Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Kp. Mulia Hari / Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning Sabtu 30/5/2014
Ku: Sakit kepala
RPS: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 3 hari yang lalu, nyeri dirasakan mulai dari bagian tengkuk sampai ke bagian puncak kepala. Pasien juga mengeluh pandangan berkunang-kunang kalau berjalan. RPD: Pasien mrngalami hipertensi sejak 10 tahun yang lalu RPK: adik laki-laki pasien juga mengalami hipertensi RPO: Amlodipin 1x5mg RK: pasien masih merokok sampai sekarang, konsumsi garam sudah dikurangi oleh pasien Vital sign: TD : 170/110 mmHg Nadi : 89 x/menit, reguler, tekanan kuat angkat, isi cukup RR : 20 x/menit Suhu : 36,9C Pemeriksaan fisik: - Mata: Anemis (-/-), ikterik (-/-) - T/H/M: dalam batas normal - Leher: TVJ R-2CmH 2 O, Pem. KGB (-) - Thorax: simetris, vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) - Jantung: I: ictus cordis tidak terlihat P: ictus cordis teraba di ICS V 1 cm lateral linea midclavicula P: batas atas ICS II, batas kanan linea parasternal kanan, batas kiri ICS V 1 cm meter lateral A: BJ I> BJ II, reguler (+), bisng (-), gallop (-) - Abdomen: soepel, peristaltik (+) - Ekstremitas: Superior : udem (-/-), pucat (-/-) Inferior : udem (-/-), pucat (-/-) Hipertensi stage 2 + Cardiomegali Medikamentosa: - Amlodipin 1x10 mg - Vit B. Compleks 2x1 - Ranitidin 2X1 Non medikamentosa: - Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien. - Diet rendah garam dan makanan berlemak - Menjelaskan kepada pasien agar minum obat secara rutin teratur - Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan stres - Menjelaskan kepada pasien untuk tidak bekerja berat dan istirahat yang cukup - Menjelaskan kepada pasien untuk berhenti merokok Banda Aceh, Juni 2014 Disetujui, Kepala Puskesmas Kuta Alam Dokter Pembimbing I Dokter Pembimbing II
dr. Prita Amelia Siregar dr. Yulidar dr. Wilda Febrya Minin NIP. 19620321 200112 2 001 NIP. 19620720 200112 2 001 Peg. 800/ SPK/29411/2011
REKAM MEDIK PUSKESMAS KUTA ALAM Nama pasien : Asrul Fuadi Umur : 26 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Kp. Mulia
Hari / Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning Senin 02/6/2014
KU : Mata merah KT : Gatal RPS : pasien datang dengan keluhan mata merah sejak 2 hari yang lalu, awalnya mata merah hanya dirasakan pada mata sebelah kanan, kemudian menyebar ke mata sebelah kanan. Pasien juga mengeluhkan gatal dan belekan pada kedua mata, sehingga menyebabkan pasien sering mengucek mata dan sulit membuka mata pada saat bangun tidur. Sekitar 3 hari yang lalu pasien bersalaman dengan tetangga pasien yang juga menderita mata merah. Mata kabur disangkal RPD: HT(-), DM (-) RPK: Disangkal RPO: obat tetes mata insto Vital sign: TD : 120/80 mmHg Nadi : 72 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,8C Pemeriksaan fisik: - Mata: Anemis (-/-), ikterik (-/-), sekret (+), injeksi conjungtiva (+) - T/H/M: dalam batas normal - Leher: dalam batas normal - Thorax: simetris, vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) - Jantung: BJ I > BJ II, reguler Bising (-) - Abdomen: soepel, peristaltik (+) - Ekstremitas: Superior : udem (-/-), pucat (-/-) Inferior : udem (-/-), pucat (-/-) Conjungtivitis Medikamentosa: - CTM 2x1 tab - Gentamisin (tetes mata) 3x gtt 2
Non medikamentosa: - Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien. - Menjelaskan kepada pasien untuk tidak mengucek mata - Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini mudah untuk menular jika terkena kontak dengan orang lain - Konsumsi makanan yang banyak mengandung vitamin A seperti wortel - Menjelaskan kepada pasien untuk memakai obat secara teratur dan istirahat yang cukup Banda Aceh, Juni 2014 Disetujui, Kepala Puskesmas Kuta Alam Dokter Pembimbing I Dokter Pembimbing II
dr. Prita Amelia Siregar dr. Yulidar dr. Wilda Febrya Minin NIP. 19620321 200112 2 001 NIP. 19620720 200112 2 001 Peg. 800/ SPK/29411/2011
REKAM MEDIK PUSKESMAS KUTA ALAM
Nama pasien : Alfizarisa Umur : 17 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Beurawe Hari / Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning Senin 02/6/2014
Ku: Sulit Menelan
RPS: Pasien datang dengan keluhan sulit menelan sejak 3 hari yang lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul. Sehari sebelum sakit pasien mengaku banyak minum es, dan keluhan ini sering timbul jika pasien minum es atau makan gorengan. Pasien juga mengeluhkan sering demam, batuk pilek dan tenggorokan gatal. RPD: pasien sudah mengalami sakit seperti ini sejak umur 11 tahun RPK: disangkal RPO: - RK: keluhan muncul jika pasien minum es atau makan gorengan Vital sign: TD : 110/70 mmHg Nadi : 72 x/menit, RR : 19 x/menit Suhu : 37,4C Pemeriksaan fisik: - Mata: Anemis (-/-), ikterik (-/-) - Telinga: dalam batas normal - Hidung: sekret (+), mukosa hiperemis (+) - Mulut: Tonsil: T2/T2, kripta melebar, detritus (-), mukosa faring hiperemis (+), granul (+) - Leher: TVJ R-2CmH 2 O, Pem. KGB (-) - Thorax: simetris, vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) - Jantung: BJ I > BJ II, reguler, bising (-) - Abdomen: soepel, peristaltik (+) - Ekstremitas: Superior : udem (-/-), pucat (-/-) Inferior : udem (-/-), pucat (-/-) Tonsilofaringitis Medikamentosa: - Paracetamol 3x500mg - Eritromisin 3x500mg - Metilprednisolon 3x4mg - Vitamin C 2x1 Non medikamentosa: - Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien. - Menyarankan kepada pasien untuk mengurangi minum es dan makan gorengan - Menyarankan agar memperbanyak minum air hangat - Menjelaskan kepada pasien indikasi operasi pada pasien tonsilitis - Menjelaskan kepada pasien untuk minum obat secara teratur dan istirahat yang cukup
Banda Aceh, Juni 2014 Disetujui, Kepala Puskesmas Kuta Alam Dokter Pembimbing I Dokter Pembimbing II
dr. Prita Amelia Siregar dr. Yulidar dr. Wilda Febrya Minin NIP. 19620321 200112 2 001 NIP. 19620720 200112 2 001 Peg. 800/ SPK/29411/2011
REKAM MEDIK PUSKESMAS KUTA ALAM Nama pasien : M. taufiq Umur : 39 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Kuta alam
Hari / Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning Selasa 03/6/2014
KU : Tangan dan kaki kebas- kebas KT : Mata kabur RPS : pasien datang dengan keluhan tangan dan kaki kebas- kebas sejak 3 bulan yang lalu, keluhan ini dirasakn semakin lama semakin berat. Pasien juga mengeluhkan mata kabur sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga mengaku sering BAK terutama dimalam hari sampai 4-5 kali. Pasien juga mengeluh sering lapar. Pasien mengaku sudah menderita DM sejak 1 tahun yang lalu, dan rutin kontrol ke puskesmas RPD: DM sejak 1 tahun yang lalu RPK: Disangkal RPO: metformin 1x1, glibenclamid 1x1 Vital sign: TD : 120/00 mmHg Nadi : 72 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,8C Pemeriksaan fisik: - Mata: Anemis (-/-), ikterik (-/-), - T/H/M: dalam batas normal - Leher: dalam batas normal - Thorax: simetris, vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) - Jantung: BJ I > BJ II, reguler Bising (-) - Abdomen: soepel, peristaltik (+) - Ekstremitas: Superior : udem (-/-), pucat (-/-) Inferior : udem (-/-), pucat (-/-)
- Kadar gula darah sewaktu (7-4-2014): 217 mg/dl Diabetes mellitus tipe 2 Medikamentosa: - Metformin 1x500mg (setelah makan pagi) - Glibenclamid 1x5mg (sebelum makan pagi) - Vitamin B compleks 2x1
Non medikamentosa: - Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien. - Atur jumlah kalori yang sesuai pada pasien DM - Menjelaskan kepada pasien untuk minum obat secara teratur - Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan stres - Jaga kebersihan kaki dan pakai pelindung kaki yang nyaman ketika bepergian - Olah raga selam 30 menit sehari, minimal 3 kali dalam seminggu Banda Aceh, Juni 2014 Disetujui, Kepala Puskesmas Kuta Alam Dokter Pembimbing I Dokter Pembimbing II
dr. Prita Amelia Siregar dr. Yulidar dr. Wilda Febrya Minin NIP. 19620321 200112 2 001 NIP. 19620720 200112 2 001 Peg. 800/ SPK/29411/2011
REKAM MEDIK PUSKESMAS KUTA ALAM
Nama pasien : M. Zidan Umur : 7 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Kuta Alam Hari / Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning Selasa 03/6/2014
Ku: Mencret
RPS: Pasien datang dengan keluhan mencret sejak tadi pagi sampai jam 11.00 wib, dengan frekuensi 5 kali, dengan volume setengah aqua gelas sekali BAB, konsistensi cair. Riwayat mual muntah disangkal. Riwat BAB berdarah atau berlendir disangkal. Satu hari yang lalu pasien memakan jajanan bakso goreng yang dijual di dekat sekolah pasien. RPD: disangkal RPK: disangkal RPO: - RK: pasien makan jajanan bakso goreng yang dijual didekat sekolah 1 hari yang lalu Vital sign: TD : 110/70 mmHg Nadi : 72 x/menit, RR : 19 x/menit Suhu : 37,4C Pemeriksaan fisik: - Mata: Anemis (-/-), ikterik (-/-), mata cekung (-/-) T/H/M: dalam batas normal - Leher: dalam batas normal - Thorax: simetris, vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) - Jantung: BJ I > BJ II, reguler, bising (-) - Abdomen: I : simetris A : peristaltik usus meningkat P : soepel, turgor kembali cepat, hepar, lien dan ginjal tidak teraba P : timpani - Ekstremitas: Superior : udem (-/-), pucat (-/-) Inferior : udem (-/-), pucat (-/-) Diare akut tanpa dehidrasi Medikamentosa: - Oralit (k/p) - Zink 1x1 tab (selama 10 hari) Non medikamentosa: - Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien dan keluarga - Mengajarkan keluarga cara pemberian oralit jika kembali terjadi diare - Menyarankan kepada keluarga untuk terus memberikan makanan bergizi dan memperbanyak minum - Menyarankan kepada keluarga untuk tidak membeli jajanan yang tidak sehat, dan membiasan anak untuk cuci tangan sebelum makan - Observasi tanda klinis anak, jika anak semakin lemah, dan tidak mau minum dan muntah, agar segera membawa ke rumah sakit Banda Aceh, Juni 2014 Disetujui, Kepala Puskesmas Kuta Alam Dokter Pembimbing I Dokter Pembimbing II
dr. Prita Amelia Siregar dr. Yulidar dr. Wilda Febrya Minin NIP. 19620321 200112 2 001 NIP. 19620720 200112 2 001 Peg. 800/ SPK/29411/2011