1

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pengendalian luka oleh tubuh dapat dibagi dalam 3 tahap utama. Tahap pertama ialah
usaha menghentikan luka, yang berakhir dengan terbentuknya gumpalan darah (clot). Tahap
kedua, yang terjadi sesudah gumpalan tersebut terbentuk sehingga pendarahan dapat diatasi,
ialah penghancuran gumpalan darah atau resorpsi. Tahap ketiga ialah pembentukan kembali
struktur semula (regenerasi) yang rusak pada waktu luka.
Ketika terjadi luka, sebagai usaha pertama untuk mengatasinya terjadilah beberapa hal
berikut. Pertama, terjadi penciutan pembuluh darah (vasokonstriksi) yang mengalami luka
tersebut. Selanjutnya, di tempat luka akan terjadi penggerombolan trombosit. Dengan demikian,
luka tersebut akan tersumbat oleh trombosit ini. Peristiwa lain yang berperan dalam jangka
waktu yang lebih panjang adalah adanya gumpalan darah. Dalam proses ini melibatkan sejumlah
faktor seperti sejumlah protein yang bekerja sebagai enzim, Ca
2+
dan faktor sel.
Semua faktor penggumpalan adalah protein, kecuali Ca
2+
. Kelainan yang menyangkut
suatu protein, termasuk faktor penggumpalan dapat disebabkan oleh salah satu dari 3
penyebabnya. Pertama, kelainan genetik. Kedua, kelainan karena kerusakan dari organ yang
membuatnya dan yang ketiga, kelainan yang disebabkan oleh adanya masalah pada faktor
pendukung proses sintesis. Dalam pembahasan kali ini, penyakit hemofilia termasuk dalam
gangguan penggumpalan darah yang disebabkan karena kelainan genetik.
Hemofilia merupakan penyakit atau gangguan perdarahan yang bersifat herediter akibat
kekurangan faktor pembekuan VIII dan IX. Hemofilia terbagi 2, yaitu hemofilia A dan hemofilia
B. Hemofilia A merupakan bentuk yang terbanyak dijumpai yaitu sebanyak 80-85 %, dengan
angka kejadian diperkirakan sebanyak 30-100 tiap satu juta dari populasi dunia, dan sekitar 10-
15 % adalah hemofilia B. Secara klinis tanda dan gejala hemofilia A dan B sulit untuk
dibedakan, kecuali dengan pemeriksaan laboratorium khusus.




2

1.2 Tujuan Penulisan
Makalah ini diharapkan dapat menambah ilmu pengetahuan bagi penyusun maupun
pembaca mengenai penyakit hemofilia bagaimana mengenali gejala dan cara perlakuan apa yang
tepat untuk penyakit ini.
1.3 Batasan Masalah
Makalah ini membahas tentang hemofilia meliputi kelainan yang ada, gejala dan cara
mengobati penyakit ini.

















3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Hemofilia berasal dari bahasa Yunani Kuno, yang terdiri dari dua kata yaitu haima yang
berarti darah dan philia yang berarti cinta atau kasih sayang. Hemofilia adalah suatu penyakit
yang diturunkan, yang artinya diturunkan dari ibu kepada anaknya pada saat anak tersebut
dilahirkan.
Hemofilia adalah suatu penyakit yang diturunkan dan dapat menyerang siapa saja.
Penderita hemofilia terbanyak adalah pria. Wanita akan mengalami hemofilia jika ayahnya
adalah penderita hemofilia dan ibunya adalah pembawa sifat (carrier). Hemofilia adalah
penyakit koagulasi darah kongenital karena anak kekurangan faktor pembekuan VIII (Hemofilia
A) atau faktor IX (Hemofilia B).
2.2 Sejarah
Sebenarnya hemofilia telah ditemukan sejak lama sekali, dan belum memiliki nama.
Talmud, yaitu sekumpulan tulisan para rabi Yahudi, 2 abad setelah masehi menyatakan bahwa
seorang bayi laki-laki tidak harus di khitan jika dua kakak laki-lakinya mengalami kematian
akibat di khitan.
Seorang dokter asal Arab, Albucasis, yang hidup pada abad ke 12 telah menulis tentang
sebuah keluarga yang setiap anak laki-lakinya meninggal setelah terjadi perdarahan akibat luka
kecil.
Kemudian pada tahun 1803, Dr. John Conrad Otto, seorang dokter asal Philadelphia
menulis sebuah laporan mengenai perdarahan yang terjadi pada suatu keluarga tertentu saja. Ia
menyimpulkan bahwa kondisi tersebut diturunkan hanya pada pria. Ia menelusuri penyakit
tersebut pada seorang wanita dengan tiga generasi sebelumnya yang tinggal dekat Plymouth,
New Hampshire pada tahun 1780.


4

Kata hemofilia pertamakali muncul pada sebuah tulisan yang ditulis oleh Hopff di
Universitas Zurich, tahun 1828. Dan menurut ensiklopedia Britanica, istilah hemofilia
(haemophilia) pertama kali diperkenalkan oleh seorang dokter berkebangsaan Jerman, Johann
Lukas Schonlein (1793 - 1864), pada tahun 1928.
Sepanjang hidupnya Schonlein berusaha menjadikan kedokteran sebagai sebuah cabang
ilmu pengetahuan alam. Upaya Schonlein dalam hal inilah yang memungkinkan kedokteran
mengembangkan metode pengajaran dan praktek kedokteran klinik.
Schonlein yang adalah seorang guru besar kedokteran di tiga universitas besar di Jerman
- Wurzburg (1824 - 1833), Zurich (1833 - 1830) dan Berlin (1840 - 1859) - adalah dokter
pertama yang memanfaatkan mikroskop untuk melakukan analisis kimiawi terhadap urin dan
darah guna menegakkan diagnosis atas penyakit yang diderita seorang pasien.
Hemofilia seringkali disebut dengan "The Royal Diseases" atau penyakit kerajaan. Ini di
sebabkan Ratu Inggris, Ratu Victoria (1837 - 1901) adalah seorang pembawa sifat/carrier
hemofilia. Anaknya yang ke delapan, Leopold adalah seorang hemofilia dan sering mengalami
perdarahan. Keadaan ini di beritakan pada British Medical Journal pada tahun 1868. Leopold
meninggal dunia akibat perdarahan otak pada saat ia berumur 31 tahun. Salah seorang anak
perempuannya, Alice, ternyata adalah carrier hemofilia dan anak laki-laki dari Alice, Viscount
Trematon, juga meninggal akibat perdarahan otak pada tahun 1928.
Hal terpenting dalam sejarah hemofilia adalah keberadaan penyakit tersebut di dalam
keluarga kerajaan Rusia. Dua dari anak perempuan Ratu Victoria, Alice dan Beatrice, adalah
carrier. Mereka menyebarkan penyakit hemofilia ke Spanyol, Jerman dan Keluarga Kerajaan
Rusia.
Alexandra, cucu perempuan dari Ratu Victoria, menikah dengan Tsar Nicholas II, Kaisar
Rusia, pada awal tahun 1900-an. Alexandra seorang yang telah menjadi Ratu Rusia, adalah
seorang carrier hemofilia, dan anak laki-lakinya yang pertama, Pangeran Alexei adalah
penderita hemofilia. Nicholas dan Alexandra menaruh perhatian penuh terhadap masalah
kesehatan anak mereka, pada saat itu Rusia sedang dalam keadaan kacau. Seorang biarawan
Rusia, Rasputin, memperoleh keuntungan dengan pengaruhnya yang besar dalam lingkungan


5

kerajaan Rusia, sebagian di karenakan hanya dia satu - satunya yang dapat menolong sang
Pangeran Muda. Ia menggunakan ilmu sihirnya-nya untuk menghilngkan rasa sakit Alexei.
Penggunaan ilmunya tidak hanya menghilangkan rasa sakit, tapi juga dapat memperlambat dan
menghentikan perdarahan Alexei. Penderitaan yang dialami pewaris tahta kerajaan Tsar,
ketegangan yang terjadi di dalam keluarga kerajaan, dan ulah biarawan Rasputin yang gila
kekuasaan, adalah faktor-faktor yang memicu munculnya Revolusi Rusia pada tahun 1917.
Pada abad ke 20, pada dokter terus mencari penyebab timbulnya hemofilia. Hingga
mereka percaya bahwa pembuluh darah dari penderita hemofilia mudah pecah. Kemudian pada
tahun 1937, dua orang dokter dari Havard, Patek dan Taylor, menemukan pemecahan masalah
pada pembekuan darah, yaitu dengan menambahkan suatu zat yang diambil dari plasma dalam
darah. Zat tersebut disebut dengan "anti - hemophilic globulin". Di tahun 1944, Pavlosky,
seorang dokter dari Buenos Aires, Argentina, mengerjakan suatu uji coba laboratorium yang
hasilnya memperlihatkan bahwa darah dari seorang penderita hemofilia dapat mengatasi masalah
pembekuan darah pada penderita hemofilia lainnya dan sebaliknya. Ia secara kebetulan telah
menemukan dua jenis penderita hemofilia dengan masing - masing kekurangan zat protein yang
berbeda - Faktor VIII dan Faktor IX. Dan hal ini di tahun 1952, menjadikan hemofilia A dan
hemofilia B sebagai dua jenis penyakit yang berbeda
Kemudian di tahun 1960-an, cryoprecipitate ditemukan oleh Dr. Judith Pool.Dr. Pool
menemukan bahwa pada endapan di atas plasma yang mencair mengandung banyak Faktor VIII.
Untuk pertama kalinya Faktor VIII dapat di masukkan pada penderita yang kekurangan, untuk
menanggulangi perdarahan yang serius. Bahkan memungkinkan melakukan operasi pada
penderita hemofilia.
Di akhir tahun 1960-an dan sekitar awal 1970-an, intisari yang berisi Faktor VIII dan
Faktor IX yang dikemas dalam bentuk bubuk yang kering dan beku telah ditemukan. Sehingga
dapat disimpan di rumah dan digunakan sewaktu - waktu jika dibutuhkan. Dan sekarang para
penderita hemofilia tidak selalu tergantung pada rumah sakit. Mereka dapat melakukan
perjalanan, bekerja dan hidup normal. Tragisnya, beberapa pengobatan yang dihasilkan dari
darah telah tercemar beberapa jenis virus, seperti hepatitis c dan HIV. Banyak penderita
hemofilia yang terkena dampaknya.


6

2. 3 Jenis
Ada 2 jenis hemofilia :
Hemofilia A : biasa disebut hemofilia klasik, penyebabnya adalah kekurangan factor
VIII.
Hemofilia B : biasa disebut Christmas disease ditemukan oleh Steven Christmas dari
Kanada, penyebabnya karena kekurangan factor IX.
Hemofilia A disebabkan oleh kelainan gen yang menyandikan faktor VIII atau AHG
(Antihemophilic globulin, Faktor Antihemofilia). Gen ini, walaupun terdapat pada kromosom x,
bersifat resesif sehingga laki-lakilah yang lebih sering mengidapnya. Perempuan lebih bersifat
membawa sifat saja.





Gambar 1 ( Memperlihatkan apa yang akan terjadi jika seorang laki - laki penderita hemofilia memiliki seorang
anak dari seorang wanita normal ).
Semua anak perempuan akan menjadi pembawa sifat hemofilia (carrier), jika mereka mewarisi
kromosom X yang membawa sifat hemofilia dari sang ayah. Dan semua anak laki - laki tidak
akan terkena hemofilia, jika mereka mewarisi kromosom Y normal dari sang ayah.


7










Gambar 2. (Menggambarkan keadaan keturunan, jika seorang laki- laki normal memiliki anak dari seorang wanita
pembawa sifat hemofilia).
Jika mereka mendapatkan anak laki -laki, maka anak tersebut 50% kemungkinan terkena
hemofilia. Ini tergantung dari mana kromosom X pada anak laki - laki itu didapat. Jika ia
mewarisi kromoson X normal dari sang ibu, maka ia tidak akan terkena hemofilia. Jika ia
mewarisi kromosom X dari sang ibu yang mengalami mutasi, maka ia akan terkena hemofilia.
Dengan jalan yang sama, sepasang anak perempuan memiliki 50% kemungkinan adalah
pembawa sifat hemofilia. Ia akan normal jika ia mewarisi kromosom X normal dari sang ibu.
Dan sebaliknya ia dapat mewarisi kromosom X dari sang ibu yang memiliki sifat hemofilia,
sehingga ia akan menjadi pembawa sifat hemofilia.
Sedangkan hemofilia B disebut juga penyakit Christmas di mana kelainan terjadi pada
gen penyandi faktor Christmas atau faktor IX. Gen ini juga terdapat di kromosom x dan juga
bersifat resesif. Baik hemofilia A maupun hemofilia B sama-sama menunjukkan
ketidakmampuan darah untuk menggumpal.
Gambar 3 dan Gambar 4 menunjukkan pembuluh darah yang terluka di dalam darah tersebut
terdapat faktor-faktor pembeku yaitu zat yang berperan dalam menghentikan perdarahan


8



a. Ketika mengalami pendarahan berarti terjadi luka pada pembuluh
darah, lalu darah keluar dari pembuluh.
b. Pembuluh darah mengerut/mengecil.
c. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh.
d. Faktor-faktor pembeku darah bekerja membuat anyaman (benang-
benang fibrin) yang akan menutup luka sehingga darah berhenti
mengalir keluar pembuluh.
Gambar 3


a. Ketika mengalami pendarahan berarti terjadi luka pada pembuluh
darah sehingga darah keluar dari pembuluh.
b. Pembuluh darah mengkerut/mengecil.
c. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh darah.
d. Kekurangan jumlah faktor pembeku darah tertentu, mengakibatkan
anyaman penutup luka tidak terbentuk sempurna, sehingga darah tidak
berhenti mengalir keluar pembuluh darah.
Gambar 4
Di dalam darah terdapat sepuluh macam protein pembeku yang dapat saling
mengaktifkan dalam suatu urutan yang khas. Dalam keadaan yang normal, zat-zat (faktor-faktor)
pembeku ini berada dalam keadaan tidak aktif. Apabila karena suatu kejadian yang merusak
maka salah satu dari faktor pembeku itu dapat diaktifkan dan faktor tersebut akan mengaktifkan
faktor pembeku berikutnya yang sesuai dengan dirinya. Dengan demikian, maka setelah
mengaktifkan dirinya secara bertingkat dia mengaktifkan faktor pembeku berikutnya untuk


9

diubah menjadi bentuk aktif, hingga akhirnya sampai pada faktor terakhir yaitu fibrinogen yang
diubah menjadi fibrinemonomer, suatu protein yang secara spontan mengadakan polimerisasi
menjadi suatu jaringan benang-benang fibrin yang merupakan kerangka dari bentuk bekuan yang
terlihat.
Berlangsungnya pembekuan itu disebabkan karena bekerjanya cairan jaringan yang
bekerja proteolitik (jaringan tromboplastin) yang mengadakan kontak dengan darah atau karena
bekerjanya faktor Hageman (faktor XII) pada permukaan yang rusak.
2. 4 Faktor Pembekuan darah
Tabel Faktor Pembekuan darah
Faktor Sinonim
I Fibrinogen
II Protrombin
III Tromboplastin
IV ion Ca
2+

V proakselerin / globulin akselerator (Ac-glob)
VII Prokonvertin
VIII Faktor antihemofilia, globulin antihemofilia (AHG)
IX Komponen tromboplastin plasma (faktor Christmas)
X Faktor Stuart-Power
XI Anteseden tromboplastin plasma (PTA)
XII Faktor Hageman
XIII Faktor Laki-Lorand, Faktor stabilisasifibrin
Ada tidaknya berbagai faktor pembeku dapat diketahui dengan jalan pemeriksaan pada
penderita kecenderungan pendarahan yang sejak lahir. Dari semua faktor pembeku yang telah
dikenal, memang ada yang secara keturunan tidak ada padanya.
Ketidakadaan yang secara keturunan mengenai aktivitas pembekuan dari faktor pembeku
tertentu ini dapat disebabkan karena molekul yang bersangkutan tidak terbentuk sama sekali atau
karena kesalahan strukturnya itu disebabkan oleh kelainan kode pada kromosom. Hal inilah yang
sering menyebabkan munculnya penyakit Hemofilia A dan B serta penyakit Von Willebrand.


10

Hemofilia tidak selalu timbul dalam setiap generasi, dan terutama pada keluarga yang
jumlah anaknya sedikit. Dapat kita namakan ini sebagai loncatan dari satu atau lebih generasi,
yang timbul apabila hanya anak perempuan yang dilahirkan.
2. 5 Tingkatan hemofilia
Ada 3 tingkatan hemofilia berdasarkan klasifikasi kadar faktor VIII dan IX dalam darah :
Berat : kurang dari 1% dari jumlah normal.
Sedang :1% 5% dari jumlah normalnya.
Ringan : 5% 30% dari jumlah normalnya.
Penderita hemofilia parah/berat yang hanya memiliki kadar faktor VIII atau faktor IX
kurang dari 1% dari jumlah normal di dalam darahnya, dapat mengalami beberapa kali
perdarahan dalam sebulan. Kadang - kadang perdarahan terjadi begitu saja tanpa sebab yang
jelas.
Penderita hemofilia sedang lebih jarang mengalami perdarahan dibandingkan hemofilia
berat. Perdarahan kadang terjadi akibat aktivitas tubuh yang terlalu berat, seperti olah raga yang
berlebihan.
Penderita hemofilia ringan lebih jarang mengalami perdarahan. Mereka mengalami
masalah perdarahan hanya dalam situasi tertentu, seperti operasi, cabut gigi atau mangalami luka
yang serius. Wanita hemofilia ringan mungkin akan pengalami perdarahan lebih pada saat
mengalami menstruasi.
Kira-kira 1 dari 10000 orang menderita hemofilia. Hemofilia A terdapat 5-10 kali lebih
sering daripada hemofilia B. Dilihat dari segi klinik tidak terdapat perbedaan antara hemofilia A
dan B. Dalam segi terapi, perbedaan itu sangat besar artinya, mengingat pada hemofilia A tidak
terdapat faktor VIII sedangkan pada hemofilia B yang mengalami defisiensi adalah faktor IX.
2.6 Tanda dan Gejala
Hemarthrosis (perdarahan hebat dalam sendi) adalah karakteristik dari hemofilia. Lutut
dan pergelangan kaki merupakan organ yang paling sering terkena. Perdarahan
menyebabkan penggelembungan pada ruang sendi, nyeri yang signifikan dan terus
menerus. Seiring waktu, kerusakan sendi terjadi, dan operasi penggantian sendi dapat
menjadi diperlukan untuk mengatasinya.


11

Perdarahan ke dalam otot dapat terjadi ditandai dengan pembentukan hematoma
(compartment syndrome).
Pendarahan dari mulut atau mimisan mungkin terjadi. Perdarahan setelah prosedur dental
adalah umum, dan mengeluarkan darah dari gusi dapat terjadi pada anak-anak ketika gigi
baru tumbuh.
Perdarahan dalam saluran pencernaan dapat menimbulkan darah dalam tinja.
Perdarahan dalam saluran kemih dapat mengakibatkan darah dalam urin (hematuria).
Perdarahan intrakranial (perdarahan ke dalam otak atau tengkorak) dapat menyebabkan
gejala seperti mual, muntah, dan / atau kelesuan.
Peningkatan perdarahan setelah operasi atau trauma adalah karakteristik dari hemophilia.
2.7 Terapi dan Pencegahan
Terapi yang dapat diberikan kepada penderita hemofilia antara lain:
1) Pada pendarahan pada permukaan, dapat kita tahan dengan pembalut tekan, kalau perlu diisi
dengan aplikasi lokal dari tepung trombin. Tepung trombin ini mempunyai kekhususan, oleh
karena itu tidak boleh digunakan pada pendarahan yang dalam.
Pada hemofilia A dengan pendarahan akut, dapat diberikan terapi dengan pemberian Faktor
VIII. Sekarang sudah ada F VIII yang diberikan secara I.V. Apabila tidak mempunyai F VIII
maka dapat diberikan kriopresipitat (plasma yang didinginkan) atau diberikan tranfusi darah.
2) Terapi subtitusi dengan faktor-faktor pembeku
Dapat diberikan sebanyak faktor pembeku yang tidak ada, agar mencapai konsentrasi 25%
atau lebih. Kecepatan hancuran faktor-faktor pembeku sangat penting apabila hendak
mencapai konsentrasi yang aman:
- t F VIII = kira-kira 18 jam
- t F IX = kira-kira 24 jam
Pada demam, pendarahan, dan sebagainya, t jauh lebih pendek. Untuk mencegah hidrasi
yang berlebihan maka dapat diberikan konsentrat faktor pembeku. Atau dapat juga diberikan


12

plasma. Untuk subtitusi faktor VIII harus segar (F VIII bersifat labil), sedangkan untuk faktor
IX boleh diberikan yang sudah tersimpan selama satu minggu.
3) 1 dari 20 penderita hemofilia berkembang setelah diulanginya pemberian dari faktor VIII
membentuk suatu badan anti terhadap faktor VIII, yang menyebabkan terapi subtitusi tidak
memungkinkan, maka kadang-kadang terpaksa dilakukan transfusi bergantian.
4) Antifibrinolitika, antara lain asam-aminokapron serta siklopron. Zat-zat ini melawan
fibrinolisa.
5) Haemarthrosis
Titik berat terletak pada pendarahan intra-artikuler yang berlangsung lebih dulu dan terus
menerus. Cara yang paling sedikit bahayanya dan paling rasional untuk memperkecil
tegangan di dalam persendian, yang terdiri dari meneliti ke-cenderungan pendarahannya.
Subtitusi harus dalam kejadian yang haemarthrosisnya gawat serta pada suatu persendian
yang penting (pergelangan kaki, lutut, pergelangan tangan, dan siku) yang terjadi karena
cepatnya pemuatan dari faktor yang tidak ada sampai 20 30% dari keadaan normal, yang
telah sekian lama harus dilaksanakan sampai persendian itu dapat digerakkan secara normal
dan telah hilang ketegangannya.








Gambar 5. Pendarahan pada siku

Yang paling penting adalah kalau pendarahan sudah berhenti maka harus segera dilakukan
perawatan fisioterapi untuk segera memulihkan pergerakan sendinya.



Gambar 6. Pemulihan pergerakan sendi pada penderita hemofilia


13

Berbagai komplikasi dapat timbul akibat dari pendarahan dan transfusi darah. Komplikasi
akibat pendarahan adalah anemia, ambulasis atau deformitas sendi, atrofi otot atau neuritis.
Tranfusi yang sering diberikan dapat memberikan komplikasi hepatitis atau terjadinya circulating
anticoagulans.
Upaya profilaksis atau pencegahan yang dapat dilakukan pada penderita hemofilia
sebagai berikut:
Pengontrolan oleh spesialis apabila terjadi keluhan. Pada pengontrolan demikian itu perlu
pula diperiksa tekanan darahnya, fungsi ginjal, dan hati serta adanya antigen hepatitisB dll.
Pemeriksaan gigi yang teratur oleh dokter gigi
Pada pendarahan spontan yang berulang-ulang diberikan profilaktik mingguan atau
perawatan sendiri dengan konsentrat faktor pembeku dengan dosis dan frekuensi yang
ditetapkan berdasarkan empirik untuk mencegah pendarahan spontan.














14

BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Hemofilia adalah suatu penyakit yang diturunkan dan dapat menyerang siapa saja. Penderita
hemofilia terbanyak adalah pria. Wanita akan mengalami hemofilia jika ayahnya adalah
penderita hemofilia dan ibunya adalah pembawa sifat (carrier).Ada 2 jenis hemofilia yaitu
hemofilia A dan hemofilia B. Ada 3 tingkatan hemofilia berdasarkan klasifikasi kadar faktor
VIII dan IX dalam darah yaitu ringan, sedang dan berat.
Upaya pencegahan yang dapat dilakukan diantaranya segera memeriksakan diri apabila
terjadi keluhan, memeriksakan gigi secara teratur untuk mencegah adanya pendarahan pada
bagian gigi dan gusi, dan pada pendarahan spontan dapat diberikan profilaktik mingguan.














15

DAFTAR PUSTAKA
http://www.scribd.com/doc/166045209/Case-Hemofilia-Fahmi. Diakses pada 14 desember 2013.

http://www.scribd.com/doc/93296418/MAKALAH-HEMOFILIA. Diakses pada 14 desember
2013.

http://www.scribd.com/doc/68433369/Makalah-Biologi-Molekuler-Amel. Diakses pada 15
desember 2013.

http://www.hemofilia.or.id/sejarah.php. Diakses pada 15 desember 2013.