57

57 CONGRESO
CONGRESO MEXICANO
MEXICANO DE DE GINECOLOGÍA
GINECOLOGÍA Y Y OBSTETRICIA
OBSTETRICIA
Ciudad
Ciudad de
de México,
México, 23
23 al
al 27
27 de
de septiembre
septiembre de
de 2006
2006

La valoración del hueso nasal:

Aspectos técnicos relevantes
y su asociación con síndrome de Down

Lucas Otaño
Sección de Medicina Fetal y Genética
Servicio de Obstetricia
Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal
 Riesgos para Anomalías Cromosómicas
de acuerdo a Edad Materna
10
10
Trisomía
Trisomía 21
21

Trisomía
Trisomía 18
18
(%)
Riesgo (%)

11
Trisomía
Trisomía 13
13
Riesgo

0,1
0,1
45,
45, X
X

Triploidía
Triploidía

0,01
0,01
20
20 25
25 30
30 35
35 40
40 45
45

Edad
Edad materna
materna Nicolaides
Nicolaides yy col.
col. 1999
1999
LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06)
 Riesgos para Anomalías Cromosómicas
de acuerdo a Edad Materna
10
Trisomía 21

Trisomía 18
Riesgo (%)

1
Trisomía 13

0,1
45, X

Triploidía

0,01
20 25 30 35 40 45

Edad materna Nicolaides y col. 1999

LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06)
LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06) K
K Nicolaides,
Nicolaides, 2004,
2004, Am
Am JJ Obstet
Obstet Gynecol
Gynecol 191:45-67
191:45-67
LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06) K
K Nicolaides,
Nicolaides, 2004,
2004, Am
Am JJ Obstet
Obstet Gynecol
Gynecol 191:45-67
191:45-67
 Riesgos para anomalías cromosómicas
de acuerdo a edad gestacional
100
100

80
80
(%)
relativo (%)
Riesgo relativo

60
60 Trisomía
Trisomía 21
21
Riesgo

40
40

Monosmía
Monosmía X X
20
20 Trisomía
Trisomía 18
18
Trisomía
Trisomía 13
13
00 Triploidía
Triploidía
10
10 14
14 18
18 25
25 30
30 35
35 40
40
Edad
Edad gestacional
gestacional
LL Otaño
Nicolaides
Nicolaides yy col.
col. 1999
1999
Otaño (24-9-06)
(24-9-06)
 Screening de anomalías cromosómicas
• TD: Proporción de embarazos afectados con
resultado positivo
• TFP: Proporción de embarazos normales con
resultado positivo

No afectados Trisomía 21

TFP = 5%
TD = 80%

LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06)
 Hueso nasal a las 12 semanas

LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06)
 Hueso Nasal y síndrome de Down

701 fetos entre

11 y 14 semanas
43 de 59 Down tenían
ausencia de
hueso nasal: DR: 73 %

3 de 603 fetos no afectados

tenían ausencia de
hueso nasal FPR: 0,5 %

LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06)
Cicero
Cicero et
et al.
al. Lancet
Lancet 2001;358-1665
2001;358-1665
Evaluación
Evaluación de
de hueso
hueso nasal
nasal por
por radiología
radiología en
en trisomía
trisomía 21
21

TD
TD TFP
TFP
Autor
Autor Población
Población
nn %
% nn %
%
Stempfle
Stempfle et
et al.
al. Fetos
Fetos T21
T21 yy
Pediatr
Pediatr Radiol
Radiol 1999
1999 normales
normales 15-40
15-40 ss 14/60
14/60 23%
23% 0/82
0/82 0%
0%

Keeling
Keeling et
et al.
al. T21
T21 fetos
fetos 19/31
19/31 61%
61% (abnormal
(abnormal NB)
NB)
Am
Am JJ Med
Med Genet
Genet 1997
1997 12
12 –– 24
24 ss 8/31
8/31 26%
26% (agenesis
(agenesis of
of NB)
NB)
11/31
11/31 35%
35% (short
(short NB)
NB)

Frostad
Frostad et
et al.
al.
Arch
Arch Oral
Oral Biol
Biol 1971
1971 RN
RN T21
T21 8%
8%

LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06)
Patrón de malformaciones esqueléticas axiales en fetos con
trisomía 21. Keeling
Keeling yy col.
col. Am
Am JJ Med
Med Genet
Genet 1997;68:466
1997;68:466

T21
T21 (20
(20 sem)
sem) T21
T21 (21
(21 sem)
sem)
T21
T21 (21
(21 sem)
sem) Agenesia
Agenesia de
de HN
HN
HN
HN normal
normal HN
HN corto
corto

LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06)
Stempfle y col., Pediatr Radiol; 1999

Feto normal 21 semanas Feto con trisomía 21

LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06)
Stempfle y col., Pediatr Radiol; 1999

LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06)
LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06)
 Analizar la performance de eco de HN
Objectivo entre 11 – 14 emanas como marcador de T21

• Octubre 2001 a febrero 2006

Métodos • 3031 fetos con CRL entre 45 – 84 mm
• Embarazos únicos para AVC

• Eco - TA
• Evaluación de HN acorde a Cicero et
al., Lancet 2001
• Evaluación de HN fue registrada como:

H
H Aiello,
Aiello, LL Otaño,
Otaño, E
E Gadow
Gadow yy col.,
col., GGM
GGM 2006
2006
LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06) Datos
Datos preliminares
preliminares (no
(no publicado)
publicado)
Evaluación del hueso nasal 11-14 semanas
• Embarazo de 11 a
13s + 6 d
• Magnificación hasta
verse cabeza y tórax
• Obtener un corte
medio-sagital del
perfil fetal con el
transductor paralelo
a la dirección de la
nariz.
Fetal
Fetal Medicine
Medicine Foundation
Foundation 2006,
2006, Londres
Londres
LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06)
 Evaluación del hueso nasal 11-14 semanas
• La ecogenicidad del
HN > que la piel.
• Se ven 3 líneas: piel,
hueso y punta de la
nariz.
• Ausencia de la línea
más profunda
representa ausencia
de HN

Fetal
Fetal Medicine
Medicine Foundation
Foundation 2006,
2006, Londres
Londres
Presente Ausente

“no satisfactoria”

LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06)
 Resultados

Mediana EM 37 años (rango 19-48)

Mediana CRL 64,9 mm (rango 45-85)

Mediana TN 1,6 mm (rango 0,6-11,6)

TN p95 (MoM) 1,65 MoM

H
H Aiello,
Aiello, LL Otaño,
Otaño, E
E Gadow
Gadow yy col.,
col., GGM
GGM 2006
2006
LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06) Datos
Datos preliminares
preliminares (no
(no publicado)
publicado)
 Resultados
3031
cariotipos

2880 55
normales Trisomía 21

59
59 2821 52 33
HN
HN “no
“no HN evaluación HN
HN “no“no
HN evaluación satisfactoria”
satisfactoria”
satisfactoria” satisfactoria”
satisfactoria satisfactoria

HN no fue posible
Evaluarlo en 2,04 %
H
H Aiello,
Aiello, LL Otaño,
Otaño, E
E Gadow
Gadow yy col.,
col., GGM
GGM 2006
2006
LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06) Datos
Datos preliminares
preliminares (no
(no publicado)
publicado)
 2821 52
cariotipo normal trisomía 21

35 2786 22 30
ausente presente ausente presente

HN Tris 21 Normal Total Tasa de Detección: 42,3 %

Ausente 22 35 57 Tasa Falsos postitivo: 1,2 %

Presente 30 2786 2816 + Likelihood Ratio: 35
- Likelihood Ratio: 0,6
Total 52 2821 2873

H
H Aiello,
Aiello, LL Otaño,
Otaño, E
E Gadow
Gadow yy col.,
col., GGM
GGM 2006
2006
LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06) Datos
Datos preliminares
preliminares (no
(no publicado)
publicado)
 HN en aneuploidías

Aneuploidía HN+/total TD

Trisomía 21 22 / 52 42 %

Trisomía 18 11 / 22 50 %

Trisomía 13 4/5 80 %

Monosomía X 0 / 10 0%
H
H Aiello,
Aiello, LL Otaño,
Otaño, E
E Gadow
Gadow yy col.,
col., GGM
GGM 2006
2006
LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06) Datos
Datos preliminares
preliminares (no
(no publicado)
publicado)
 HN evaluación “no satisfactoria”
Casos n %
1 – 300 12 4
301 – 600 9 3
601 – 900 8 2,6
901 – 1200 6 2
1201 - 1500 6 2
1501 - 1800 3 1
1801 – 2100 5 1,7
2101 – 2400 4 1,3
2401 – 2700 2 0,7
H
H Aiello,
Aiello, LL Otaño,
Otaño, E
E Gadow
Gadow yy col.,
col., GGM
GGM 2006
2006
LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06) Datos
Datos preliminares
preliminares (no
(no publicado)
publicado)
 HN, TN y CRL
Cariotipo Normal : n = 2821

NB n TN (MoM) CRL (mm)

(rango) (rango)

Ausente 35 1,63* 65,2

(0,87 – 7,05) (49,1 – 77,5)

Presente 2786 1,05 64,9

(0,8 – 6,91) (45 – 84,9)
H
H Aiello,
Aiello, LL Otaño,
Otaño, E
E Gadow
Gadow yy col.,
col., GGM
GGM 2006
2006
LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06) Datos
Datos preliminares
preliminares (no
(no publicado)
publicado)
 Conclusiones
• HN “ausente” en 42 % de los fetos con trisomía
21.
• HN “presente” en 99 % de los fetos normales.
• HN tendría la TFP más baja de todos los
marcadores descriptos hasta ahora.
• Ausencia de HN en fetos normales se asoció con
una TN aumentada: ¿real o sesgo del operador?
H
H Aiello,
Aiello, LL Otaño,
Otaño, E
E Gadow
Gadow yy col.,
col., GGM
GGM 2006
2006
LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06) Datos
Datos preliminares
preliminares (no
(no publicado)
publicado)
 Comentarios
Aspectos a investigar

• TD, TFP, LR

• Relación entre HN, TN y CRL

• Diferencias entre series: reproducibilidad, etnicidad o sesgo del

operador?

• Clasificación: “presente” y “ausente”?, “hipoplásico”?,

medición?

• Factibilidad, entrenamiento, control de calidad.

• Integración al screening combinado del 1er trimestre?

LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06)
 Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with
absent nasal bone at the 11 - 14 week scan.
Cicero
Cicero S,
S, Rembouskos
Rembouskos G,G, Vandecruys
Vandecruys H,H, Hogg
Hogg M,
M, Nicolaides
Nicolaides K
K
Ultrasound
Ultrasound Obstet
Obstet Gynecol
Gynecol ,, March
March 2004
2004

• Evaluaron 5918 embarazos previo a CVS

• HN ausente
– 2,5 % de 5223 fetos euploides
– 68,8 % de 333 Trisomías 21
– 32,2 % de 295 otras aneuploidías

LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06)
 Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with
absent nasal bone at the 11 - 14 week scan.
Cicero
Cicero S,
S, Rembouskos
Rembouskos G,G, Vandecruys
Vandecruys H,H, Hogg
Hogg M,
M, Nicolaides
Nicolaides K
K
Ultrasound
Ultrasound Obstet
Obstet Gynecol
Gynecol ,, March
March 2004
2004

Incidencia de HN ausente
• Fetos euploides: disminuye con LCC, y aumenta
con TN y etnia afro-caribean
• Fetos con Trisomía 21: disminuye con LCC y
aumenta con TN
• Sugieren que habría que ajustar los LR de
acuerdo a distintas variables
LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06)
 Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with
absent nasal bone at the 11 - 14 week scan.
Cicero
Cicero S,
S, Rembouskos
Rembouskos G,G, Vandecruys
Vandecruys H,H, Hogg
Hogg M,
M, Nicolaides
Nicolaides K
K
Ultrasound
Ultrasound Obstet
Obstet Gynecol
Gynecol ,, March
March 2004
2004

• LR para trisomía 21:

31,3 para caucásicos
8,8 para afro-caribean
17 para LCC entre 45 – 54 mm
52 para LCC entre 75 – 85 mm
37 para TN < p95

LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06)
5 para TN > p95
 Nasal bone

Independent from: LR 145

MA, CRL, NT

LR 28

86% of
K
K Nicolaides,
Nicolaides, 2004,
2004, Am
Am JJ Obstet
Obstet Gynecol
Gynecol 191:45-67
191:45-67 DS
LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06) published
 Prevalencia de hueso nasal ausente en trisomía 21
en primer trimestre
Study// year
Study Type of study Gestation N FP Detection rate
of T21

Malone F et al Prospective 11 -14 w 6324 0,3 % 0/9 0%

Obstet Gynecol 2004 FASTER

De Biasio P Retrospective 11 -14 w 0/5 0%

Venturini PL
Lancet 2002 (letter
(letter))

Borovio V et al Prospective 11-14 w 3428 1% 4/10 40 %

SMFM 2004 P10.07 Unselected

Perfumo F et al Prospective 11-14 w 7116 2/12 12 %

SMFM 2004 P10.08

Odibo A et al Prospective 11-14 w 655 1% 5/18 28 %

Obstet Gynecol 2004 High risk

LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06)
 Hueso nasal: series recientes
Autor
Autor Población
Población N
N Evaluables
Evaluables TD
TD TFP
TFP LR+
LR+

Profumo
Profumo (2005)
(2005) pre
pre CVS
CVS 658
658 91,7%
91,7% 40,4%
40,4% 6,6%
6,6% 66

Otaño
Otaño (2006)
(2006) pre
pre CVS
CVS 3031
3031 97,2%
97,2% 42,5%
42,5% 1,2%
1,2% 36
36

Orlandi
Orlandi (2005)
(2005) Screening
Screening 2411
2411 ?? 53
53 %
% 0,4%
0,4% 132
132

Malone
Malone (2004)
(2004) Screening
Screening 6324
6324 76%
76% 00 %
% 0,5%
0,5% ??

Cicero
Cicero (2006)
(2006) Screening
Screening 20252
20252 98,8
98,8 62,1%
62,1% 0,6%
0,6% 103
103

Borrell
Borrell (2006)
(2006) Screening
Screening 6075
6075 72
72 %
% 30
30 %
% ?? ??

LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06)
 Hueso nasal en 1er trimestre

LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06)
Cicero
Cicero et
et al.
al. Am
Am JJ Obstet
Obstet Gynecol
Gynecol 2006;
2006; 195:109
195:109
 Hueso nasal en 1er trimestre

• Screening combinado en 1er trimestre

(EDAMA + TN + free-ß hCG + PAPP-A)

TD 90 % TD 90 %
+ HN
TFP 5% TFP 2,5 %

LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06)
Cicero
Cicero et
et al.
al. Am
Am JJ Obstet
Obstet Gynecol
Gynecol 2006;
2006; 195:109
195:109
 Screening en primer trimester para
síndrome de Down
Marcadores TD TFP
EM 30 % 5%
EM + TN 80 % 5%
EM + TN + HN 80 % 2,5 %
EM + PAPP-A + free-ß 66% 5%
EM + TN + PAPP-A + free-ß 90% 5%
EM + TN + HN + PAPP-A + free-ß 90 % 2,5 %

LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06)
 Screening 1erer trimestre en 2 etapas
1°) Riesgo para tri 21
TN + free ß hCG + PAPP-A

Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo

< 1 : 1000 > 1 : 100 - < 1 : 1000 > 1 : 100
(81,5
(81,5 %
% población)
población) (16
(16 %
% población)
población) (2,5
(2,5 %
% población)
población)

2°) Centro 3rio

rio
•Hueso
•Hueso nasal
nasal
•Ductus
•Ductus venoso
venoso
- •Regurg.
•Regurg. tricuspídea
tricuspídea +
Seguimiento Cariotipo
habitual fetal
Nicolaides
Nicolaides yy col.
col. Ultrasound
Ultrasound Obstet
Obstet Gynecol
Gynecol 2005;25:221
2005;25:221
LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06) Cicero
Cicero et
et al.
al. Am
Am JJ Obstet
Obstet Gynecol
Gynecol 2006;
2006; 195:109
195:109
 Muchas Gracias
Lucas.otano@hospitalitaliano.org.ar
Lucas.otano@hospitalitaliano.org.ar
LL Otaño
Otaño (24-9-06)
(24-9-06)