You are on page 1of 31

MINISTERUL SNTII

GHID MEDICAL PENTRU INGRIJIREA


PACIENTILOR CU DIABET ZAHARAT
1
1. INTRODUCERE
Diabetul zaharat definete o
tulburare metabolic care oate a!ea
etioato"enie multil# caracterizat rin
modificri ale metaboli$mului "lucidic# liidic
i roteic# rezultate din deficien%a &n
in$ulino$ecre%ie# in$ulinorezi$ten% $au
ambele i care are ca element de definire
'n &n rezent !aloarea "licemiei ()*+
,ntrea"a lume $e confrunt cu o
andemie de diabet zaharat ti -# datorat
occidentalizrii modului de !ia%# &mbtr'nirii
oula%iei# urbanizrii# care au dret
con$ecin%e modificri ale alimenta%iei#
adotarea unui $til de !ia% $edentar i
dez!oltarea obezit%ii+ .re!alenta diabetului
zaharat difer $emnificati! &n func%ie de
oula%ia $tudiat# !'r$t# $e/# $tatutul $ocio0
economic i $tilul de !ia%+ .redic%iile entru
anul -1-2 $unt &n"ri3ortoare i conform
arecierilor 4$ociatiei 4mericane de Diabet#
re!alen%a diabetului zaharat !a atin"e 56+
Un element imortant# care a du$ &n ultimii
ani la creterea inciden%ei bolii# a fo$t
rerezentat de urmrirea mai atent a
oula%iei i de &mbunt%irea metodelor de
dia"no$tic+ 7u toate ace$tea# e/i$t cel u%in
816 din cazuri cu diabet zaharat ti -
nedia"no$ticat (-*+
Imactul diabetului zaharat a$ura
oula%iei e$te enorm din cauza comlica%iilor
cronice (&n rincial cardio!a$culare* e care
ace$ta le oate "enera+ 7onform $tudiului
E.IDI49 ace$tea $unt rezente &n cazul
diabetului zaharat de ti - &ntr0un rocent de
216 &n momentul dia"no$ticrii afec%iunii (8*+
7omlica%iile cronice odat arute $cad
calitatea !ie%ii# caacitatea func%ional#
autonomia acien%ilor# cre$c numrul zilelor
de $italizare# a con$ulturilor medicale i a
cheltuielilor entru medica%ie+ In acelai tim
acientul diabetic de!ine tretat dezintere$at
familial# rofe$ional+ Se &nre"i$treaz de
a$emenea dublarea ratei mortalit%ii care &n
rocent de :10;16 e$te determinat de
comlica%iile cardio!a$culare+ Reducerea
ace$tor "ra!e con$ecin%e ale diabetului
zaharat e$te o$ibil rin< dei$tarea recoce
acti! a er$oanelor cu diabet zaharat &n
"ruurile oula%ionale cu ri$c# tratarea
acien%ilor odat dia"no$tica%i conform
rotocoalelor teraeutice bazate e e!iden%e
interna%ionale# re!enirea in$talrii
comlica%iilor cronice i a a"ra!rii lor rin
$creenin"0ul $i$tematic al comlica%iilor i
tratamente $ecifice &n cazul a"ra!rii
comlica%iilor cronice# &n colaborare cu
$ecialitii cardiolo"i# nefrolo"i# neurolo"i#
oftalmolo"i+ In"ri3irea acien%ilor diabetici
imune de a$emenea a$i$ten% $iholo"ic#
ameliorarea in$er%iei familiale# $ociale#
rofe$ionale+ In"ri3irea acien%ilor diabetici
trebuie $ fie efectuat de o echi
multidi$cilinar &n care coordonarea
ace$teia re!ine $eciali$tului diabetolo" dar
&n care un rol imortant &l are acientul
diabetic care trebuie $ articie acti! la
toate deciziile le"ate de &n"ri3irea $a i a
$ub"ruului oula%ional e care &l rerezint+
2
7o$tul diabetului# direct i indirect
e$te e/trem de ridicat# atin"'nd 'n la )16
din bu"etele de $ntate ale multor %ri (=# 2*+
7o$tul diabetului crete de 802 ori dac aar
comlica%iile cronice micro i>$au
macroan"ioate+ 7oncluzia e$te c
re!enirea comlica%iilor cronice ale
diabetului zaharat amelioreaz imactul
clinico0teraeutic i $iho0$ocial i reduce
co$tul bolii+
?hidul clinic entru conduita &n
diabetul zaharat recizeaz $tandardele#
rinciiile i a$ectele fundamentale ale
mana"ementului acientilor cu diabet
zaharat+
2. SCOP
.rezentul ?hid clinic i$i roune $a
comunice clinicienilor# acientilor#
cercetatorilor# a$i"uratorilor obiecti!ele
teraeutice $i in$trumentele de e!aluare a
calitatii a$i$tentei medicale+ .referintele
indi!iduale# comorbiditatile ot imune
modificarea obiecti!elor teraeutice# dar
ace$t "hid recizeaza !alorile tinta dezirabile
entru ma3oritatea acientilor cu diabet
zaharat+
.rezentul ?hid clinic e$te elaborat entru
$ati$facerea urmtoarelor deziderate<
creterea calit%ii unui $er!iciu medical# a
unei roceduri medicale
referirea la o roblem cu mare imact
entru $tarea de $ntate
reducerea !aria%iilor &n ractica medical
(cele care nu $unt nece$are*
reducerea unui ri$c $au eliminarea unei
incertitudini teraeutice
alicarea e!iden%elor &n ractica
medical@ di$eminarea unor nout%i
tiin%ifice
inte"rarea unor $er!icii $au roceduri
(chiar interdi$cilinare*
"hidul con$tituie un in$trument de
con$en$ &ntre clinicieni
"hidul rote3eaz racticianul din unctul
de !edere al malra/i$ului
"hidul a$i"ur continuitatea &ntre
$er!iciile oferite de medici i de a$i$tente
"hidul ermite $tructurarea documenta%iei
medicale
"hidul ermite oferirea unei baze de
informa%ie entru analize i comara%ii
armonizarea racticii medicale rom'neti
cu rinciiile medicale interna%ional
accetate
3. METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele proe!"l"# $e ela%orare
7a urmare a $olicitrii Mini$terului
Snt%ii de a $ri3ini roce$ul de elaborare a
"hidurilor clinice 7oordonatorul ?hidului de
Diabet Aaharat rofe$or dr+7on$tantin
Ione$cu0Tir"o!i$te a de$emnat membrii
?ruului Tehnic de Elaborare a "hidului+ 4u
fo$t rezentate# di$cutate i a"reate
rinciiile# metodolo"ia de elaborare i
formatul "hidului+ Dua !erificarea din
unctual de !edere al $tructurii $i formatului#
"hidul a fo$t trimi$ entru re!izie la e/erti
$electati+ 7oordonatorul $i ?ruului Tehnic
de Elaborare au luat in con$iderare $i
incororat dua caz comentariile $i
rounerile de modificare tran$mi$e de
e/erti+
3
3.2 Pr#&#p##
Biecare recomandare $0a &ncercat a fi
bazat e do!ezi tiin%ifice# iar entru fiecare
afirma%ie a fo$t furnizat o e/lica%ie bazat
e ni!elul do!ezilor i a fo$t recizat uterea
tiin%ific (acolo unde e/i$t date*+ .entru
fiecare afirma%ie a fo$t recizat alturat tria
afirma%iei (Standard# Recomandare $au
C%iune* conform defini%iilor din 4ne/a )+
3.3 D#!la#'er
?hidul clinic Diabet e$te elaborat cu
$coul de a a$i$ta er$onalul medical entru
a lua decizii &n &n"ri3irea acientilor cu diabet
zaharat+ El rezint recomandri de bun
ractic medical clinic bazate e do!ezi
ublicate# entru a fi luate &n con$iderare de
ctre medicii diabetolo"i $i alte $ecialit%i#
recum i de celelalte cadre medicale
imlicate &n &n"ri3irea acientilor diabetici+
Dei "hidurile rerezint o fundamentare a
bunei ractici medicale bazate e cele mai
recente do!ezi di$onibile# ele nu
inten%ioneaz $ &nlocuia$c ra%ionamentul
racticianului &n fiecare caz indi!idual+
Decizia medical e$te un roce$ inte"rati!
care trebuie $ ia &n con$iderare
circum$tan%ele indi!iduale i o%iunea
acientului# recum i re$ur$ele i limitrile
in$titu%iilor de ractic medical+ Se ateat
ca fiecare ractician care alic
recomandrile &n $coul dia"no$ticrii#
definirii unui lan teraeutic $au de urmrire#
$au al efecturii unei roceduri clinice
articulare $ utilizeze roriul ra%ionament
medical indeendent# &n conte/tul
circum$tan%ial clinic indi!idual# entru a
decide orice &n"ri3ire $au tratament al
acientilor &n func%ie de articularit%ile
ace$ora# o%iunile dia"no$tice i curati!e
di$onibile+ In$titu%iile i er$oanele care au
elaborat ace$t "hid au deu$ eforturi entru
ca informa%ia con%inut &n "hid $ fie corect#
redat cu acurate%e i $u$%inut de do!ezi+
Dat fiind o$ibilitatea erorii umane i>$au
ro"re$ele cunotin%elor medicale# ele nu ot
i nu "aranteaz c informa%ia con%inut &n
"hid e$te &n totalitate corect i comlet+
3.( Data re)#*#e#
4ce$t "hid clinic !a fi re!izuit &n &n
momentul &n care aar do!ezi tiin%ifice noi
care modific recomandrile fcute+
(. CLASI+ICAREA DIABETULUI ZAHARAT
7la$ificarea diabetului zaharat curinde
atru cate"orii clinice<
Diabetul zaharat ti ) (rezultat rin
di$tru"erea celulelor beta ancreatice
care conduce de obicei la un deficit
ab$olut de in$ulina*
Diabetul zaharat ti - (caracterizat rin
deficit ro"re$i! al $ecretiei de in$ulina
e fondul rezi$tentei la in$ulina*
4lte tiuri $ecifice de diabet# datorate
altor cauze (de e/emlu anomaliile
"enetice ale functiei celulelor beta
ancreatice# anomalii "enetice in
actiunea in$ulinei# afectiunile
ancrea$ului e/ocrine# afectiuni
endocrine# $au diabetul indu$
medicamento$ $au cauzat de $ub$tante
chimice*+
Diabetul "e$tational
4
Cla!#,#area et#olo-#. a $#a%et"l"# *a/arat 0DZ1
D#a%et Za/arat t#p1
2 a"to#'"&
2 #$#opat#
D#a%et Za/arat t#p2
2 " pre$o'#&a&3a #&!"l#&ore*#!te&te# a!o#at. " $e,##t !eretor relat#) $e #&!"l#&.
2 " pre$o'#&a&3a $e,##t"l"# !eretor $e #&!"l#&. a!o#at " #&!"l#&ore*#!te&3.
Alte t#p"r# !pe#,#e $e $#a%et *a/arat 0rare1
D#a%et Ge!ta3#o&al 0" $e%"t !a" $#a-&o!t#at 4& "r!"l !ar#&##1
Stadiile clinice reflect fatul c
afec%iunea arcur"e mai multe etae
re$ecti!<
)+ Stadiul normo"licemic+ 7la$ificarea
rou$ de Cr"anizatia Mondiala a Sanatatii
()555* include $tadiul normo"licemic ca
rim eta &n e!olu%ia diabetului zaharat la
er$oanele la care e/i$t e!iden%e ale
roce$ului atolo"ic+ Toleran%a normal la
"lucoz e$te definit de o !aloare a "licemiei
a 3eun D))1 m">dl i la - ore du
admini$trarea a :2 " "lucoz D)=1 m">dl+
-+ .rediabet 0 alterarea toleran%ei la
"lucoz i alterarea "licemiei bazale0
rerezint un $tadiu intermediar &ntre
toleran%a normal la "lucoz i diabetul
zaharat+ C !aloare a "licemiei a 3eun E))1
m">dl dar D)-F m">dl e$te con$iderat
alterarea "licemiei bazale i o !aloare a
"licemiei a 3eun D )-F m">dl i la - ore du
admini$trarea a :2 " "lucoz &ntre )=1 m">dl
i )55 m">dl definete alterarea toleran%ei la
"lucoz+
8+ Diabetul zaharat+ 7riteriile de
dia"no$tic (CMS* ale DA $unt<
$imtome de DA G "licemie
la$matic &n orice moment al zilei
-11 m>dl ())#) mmol>l*
$au
"licemie la$matic H 3eun )-F m"
6 (: mmol>l*
$au
"licemie la$matic -11 m">dl ())#)
mmol>l* la - ore du &ncrcarea
oral cu :2 " de "lucoz

C !aloare a Ib4)c JF+26 uate fi utilizat ca
i criteriu de dia"no$tic a DA+ Utilizarea
Ib4)c entru dia"no$ticul DA &n Rom'nia
con$iderm c nu e$te oortun# cel u%in &n
rezent# datorit li$ei de $tandardizare a
metodei i a co$tului relati! ridicat+
.acien%ii dia"no$tica%i cu diabet
zaharat# din unct de !edere clinic $unt
cla$ifica%i &n< cei care au ne!oie de
in$ulinoteraie &n !ederea $ura!ie%uirii# cei
care nece$it in$ulinoteraie &n !ederea
ob%inerii unui control metabolic i cei ce nu
nece$it in$ulinoteraie ()*+
5
Sta$## l#&#e e)ol"t#)e
Sta$## e)ol"t#)e Nor'o-l#e'#e H#per-l#e'#e
Tiuri de
diabet
?licore"lare
normal
4lterarea
toleran%ei
la "luc+
?licemie
bazal
modificat
Diabet zaharat
Nu
nece$it
in$ulin
Nece$it
in$ulin
entru
control
Nece$it
in$ulin
entru
$ura!ie%uire
DZ t#p 1
DZ t#p 2
Alte t#p"r#
!pe#,#e
D#a%et
-e!ta3#o&al
5. SCREENING6UL DIABETULUI ZAHARAT
5.1 Sree&#&-6"l $#a%et"l"# *a/arat t#p 2.
Rolul metodelor de $creenin" &n
dia"no$ticul diabetului zaharat ti - la
er$oanele a$imtomatice e$te contro!er$at+
Nu e/i$t $tudii ro$ecti!e randomizate care
$ do!edea$c beneficiile ro"ramelor de
$creenin"+ .e de alt arte e$te e!ident
fatul c dia"no$ticul recoce al ace$tei
afec%iuni are oten%ialul de a reduce frec!en%a
comlica%iilor care &n ace$t moment $unt
rezente la aro/imati! 216 dintre acien%i &n
momentul dia"no$ticrii+
Reo'a&$ar# !ta&$ar$7
R 1. Se recomand efectuarea
"licemiei bazale (din la$m !enoa$*< !'r$t
E =2 ani# $edentari$m# ra$>etnicitate
caracterizat rintr0o frec!en% cre$cut a
ace$tei afec%iuni# rude de "radul ) cu diabet
zaharat# naterea unui coil E =K" $au
dia"no$tic de diabet "e$ta%ionalL# dia"no$tic
anterior de $cdere a toleran%ei la "lucoz
$au "licemie bazal modificatL# er$oane
$uraonderale $au obeze# $indromul
o!arelor olichi$tice# hierten$iune (!alori ale
ten$iunii arteriale E)=1>51 mmI"*# i$toric de
$uferin% !a$cular# !alori ale IDL0cole$terol
D 82 m">dl i>$au tri"liceride J-21 m">dl 0B1.
R 2. La er$oanele fr factori de ri$c
$e recomand efectuarea "licemiei bazale
(din la$m !enoa$* o dat la cinci ani du
!'r$ta de ); ani i o dat la 8 ani du !a$ta
de =2 ani 0C1.
R 3. Dac er$oana rezint unul $au
- factori de ri$c marca%i cu L $i "licemia
bazala D )-F m" $e recomand efectuarea
te$tului toleran%ei orale la "lucoz (TTC?* cu
:2 "r "lucoz 0C1.
TT?C $e efectueaz diminea%a# &n
reau$# du minim ; ore de reau$ caloric
(o$t nocturn* i &n condi%iile &n care er$oana
6
a con$umat cel u%in -21" hidra%i de
carbon>zi &n cele 8 zile recedente+
.rocedura con$t &n recoltarea unei "licemii
bazale i aoi# in"e$tia &n 802min+ a :2"
"lucoz anhidr dizol!at &n 811ml a+ La -
ore du acea$ta $e recolteaz a doua
"licemie+
In!e$ti"atiile entru diabet zaharat ti -
la coii (F*
Reo'a&$ar# !ta&$ar$7
R (. Se !or in!e$ti"a coiii
$uraonderali (indicele de ma$a cororala E
ercentila ;2 entru !ar$ta $i $e/# "reutate
a3u$tata dua inaltime E ercentila ;2 $au
"reutate E )-16 din "reutatea ideala* care
au doi din urmatorii factori de ri$c< i$toric
familial de diabet zaharat ti - la rudele de
"radul unu $au doi# i$toric matern de diabet
zaharat $au diabet "e$tational# ra$>etnicitate
caracterizat rintr0o frec!en% cre$cut a
ace$tei afec%iuni# $emne de in$ulinorezi$tenta
$au afectiuni a$ociate cu in$ulinorezi$tenta#
i$toric matern de diabet "e$tational 0C1.
R 5. Te$tarea trebuie $a inceaa la
!ar$ta de )1 ani $au la ubertate# daca
ubertatea aare mai de!reme $i $e !a
reeta la fiecare - ani 0C1.
R 8+ ?licemia bazala e$te te$tul
referat 0C1.
5.2 Sree&#&-6"l $#a%et"l"# *a/arat t#p 1.
In "eneral diabetul zaharat ti )
debuteaza cu $imtome marcate $i !alori
ridicate ale "licemiei# cele mai multe cazuri
fiind dia"no$ticate curand dua in$talarea
hier"licemiei+ C te$tare curinzatoare entru
dei$tarea autoanticorilor $ecifici la toti
acientii a$imtomatici nu oate fi
recomandata in rezent ca modalitate de
dei$tare a acientilor cu ri$c (F*+
5.3 Sree&#&-6"l 9# $#a-&o!t#"l $#a%et"l"#
-e!tat#o&al+
Reo'a&$ar# !ta&$ar$7
R:. E!aluarea ri$cului diabetului
"e$tational $e !a efectua cu ocazia rimului
con$ult renatal 0C1.
R ;. ?ra!idele cu ri$c cre$cut de diabet
"e$tational !or fi $uu$e $creenin"0ului
entru diabet zaharat cat mai curand o$ibil
dua confirmarea e/i$tentei $arcinii+ 7riteriile
entru ri$cul foarte ridicat $unt< obezitatea
$e!era# dia"no$tic anterior de diabet
"e$ta%ional $au na$terea unor feti cu
macro$omie entru !ar$ta "e$tationala#
"licozurie er$i$tent# dia"no$ticul de
$indrom al o!arelor olichi$tice# antecedente
heredocolaterale $emnificati!e de diabet
zaharat ti - 0C1.
R <. ?ra!idele cu ri$c moderat !or
efectua $creenin" 0 ul entru diabet
"e$tational &n $tm'nile -= M -; de $arcin
0C1.
R 1=. In cazul "ra!idelor cu ri$c $czut
de a dez!olta diabet "e$ta%ional nu e$te
nece$ar te$tarea+ ,n acea$t cate"orie $unt
inclu$e er$oanele care &ntrune$c toate
criteriile<!'r$ta $ub -2 ani# "reutate normal
&nainte de $arcin# membr a unei etnii cu
ri$c $czut de diabet "e$ta%ional# ab$enta
i$toricului familial de diabet zaharat# $au cel
er$onal de intoleranta la "lucoza $au
robleme ob$tetricale 0C1.
7
R 11. Bemeile cu diabet "e$tational !or
fi ree!aluate la F0)- $atamani o$tartum
entru dei$tarea diabetului zaharat $au re0
diabetului 0C1.
Dia"no$ticul $e oate $tabili &ntr0o
eta 0 rin efectuarea TT?C la femeile cu
ri$c cre$cut+
Dia"no$ticul &n dou etae curinde M
$creenin" ini%ial cu 21" "lucoz admini$trate
oral i determinarea "licemiei la )or@ la
femeile cu "licemie E)=1m">dl $e face
confirmare rin TT?C+ Dia"no$ticul de diabet
"e$tational re$uune doua !alori ale
"licemiei e$te limitele urmtoare<
TTGO " 1==- -l"o*.
Gl#e'#e > ?e"& <5'-@$l 5A3''ol@l
1/ 1;= '-@$l 1= ''ol@l
2/ 155 '-@$l ;A8 ''ol@l
3/ 1(= '-@$l :A; ''ol@l
8. PREBENTIA@AMANAREA INSTALARII
DIABETULUI ZAHARAT TIP 2
4lterarea toleran%ei la "lucoz i
alterarea "licemiei bazale au fo$t denumite in
mod oficial rediabet+ 4mbele forme
con$tituie factori de ri$c entru dez!oltarea
diabetului zaharat ulterior $i entru aaritia
bolilor cardio!a$culare+ Studii randomizate
controlate au e!identiat fatul ca entru
acientii cu ri$c inalt de diabet zaharat e/i$ta
inter!entii adec!ate care $unt caabile $a
reduca rata de aaritie a diabetului+
,n anul -11: Bederatia International
de Diabet (IDB* a ublicat un con$en$ ri!ind
re!en%ia diabetului zaharat ti - (:*+
Strate"ia IDB de re!entie urmre$te
controlul factorilor de ri$c modificabili &n
oulatia "eneral $i la er$oanele cu ri$c
cre$cut de a dez!olta diabet zaharat+
.ro"ramul de re!entie rou$ de IDB
curinde 8 etae# re$ecti! identificarea
er$oanelor cu ri$c cre$cut de a dez!olta
diabet zaharat# cuantificarea ri$cului# metode
de re!en%ie+ Strate"ia de identificare a
er$oanelor cu ri$c cre$cut de a dez!olta
diabet zaharat a utilizat un che$tionar &n care
au fo$t urmrite urmtoarele elemente<
i$toricul familial de diabet zaharat# !'r$ta
(er$oanele cu !'r$ta e$te =2 ani &n
Euroa*# dia"no$ticul de diabet "e$ta%ional
$au $uferin% cardio!a$cular# con$umul
cronic de acid nicotinic# "lucocorticoizi#
hormoni tiroidieni# anta"oniti beta0
adrener"ici# medica%ia anti$ihotic# teraia
cu interferon alfa+ ,n cea de0a doua eta
acien%ilor cu ri$c cre$cut de a dez!olta
diabet zaharat $e recomand determinarea
"licemiei bazale (in condi%iile &n care acea$ta
e$te &ntre ))10)-2 $e efectueaz te$tul
toleran%ei orale la "lucoz*# ni!elul
tri"liceridelor# IDL0 cole$terolului# LDL0
cole$terolului# ten$iunea arterial+ Metodele
de re!en%ie recomandate $unt otimizarea
$tilului de !ia% rin reducerea aortului
caloric i inten$ificarea efortului fizic i teraia
8
medicamentoa$+ ,n condi%iile &n care
otimizarea $tilului de !ia% nu antreneaz
$cderea &n "reutate# i>$au ameliorarea
!alorilor "licemice $e admini$treaz
metformin &n articular la acien%ii cu indice
de ma$a cororala (IM7* E 81 K">m- i !alori
ale "licemiei bazale E ))1 m">dl &n ab$en%a
contraindica%iilor+
.ro"ramul de .re!en%ie a Diabetului
(D..* a e!iden%iat c teraia cu metformin la
acien%ii cu rediabet oate re!eni $au
&ntarzia aari%ia diabetului zaharat &n tim ce
alte $tudii $u"ereaz c tiazolidindionele#
acarboza $au orli$tat0ul &nt'rzie aari%ia
diabetului zaharat ti - la oula%ia cu
toleran% inadec!at la "lucoz (;*+
,n anul -11: un "ru de e/er%i ai
4$ocia%iei 4mericane de Diabet (4D4*# e
baza $tudiilor clinice i a ri$cului cuno$cut de
ro"re$ie a rediabetului la diabet zaharat a
a3un$ la concluzia c er$oanele cu toleran%
inadec!at la "lucoz $au alterarea "licemiei
bazale trebuie $ rimea$c con$iliere cu
ri!ire la modificarea $tilului de !ia%#
obiecti!ele %int fiind o $cdere onderal de
20)16 i acti!itate fizic moderat (5*+ ,n
ceea ce ri!ete farmacoteraia &n re!en%ia
diabetului zaharat# acelai "ru de e/er%i a
recizat c doar metformin trebuie a!ut &n
!edere ca antidiabetic rofilactic+ .entru
ceilal%i a"en%i# roblemele le"ate de co$turi#
reac%iile ad!er$e i ab$en%a unui efect de
durat &n unele $tudii au fcut ca "ruul de
e/er%i $ nu &i recomande &n re!en%ia
diabetului zaharat (;# )1# ))# )-# )8*+
Reo'a&$ar# !ta&$ar$7
R 12. .er$oanele cu ri$c cre$cut de a
dez!olta diabet zaharat ti - nece$ita
includerea in ro"rame care !izeaza
modificarea $tilului de !iata incluzand
$caderea moderata in "reutate $i acti!itate
fizica re"ulata 0A1.
.acien%ii dia"no$tica%i cu diabet
zaharat $unt inclui &ntr0un ro"ram $ecial
de urmrire i tratament+ C urmrire corect
a acientului cu diabet $e oate realiza doar
&ntr0o echi multidi$cilinar+
:. EDUCATIA TERAPEUTICA
Educatia teraeutic a acientului face
arte inte"rant din mana"ementul diabetului
zaharat+ .roce$ul educa%ional $e de$foar
continuu# $ub diferite forme i e$te ab$olut
nece$ar entru ob%inerea unui bun control
metabolic i ameliorarea calit%ii !ie%ii+ Scoul
ace$tui efort e$te acela de a a3uta er$oana
cu diabet $ $e adateze c't mai bine la
noua $a condi%ie de !ia% i de a &miedica
aari%ia comlica%iillor+
Educa%ia oate fi indi!idual $au &n
"ru i e$te $u$%inut de er$oane $ecial
in$truite (diabetolo"ul# a$i$tente medicale
educatoare# dietetician# cadrul medical
antrenat &n &n"ri3irea iciorului# e!entual
$iholo"ul*+
Trebuie $ ne a$i"urm c educa%ia
teraeutic e$te acce$ibil tuturor acien%ilor
cu diabet zaharat# %in'nd cont de aartenen%a
cultural# etnic# $iho$ocial etc+
:.1 Ma&a-e'e&t"l !t#l"l"# $e )#a3.
.acien%ii cu diabet zaharat ti - $unt &n
ma3oritate $uraonderali $au obezi i au# &n
"eneral# un $til de !ia% ne$nto$ (obiceiuri
9
alimentare ne$ntoa$e# $edentari$m* care a
contribuit# alturi de al%i factori# la aari%ia
afec%iunii+ De aceea# $e imune ca imediat
du dia"no$ticare $ $e identifice
modalit%ile de inter!en%ie a$ura $tilului de
!ia%+ .rin ameliorarea $tilului de !ia% $e
urmrete atin"erea i men%inerea "reut%ii
cororale ideale# $cderea !alorilor
"licemice# normalizarea !alorilor liidelor
$erice $i a acidului uric ($au aducerea c't mai
aroae de normal*# men%inerea unor !alori
otime ale ten$iunii arteriale# uneori &n
a$ociere cu medica%ia $ecific ();0-:*+
Bumatul rerezint un factor de ri$c
cardio!a$cular indeendent ()=# )2# )F# ):*#
de aceea $e !a in$i$ta entru renun%are la
fumat i la con$umul de etanol+
Reo'a&$ar# !ta&$ar$7
R 13 Se recomand modificarea
obiceiurilor alimentare anterioare i $e
a$i"ur acce$ul la un dietetician 0A1.
R 1( Se indi!idualizeaz dieta &n func%ie
de !'r$t# $e/# &nl%ime# "reutate# "radul de
efort fizic# referin%e# tradi%ia local# ni!elul de
cultur 0E1.
R 15 Monitorizarea aortului de
carbohidrati e$te o comonenta e$entiala a
$trate"iei de obtinere a controlului "licemic
otim 0A1.
R 18 Se re$tric%ioneaz con$umul de
alcool 0C1.
R 1: 4ortul de "ra$imi $aturate trebuie
$a rerezinte D :6 din aortul caloric total
0A1.
R1; 4ortul de liide tran$ !a fi redu$ la
minimum 0C1.
R1< E/erci%iul fizic $e introduce tretat# &n
func%ie de abilit%ile indi!iduale@ $e
&ncura3eaz relun"irea duratei i creterea
frec!en%ei acti!it%ii fizice (acolo unde e$te
nece$ar* 'n la 810=2 min+>zi# 802
zile>$tm'n $au )21 min+>$tm'n 0A1.
R2= In ab$enta contraindicatiilor
er$oanele cu diabet zaharat ti - trebuie
incura3ate $a ractice antrenamente de
rezi$tenta de trei ori e $atamana 0A1.
R 21 Renuntarea la fumat 0A1.
Studiile eidemiolo"ice au a$i"urat o
documentatie con!in"toare ri!ind le"tura
cauzal dintre fumat $i ri$cul de $anatate ()=#
)2# )F# ):*+ Studiile efectuate e acienti
diabetici au e!identiat con$tant un ri$c
cre$cut de boal cardio!a$cular $i dece$
rematur la fumtori+ Bumatul e$te
dea$emenea a$ociat cu aaritia rematur a
comlicatiilor micro!a$culare $i ar utea 3uca
un rol in aaritia diabetului zaharat de ti -
(-;*+
:.2. C#&te terape"t#e at"ale
Imortanta controlului "licemic a fo$t
demon$trata in numeroa$e trialuri clinice#
controlul "licemic adec!at "enerand
reducerea ri$cului e!enimentelor
cardio!a$culare# a mortalitatii (-508-*+
Echilibrarea metabolic urmrete !alorile
"licemiei bazale# "licemia o$trandial#
hemo"lobina "licat# !alorile liidelor $erice
(F# 88*# acidului uric dar i otimizarea
!alorilor ten$iunii arteriale (8=0=)*+
10
Reo'a&$ar# !ta&$ar$7
R 22. Tintele ideale recomandate# &n
"eneral# entru adulti in afara $arcinii $unt
Ib4)c D:6# "licemie rerandriala din
$an"e cailar ;1 M )81 m">dl# "licemie
o$trandriala din $an"e cailar D )=1 m">dl
0A1. Cbiecti!ele teraeutice !or fi
indi!idualizate %in'nd cont de< !'r$ta
acientului# $eran%a de !ia%# comlica%ii
micro i macro!a$culare rezente# ri$cul
cardio!a$cular# ni!elul de &n%ele"ere# factori
$ocio0economici etc+
R 23. In ceea ce ri!e$te controlul
"licemic la femeile cu diabet "e$tational# $e
recomanda reducerea concentratiilor de
"lucoza in $an"ele cailar inte"ral matern
ana la < rerandraial N 52 m">dl $i N )=1
m">dl la ) ora dua ma$a $i N )-1 m">dl la -
ore dua ma$a (=-# =8* 0C1.
R 2(. Se monitorizeaz controlul "licemic
cu a3utorul Ib4)c efectuat de cel utin doua
ori e an la acientii care indeline$c
obiecti!ele teraeutice $i au control metabolic
$tabil 0C1.
R 25. Ib4)c $e !a determina trime$trial
la acientii a caror teraie a fo$t modificata
$au care nu indeline$c obiecti!ele
controlului "licemic 0C1.
R 28. Oalori tinta mai utin $tricte ale Ib
4)c !or utea fi admi$e la er$oanele
!'r$tnice# cu frec!ente hio"licemi $au cu
tulburri $ihice 0E1.
R 2:+ Se recomand !alori ale
LDL0cole$terol D
)11 m">dl@
IDL0cole$terol E=1
m">dl la barbati $i E 21 m">dl la
femei@
Tri"liceride D )21 m">dl 0C1.
R 2;. Men%inerea ten$iunii arteriale
$i$tolice D )81 mmI" $i dia$tolice D ;1 mm
I" 0C1.
R 2<+ Mentinerea indicelui de ma$a
cororala D -2 K">mP 0C1.
intele teraeutice rezentate ot fi
modificate &n func%ie de rezen%a di!erilor
factori de ri$c cardio!a$cular cuno$cu%i# de
a$ocierea altor afec%iuni i de $eran%a de
!ia%+
:.3 A"to'o&#tor#*area -l#e'#e#
4utocontrolul "licemiei face arte
inte"rant din $trate"ia de tratament at't a
acientului cu diabet zaharat in$ulinotratat
c't i al celui cu tratament oral (==02)*+
,n cadrul roce$ului de educa%ie
teraeutic# automonitorizarea e$te e$en%ial
entru adatarea core$unztoare a dozelor
de in$ulin &n diferite $itua%ii# entru "radarea
efortului fizic $au a aortului alimentar# toate
ace$tea &n $coul atin"erii i men%inerii
%intelor teraeutice+
Reo'a&$ar# !ta&$ar$7
R 3=. 4utocontrolul "licemiei (folo$ind
"lucometrul* e$te indi$en$abil acien%ilor cu
diabet zaharat in$ulinotrata%i $i la femeile cu
diabet "e$tational 0C1.
R 31. 4utocontrolul la acien%ii cu DA
- trata%i cu antidiabetice orale (4DC* oate fi
util entru a da informa%ii de$re
hio"licemie# oate e!iden%ia !aria%iile
11
"licemice datorate modific%rilor de medica%ie
$au ale $tilului de !ia% i oate monitoriza
$chimbrile $ur!enite &n cur$ul afec%iunilor
intercurente 0E1.
R 32+ 4utomonitorizarea e$te benefica
daca er$oanele cu diabet $unt in$truite $
efectueze autote$tarea# $ &nre"i$treze
datele# $ &n%elea" $emnifica%ia ace$tora i
$ inter!in &n $chema teraeutic $au $ $e
adre$eze unui $eciali$t 0C1.
;. STRATEGII TERAPEUTICE
;.1 Trata'e&t"l $#a%et"l"# *a/arat t#p 1
Studiul D77T (Trialul comlicatiilor $i
controlul in diabetul zaharat* a e!identiat ca
in$ulinoteraia inten$i!a (trei $au mai multe
in3ectii de in$ulina e zi $au teraia cu oma
de in$ulina a rerezentat o comonenta cheie
a ro"ramului de ameliorare a "licemiei $i in
acela$i tim de imbunatatire a ro"no$ticului
(2-*+
Reo'a&$ar# !ta&$ar$7
R 33. 4dmini$trarea de in$ulina in doze
in3ectabile multile $au rin erfuzie
$ubcutanata continua de in$ulina (oma de
in$ulin* 0C1.
R 3(+ 7orelarea dozei de in$ulina
randiala cu aortul de carbohidrati# "licemia
rerandiala $i acti!itatea fizica anticiata
0C1.
R 35. Teraie nutritionala 0A1.
R 38+ 4utomonitorizarea "licemiilor 0A1.
;.2 Trata'e&t"l $#a%et"l"# *a/arat t#p 2
Diabetul zaharat ti - e$te caracterizat
rin in$uficien%a beta0celular ro"re$i!#
rezi$ten% la in$ulin $i cre$terea roductiei
heatice de "lucoza+ Diferitele modalit%i
teraeutice reflect at't ace$t caracter
ro"re$i! c't i hetero"enitatea bolii
rezultat# &ntre altele# din a$ocierea &n cote0
r%i diferite ale ace$tor defecte ato"enetice
rinciale+ 4$ociatia 4mericana de Diabet
(4D4* $i 4$ociatia Euroeana entru Studiul
Diabetului (E4SD* au ublicat in $etembrie
-11F $i re!izuit in anul -11; o declaratie de
con$en$ ri!ind abordarea teraeutica in
hier"licemia din diabetul zaharat ti - (F*+
Elementele e$entiale ale ace$tei $trate"ii
$unt<
inter!entia teraeutica inca din
momentul dia"no$ticului cu metformin
combinat cu ma$uri de modificare a $tilului de
!iata
inten$ificarea continua a teraiei rin
adau"area de alti a"enti farmacolo"ici
(inclu$i! initierea recoce a in$ulinoteraiei*
ca modalitate de obtinere $i mentinere a
ni!elurilor recomandate entru controlul
"licemic+
.rincialele cla$e teraeutice utilizate in
teraia diabetului zaharat ti - $unt<
bi"uanidele# $ulfonilureicele# "linidele#
inhibitorii de Q M "lucozidaza# a"oni$tii
..4RR# inhibitorii dietidil etidazei =
(D..0=*# a"onitii recetorului "luca"on0liKe
etid )# in$ulina+ Barmacoteraia controlului
"licemic e baza con$en$ului 4D4>E4SD
alica rinciiul fundamental conform caruia
diabetul zaharat e$te o boala ro"re$i!a $i ca
atare farmacoteraia !a fi $i ea ro"re$i!a#
12
raortata ermanent la
realizarea>nerealizarea controlului "licemic+
7on$en$ul 4D4>E4SD recomanda ca
momentul care obli"a la actiune in $en$ul
initierii $au $chimbarii teraiei $a fie rezenta
unei Ib4)c E:6+ Realitatea ne arata ca
ace$t obiecti! nu e$te realizabil entru toate
er$oanele cu diabet zaharat $i 3udecata
clinica trebuie $a una in balanta beneficiile
$i ri$curile initierii unui re"im inten$ificat de
teraie+ 4$ecte le"ate de $eranta de !iata
$i de ri$cul entru hio"licemii trebuie $a fie
luate in con$ideratie entru fiecare acient
inainte de inten$ificarea re"imului teraeutic+
9i"uanidele (Metformin $i 9uformin*
rerezinta rima linie teraeutica alaturi de
otimizarea $tilului de !iata Efectul ma3or al
bi"uanidelor con$ta in reducerea roductiei
heatice de "lucoza $i $caderea "licemiei
bazale+ In monoteraie bi"uanidele reduc
Ib4)c cu )#26 $i nu "enereaza
hio"licemie+ In "eneral bi"uanidele $unt
bine tolerate# cele mai frec!ente reactii
ad!er$e fiind cele "a$trointe$tinale+ Un alt
beneficiu al bi"uanidelor e$te fatul ca nu
roduc cre$tere in "reutate# ci# dimotri!a# in
a$ociere cu un $til de !iata core$unzator#
determina o reducere onderala+ .er$oanele
cu intoleranta $au contraindicatii la bi"uanide
!or utiliza ca rima linie teraeutica
$ecreta"o"ele# inhibitorii de Q M "lucozidaza#
tiazolidindionele $au chiar in$ulina in diferite
re"imuri teraeutice+
4 doua linie teraeutica con$ta in
a$ocierea la bi"uanide a $ecreta"o"elor
($ulfonilureicele $i "linidele*# inhibitoriilor de Q
M "lucozidaza# tiazolidindionelor# a"oni$ti ai
recetorului "luca"on0liKe etid ) (?L.0)*#
inhibitorii dietidil etidazei = (D..0=* $au
a in$ulinei in functie de $e!eritatea
hier"licemiei+
Se"retao"ele ($ulfonilureicele $i
"linidele*+ Sulfonilureicele reduc
hier"licemia rin $timularea $ecretiei de
in$ulina# a!and un efect $imilar cu
metforminul in ceea ce ri!e$te $caderea
Ib4)c+ 7ea mai imortanta reactie ad!er$a
e$te o$ibilitatea aaritiei ei$oadelor de
hio"licemie# indeo$ebi la er$oanele in
!ar$ta+ Un alt incon!enient al $ulfonilureicelor
e$te lu$ul onderal+ ?linidele aartin cla$ei
de $ecreta"o"e# a!and o durata de actiune
mult mai redu$a comarati! cu
$ulfonilureicele+ Determina o cre$tere
onderala $imilara cu $ulfonilureicele+
Inhibitorii de Q0"lucozidaza reduc di"e$tia
olizaharidelor la ni!elul inte$tinului $ubtire#
actionand in rincial e reducerea
hier"licemiei o$t0randiale# fara a roduce
hio"licemii+ Sunt mai utin eficiente in
$caderea "licemiei comarati! cu cla$ele
anterioare# reducand Ib4)c doar cu 1#20
1#;6+ .rincialele efecte ad!er$e ale
inhibitorilor de Q0"lucozidaza $unt cele
"a$trointe$tinale+
Tiazolidindionele (a"oni$tii ..4RR*#
cre$c in$ulino$en$ibilitatea la ni!elul
mu$culaturii $cheletice# al te$utului adio$ $i
al ficatului+ E/erienta utilizarii lor in
monoteraie e$te limitata# ducand la o
reducere a Ib4)c cu 1#20)#=6+ 7ele mai
comune efecte ad!er$e $unt cre$terea
onderala# retentia hidrica $i inciden%
cre$cut a fracturilor (la ni!elul iciorului#
13
m'nii i bra%ului* la acien%ii de $e/ feminin+
Tiazolidindionele roduc cre$terea te$utului
adio$ $ubcutanat $i reducerea te$utului
adio$ !i$ceral# in $ecial a celui heatic#
care e$te una din cele imortante cauze de
in$ulinorezi$tenta la er$oanele cu diabet
zaharat ti -+
4"onitii recetorului "luca"on0liKe
etid ) (?L.0)* $unt o cla$a noua de a"enti
antihier"licemianti+ Determina o reducere a
Ib4)c de 1#20)6# in $ecial rin $caderea
hier"licemiei o$t0randiale+ Se
admini$treaza in in3ectii $ubcutanate o data
$au de doua ori e zi+ Nu roduc
hio"licemie# in $chimb $e in$ote$c de$tul de
frec!ent de reactii "a$trointe$tinale (810=26
dintre cazuri*+ Reduc "reutatea cororala cu
-08 K" in F luni+
Inhibitorii dietidil etidazei = (D..0=*
inhiba de"radarea hormonilor incretinici#
determinand $timularea $intezei $i $ecretiei
de in$ulina# modularea aetitului rin actiune
la ni!elul $i$temului ner!o$ central# e/i$tand
in$a $i o $erie de e!idente care
demon$treaza caacitatea lor de rezer!are
a celulei S ancreatice+ Reduc Ib4)c cu 1#20
)6+
4"oni$tii de amilina $unt utilizati ca
ad3u!ant al in$ulinoteraiei+ Se admini$treaza
$ubcutanat# rerandial# a!and efect in
$ecial in controlul hier"licemiei o$t0
randiale $i reduc Ib4)c cu 1#201#:6+
.rincialul deza!anta3 il rerezint efectele
$ecundare "a$trointe$tinale (ana la 816 din
cazuri*# efecte re$on$abile robabil de o
reducere in "reutate de )0)#2 K" in F luni+
In$ulina e$te cea mai eficienta medicatie
hio"licemianta+ Bolo$ita in doze adec!ate#
oate reduce Ib4)c ana la atin"erea tintei
teraeutice+ De a$emenea# in$ulinoteraia
are efecte benefice a$ura ni!elurilor $erice
de tri"liceride $i IDL cole$terol# dar $e
in$ote$te de un ca$ti" onderal de
aro/imati! -0= K"# roortional cu reducerea
"licozuriei $i corectarea hier"licemiei+ Un alt
incon!enient al teraiei cu in$ulina e$te ri$cul
aaritiei hio"licemiilor+ 4nalo"ii de in$ulina#
atat cei cu actiune lenta# cat $i cei raizi#
imlica un ri$c de hio"licemie mult mai
redu$ comarati! cu in$ulinele intermediare
$i re"ulare# i multe $tudii au indicat o
ameliorare a controlului metabolic in
comara%ie cu tratamentul cu in$ulina umana
cla$ic+
7ea de0a treia treata teraeutica $e
adre$eaza initierii $au inten$ificarii
in$ulinoteraiei+
In cazul in care Ib4)c e$te e$te ;6# $e
are in !edere $i o$ibilitatea trilei teraii
orale# dar care din unct de !edere al
raortului co$t0eficienta e$te inferioara
initierii>inten$ificarii in$ulinoteraiei+
Cbiecti!ul tratamentului
antihier"licemiant e$te atin"erea $i
mentinerea tintelor "licemice+ in conditii de
$i"uranta+
Reo'a&$ar# !ta&$ar$
R 3;+ .acientul !a fi monitorizat# eficien%a
$chemei teraeutice !a fi areciat e baza
"licemiei H 3eun i o$trandial iar &n cazuri
$elec%ionate cu a3utorul Ib4)c 0C1.
14
R 3<+ Schemele teraeutice ini%iate !or fi
men%inute doar dac au condu$ la atin"erea
%intelor teraeutice i $e in$i$t a$ura
modificrii $tilului de !ia% 0C1.
R (=+ 4$ocierile medicamentoa$e i
trecerea la o treat $uerioar de tratament
$unt nece$are atunci c'nd nu $e atin" %intele
"licemice 0C1.
R (1+ In$ulinoteraia oate fi ini%iat la
acientul cu diabet zaharat ti - inca din
momentul dia"no$ticului &n urmtoarele
condi%ii< acienti cu $cadere onderala $au
alte $emne $au $imtome de hier"licemie
$e!era# $arcin i lacta%ie# inter!en%ii
chirur"icale# infec%ii $e!ere# infarct miocardic#
accident !a$cular cerebral# afec%iuni heatice
i renale &ntr0o faz e!oluti! a!an$at 0C1.
< . HIPOGLICEMIA
Iio"licemia rerezint rincialul factor
limitati! in mana"ementul "licemic al
diabetului zaharat ti ) $i al diabetului
zaharat ti - in tratament hio"licemiant oral
$au cu in$ulin+
Reo'a&$ar# !ta&$ar$7
R (2. ?lucoza ()2 0 -1 "r* e$te
tratamentul referat la er$oanele con$tiente
cu hio"licemie+ Tratamentul trebuie reetat
daca la )2 minute de la admini$trarea
"lucozei !alorile "licemiei $e mentin $cazute+
Cdata ce !alorile "licemice re!in la normal
er$oana trebuie $a con$ume o "u$tare $au
o ma$a entru a reduce ri$cul aaritiei unei
hio"licemii 0C1. La acien%ii cu com
hio"licemic $e indic "luca"on im $au
"lucoz hierton (886* i!+
R (3. ?luca"onul $e recomanda a fi
re$cri$ tuturor acientilor cu ri$c $emnificati!
de hio"licemie $e!era 0C1.
1=. PREBENTIAA SCREENINGUL SI
MANAGEMENTUL COMPLICATIILOR
1=.1 Boala ar$#o)a!"lara
9oala cardio!a$culara rerezinta
rinciala cauza de morbiditate $i mortalitate
la acientii cu diabet+ 4fectiunile frec!ente
care coe/i$ta cu diabetul zaharat ti -
(hierten$iunea arteriala $i di$liidemia* $unt
factori de ri$c recuno$cuti entru boala
cardio!a$culara iar diabetul rerezinta un ri$c
indeendent in $ine+ Numeroa$e $tudii au
e!identiat eficacitatea controlului factorilor de
ri$c cardio!a$culari entru re!enirea $au
incetinirea bolii cardio!a$culare la acientii
diabetici (F# 280F)*+
Co&trol"l /#prte&!#"&##@te&!#"&## arter#ale
Iierten$iunea arterial (IT4* e$te o
afec%iune deo$ebit de frec!ent# comlica%iile
e care le oate determina $unt multile $i
"ra!e# iar tratamentul dificil de condu$ i de
urmat# &n ciuda e/i$ten%ei unui numr
imre$ionant de medicamente
antihierten$i!e+
Iierten$iunea arterial e$te &nt'lnit
la 810216 din acien%ii cu diabet zaharat ti -
i e$te frec!ent a$ociat cu alte comlica%ii
macro i micro!a$culare+ In $tudiul UT.DS#
e$te =16 dintre acien%i erau de3a $ub
tratament hioten$or &n momentul
de$coeririi diabetului zaharat (F# 2F0F1*+
IT4 e$te a$ociat cu in$ulinorezi$ten%a i
15
alte elemente ale $indromului metabolic
(obezitate abdominal# di$liidemie# boli
cardio!a$culare*+ IT4 e$te con$iderat unul
dintre cei mai imortan%i factori de ri$c
cardio!a$cular# iar rezen%a diabetului
zaharat &i a"ra!eaz ro"no$ticul i ri$cul de
dece$ rin e!enimente cardio!a$culare+
Reo'a&$ar# !ta&$ar$7
R ((. Screenin" $i dia"no$tic+ M$urarea
ten$iunii arteriale $e efectueaz la fiecare
con$ultatie de rutina du reau$ de minim 2
minute# in ozitie $ezanda+ La acientii la
care $e de$coera o ten$iune arteriala
$i$tolica J )81 mmI" $au o ten$iune arteriala
dia$tolica J ;1 mmI" !alorile trebuie
confirmate in alta zi+ Reetarea unei !alori J
)81 mmI" entru ten$iunea arteriala
$i$tolica $au J ;1 mmI" entru ten$iunea
arteriala dia$tolica confirma dia"no$ticul de
hierten$iune arteriala 0C1.
R (5+ Cbiecti!e+ 7ontrolul ten$iunii
arteriale# cu men%inerea !alorilor T4 D )81>;1
mmI" rerezint una din %intele teraeutice
urmrite la acientul cu diabet zaharat 0C1.
R (8+ Tratament+ .acientii cu o ten$iune
arteriala $i$tolica de )81 0 )85 mmI" $au cu
o ten$iune arteriala dia$tolica de ;1 0 ;5
mmI" ot beneficia de inter!entii ce !izeaza
modificarea $tilului de !ia% ($cdere
onderal# diet hio$odat# reducerea
con$umului de alcool# combaterea
$edentari$mului* tim de ma/im 8 luni iar
ulterior daca !alorile tinta nu $e atin" trebuie
adau"ati a"enti farmacolo"ici+ .acientii cu
!alori ale ten$iunii arteriale J )=1>51 mmI"
trebiuie $a rimea$ca teraie farmacolo"ica
alaturi de inter!entii ce !izeaza modificarea
$tilului de !ia%+ Ini%ierea teraiei
hioten$oare la acientii diabetici $e
recomanda a fi efectuata cu cu inhibitori ai
enzimei de con!er$ie a an"ioten$inei $au un
blocant al recetorilor entru an"ioten$ina+
Daca una din cla$e nu e$te tolerata !a fi
inlocuita cu cealalta+ Daca e$te nece$ar
entru atin"erea !alorilor tinta ale ten$iunii
arteriale# $e !or adau"a alte cla$e
hioten$oare# din care $unt referate cele
neutre din unct de !edere metabolic
(blocantele canalelor de caciu# diuretice
tiazidice etc*+ 0C1.
R (:. Utilizarea inhibitorilor enzimei de
con!er$ie a an"ioten$inei# a blocantilor
recetorilor entru an"ioten$ina# diureticelor
imun monitorizarea atenta a functiei renale
$i a ni!elurilor $erice de ota$iu 0C1.
Ma&a-e'e&t"l $#!l#p#$e'#e#@l#p#$elor
.acientii cu diabet zaharat au o
re!alenta cre$cuta a anomaliilor liidelor+
Numeroa$e $tudii clinice au e!identiat
efectele benefice ale teraiei farmacolo"ice
a$ura e!enimentelor cardio!a$culare la
$ubiectii cu boala cardiaca i$chemica $au in
re!entia rimara a bolii cardio!a$culare+
4naliza $ub"ruurilor de acienti diabetici $i
$tudiile $ecifice $ubiectilor cu diabet au
demon$trat beneficiile in ceea ce ri!e$te
re!entia rimara $i $ecundara a
e!enimentelor cardio!a$culare (F# F-0 :2*+
Reo'a&$ar# !ta&$ar$7
16
R (;+ Screenin"+ La ma3oritatea
acientilor adulti rofilul liidic a 3eun !a fi
e!aluat cel utin o data e an 0C1.
R (<. Cbiecti!e < obiecti!ul rimar 0
ni!elul LDL0cole$terolului D )11 m">dl (-+F1
mmol>l* 0A1A obiecti!e dezirabile 0 ni!elul
tri"liceridelor D )21 m">dl ()+: mmol>l*# $i
ni!elul IDL M cole$terolului E =1 m">dl ()+1
mmol>l* la barbati $i E 21 m">dl ()+8 mmol>l*
la femei 0C1.
R 5=+ Recomandari teraeutice+
Inter!entiile ce !izeaza modificarea $tilului de
!ia% ($cdere onderal# reducerea aortului
de "ra$imi $aturate de ti tran$ $i de
cole$terol# cre$terea acti!itatii fizice* $unt
nece$are entru imbunatatirea rofilului
liidic al acientilor cu diabet zaharat+
Teraia cu $tatine trebuie adau"ata
modificarilor $tilului de !iata idiferent de
!alorile initiale ale liidelor la acientii
diabetici cu boala cardio!a$culara manife$ta
$i la cei fara boala cardio!a$culara dar in
!ar$ta de e$te =1 de ani care rezinta unul
$au mai multi factori de ri$c entru boala
cardio!a$culara 0A1.
R 51+ Iiertri"liceridemia $e!era oate
nece$ita tratament imediat rin modificarea
$tilului de !ia% $i teraie farmacolo"ica
(deri!ati de acid fibric $i niacina* entru
reducerea ri$cului de ancreatita acuta 0C1.
R 8=+ Teraia combinata cu $tatine $i alti
a"enti hioliemianti oate fi luata in
con$iderare entru a obtine !alorile tinta ale
liidelor 0C1.
A-e&t## a&t#pla/etar#
4cidul acetil$alicilic a fo$t recomandat
entru re!entia rimara $i $ecundara a
e!enimentelor cardio!a$culare la acientii
diabetici+ Doza utilizata in ma3orititatea
$tudiilor a fo$t intre :2 $i 8-2 m">zi+ E/i$ta
utine do!ezi care $a $ri3ine o anumita doza
dar utilizarea celei mai mici doze ar utea
reduce rata efectelor $ecundare+ Teraia cu
cloido"rel trebuie luata in con$iderare ca
alternati!a teraeutica la acientii cu
intoleranta la acid acetil$alicilic (F# :F# ;)*+
Reo'a&$ar# !ta&$ar$ <
R 81. Teraia cu acid acetil$alicilic $e !a
utiliza ca $trate"ie de re!entie rimara la
er$oanele diabetice cu ri$c cardio!a$cular
cre$cut (er$oanele in !ar$ta de E21 de ani
brba%ii i E F1 de ani femeile# care au factori
de ri$c $ulimentari M i$toric familial de boala
cardio!a$culara# hierten$iune arteriala#
fumat# di$liidemie $au albuminurie* 0A1.
R 82+ Teraia cu acid acetil$alicilic $e !a
utiliza ca $trate"ie de re!entie $ecundara la
toate er$oanele diabetice cu antecedente de
boala cardio!a$culara 0A1.
R 83+ Teraia cu acid acetil$alicilic nu
e$te recomandata er$oanelor in !ar$ta $ub
81 de ani din cauza li$ei do!ezilor de
beneficiu $i e$te contraindicata er$oanelor
in !ar$ta $ub -) de ani din cauza ri$cului
a$ociat de $indrom ReUe 0C1.
R 8(+ 4lti a"enti antilachetari ot fi o
alternati!a rezonabila entru acientii cu ri$c
inalt $i aler"ie la a$irina 0C1.
Re&"&tarea la ,"'at
17
Recomandrile $tandard de in"ri3ire
medical ale 4$ociaiei 4mericane de Diabet
includ renunarea la fumat+ .roblemele
le"ate de fumat au fo$t analizate &n detaliu &n
recenzia tehnic i declaraia 4$ociaiei
4mericane de Diabet e acea$t tem+
Studiile eidemiolo"ice au a$i"urat o
documentae con!in"toare ri!ind le"tura
cauzal dintre fumat i ri$cul de $anatate+
7ea mai mare arte a cercetarilor care
documenteaza imactul fumatului a$ura
$ntii nu au di$cutat $earat rezultatele
acienilor cu cu diabet# $u"er'nd fatul c
ri$cul identificat e$te cel uin echi!alent celui
din oulaia "eneral+ 4lte $tudii e acieni
diabetici au e!ideniat con$tant un ri$c cre$cu
de boal cardio!a$cular $i dece$ rematur
la fumtori+ Bumatul e$te dea$emenea
a$ociat cu aariia rematur a comlicatiilor
micro!a$culare $i ar utea 3uca un rol in
aariia diabetului zaharat de ti - ()=0):#
-;*+
Sree&#&-6"l !# trata'e&t"l %ol## ar$#ae
#!/e'#e
Bactorii de ri$c cardio!a$cular trebuie
e!aluati cel utin anual(F*+ 4ce$ti factori de
ri$c includ< hierten$iunea arterial#
di$liidemia# fumatul# i$toricul familial de
boala coronariana recoce $i rezenta micro0
$au a macroalbuminuriei+
E$te nece$ara o e/aminare cardiolo"ica
detailiata in rezenta $imtomelor cardiace
tiice $au atiice $i>$au a unei
electrocardio"rame de reau$ anormale+
Screenin"0ul acientilor a$imtomatici e$te
contro!er$at+
Reo'a&$ar# !ta&$ar$7
R 85+ La acientii cu boala
cardio!a$culara cuno$cuta trebuie utilizat un
inhibitor al enzimei de con!er$ie a
an"ioten$inei# acid acetil$alicilic $i o $tatina
(daca nu e/i$ta contraindicatii* entru a
reduce mortalitatea 0A1.
R 88. La acientii cu un infarct miocardic
in antecedente $e recomanda a$ocierea unui
beta M blocant cardio$electi! (daca nu e/i$ta
contraindicatii* entru a reduce mortalitatea
0A1.
R 8:+ La acientii in !ar$ta de E =1 de ani
fara alt factor de ri$c cardio!a$cular trebuie
utilizat un inhibitor al enzimei de con!er$ie a
an"ioten$inei# acid acetil$alicilic $i o $tatina
(daca nu e/i$ta contraindicatii* entru a
reduce ri$cul de e!enimente cardio!a$culare
0B1.
R 8;. La acientii cu in$uficienta cardiaca
con"e$ti!a tratata# utilizarea metforminului $i
a tiazolindionelor e$te contraindicata 0C1.
1=.2 Sree&#&-"l !# trata'e&t"l
ret#&opat#e#
Retinoatia diabetica e$te o comlicatie
$ecifica diabetului zaharat# re!alenta $a
fiind a$ociata cu durata de e!olutie a
diabetului+ .e lan"a durata diabetului alti
factori de ri$c $unt rerezentati de
hier"licemia cronica# rezenta nefroatiei $i
hierten$iunea arteriala (F# ;-# ;8*+
Reo'a&$ar# !ta&$ar$ 7
R 8<. Recomandari "enerale < entru a
reduce ri$cul $au ro"re$iunea retinoatiei
18
diabetice $e recomanda otimizarea controlui
"licemic $i a ten$iunii arteriale 0A1.
R :=+ Screenin"+ 4dultii $i adole$centii cu
diabet zaharat ti ) trebuie $a beneficieze de
un e/amen oftalmolo"ic initial minutio$# cu
midriaza indu$a farmacolo"ic in rimii 2 ani
de la debutul diabetului+ .acientii cu diabet
zaharat ti - trebuie $a beneficieze de un
e/amen oftalmolo"ic initial minutio$# cu
midriaza indu$a farmacolo"ic la $curt tim
dua $tabilirea dia"no$ticului+ Ulterior
acientii cu diabet zaharat ti ) $i ti - !or fi
ree/aminati anual+ E/aminarile trebuie $a fie
mai frec!ente daca retinoatia ro"re$eaza+
Bemeile cu diabet zaharat re M e/i$tent care
i$i roun $a ramana in$arcinate $au care
$unt de3a in$arcinate trebuie $a beneficieze
de un e/amen oftalmolo"ic minutio$ $i $a fie
con$iliate cu ri!ire la ri$cul aaritiei $i>$au
ro"re$iei retinoatiei diabetice+ E/aminarea
oftalmolo"ica trebuie efectuata in rimul
trime$tru de $arcina# cu urmarire atenta e
toata durata $arcinii $i inca ) an o$t0artum
0B1.
R :1+ Tratament+ .acientii cu orice "rad
de edem macular# retinoatie diabetica
neroliferati!a $e!era $au retinoatie
diabetica roliferati!a indiferent de $tadiul
e!oluti! trebuie $a beneficieze de un e/amen
oftalmolo"ic efectuat de un oftalmolo"
informat $i cu e/erienta in mana"ementul $i
tratamentul retinoatiei diabetice+ Teraia
rin fotocoa"ulare la$er e$te indicata entru
a reduce ri$cul de cecitate la acientii edem
macular $emnificati! clinic# retinoatie
diabetica neroliferati!a $e!era $au
retinoatie diabetica roliferati!a+ .rezenta
retinoatiei nu rerezinta o contraindicatie
entru teraia cu acid acetil$alicilic# deoarece
acea$ta teraie nu cre$te ri$cul de hemora"ii
retiniene 0A1.
1=.3 Sree&#&-"l !# trata'e&t"l
&e"ropat#e#
4fectarea $i$temului ner!o$ eriferic#
$omatic i !e"etati!# e$te una dintre cele mai
frec!ente comlica%ii cronice ale diabetului
zaharat+ Neuroatiile diabetice $unt
hetero"ene# cu manife$tari clinice di!er$e+
7ele mai frec!ente $unt olineuroatia
diabetic eriferic $imetric# $enziti!o0
motorie $i neuroatia autonoma+
7on$ecin%ele clinice ma3ore ale
olineuroatiei $e refer la o $imtomatolo"ie
tiic &n cadrul creia formele hieral"ice ot
fi uneori in!alidante entru acient# e de o
arte# iar ierderea $en$ibilit%ii rotecti!e a
icioarelor crete ri$cul entru ulcera%ii i
amuta%ii+ 4ro/imati! F10:16 din acien%ii
cu diabet zaharat rezint forme medii $au
$e!ere de neuroatie+
Recunoa$terea recoce $i
mana"ementul neuroatiei la acientii
diabetici $unt imortante deoarece<
neuroatiile non0diabetice ot fi
rezente la acientii cu diabet zaharat $i ot
fi tratabile
e/i$ta o $erie de otiuni teraeutice
entru neuroatia diabetica $imtomatica
ana la 216 dintre olineuroatiile
diabetice ot fi a$imtomatice $i acientii
re$ecti!i rezinta un ri$c cre$cut de a nu
con$tientiza leziunile la ni!elul iciorelor
19
neroatia autonoma oate intere$a
toate aaratele $i $i$temele or"ani$mului
neuroatia autonoma
cardio!a$culara cauzeaza morbiditate $i
mortalitate $ub$tantiale (F*+
In momentul de fata nu e/i$ta un
tratament $ecific al leziunilor ner!oa$e
$ubiacente # altul decat imbunatatirea
controlului "licemic# care oate incetini
ro"re$ia# dar care nu anuleaza di$tructia
neuronala de3a rezenta (;=05)*+
Reo'a&$ar# !ta&$ar$ 7
R :2+ Toti acientii diabetici trebuie
in!e$ti"ati entru olineuroatie di$tala
$imetrica in momentul dia"no$ticului $i
ulterior cel utin anual+ Se urmare$te<
te$tarea $en$ibilitatii dureroa$e# a
$en$ibilitatii !ibratorii (utilizand un diaazon
de )-; Iz*# a $en$ibilitatii re$ionale cu un
monofilament de )1 "r la$at e fata lantara
a ambelor haluce $i a articulatiilor
metatar$iene# recum $i e!aluarea refle/ului
ahilian+ Di$aritia ercetiei monofilamentului
$i reducerea $en$ibilitatii !ibratorii au !aloare
redicti!a entru ulcerele iciorului 0C1.
R :3+ Screenin"0ul $emnelor $i
$imtomelor de neuroatie autonoma trebuie
in$tituit in momentul dia"no$ticului la acientii
cu diabet zaharat ti - $i la 2 ani dua
dia"no$ticul diabetului zaharat ti)+
Manife$tarile clinice ma3ore ale neuroatiei
diabetice autonome includ< tahicardia de
reau$# intoleranta la efort# hioten$iunea
orto$tatica# con$tiatia# "a$troareza#
di$functia erectila# di$functia $udo M motorie#
di$functia neuro!a$culara# diabetul zaharat
labil $i in$uficienta autonoma hio"licemica
0C1.
R :(+ Se recomanda teraie
farmacolo"ica entru ameliorarea
$imtomelor $ecifice deoarece ace$tea
amelioreaza calitatea !ietii acientilor 0C1.
1=.( Sree&#&-"l !# trata'e&t"l &e,ropat#e#
9oala renal diabetic (9RD* e$te
rezent la -10=16 din acien%ii cu o durat
de e!olu%ie a diabetului E)2 ani i rerezint
cauza rincial de dece$ &n diabetul zaharat
ti )+ S0a con$tatat c mai mult de =16 din
cazurile noi de in$uficienta renala cronica
e!iden%iate anual $unt datorate diabetului (F#
5-0)1)*
Dez!oltarea ini%ial a nefroatiei
diabetice e$te a$imtomatic i e!iden%ierea
$ $e oate face $trict rin $creenin" de
laborator+
Reo'a&$ar# !ta&$ar$7
R :5+ Recomandari "enerale < entru a
reduce ri$cul $au ro"re$iunea nefroatiei
diabetice $e recomanda otimizarea controlui
"licemic $i a ten$iunii arteriale 0A1.
R :8+ Screenin"+ E/cretia urinara de
albumina !a fi e!aluata anual la acientii cu
diabet zaharat ti ) in e!olutie J 2 ani $i la toti
acientii cu diabet zaharat ti - din momentul
$tabilirii dia"no$ticului+ 7reatinina $erica !a fi
ree!aluata cel utin anual la toti adultii cu
diabet zaharat# indiferent de "radul e/cretiei
urinare de albumina+ 7reatinina $erica trebuie
folo$ita entru a e$tima rata filtrarii
"lomerulare (RB?* $i entru a $tadializa
"radul bolii renale cronice daca e/i$ta 0C1.
20
R ::. Tratament+ In tratamentul
acientilor cu micro0 $au macroalbuminurie
(cu e/cetia "ra!idelor* $e !or utiliza inhibitori
ai enzimei de con!er$ie a an"ioten$inei $au
un blocant al recetorilor entru an"ioten$ina
0A1.
R :;. Utilizarea inhibitorilor enzimei de
con!er$ie a an"ioten$inei# a blocantilor
recetorilor entru an"ioten$ina# diureticelor
imun monitorizarea atenta a functiei renale
$i a ni!elurilor $erice de ota$iu 0C1.
R :<+ 4ort roteic 1+; "r>K" cor>zi la
acientii cu diabet zaharat $i boala renala
cronica in $tadii inciiente $i moderate @
ulterior# aortul roteic !a fi redu$ in functie
de $e!eritatea alterrii functionale renale 0B1.
R ;=+ Se recomanda monitorizarea
continua a e/cretiei urinare de albumina
entru a e!alua atat ra$un$ul la teraie cat
$i ro"re$ia bolii 0C1.
A&o'al##le eDret#e# "r#&are $e al%"'#&a
Pro%a #&ta'platoare 0E-@'- reat#&#&a1
Nor'al F 3=
M#roal%"'#&"r#e 3= 6 2<<
Maroal%"'#&"r#e G 3==
Sta$#al#*area %ol## re&ale ro&#e 0BRC1
Sta$#"l De!r#ere R+G 0'l@'#& per 1.:3 '2 !"pra,ata
orporala1
1 A,etare re&ala " R+G &or'ala !a" re!"ta <=
2 A,etare re&ala " R+G "!or !a*"ta 8= 6 ;<
3 R+G 'o$erat !a*"ta 3= 6 5<
( R+G !e)er !a*"ta 15 6 2<
5 I&!",##e&ta re&ala F 15 !a" $#al#*a
1=.5 I&-r#?#rea p##or"l"# $#a%et#
.iciorul diabetic rerezint o a$ociere de
modificri rezultate din olineuroatia
eriferic# arterioatie# traumati$me minore#
$urainfec%ii# deformri ale icioarelor# care
au ca element comun ri$cul entru ulcera%ii
i>$au amuta%ii ale membrelor inferioare+
.re!enirea i tratamentul recoce i
corect al ulcera%iilor oate reduce cu 210;16
numrul amuta%iilor+ 4cea$ta $e oate
realiza numai cu a3utorul unei echie
multidi$cilinare care include< medicul de
familie# diabetolo"ul# chirur"ul# neurolo"ul#
21
ortoedul# a$i$tente $ecializate i# e!ident#
acientul+
Traumele minore (rodu$e de tierea
incorect a un"hiilor# &ncl%minte neotri!it#
calu$uri ulcerate*# recunoaterea tardi! a
leziunilor (de ctre acient $au de ctre
medic*# tulburrile de !edere i de mer$#
alterarea $en$ibilit%ii eriferice# izolarea
$ocial i li$a de comlian% a unor acien%i#
$unt factori de ri$c imortan%i entru ulcera%ii
i amuta%ii (F*+
Urmatoarele conditii $e a$ociaza cu ri$c
cre$cut de amutatie<
Neuroatia eriferica cu ierderea
$en$ibilitatii dureroa$e
9iomecanica alterata (in rezenta
neuroatiei*
Semne de re$iune cre$cuta (eritem#
hemora"ie $ubiacenta unui calu$*
.ul$ edio$ $lab $au ab$ent
I$toric de ulcere $au amutatii
.atolo"ie un"hiala $e!era
Reo'a&$ar# !ta&$ar$ 7
R ;1+ Toate er$oanele cu diabet zaharat
!or fi $uu$e anual unui e/amen minutio$ al
iciorului entru a identifica factorii redicti!i
de ulcere $au amutatii (9*+
R ;-+ Toti acientii diabetici !or rimi
in$tructiuni "enerale ri!ind in"ri3irea
iciorului diabetic 0B1.
R ;3+ .acientii care fumeaza# cei cu
$en$ibilitate $cazuta $i anomalii $tructurale
$au antecedente de comlicatii la ni!elul
e/tremitatilor inferioare !or fi indrumati la
$eciali$tul in in"ri3irea iciorului diabetic
entru a$i$tenta rofilactica ermanenta $i
$ura!e"here continua 0C1.
R ;(+ Screenin" M ul initial entru boala
arterialala eriferica trebuie $a includa
i$toricul de claudicatie $i e!aluarea ul$ului la
ni!elul arterei edioa$e+ Se !a lua in
con$iderare indicele "lezna M brat# deorece
ma3oritatea acientilor cu boala arterialala
eriferica $unt a$imtomatici 0C1.
R ;5+ .acientii cu antecedente
$emnificati!e de claudicatie intermitenta $au
cu indicele "lezna M brat oziti! !or urma
in!e$ti"atii ale functiei !a$culare $i !or lua in
con$iderare acti!itatea fizica# medicatia $i
otiunile de tratament chirur"ical 0C1.
22
11. BIBLIOGRA+IE
)+ Vorld Iealth Cr"anization+ Definition#
dia"no$i$ and cla$$ification of diabete$
mellitu$ and it$ comlication$+ ?ene!a# )555+
-+ Diabete$ 4tla$0E/ecuti!e SummarU+
International Diabete$ Bederation# -118+
8+ I'ncu N+ Romanian Diabete$ Eidemic$
.ro"ramme (E.IDI49*+ 8: th E4SD
7on"re$$# ?la$"oW# -11)+
=+ 7hri$ten$en NT# Villiam$ .# .fi$ter R+
7o$t $a!in"$ and clinical effecti!ene$$ of an
e/ten$ion $er!ice diabete$ ro"ram+
Diabete$ Sectrum#):(8*<):)M):2# -11=+
2+ Mortimer D# TellU X+ Economic e!aluation
of the "ood life club inter!ention for diabete$
$elf0mana"ement+ 4u$tralian Xournal of
.rimarU Iealth)-()*<5)M)11# -11F+
F+ 4merican Diabete$ 4$$ociation+ 4 o$ition
$tatement of 4merican Diabete$ 4$$ociation#
Diabete$ 7are 8)< SF)0S:;# -11;+
:+ 4lberti M# Aimmet .# ShaW# Internationl
Diabete$ Bederation< a con$en$u$ on TUe -
diabete$ re!ention+ DI49ETI7 Meddicine
-11: -=# =2)0=F8+
;+ TnoWler V7# et al.# YReduction in the
incidence of tUe - diabete$ With life$tUle
inter!ention or metformin#Y N. Engl. J. Med+
8=F(F*< 8580=18# : BebruarU -11-+
5+ Nathan DM# Da!id$on M9# DeBronzo R4
et al+ Imaired fa$tin" "luco$e and imaired
"luco$e tolerance< imlication$ for care+
Diabete$ 7are !ol -11:# 81< :280:25+
)1+ 9uchmanan T4# Zian" 4I# .eter$ RT et
al+ .re$er!ation of ancreatic beta0cell
function and re!ention of tUe - diabete$ bU
harmacolo"ical treatment of in$ulin
re$i$tance in hi"h0ri$K Ii$anic Women+
Diabete$ -11-@2)<-:5F0;18+
))+ Durbin RX+ Thiazolidinedione theraU in
the re!ention of tUe - diabete$ in atient$
With imaired "luco$e tolerance and in$ulin
re$i$tance+ Diabete$# Cbe$itU and
Metaboli$m -11=@F<-;102+
)-+ 7hia$$on XL# Xo$$e R?# ?omi$ R et al+
STC.0NIDDM Trial ?rou+ 4carbo$e
treatment and the ri$K of cardio!a$cular
di$ea$e and hUerten$ion in atient$ With
imaired "luco$e tolerance+ X4M4 -118
-8@-51(=*<=;F05=+
)8+ Tor"er$onXS# Iautman X# 9oldrin MN et
al+ ZENI74L in the .re!ention of Diabete$ in
Cbe$e Sub3ect$ StudU+ Diabete$ 7are
-11=@-:<)220F)+
)=+ Man$on XE# 43ani U4# Liu S# et al+ 4
.ro$ecti!e StudU of 7i"arette SmoKin" and
the Incidence of Diabete$ Mellitu$ 4mon" US
Male .hU$ician$+ Am J Med. )15<28;02=-#
-111+
)2+ Tar"her ?# 4lberiche M# Aenere M9#
9onadonna R7# Mu""eo M# 9onora E<
7i"arette $moKin" and in$ulin re$i$tance in
atient$ With nonin$ulin0deendent diabete$
mellitu$+ X 7lin Endocrinol Metab ;-<8F)5M
8F-=# )55:+
)F+ Ronnemaa T# Ronnemaa EM# .uuKKa .#
.Uorala T# LaaK$o M< SmoKin" i$
indeendentlU a$$ociated With hi"h lam$a
in$ulin le!el$ in nondiabetic men+ Diabete$
7are )5<)--5M)-8-# )55F+
):+ T+ ReUnold$# 4+ Lie$e# S+ Daniel$ et al#
SmoKin" and 7ardioba$cular Ri$K Bactor$ in
[outh With Diabete$# Diabete$ Sul 2:
4-;;# -11;+
23
);+ 7onnor I# 4nnan B# 9unn E et al+ The
imlementation of nutritional ad!ice for
eole With diabete$+ Diabetic Medicine
-1()1*<:;FM;1:# -118+
)5+ National In$titute for Iealth and 7linical
E/cellence+ Obesity: the prevention,
identification, assessment and management
of overweight and obesity in adlts and
children (7?=8*. London< NI7E# -11F+
-1 Li A# Ion" T# Salt$man . et al+ Lon"0term
efficacU of $oU0ba$ed meal relacement$ !$
an indi!idualized diet lan in obe$e tUe II
DM atient$< Relati!e effect$ on Wei"ht lo$$#
metabolic arameter$# and 70reacti!e
rotein+ Eropean Jornal of !linical
Ntrition. 25(8*<=))M=);+ -112+
-)+ 9arnard ND# 7ohen X# XenKin$ DX4 et al+
4 loW0fat !e"an diet imro!e$ "lUcemic
control and cardio!a$cular ri$K factor$ in a
randomized clinical trial in indi!idual$ With
tUe - diabete$+ Diabetes !are, -5(;*<):::M
):;8# -11F+
--+ 9rinKWorth ?D# NoaKe$ M+ Lon"0term
effect$ of ad!ice to con$ume a hi"h0rotein#
loW0fat diet# rather than a con!entional
Wei"ht0lo$$ diet# in obe$e adult$ With tUe -
diabete$< one0Uear folloW0u of a randomi$ed
trial+ Diabetologia, =:()1*<)F::M)F;F# -11=+
-8+ DalU ME# .ai$eU R+ Short0term effect$ of
$e!ere dietarU carbohUdrate0re$triction ad!ice
in TUe - diabete$M a randomized controlled
trial+ Diabetic Medicine, -8()*<)2M-1# -11F+
-=+ Redmon X9# Su$an TR# Tri$tell .R et al+
Cne0Uear outcome of a combination of Wei"ht
lo$$ theraie$ for $ub3ect$ With tUe -
diabete$< 4 randomized trial+ Diabetes !are,
-F(5*<-212# -118+
-2+ Stern L# I\bal N# Se$hadri . et al+ The
effect$ of loW0carbohUdrate !er$u$
con!entional Wei"ht lo$$ diet$ in $e!erelU
obe$e adult$< one0Uear folloW0u of a
randomized trial+ Annals of "nternal
Medicine,)=1()1*<::;M:;2# -11=+
-F+ The Diabete$ and Nutrition StudU ?rou
of the Sani$h Diabete$ 4$$ociation
(?SEDNu*+ Diabete$ nutrition and
comlication$ trial< adherence to the 4D4
nutritional recommendation$# tar"et$ of
metabolic control# and on$et of diabete$
comlication$+ 4 :0Uear# ro$ecti!e#
oulation0ba$ed#ob$er!ational multicenter
$tudU+ Jornal of Diabetes # its
!omplications, -1(F*<8F)M8FF# -11F+
-:+ Oan ST# Oan de Laar B4# Oan LeeuWe XB
et al+ The dietin" dilemma in atient$ With
neWlU dia"no$ed tUe - diabete$< doe$
dietarU re$traint redict Wei"ht "ain = Uear$
after dia"no$i$] $ealth %sychology
-F()*<)12M))-# -11:++
-;+ Rohde l+e++@ IenneKen$ c+h+@ RidKer +m+
0 7ro$$0Sectional StudU of Soluble
Intercellular 4dhe$ion Molecule0) and
7ardio!a$cular Ri$K Bactor$ in 4arentlU
IealthU Men# Arteriosclerosis, &hrombosis,
and 'asclar (iology# )5<)2520)255# )555+
-5+ Stratton IM# 4dler 4I# Neil I4 et al+
4$$ociation of "lUcaemia With macro!a$cular
and micro!a$cular comlication$ of tUe -
diabete$ (UT.DS 82*< ro$ecti!e
ob$er!ational $tudU+ (ritish Medical Jornal#
8-)(:-2;*<=12M=)-# -111+
81+ Sel!in E# Marinooulo$ S# 9erKenblit ? et
al+ Meta0analU$i$< "lUco$Ulated hemo"lobin
and cardio!a$cular di$ea$e in diabete$
24
mellitu$+ Annals of "nternal Medicine,
)=)(F*<=-)M=8)# -11=+
8)+ ?er$tein I7# .o"ue X+ The relation$hi
betWeen dU$"lUcaemia and cardio!a$cular
and renal ri$K in diabetic and non0diabetic
articiant$ in the IC.E $tudU< a ro$ecti!e
eidemiolo"ical analU$i$+ Diabetologia#
=;(5*<):=5M):22# -112+
8-+ Iribarren 7# Tarter 4X# ?o 4S et al+
?lUcemic control and heart failure amon"
adult atient$ With diabete$+ !irclation,
)18(--*<-FF;M-F:8# -11)+
88+ Sheherd X# 9arter .# 7armena R et al+
Effect of loWerin" LDL chole$terol
$ub$tantiallU beloW currentlU recommended
le!el$ in atient$ With coronarU heart di$ea$e
and diabete$< the Treatin" to NeW Tar"et$
(TNT* $tudU+ Diabetes !are -5(F*<)--1M
)--F# -11F+
8=+ .ohl M4# 9lumenthal S# 7ordonnier DX et
al+ Indeendent and additi!e imact of blood
re$$ure control and an"ioten$in II recetor
blocKade on renal outcome$ in the irbe$artan
diabetic nehroathU trial< clinical imlication$
and limitation$+ Jornal of the American
)ociety of Nephrology, )F()1*<81-:M818:#
-112+
82+ 9erl T# Iun$icKer L?# LeWi$ X9 et al+
Imact of achie!ed blood re$$ure on
cardio!a$cular outcome$ in the Irbe$artan
Diabetic NehroathU Trial+ Jornal of the
American )ociety of Nephrology #)F(:*<-):1M
-):5# -112+
8F+ MattheW$ DR# Stratton IM# 4ldin"ton SX
et al+ Ri$K$ of ro"re$$ion of retinoathU and
!i$ion lo$$ related to ti"ht blood re$$ure
control in tUe - diabete$ mellitu$ (UT.DS
F5*+ Archives of Opthalmology#
)--())*<)F8)M)F=1# -112+
8:+ 9aKri$ ?L# Veir MR# Shanifar S et al+
Effect$ of blood re$$ure le!el on
ro"re$$ion of diabetic nehroathU< re$ult$
from the REN44L $tudU+ Archives of "nternal
Medicine )F8()8*<)222M)2F2# -118+
8;+ E$tacio RC# 7oll XR# Tran AO et al+ Effect
of inten$i!e blood re$$ure control With
!al$artan on urinarU albumin e/cretion in
normoten$i!e atient$ With tUe - diabete$+
American Jornal of $ypertension
)5()-*<)-=)M)-=;# -11F+
85+ Schrier RV# E$tacio RC# E$ler 4 et al+
Effect$ of a""re$$i!e blood re$$ure control
in normoten$i!e tUe - diabetic atient$ on
albuminuria# retinoathU and $troKe$+ *idney
"nternational F)(8*<)1;FM)15:# -11-+
=1+ Turnbull B# Neal 9# 4l"ert 7 et al+ Effect$
of different blood re$$ure0loWerin" re"imen$
on ma3or cardio!a$cular e!ent$ in indi!idual$
With and Without diabete$ mellitu$< re$ult$ of
ro$ecti!elU de$i"ned o!er!ieW$ of
randomized trial$+ Archives of "nternal
Medicine )F2()-*<)=)1M)=)5# -112+
=)+ Torff!it C# 4"ardh 7D+ 4 blood re$$ure
cut0off le!el identified for renal failure# but not
for macro!a$cular comlication$ in tUe -
diabete$< a )10Uear ob$er!ation $tudU+
$ormone # Metabolic +esearch 8=()*<8-M82#
-11-+
=-+ Metz"er 9E et al+ SummarU and
recommendation$ of the Bifth International
VorK$ho07onference on ?e$tational
Diabete$ Mellitu$+ Diabete$ 7are 81 (Sul+
-*<S-2)MS-F1# -11:
25
=8+ Titzmiller XL et al+ Mana"in" ree/i$tin"
diabete$ for re"nancU< $ummarU of e!idence
and con$en$u$ recommendation$ for care+
Diabetes !are 8)< )1F1M)1:5# -11;
==+ Sarol XN# Nicodemu$ N4# Tan TM et al+
Self0monitorin" of blood "luco$e a$ art of a
multi0comonent theraU amon" non0in$ulin
re\uirin" tUe - diabete$ atient$< a meta0
analU$i$ ()5FFM-11=*+ !rrent Medical
+esearch # Opinion -)(-*<):8M);=#-112 +
=2+ Vel$chen LM# 9loemendal E# Ni3el$ ?
et al+ Self0monitorin" of blood "luco$e in
atient$ With tUe - diabete$ Who are not
u$in" in$ulin< a $U$tematic re!ieW+ Diabetes
!are -;(F*<)2)1M)2):# -112+
=F+ Vel$chen LM# 9loemendal E# Ni3el$ ?
et al+ Self0monitorin" of blood "luco$e in
atient$ With tUe - diabete$ Who are not
u$in" in$ulin+ !ochrane Database of
)ystematic +eviews (-*<7D1121F1# -112+
=:+ Xan$en X.+ Self0monitorin" of "luco$e in
tUe - diabete$ mellitu$< a 9aUe$ian meta0
analU$i$ of direct and indirect comari$on$+
!rrent Medical +esearch # Opinion
--(=*<F:)MF;)# -11F+
=;+ Barmer 4# Vade 4# Brench D. et al+ The
Di?EM trial rotocol< a randomi$ed controlled
trial to determine the effect on "lUcaemic
control of different $trate"ie$ of blood "luco$e
$elf0monitorin" in eole With tUe -
diabete$+ (M! ,amily %ractice F(-2*# -112
=5+ Moreland E7# OolKenin" LT# LaWlor MT
et al+ U$e of a blood "luco$e monitorin"
manual to enhance monitorin" adherence in
adult$ With diabete$< a randomized controlled
trial+ Archives of "nternal Medicine#
)FF(F*<F;5MF52# -11F+
21+ Siebold$ M# ?aedeKe C# SchWede$ U et
al+ Self0monitorin" of blood "luco$e M
$Ucholo"ical a$ect$ rele!ant to chan"e$ in
Ib4)c in tUe - diabetic atient$ treated With
diet or diet lu$ oral antidiabetic medication+
%atient Edcation # !onseling # F-()*<)1=M
))1# -11F+
2)+ Tarter 4X# 7han X# .arKer MM et al+
Lon"itudinal $tudU of neW and re!alent u$e
of $elf0monitorin" of blood "luco$e+ Diabetes
!are, -5(;*+-F1# -11F+
2-+ D77T New England Jornal of Medicine#
8-5()=*# Setember 81# )558
28+ National In$titute for Iealth and 7linical
E/cellence+ IUerten$ion< mana"ement of
hUerten$ion in adult$ in rimarU care
(7?8=*+ London< NI7E# -11F+
2= Iaffner SM# Lehto S# Ronnemaa T et al+
MortalitU from coronarU heart di$ea$e in
$ub3ect$ With tUe - diabete$ and in
nondiabetic $ub3ect$ With and Without rior
mUocardial infarction+ NeW En"land Xournal
of Medicine 885(=*<--5M-8=# )55;+
22+ EddU DM# Schle$$in"er L+ Oalidation of
the archimede$ diabete$ model+ Diabete$
7are -F())*<8)1-M8))1# -11-+
2F+ Son" SI# 9roWn .M+ 7oronarU heart
di$ea$e ri$K a$$e$$ment in diabete$ mellitu$<
comari$on of UT.DS ri$K en"ine With
Bramin"ham ri$K a$$e$$ment function and it$
clinical imlication$+ Diabetic Medicine#
-)(8*<-8;M-=2# -11=+
2:+ Stehen$ XV# 4mbler ?# Oallance . et al+
7ardio!a$cular ri$K and diabete$+ 4re the
method$ of ri$K rediction $ati$factorU]
Euroean Xournal of 7ardio!a$cular
26
.re!ention and Rehabilitation#))(F*< 2-)M
2-;# -11=+
2;+ ?uzder RN# ?atlin" V# Mullee M4 et al+
.ro"no$tic !alue of the Bramin"ham
cardio!a$cular ri$K e\uation and the UT.DS
ri$K en"ine for coronarU heart di$ea$e in
neWlU dia"no$ed tUe - diabete$< re$ult$
from a United Tin"dom $tudU+ Diabetic
Medicine# --(2*<22=M2F-# -112+
25+ 7oleman RL# Ste!en$ RX# RenaKaran R
et al+ Bramin"ton# S7CRE and DE7CDE do
not ro!ide reliable cardio!a$cular ri$K
e$timate$ in tUe - diabete$+ Diabete$ 7are#
81(2*<)-5-M)-58# -11:+
F1+ Ste!en$ RX# Tothari O# 4dler 4I et al+ The
UT.DS ri$K en"ine< a model for the ri$K of
coronarU heart di$ea$ein tUe II diabete$
(UT.DS 2F*+ 7linical Science #)1)(F*<F:)M
F:5# -11)+
F)+ Tuomilehto X# Ra$tenUte D+ Eidemiolo"U
of macro!a$cular di$ea$e and hUerten$ion
in diabete$ mellitu$+International te/tbooK of
diabete$ mellitu$# -nd edn+ 7hiche$ter< Xohn
VileU# )225M)2;8# )55:+
F-+ 9ai"ent 7# Teech 4# TearneU .M et al+
EfficacU and $afetU of chole$terol0loWerin"
treatment< ro$ecti!e meta0analU$i$ of data
from 51#12F articiant$ in )= randomi$ed
trial$ of $tatin$+8FF(5=58*<)-F:M)-:;# -112+
F8+ Oi3an S# IaUWard R4# 4merican 7olle"e
of .hU$ician$+ .harmacolo"ic liid0loWerin"
theraU in tUe - diabete$ mellitu$<
bacK"round aer for the 4merican 7olle"e
of .hU$ician$+ Annals of "nternal Medicine#
)=1(;*<F21MF2;# -11=+
F=+ National In$titute for Iealth and 7linical
E/cellence+ )tatins for the prevention of
cardiovasclar events inpatients at increased
ris- of developing cardiovasclar disease or
those with established cardiovasclar
disease (T45=*. London< NI7E# -11F+
F2+ National In$titute for Iealth and 7linical
E/cellence+ E.etimibe for the treatment of
primary /hetero.ygosfamilial and non0
familial1 hypercholesterolaemia (T4)8-*.
London< NI7E# -11:
FF+ In$ull V# TafoneK S# ?oldner D et al+
7omari$on of efficacU and $afetU of
ator!a$tatin ()1m"* With $im!a$tatin ()1m"*
at $i/ WeeK$+ 4SSET In!e$ti"ator$+ American
Jornal of !ardiology # ;:(2*<22=M225# -11)+
F:+ Oan Oenrooi3 BO# !an de Ree M4# 9ot$
ML et al+ 4""re$$i!e liid loWerin" doe$ not
imro!e endothelial function in tUe -
diabete$< the Diabete$ 4tor!a$tatin Liid
Inter!ention (D4LI* StudU< a randomized#
double0blind# lacebo0controlled trial+
Diabetes !are, -2(:*<)-))M)-)F -11-+
F;+ Miller M# Dob$ 4# [uan A et al+
Effecti!ene$$ of $im!a$tatin theraU in rai$in"
IDL07 in atient$ With tUe - diabete$ and
loW IDL07+ !rrent Medical +esearch #
Opinion, -1(:*<)1;:M)15=# -11=+
F5+ 9erne 7# SieWert D4# UR4NUS $tudU
in!e$ti"ator$+ 7omari$on of ro$u!a$tatin
and ator!a$tatin for liid loWerin" in atient$
With tUe - diabete$ mellitu$< re$ult$ from the
UR4NUS $tudU+ !ardiovasclar Diabetology
=<:# -112+
:1+ 7olhoun IM# 9etterid"e DX# Durrin"ton
.N et al+ Raid emer"ence of effect of
ator!a$tatin on cardio!a$cular outcome$ in
the 7ollaborati!e 4tor!a$tatin Diabete$ StudU
27
(74RDS*+ Diabetologia =;()-*<-=;-M-=;2#
-112+
:)+ Se!er .S# .oulter NR# Dahlof 9 et al+
Reduction in cardio!a$cular e!ent$ With
ator!a$tatin in -#28- atient$ With tUe -
diabete$< 4n"lo0Scandina!ian 7ardiac
Cutcome$ Trial M liid0loWerin" arm (4S7CT0
LL4* Diabetes !are, -;(2*<))2)M))2:# -112+
:-+ Sheherd X# 9arter .# 7armena R et al+
Effect of loWerin" LDL chole$terol
$ub$tantiallU beloW currentlU recommended
le!el$ in atient$ With coronarU heart di$ea$e
and diabete$< the Treatin" to NeW Tar"et$
(TNT* $tudU+ Diabetes !are -5(F*<)--1M
)--F# -11F+
:8+ Steiner ?# Iam$ten 4# Io$Kin" X et al+
Effect of fenofibrate on ro"re$$ion of
coronarU0arterU di$ea$e in tUe - diabete$<
the Diabete$ 4thero$clero$i$ Inter!ention
StudU# a randomi$ed $tudU+ 2ancet,
2:(5-F1*<512M5)1# -11)+
:=+ OaKKilainen X# Steiner ?# 4n$\uer X7 et
al+ Relation$hi$ betWeen loW0den$itU
liorotein article $ize# la$ma liorotein$#
and ro"re$$ion of coronarU arterU di$ea$e<
the Diabete$ 4thero$clero$i$ Inter!ention
StudU (D4IS*+ !irclation # )1:()8*<):88M
):8:# -118+
:2+ Teech 4# Sime$ R# 9arter . et al+ Effect$
of lon"Mterm fenofibrate theraU on
cardio!a$cular e!ent$ in 5:52 eole With
tUe - diabete$ mellitu$ (the BIELD $tudU*<
Randomi$ed controlled trial+ 2ancet -112+
:F+ Diener I7# 9o"ou$$la!$KU X# 9ra$$ LM et
al+ 4$irin and cloido"rel comared With
cloido"rel alone after recent i$chaemic
$troKe or tran$ient i$chaemic attacK in hi"h0
ri$K atient$ (M4T7I*< randomi$ed# double0
blind# lacebo0controlled trial+ Lancet#
8F=(5=8)*<88)M88:# -11=+
::+ 9hatt DL# Mar$o S.# Iir$ch 4T et al+
4mlified benefit of cloido"rel !er$u$ a$irin
in atient$ With diabete$ mellitu$+ 4merican
Xournal of 7ardiolo"U# 51(F*<F-2MF-;# -11-+
:;+ [u$uf S# Ahao B# Mehta SR et al+ Effect$
of cloido"rel in addition to a$irin in atient$
With acute coronarU $Undrome$ Without ST0
$e"ment ele!ation+ NeW En"land Xournal of
Medicine# 8=2(:*<=5=M21-# -11)+
:5+ 9hatt DL# Bo/ T4# IacKe V et al+
7loido"rel and a$irin !er$u$ a$irin alone
for the re!ention of atherothrombotic e!ent$+
NeW En"land Xournal of Medicine#
82=()F*<):1FM):):# -11F+
;1+ Steinhubl SR# 9er"er .9# Mann XT III et
al+ EarlU and $u$tained dual oral antilatelet
theraU folloWin" ercutaneou$ coronarU
inter!ention< a randomized controlled trial+
The Xournal of the 4merican Medical
4$$ociation# -;;()5*<-=))M-=-1# -11-+
;)+ Mehta SR# [u$uf S# .eter$ RX et al+
Effect$ of retreatment With cloido"rel and
a$irin folloWed bU lon"term theraU in
atient$ under"oin" ercutaneou$ coronarU
inter!ention< the .7I07URE $tudU+ Lancet#
82;(5-;)*<2-:M288# -11)+
;-+ [ouni$ N# 9roadbent DM# Oora X. et al+
Incidence of $i"ht0threatenin" retinoathU in
atient$ With tUe - diabete$ in the Li!erool
Diabetic EUe StudU< a cohort $tudU+ Lancet#
8F)(5828*<)52M-11# -118+
;8+ UT National Screenin" 7ommittee+
E$$ential element$ in de!eloin" a diabetic
retinoathU $creenin" ro"ramme+ VorKbooK
28
=<()M:5*+ 4!ailable from< UT National
Screenin" 7ommittee+
;=+ Xo$e OM# 9han$ali 4# Iota D et al+
Randomized double0blind $tudU comarin"
the efficacU and $afetU of lamotri"ine and
amitritUline in ainful diabetic neuroathU+
Diabetic Medicine# -=(=*<8::M8;8# -11:+
;2+ Ra$Kin X# Smith TR# Von" T et al+
Dulo/etine !er$u$ routine care in the lon"0
term mana"ement of diabetic eriheral
neuroathic ain+ Xournal of .alliati!e
Medicine# 5()*<-5M=1# -11F+
;F+ Ra$Kin X# .ritchett [L# Van" B et al+ 4
double0blind# randomized multicenter trial
comarin" dulo/etine With lacebo in the
mana"ement of diabetic eriheral
neuroathic ain+ .ain Medicine# F(2*<8=FM
82F# -112+
;:+ ?old$tein DX# Lu [# DetKe MX et al+
Dulo/etine !$+ lacebo in atient$ With ainful
diabetic neuroathU+ .ain# ))F()M-*<)15M
));# -112+
;;+ IardU T# Sach$on R# Shen S et al+ Doe$
treatment With dulo/etine for neuroathic ain
imact "lUcemic control] Diabete$ 7are#
81()*<-)M-F# -11:+
;5+ ?omez0.erez BX# .erezMonte!erde 4#
Na$cimento C et al+ ?abaentin for the
treatment of ainful diabetic neuroathU<
do$in" to achie!e otimal clinical re$on$e+
9riti$h Xournal of Diabete$ ^ Oa$cular
Di$ea$e# =(8*<):8M):;# -11=+
51+ Richter RV# .ortenoU R# Sharma U et al+
Relief of ainful diabetic eriheral
neuroathU With re"abalin< a randomized#
lacebo0controlled trial+ Xournal of .ain#
F(=*<-28M-F1# -112+
5)+ Ro$en$tocK X# Tuchman M# Lamoreau/ L
et al+ .re"abalin for the treatment of ainful
diabetic eriheral neuroathU< a double0
blind# lacebo0controlled trial+ .ain#
))1(8*<F-;MF8;# -11=+
5-+ Iar!eU XN+ Trend$ in the re!alence of
diabetic nehroathU in tUe ) and tUe -
diabete$+ 7urrent Cinion in Nehrolo"U ^
IUerten$ion# )-(8*<8):M8--# -118+
58+ 9aner3ee S# ?ho$h US# Saha SX+ Role of
?BR e$timation in a$$e$$ment of the $tatu$
of nehroathU in tUe - diabete$ mellitu$+
Xournal of the 4$$ociation of .hU$ician$ of
India# 28<);)M=# -112+
5=+ 9a$Kar O# Oenu"oal I# Iolland MR et
al+ 7linical utilitU of e$timated "lomerular
filtration rate$ in redictin" renal ri$K in a
di$trict diabete$ oulation+ Diabetic
Medicine# -8()1*<)12:M)1F1# -11F+
52+ 7orte$ SL# Martinez RI# Iernandez XL et
al+ UtilitU of the Di$ticK Micralte$t II in the
$creenin" of microalbuminuria of diabete$
mellitu$ tUe - and e$$ential hUerten$ion+
Re!i$ta de In!e$ti"acion 7linica# 2;(8*<)51M
)5:# -11F+
5F+ Incerti X# Aelmano!itz T# 7amar"o XL et
al+ E!aluation of te$t$ for microalbuminuria
$creenin" in atient$ With diabete$+
Nehrolo"U DialU$i$ Tran$lantation#
-1())*<-=1-M-=1:# -112+
5:+ MacI$aac RX# T$alamandri$ 7#
.ana"iotooulo$ S et al+ Nonalbuminuric
renal in$ufficiencU in tUe - diabete$+
Diabete$ 7are# -:()*<)52M-11# -11=+
5;+ Middleton RX# BoleU RN# Ie"artU X et al+
The unreco"nized re!alence of chronic
29
KidneU di$ea$e in diabete$+ Nehrolo"U
DialU$i$ Tran$lantation# -)()*<;;M5-# -11F+
55+ .ariKh 7R# Bi$cher MX# E$tacio R et al+
Raid microalbuminuria $creenin" in tUe -
diabete$ mellitu$< $imlified aroach With
Micral te$t $tri$ and $ecific "ra!itU _erratum
aear$ in Nehrol DialTran$lant#
)5(5*<-=-2# -11=+
)11+ .o""io ED# Van" Z# ?reene T et al+
.erformance of the modification of diet in
renal di$ea$e and 7ocKcroft0?ault e\uation$
in the e$timation of ?BR in health and in
chronic KidneU di$ea$e+ Xournal of the
4merican SocietU of Nehrolo"U# )F(-*<=25M
=FF# -112+
)1)+ Ri"alleau O# La$$eur 7# .erlemoine 7 et
al+ 4 $imlified 7ocKcroft0?ault formula to
imro!e the rediction of the "lomerular
filtration rate in diabetic atient$+ Diabete$ ^
Metaboli$m# 8-()*<2FMF-# -11F+
30
ANEHA 1.
Gra$e $e reo'a&$are 9# &#)ele ale $o)e*#lor
Cla!#,#area t.r#e# apl#ate -ra$elor $e reo'a&$are
Sta&$ar$ Standardele $unt norme care trebuie alicate ri"id i trebuie urmate &n
c!a$itotalitatea cazurilor# e/ce%iile fiind rare i "reu de 3u$tificat+
Reo'a&$are Recomandrile rezint un "rad $czut de fle/ibilitate# nu au for%a
$tandardelor# iar atunci c'nd nu $unt alicate# ace$t lucru trebuie 3u$tificat ra%ional#
lo"ic i documentat+
Op3#"&e C%iunile $unt neutre din unct de !edere a ale"erii unei conduite#
indic'nd fatul c mai multe tiuri de inter!en%ii $unt o$ibile i c diferi%i medici ot
lua decizii diferite+ Ele ot contribui la roce$ul de in$truire i nu nece$it
3u$tificare+
Cla!#,#area p"ter## 9t##&3#,#e a -ra$elor $e reo'a&$are
Gra$ A Nece$it cel u%in un $tudiu randomizat i controlat ca arte a unei li$te de
$tudii de calitate ublicate e tema ace$tei recomandri (ni!ele de do!ezi Ia $au
Ib*+
Gra$ B Nece$it e/i$ten%a unor $tudii clinice bine controlate# dar nu randomizate#
ublicate e tema ace$tei recomandri (ni!ele de do!ezi IIa# IIb $au III*+
Gra$ C Nece$it do!ezi ob%inute din raoarte $au oinii ale unor comitete de
e/er%i $au din e/erien%a clinic a unor e/er%i recuno$cu%i ca autoritate &n
domeniu (ni!ele de do!ezi IO*+ Indic li$a unor $tudii clinice de bun calitate
alicabile direct ace$tei recomandri+
Gra$ E Recomandri de bun ractic bazate e e/erien%a clinic a "ruului
tehnic de elaborare a ace$tui "hid+
Cla!#,#area &#)elelor $e $o)e*#
N#)el Ia Do!ezi ob%inute din meta0analiza unor $tudii randomizate i controlate+
N#)el I% Do!ezi ob%inute din cel u%in un $tudiu randomizat i controlat# bine
conceut+
N#)el IIa Do!ezi ob%inute din cel u%in un $tudiu clinic controlat# fr randomizare#
bine conceut+
N#)el II% Do!ezi ob%inute din cel u%in un $tudiu \ua$i0e/erimental bine conceut#
referabil de la mai multe centre $au echie de cercetare+
N#)el III Do!ezi ob%inute de la $tudii de$criti!e# bine conceute+
N#)el IB Do!ezi ob%inute de la comitete de e/er%i $au e/erien% clinic a unor
e/er%i recuno$cu%i ca autoritate &n domeniu+
31