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題目

:
Infective endocarditis
(感染性心內膜炎)
選題理由:
感染性心內膜炎是心內膜遭受到致病菌感染的一種炎症,好發於
20~40 歲,特徵為在心臟的瓣膜上形成贅生物,且感染會擴散至全身
器官與組織.高達 50%以上的細菌性心內膜炎個案出現動脈栓塞的合
併症,可能造成腦 、腎、脾、肺、腸繫膜動脈與冠狀動脈栓塞.因此對於個
人在臨床照護上能有更進一步的認識及對併發症的預防有更深切的了
解。

個案(新知)的背景資料:
Chief complaints:
dyspnea and chest pain four days ago.
<Present Illness> :
This 26 y/o female patient has a past history of intravenous illicit drug
user(heroin).This time she had suffered from shortness of breath and right side chest
pain four days ago. and the symptoms gradually aggravated. Therefore she was sent to
大園 hospital for help and CXR revealed r/o hemothorax .She was transferred to our
ER where dropped blood pressure was noted in spite of normal saline challenge and
CXR revealed right pneumonia as well as r/o septic embolism. Dopamine infusion was
given thereon Under the impression of r/o infective endocarditis with septic
embolism,she was admitted to ICU for critical care and management .
<Past medical and surgical history>:
 There was no history of operation.
 There was no habit of cigarette
 Alcohol drinking: nil
 There was no history of allergic to drugs and foods.

<System review>:

Fatigue(+) Anemia(+) Sweating(+) Cough(+) Dyspnea(+) Sputum(+)

<Drug history>:
Heroin injection casually for 2 months

<P.E>:
1. General appearance: acute ill looking with mal-nourished
Consciousness: clear
2. Vital sign: BT: 38.3 C, PR: 150/min , RR: 20/min ,
BP: 95/56 mmHg(under dopamine 10 mcq/kg/min).
3. Head: Sclera: anicteric.
Conjunctiva: not pale.
4. Neck: soft and supple, no palpable mass or engorged external jugular
veins. No goiter is noted.
5. Chest wall and lungs:
Breath sound: Bilateral basal rales, no wheezing or rhonchi
Symmetric expansion of chest wall.
6. Heart: regular rhythm ,systolic murmur Gr III/VI at LSB and apex .
7. Abdomen: Soft and flat, no tenderness ,mildly distented
No palpable mass or spleen was palpable.
Normoactive bowel sound
8. Back and spine: No deformity or abnormal shape,
No knocking pain over CV angle.
No palpable mass.
9. Extremities: Freely movable, no limitation of movement,
No abnormal sensation or muscular atrophy.
No lower leg pitting edema.
Multiple ecchymosis(+)
<LAB>:
10/21-
WBC: 7980 /cmm 3900- Neutrophile 86 %
10800 :
RBC: 351 L X104/c 380-540 Band: %
mm
Hb: 9.7 L gm/dl 11.5-16 Seg: %
HCT: 28.3 L % 35-47 Lymphocyte 10 %

MCV: 81 cu 80-100 Monocyte: 4 %
MCH: 27.6 rr 26.4- Eosinophile %
34.4 :
MCHC: 34.3 % 31.3- Basophile: %
36.4
Platelet: 50 X103/c Normoblast /100WBC
mm :
RDW- 14.5 %
CV:

BUN : 15 〔 7.0 - 20.0 〕
CRE : 1. mg/dl 〔 0.4 - 1.4 〕
2
GOT : 43 H U/L 〔 5 - 36 〕
GPT : 34 U/L 〔 5 - 45 〕
NA : 12 L mmol/L 〔 135 - 145 〕
7
K : 3. L mmol/L 〔 3.5 - 5.5 〕
3
CRP : 21 H mg/dl 〔 0.0 - 0.5 〕
.7
4
ALB : 2. L 3.4-5.3
4
TBIL : 1. H 0.2-1.4
8

Prothrombin Time 15.4 秒 P.T. Control 13.4 秒
P.T.T. 35.9 秒 P.T.T. Control 34.6 秒
INR = 1.31

Urine routine
Appearance: Clear Color: Yellow
Sp.Gr: 1.020 Sedimen
t:
Leucocyte: - RBC: 0-2 /HPF.
Nitrite: - WBC: 2-5 /HPF.
PH: 5.5 Ep.Cell: 0-2 /HPF.

Protein: +/- Cast: /LPF.

Glucose: - Salt:

Ketone: - Mucus:
Urobilinogen:2.0 mg/d Other: Bacteria++
L
Bilirubin: -
Blood: -

Blood Gas
PH 7.528 [ 7.4± 0.0 ]
2 4
pCO2 26.1 mmHg [ 39 ± 7 ]
pO2 67.6 mmHg [ 91 ± 17 ]
HCO3a 21.2 mmol/L [ 25 ± 4 ]
ct
B.E. -0.9 mmol/L [ 0 ± 2 ]
O2SAT. 96.7 % [ 94 ± 2 ]
O2CT 22.0 ml/dL [ 20 ± 2 ]

Urine
Ampheta : Detected 〔 Non-Detected 〕
mine
Morphine : Detected 〔 Non-Detected 〕
FM2 : Non- 〔 Non-Detected 〕
Detected
MDMA : Detected 〔 Non-Detected 〕

10/22
NA : 13 L 〔 135 - 145 〕
3
K : 3. L 〔 3.5 - 5.5 〕
3
CL : 10 〔 98 - 110 〕
0
CA : 7. L 〔 8.5 - 10.5 〕
1

Blood Gas
PH 7.463 [ 7.4± 0.0 ]
2 4
pCO2 36.4 mmHg [ 39 ± 7 ]
pO2 123.4 mmHg [ 91 ± 17 ]
HCO3a 25.5 mmol/L [ 25 ± 4 ]
ct
B.E. 1.6 mmol/L [ 0 ± 2 ]
O2SAT. 99.3 % [ 94 ± 2 ]
O2CT 26.6 ml/dL [ 20 ± 2 ]
10/24
STS- : Non-
RPR Reactive
10/25
Anti- : Positive
HIV
10/24 -blood culture:
Staphylococcus aureus , colony count:Ae An
10/25 blood culture:
Staphylococcus aureus (Moderate)
10/25 blood culture:
Staphylococcus aureus (Moderate)
10/24 urine culture:
No growth 2 days
<Diagnosis>:
1. Infective endocarditis(tricuspid valve) with septic embolism to bilateral lungs
parenchyma, especially to right lung
2. Pneumonia with respiratory failure
<Management>:
1. Add oxacillin 2 gm q4h,cefmetazon 2 gm q6h and GM 60mg q8h x 5
days
2. Arrange cardiac echography
3. Add lasix 0.5amp q8h iv for adequate diuresis
4. On ETT with ventilator support
5. Keep dopamine infusion due to unstable hemodynamics
6. Persue blood culture , urine culture and sputum culture results
7. Monitor complications about renal ,lung ,heart and so on.
8. Monitor vital signs and I/O state

個案(新知)的相關參考資料:
分類

感染性心內膜炎一般可分為急性心內膜炎及亞急性細菌性心內膜炎。感染性心內
膜炎的病人大多有先天性心臟病或風濕性心臟病,在心內膜及瓣膜上附有贅生物
(vegetations),這些贅生物很脆弱,容易脫落,造栓塞現象(embolic
phenomenon)。
先天性心臟病的病童中,心室中隔缺損、左側心臟瓣膜疾病、及系統和肺循環交流
大動脈轉位異常、開放性動脈導管等異常,較容易產生感染性心內膜炎症。另外一
些高危險群的人,如常用靜脈注射藥物 、剛接受心臟手術、留置有導管的病人,
也發生感染性心內膜炎症

病因
疾病的產生主要由於兩大因素:

(一)心內膜受血流動力的傷害--至 75%的病人有潛在的心臟病變,如風濕性心
臟病、先天性心臟病、二尖瓣脫垂、人工瓣膜置換等;

(二)致病細菌的菌血症--如靜脈藥物濫用者的葡萄球菌感染、因牙科處置的鏈球菌
感染、來自生殖泌尿道的腸球菌,以及各式植入的導管與透析的血管通路等,都
有可能是致病的原因。

病原菌

感染性心內膜炎最常見的細菌是綠色鏈球菌(streptococcusviridans)約
占 50%,腸球菌(enterococcus)則在接受下腸胃道或泌尿道的病人較常見。
葡萄球菌(staphylococcus)則常在無先天性心臟病的病童中發生。另外黴菌、
病毒也會引起。

臨床症候

1. 在發病前都有上呼吸道感染 或口腔外科手術等,導致細菌感染。
2. 可以聽到以前未曾出現的,新的心臟雜音 。
3. 病人有發燒及倦怠 。
4. 脾臟腫大 。
5. 病人有栓塞現象,皮膚粘膜出現紫斑(petechiae),在手指尖端出
現小的紅痛結節,叫 Osler's nodule,有的病人發生半身麻痺。在手掌、
腳掌出現所謂〞Janeway lesions〞的無痛性紅斑或出血點。另外可在
指甲下看到線狀出血。這些可能是血管炎的表現。

檢查室的檢查

1. ESR 上升,白血球數目增加 ,貧血,偶而血尿。
2. 心電圖顯示 PR 期間延長,T 波倒轉。
3. 胸部X光可發現心臟擴大。
4. 血液細菌培養,這是最具診斷價值的一項檢查,一般的細菌感染疾病,
血液抽 5 至 10ml 可長出細菌,但是在感染性心內膜炎的病人,做血液細
菌培養,必須抽取血液 60ml,裝在 6 個瓶內,一起送檢查,長出細菌的
機會才大,在抽取血液時,一定要注意無菌操作。約有 10%的病人其血液
培養為陰性。
5. 超音波:M 型超音波可偵測到瓣膜上的贅生物 (vegetation),雙面
性超音波可看出贅生物的位置、大小、形狀,加上都卜勒彩色超音波可看出
瓣膜的功能異常。經食道超音波 (TEE) 則可偵測更小的病灶。若沒看見贅
生物,並不能排除沒有感染性心內膜的可能。

治療

1. 臨床上懷疑是感染性心內膜炎,抽取血液細菌培養後,立刻給予大量抗生
素,一般使用 penicillin,依臨床症狀及細菌培養結果出來後,改為對
細菌有效的藥物,繼續治療 4 至 6 週。病人於治療期間需常臥床休息。若是
黴菌感染,最佳治療藥物為 Amphotericin B 及 flucytocine。
2. 治療後至少要追 4 個月,每次在門診部追時,應做血液細 菌培養。
3. 假如有先天性心臟疾患,細菌感染治療後,造成心臟衰竭,須外科開刀矯
正心臟疾患。另外像治療失敗,心肌膿瘍,反覆性栓塞痠等也是手術適應
症。

心內膜炎復發的危險因子

1. 患在接受治療前的病程超過 3 個月以上者
2. 二為營養不良的草綠色鏈球菌(Nutritionally-deficient S.viridans),
此菌種的生長速度緩慢,須在培養皿中加維他命 B6 以利生長,所以在最初
的培養診斷可能為陰性
3. 三為人工瓣膜引起心內膜炎的菌種為草綠色鏈球菌者;對於具有這些危險
因子之心內膜炎病患,建議 Penicillin 使用 4 週合併前 2 週使用
Aminoglycoside,以預防心內膜炎的復發。

預防

(1)牙科、口腔或上呼吸道處置
牙科處置可能會造成牙齦流血者,包括牙齒周圍手術、洗牙及牙齒剝落等,皆須
以抗生素來預防心內膜炎的發生,但牙齒矯正及乳齒的自然掉落,則不包含在內。
對於上呼吸道的外科處置,包括扁桃腺截除術、腺樣增殖切除術
(Adenoidectomy)、呼吸道黏膜切片及硬式支氣管鏡檢查(Rigid
bronchoscopy)等,易造成短暫的菌血症,所以須以抗生素預防,但氣切則不
包括在內;經牙科及上呼吸道處置所引起的心內膜炎,一般以草綠色鏈球菌為主,
所以抗生素主要以對抗草綠色鏈球菌為首選,Amoxicillin 目前被建議當
成首選藥,若對 Penicillin 過敏的病患,可改選擇新一代的巨環類抗生素,如
Azithromycin 或 Clarithromycin,或是選用 Clindamycin,若病患無法口服,
可選擇注射劑型,若病患因風溼熱而持續服用低劑量 Penicillin,在預防心內膜
炎的抗生素則應選擇 Clindamycin 或新一代巨環類抗生素。
(2)生殖泌尿道及腸胃道處置
一般經由生殖泌尿道或腸胃道處置,引起菌血症的致病菌有腸球菌、革蘭氏陰
性菌及厭氧菌,革蘭氏陰性菌及厭氧菌很少會造成心內膜炎,故一般預防性抗生
素主要是針對腸球菌。具人工瓣膜、之前曾有心內膜炎及風濕熱而長期服用
Penicillin 者,皆屬於高危險群病患,一般建議 Ampicillin 及
Gentamicin 注射併用,以達到協同抗菌作用,若病患對 Ampicillin 過敏,則
改用 Vancomycin 與 Gentamicin 併用;中度危險群病患,如先天心臟變形、後
天瓣膜功能異常及二尖瓣脫垂合併有瓣膜逆流者,建議使用口服的 Ampicillin
或 Amoxicillin 即可;若對 Ampicillin 過敏,則改 Vancomycin 單獨使用即可。

預後

常見併發症心臟衰竭,常因二尖瓣或主動脈遭破壞。自從使用抗生素以後,預後
較好,恢復率約有 65 至 80%。

手術時機

無論病患是自體瓣膜或人工瓣膜所引起的心內膜炎,若有以下情況出現,皆應考
慮外科手術治療,以下分別討論之:
(1)贅生物(Vegetation)
瓣膜上的贅生物大於 1 公分以上,或經由抗生素治療,仍有血栓形成或贅生
物持續變大者,皆應考慮手術之必要性。
(2)瓣膜功能異常
感染性心內膜炎若發展成心臟衰竭,會影響預後情形,並使致死率增高,所
以當病患心臟衰竭無法以藥物控制時,應考慮手術之必要性;若病患發展為瓣膜
穿孔破裂或有新的房室傳導阻斷現象發生,皆是手術的時機。
(3)敗血症
抗生素治療中,病患仍有持續敗血症或發燒臨床症狀仍未獲得改善,可考慮
外科手術。
(4)腎衰竭
 腎衰竭可能是因心臟衰竭合併有低心輸出量,或栓塞發生於腎臟所造成,當病
患在接受抗生素治療中仍發生持續性腎衰竭,通常代表感染無法完全控制而須考
慮早期的手術。
急性細菌性心內膜炎(Acute bacterial endocarditis)

這是敗血症患者的心內膜被侵犯,大部分是由於葡萄球菌,β 溶血性鏈球菌,
肺炎球菌和大腸桿菌所引起的,臨床症狀以敗血症的症狀為主,可聽到心
臟雜音,心臟會擴大且呈衰竭現象,治療須用大量抗生素,死亡率高達 60
至 80% 。
自己所下的結論:
在過去,心內膜炎是依疾病表徵及來源分為急性與亞急性,急性型的病源為金黃
色葡萄球菌、A 群鏈球菌、肺炎鏈球菌及淋病奈瑟菌,以高燒、全身性毒性、敗血
症及白血球增多為表徵,是屬於猛爆型,若無治療,可能在數天至 6 週內死
亡;亞急性型與病患之前即有瓣膜疾病較有關,其致病菌主要為草綠色鏈球菌,
近年來表皮葡萄球菌(S. epidermidis)也成為主要的致病菌之一;亞急性不似
急性型猛爆,主要以虛弱、疲倦、低度發燒、夜間盜汗、厭食及體重減輕為表徵,若
無治療,可能在 6 週及 3 個月內死亡。
以急性與否來作分類,會遇到 2 個主要的問題,一為急性與亞急性心內膜炎
的臨床表徵會有重覆之處,二為此分類會忽略了其他菌種所造成的心內膜炎,如
披衣菌(Chlamydiae)、立克次體(Rickettsiae)及黴菌(fungus)等,所
以目前的分類是以致病菌為主,此分類的優點為,可依致病菌提供疾病來源之資
訊,例如,藥物成癮者感染心內膜炎,則以金黃色葡萄球菌為主;若為人工
瓣膜者,則以表皮葡萄球菌為主;若致病菌為革蘭氏陰性菌或黴菌者,可能與靜
脈注射濫用或具人工瓣膜有關,而多種致病菌感染心內膜炎是非常的少見。

如果個案重新照顧(護)會如何照顧
(護):
雖然感染性心內膜炎在加護病房偶而會見到,可是致病原因主要是因為長期
靜脈注射毒品(海洛因),這則是頭一例。此病患最主要的是因長期使用靜脈注射毒
品,而使細菌透過表皮經由血液流至三尖辦,導致細菌贅生於此處而造成感染性心
內膜炎。由於此贅生物的範圍相當的大,因此預防贅生物脫落隨血流而行阻塞血管
造成栓塞,就變成在加護單位刻不容緩的事情。而對於併發症也需要有相對的警覺
心,例如:腦血管意外,心肌缺血或梗塞,腎臟梗塞和肺栓塞。

參考文獻:
1.劉雪娥、王桂芸(2003).循環系統疾病與護理.於王桂芸著,新編內外科護理學
(上冊).台北:永大
2.陳國榮等譯(2002).華盛頓內科學手冊.台北:合記
3.Wheatley, G. H. III, Wait, M. A., Jessen, M. E. (2005). Infective
Endocarditis Associated With a Scorpion Sting. Ann. Thorac. Surg. 80:
1489-1490
4.Robles, P (2003). Judicious use of transthoracic echocardiography in
the diagnosis of infective endocarditis. Heart 89: 1283-1284
5.Mylonakis E, Calderwood SB: Infective endocarditis in adults. N Engl
J Med 2001 Nov 1; 345(18): 1318-30
6.Prendergast BD: Diagnosis of infective endocarditis. BMJ, 2002;
325:845-846.
7.Management of infective endocarditis. Drug and Therapeutics
Bulletin. 2002. 40: 26–30.

Infective endocarditis
(感染性心內膜炎)
重症醫學科 C.N 邵上智