R A H A S I A

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

...........................................................

JANGKA WAKTU PENILAIAN

...........................................................

Bulan s/d .

1.

YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi

2.

PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi

3.

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi

R A H A S I A

R A H A S I A
8. LAIN LAIN

9. DI BUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DI NILAI

( . )
Nip, ..
( . )
Nip, ..
11. DITERIMA TANGGAL,
ATASAN PEJABAT PENILAI

( . )
Nip, ..

R A H A S I A

R A H A S I A
4.

PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI

KETERANGAN
ANGKA

SEBUTAN

a. Kesetiaan
b. Prestasi Kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f.

Kerjasama

g. Prakarsa
h. Kepemimpinan

5.

i.

JUMLAH

j.

NILAI RATA - RATA

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal, .....................................................

R A H A S I A

R A H A S I A
6.

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, ................................................

7.

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ................................................

R A H A S I A