Anastomosis BilioDigestivas 26

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Principios y Conceptos
Bsicos de las Anastomosis
Biliodigestivas (ABD)
Luis Vivas Rojas
Fernando Rodrguez Montalvo
Yosu Viteri Otazua
Pablo Ottolino Lavarte
Leoncio Prez Magallanes
Introduccin e Historia
Las anastomosis biliodigestivas tienen como meta nal establecer una comunicacin entre las vas biliares y el tracto
gastrointestinal en presencia de una obstruccin al ujo de bilis localizada en cualquier nivel de rbol biliar extra o in-
traheptico.
Debe darse crdito a los cirujanos europeos de nales del siglo XIX y principio del XX, la puesta en prctica de las pri-
meras ABD. En 1882 y 1887, Von Wintwarter y Kapeler realizaron las primeras colecistoyeyunostomas. Entre 1888 y
1913, Riedel, Strengel y Sasse practicaron las coledocoduodenostomas. Aunque Roux en 1897 restableci la continuidad
gastrointestinal mediante un asa desfuncionalizada en Y por una gastrectoma, Monprot en 1904 la propuso para la
ABD y en 1909 Dahl la llev a cabo por primera vez en un paciente. Todos estos datos histricos fueron recopilados por
el profesor Praderi (1) en su magnica revisin One hundred years of biliary Surgery. En Venezuela las primeras ABD
fueron realizadas a partir de 1941, siendo el profesor Manuel Corachn Garca el primero en practicar una coldoco-
duodenostoma, seguido por el profesor Ricardo Baquero Gonzlez. En ese mismo ao, los profesores Hermgenes
Rivero, Miguel Prez Carreo y Alfredo Borjas anastomosan la vescula al estmago y el Dr. F. Lairet es el primero en
llevar a cabo una heptico-duodenostoma en 1943 (2).
Consecuencias siolgicas de la ABD
Las ABD presentan dos trastornos siolgicos importan-
tes como son el reujo del contenido digestivo y el estasis
biliar, siendo la complicacin nal la infeccin biliar o co-
langitis. La prdida del mecanismo protector del esfnter
de Oddi en la regulacin de la excrecin biliar, favorece
el reujo gastrointestinal dentro de la va biliar principal
(3). Este hecho es observado en la anastomosis coldoco-
duodenal latero-lateral.
La irritacin prolongada por el contenido quirrgico del
duodeno puede originar una colecistitis sin manifestacio-
nes clnicas siempre que la permeabilidad de la anastomo-
sis sea permeable evidencindose radiolgicamente por el
paso de contraste hacia la va biliar y el vaciamiento rpido
del mismo (Fig. 26.1). El reujo es excepcional en el asa
desfuncionalizada en Y de Roux.
El estasis biliar se presenta en una boca anastomtica que
permite ltrar en sentido ascendente el contenido digestivo
pero impide su rpido vaciamiento por una amplitud insu-
ciente de su dimetro (Fig. 26.2).
Ciertos detalles tcnicos favorecen el estasis. En todas
las ABD la vescula pierde su funcin de reservorio. Si
esta sirve de agente de derivacin el tracto colecisto-
cstico no es ms que una va de trnsito. En las anasto-
mosis con el hepatocoldoco, la vescula no se plenica
por ausencia de la presin necesaria transformndose en
un divertculo. (4)
La presencia de un fondo de saco coledociano inferior (sn-
drome de sumidero) en la coldoco-duodenostoma latero-
lateral, favorece el estasis y la infeccin (Fig. 26.3).
Otra consecuencia de las ABD es el paso de grmenes de
la ora intestinal por la boca anastomtica. La infeccin
biliar es tributaria del estasis. Siempre que exista un ujo
continuo de bilis hacia el intestino, no se observar ni in-
feccin, ni precipitacin de sales y pigmentos biliares.
Qu condiciones ptimas debe tener una ABD para
obtener resultados?
Deben recordarse los siguientes factores:
- Topografa de la obstruccin
- Etiologa benigna/maligna
- Dilatacin de las vas biliares
- Calidad tisular.
Es bsico conocer la topografa y la etiologa de la obs-
truccin para determinar a que nivel de la va biliar se va
a llevar a cabo la ABD Este debe practicarse lo ms lejos
posible del proceso neoplsico o inamatorio.
A mayor dilatacin de las vas biliares extra/intrahepticas
ms fcil ser la ejecucin de la anastomosis, obteniendo
mejores resultados en la evolucin tarda de los pacientes.
El dimetro ptimo de la ABD debe ser entre 15-20 mm;
las anastomosis de 5-10 mm tienen un mal pronstico en
relacin a su permeabilidad, a no ser que el cirujano tenga
experiencia y disponibilidad de la microciruga.
Las crisis de colangitis inuyen sobre la calidad tisular de
las paredes del rbol biliar haciendo difcil poder obtener
mucosa sana para optimizar la anastomosis.
Entre los vectores digestivos, el asa desfuncionalizada en Y
de Roux ofrece las mejores condiciones. Se secciona un asa
yeyunal a 30-40 cm del ngulo de Treitz, ascendiendo un
segmento de 60 cm hacia la va biliar. Este ascenso se hace
por la va pre o transmesoclica pudiendo alcanzar la con-
Recuerde
Que evitar el estasis es la exigencia principal que
debe formularse todo cirujano en la ejecucin de
una correcta ABD (Dr. F. Rodrguez M).
Luis Vivas Rojas; Fernando Rodrguez Montalvo; Yosu Viteri Otazua;
Pablo Ottolino Lavarte; Leoncio Prez Magallanes
462
Patologa Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias
vergencia y las vas biliares intrahepticas (Fig. 26.4). La
bilis uye libremente por el nuevo corredor intestinal, mez-
clndose con los productos de la digestin gastroduodenal.
El asa de Roux protege a la anastomosis biliar de todo reu-
jo mediante la exclusin del trnsito intestinal (5-6).
En pacientes en los cuales la brevedad del acto quirrgico
es primordial, el montaje del asa yeyunal en Omega con
pie de Braun (yeyuno-yeyuno ltero-lateral), tiene su indi-
cacin, a conciencia que no evita tan ecazmente el reujo
como el asa de Roux (7) (Fig. 26.5). Debe afrontarse la mu-
cosa intestinal a la biliar con una sutura monoplano, extra-
mucosa en el intestino y total en el conducto biliar, a puntos
separados con material monolamento 4-0 5-0 (8).
El uso de prtesis prdidas en las ABD, no son aconseja-
bles por ser causa de obstruccin (4). Los drenajes transa-
nastomticos son controversiales en su uso y su permanen-
cia (Cp. ABD nivel hiliar).
A continuacin haremos comentarios sobre las diferentes
ABD en relacin a sus indicaciones y tcnicas operatorias.
Dependiendo del nivel del obstculo estas anastomosis
pueden ser hechas sobre el coldoco supraduodenal, el
conducto heptico comn o en el hilio (3).
Anastomosis coldoco-duodenal (ACD)
Su principal indicacin radica en la obstruccin benigna
del coldoco distal y de la papila de Vter.
Esta derivacin es de fcil ejecucin, rpida y con escasa
morbimortalidad. Puede hacerse de manera ltero-lateral
(L-L) o trmino-lateral (T-L).
La coldoco-duodenoanastomosis ltero-lateral (CDALL)
u operacin de Sasse presenta la ventaja de anastomosar
dos elementos anatmicos directamente. Deben tenerse en
cuenta dos criterios para su buena ejecucin: un coldoco
dilatado con un dimetro de entre 1,5-2 cm y fcil movili-
zacin del 2 duodeno (9-10). (Fig. 26.7 a, b y c).
Se debe renunciar a la CDALL en presencia de un coldo-
co con un dimetro < 1,5 cm y un duodeno que se acom-
paa de un proceso inamatorio (lcera duodenal, fstula
coldoco duodenal) o una lesin maligna de cercana (CA
de antro gstrico).
Dos objeciones se le hacen a esta operacin: una que per-
mite el reujo duodenal predisponiendo a la colangitis
ascendente y la creacin de un segmento ciego entre la
anastomosis y la papila de Vter.
Madden pudo comprobar experimentalmente que el reujo
es una consecuencia natural tambin observada en la es-
nteroplastia y que la colangitis no es producto del reujo
sino de la estenosis de la anastomosis (11).
La formacin del saco ciego retroduodenal es aceptado por la
mayora de los cirujanos, siendo la incidencia entre el 3-4% (4).
An en presencia de una comunicacin amplia con el duode-
no el coldoco distal queda excluido, transformndose en un
embudo sin un desage para la bilis y los restos alimenticios.
Este material puede ocluir el conducto pancretico por obs-
truccin e irritacin originando dolor o pancreatitis. (12).
Existe desacuerdo en relacin a las manifestaciones cl-
nicas del sndrome del sumidero. En 1973, Rodney-Smith
present una serie personal de 25 casos, los cuales haban
presentado colangitis (12). Madden intervino un grupo de
123 casos, no observndose ningn sntoma atribuible a
dicho sndrome por un lapso de 23 aos (11).
Los estudios experimentales y clnicos de Mallet-Guy (13)
y Pi-Figueras (3) llegaron a la conclusin que si el esfnter
de Oddi funciona normalmente y libre de obstculos, la
sintomatologa es atribuible a la impactacin de un clculo
residual o a un trastorno de drenaje del Wirsung.
En esta serie personal (Dr. F Rodrguez M.) de 14 CDALL,
un slo caso de sndrome de sumidero sintomtico pudimos
observar ocasionado por un clculo residual enclavado, el
cual fue resuelto mediante una esnterotoma endoscpica.
Recuerde
La ausencia de mucosa a nivel anastomtico conlle-
va a una cicatrizacin por segunda intencin y a una
estenosis segura. Es el conducto hepatocoldoco la
va biliar ms recomendada para la realizacin de
una ABD. El empleo de la vescula es limitado a los
pacientes en malas condiciones portadores de tumo-
res malignos distales.
Anastomosis colecisto-digestiva
Su indicacin se limita a la paliacin de una obstruccin
maligna distal (CA cabeza de pncreas) en pacientes gra-
ves con una corta sobrevida, en los cuales los procedimien-
tos protsicos por va endoscpica o de imagenologa inter-
vencionista no hayan podido llevarse a cabo por cualquier
circunstancia.
La colecistoyeyunostoma con pie de Braun es la modali-
dad ms utilizada la vescula debe ser alitisica, distendida
con un cstico permeable alejado del procedo tumoral para
que la anastomosis funcione adecuadamente. Un slo caso
de colecistoyeyunostoma hemos realizado en nuestra ex-
periencia de anastomosis biliodigestiva. (Fig. 26.6).
Anastomosis con la va biliar principal (VBP)
Las ABD con la VBP son preferidas por ofrecer una co-
rrecta derivacin del ujo biliar y presentar mejores resul-
tados en los controles de los pacientes.
463
Principios y Conceptos Bsicos de las Anastomosis Biliodigestivas (ABD)
TABLA 26.1. Coledocoduodenostoma ltero-lateral. (CDALL). N 14.
En la Tabla 26.1 presentamos nuestra experiencia personal
en 14 casos a los que se les practic la CDALL.
Indicaciones
Litiasis V.B.P 9
Litiasis mltiple hepatocoldoco 8
Litiasis intraheptica 1
Pancreatitis crnica 4
Ceflica 3
Litiasis pancretica 1
Ca de papila + Mt. Hepticas 1
Operaciones complementarias
Drenaje conuente biliopancretico 5
Operacin de Puestow L-L 1
Drenaje conuente biliopancretico 3
Electrocoagulacin
Gastroenteroanastomosis
Fig. 1. Coledocoduodeno anastomosis ltero-lateral. Estudio baritado
mostrando la permeabilidad de la anastomosis.
Fig. 2. Coledocoduodeno anastomosis ltero-lateral. Vaciamiento r-
pido del contraste.
Fig. 3. Sndrome del fondo de saco ciego postcoledocoduodeno anasto-
mosis L-L. Flecha azul. Paso de bilis y bolo alimenticio al duodeno.
Flecha negra. Paso de bilis y bolo alimenticio al coldoco distal. Fle-
cha blanca. Estasis biliar y alimenticio.
464
Fig. 4. Anastomosis biliodigestiva mediante el asa yeyunal desfuncio-
nalizada en Y de Roux. Fig. 5. Asa yeyunal en omega y pie de Bran.
La CDALL se justica en el tratamiento de la litiasis ml-
tiple, primaria o secundaria de la VBP (14). Esta operacin
resuelve el problema del estasis biliar de manera denitiva
en un solo tiempo quirrgico, eliminando el drenaje biliar
externo. En la serie de Madden de 110 casos, el 60% tena
como principal indicacin la litiasis mltiple de la VBP
(11). En nuestra serie de 14 casos, 64,2% presentaba litiasis
hepato-coledociana.
Puede coexistir un obstculo permanente a nivel esnte-
riano producido por una oditis esclerorretrctil o por una
pancreatitis crnica ceflica dicultando el drenaje biliar
como el pancretico, obligando al cirujano a practicar una
doble derivacin (3-15-16). En nuestra serie completamos la
CDALL con ocho drenajes biliopancreticos y una pancre-
tico-yeyunostoma-ltero-lateral (operacin de Puestow).
Actualmente la reseccin de la cabeza del pncreas con
preservacin del duodeno es la conducta aconsejada en los
casos de pancreatitis crnica severas (17).
La morbimortalidad varia entre 16-3% respectivamente
(11). En nuestra serie tanto las complicaciones como la
mortalidad operatoria fueron de 0%.
La coldoco duodenostoma trmino-lateral tiene la ventaja
de excluir el coldoco distal disminuyendo el reujo y elimi-
nando el fondo de saco retroduodenal. El dimetro del col-
doco debe ser 1,5 cm como mnimo para evitar la estenosis.
Su desventaja es la coledocitis que puede dicultar la libe-
racin de la vena porta. Debe asegurarse que el segmento
excluido se encuentre libre de todo obstculo litisico.
Las anastomosis de la VBP con el yeyuno dependen del
nivel de implantacin del cstico denominndose coldoco
yeyuno o hepaticoyeyunostomas. Estas anastomosis pue-
den hacerse de manera T-L, L-L y excepcionalmente T-T.
(Fig. 8 a, b y c).
En la Tabla 26.2 se resume las indicaciones de la hepatico-
yeyunostoma ltero-lateral (HYALL) en una serie perso-
nal de 46 casos (Dr. F. Rodrguez M.)
465
Tabla 26.2. Indicaciones de la HYALL. N 46.
Tabla 26.3. Diferentes operaciones complementarias
Tabla 26.4. Hepaticoyeyunostomas. Tipos de anastomosis N 46.
Tabla 26.5. Relacin morbilidad y mortalidad operatoria
Fig. 6. Colecistoyeyuno anastomosis en omega y pie de Bran.
CA de Cabeza de pncreas 26
Pancreatitis crnica 5
Reintervencin VB 5
Reseccin quiste del coldoco 4
Litiasis intraheptica 3
CA de papila 1
Paraganglioma del 2 duodeno 1
Pseudolinfoma gstrico con invasin VBP 1
La derivacin paliativa del Ca Ceflico pancretico fue la
principal indicacin (56,5%). En 31 pacientes (67,3%) la
HY se complement con otros procedimientos quirrgicos
intraoperatorios siendo la gastroenteroanastomosis la ms
practicada (45,6%).
En la tabla 26.3 se describen las diferentes operaciones.
Operaciones complementarias 31
- HYA + gastroenteroanastomosis 21
- HYA + Op. De Puestow Long. L-L 6
- Drenaje conuente bilio-pancretico 2
- Reseccin local de tumor
Ca de papila 1
Paraganglioma no cromafnico D 1
En la Tabla 26.4 se describen las diferentes modalidades
de la HYA
Tipos de anastomosis. N 46
-Asa yeyunal en Y de Roux 40 (86,9%)
-Asa yeyunal en pie de Braun 6 (13%)
-Anastomosis trmino lateral 38 (82,5%)
-Anastomosis ltero-lateral 8 (17,3%)
En esta tabla se puede observar que la HYATL con asa
desfuncionalizada en Y de Roux fue la tcnica operatoria
ms realizada.
Cuatro pacientes presentaron infeccin de la herida y dos
fstulas biliares que cerraron con tratamiento mdico. Un
slo paciente falleci por descompensacin de su cuadro
diabtico. La morbilidad y mortalidad operatoria fue de
13% y 2,1%, similares a la literatura revisada. (4-18).
Morbilidad N 46 (13%)
Infeccin de la herida 4 (8,6%)
Fstula biliar 2 (4,3%)
Mortalidad operatoria 1 (2,1%)
Las estenosis anastomticas post-operatorias no se observa-
ron en nuestra serie. De los 28 pacientes (60,8%) con patolo-
ga maligna sobrevivieron entre 6 y 14 meses en condiciones
satisfactorias del punto de vista paliativo. Del grupo de 18
casos con patologa benigna, 15 (83,3%) se pudieron con-
trolar por 3 aos presentando una buena evolucin. Tres pa-
cientes no acudieron a control al ao de su ciruga (1 RVB,
una pancreatitis crnica y una litiasis hepatocoledociana).
Con el advenimiento de las nuevas tecnologas endoscpi-
cas y de imagenologa intervencionista se resuelven la ma-
yora de las diferentes patologas del rbol biliar, adems
de los nuevos procedimientos de ciruga mnimamente in-
vasiva que llevan a cabo estas anastomosis biliodigestivas.
Siempre recordar que el cirujano deber entrenarse an en
las tcnicas convencionales teniendo conciencia que esos
procedimientos antes mencionados pueden no estar dispo-
nibles en nuestros hospitales pblicos o en un momento
tambin pudieran fallar.
466
Fig. 7 a. Codocoduodeno-anastomosis L-L. (Operacin de Sasse).
Coledocotoma longitudinal y duodenotoma transversa, que conver-
gen mediante puntos de referencia entre el coldoco y el duodeno.
Fig. 7 b. Codocoduodeno-anastomosis L-L. Referencia de los ngulos
y sutura de la pared posterior.
Fig. 7 c. Codocoduodeno-anastomosis L-L. Sutura de la pared anterior.
467
Fig. 8 a. Anastomosis Coledocoyeyunal T-L. Seccin del coldoco-supraduodenal previa liberacin de su cara posterior en relacin con la porta.
Fig. 8 b. Hepticoyeyuno anastomosis T-L. Fijacin del asa a la cpsula de Glisson.
468
Fig. 8 c. Hepticoyeyuno anastomosis con exclusin de coldoco distal para evitar estasis biliar del coldoco distal.
469
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