Tumor Wilms

Posted on 11 February 2011 by ArtikelBedah

Tumor Wilms yang merupakan keganasan
genitourianaria paling sering terjadi pada
anak-anak neoplasma embrional trifase yang
merupakan hasil proliferasi dari blastema,
stroma dan epithelium. Tumor ini merupakan
8% keganasan pada anak-anak dan menduduki
peringkat kelima dari tumor pada anak-anak ,
setelah tumor pada sentral nervus sistem,
limfoma, neuroblastoma dan soft tissue
sarcoma. Namun, tumor ini adalah salah satu
kanker penyebab utama kematian pada anak.
(1,2 )

INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI
Insidens tumor ini hampir sama di setiap
negara, oleh karena tidak ada perbedaan ras,
yaitu sekitar 2-5 kasus per 1 juta penduduk.
Dan sekitar 500 kasus baru dari tumor Wilms
ditemukan tiap tahun di Amerika. Dari
keseluruhan kasus kanker pada anak 6% nya
adalah tumor Wilms. Tumor Wilms paling
sering terjadi pada anak-anak dengan usia
yang masih sangat muda dan jarang terjadi
pada anak-anak setelah umur 6 tahun. Tumor
wilms ditemukan sama banyak pada kedua
jenis kelamin dan tidak ada predileksi bangsa
atau ras.
(3,4,5)

ETIOLOGI
Penyebabnya tidak diketahui, tetapi diduga
melibatkan faktor genetik. Tumor wilms
berhubungan dengan kelainan bawaan tertentu,
seperti :
- Kelainan saluran kemih
- Aniridia (tidak memiliki iris)
- Hemihipertrofi ( pembesaran separuh
bagian tubuh ).
Tumor bisa tumbuh cukup besar, tetapi
biasanya tetap berada dalam kapsulnya.
Tumor bisa menyebar ke bagian tubuh lainnya.
(6)

Tumor Wilms bersifat kongenital. Satu persen
dari tumor wilms ditemukan familial dan
diturunkan secara dominan autosomal.
Onkogen tumor wilms telah berlokasi pada
kromosom 11 p13.
(5)
Timbul dalam parenkim
ginjal, mungkin dari sisa-sisa blastoma
nefrogen dan biasanya dari fokus tunggal,
kadang-kadang lebih dari 1 area.
(7)
Tumor
Wilms dapat muncul dalam 3 gambaran klinik.
Gambaran klinik tersebut antara lain (1)
sporadik, (2) berhubungan dengan sindrom
genetik, dan (3) familial. Etiologi tumor ini
pada dasarnya belum diketahui.
(3,8)

EMBRIOLOGI DAN ANATOMI GINJAL
Ginjal berkembang dari mesoderm bagian
tengah. Perkembangan ginjal yang juga
disebut nephrogenesis, berlangsung melalui
tiga fase rangkaian. Fase dimana tiap-tiap
tahap ditandai dengan perkembangan yang
cepat dari bagian ginjal yaitu
pronephros,mesonephros dan metanephros.
Pronephros
Menjelang masa gestasi 22 hari pada manusia,
bagian pronephron terlihat mengarah ke
kranial dan mesoderm intermediate. Pada
bagian ini, sel epitel mengatur
pertumbuhannya sendiri dalam serangkaian
tubulus yang disebut nefrotomes dan
berhubungan ke lateral dengan ductus
pronephric. Dimana tidak mencapai bagian
luar dari embrio.
Mesonephros
Setiap duktus pronepric tumbuh mengarah
bagian belakang embrio danini merangsang
pertumbuhan mesoderm intermediate didalam
area thoracolumbal menjadi tubulus
mesonephric, setiap tubulus mesonephric
menerima suplai darah dari cabang aorta
berakhir di glomerolus yang merupakan
nephron. Tubular mesonepric terbentuk dari
kapsul dibelakang kapiler yang memudahkan
filtrasi darah. Filtrasi ini melalui tubulus
mesonephric dan dialirkan ke ductus
pronephric yang sekarang disebut duktus
mesonephric. Nefrotome dari pronefron yang
berkembang ketika ductus mesonephric
hampir mencapai caudal dari embrio sampai
mencapai kloaka.
Metanephros
Selama lima minggu masa gestasi, ductus
mesonephric berkembang menjadi kantong
ureter. Yang juga disebut mesonephrogenic
diverticulum tumbuh ke posterior dan
mengarah kebagian atas dari embrio. Bagian
kantong yang mengalami elongasi dari ureter
yaitu ductus metanephrotic yang akan
membentuk ureter. Sebagai bagian akhir
mesoderm intermediet yang merupakan
cabang yang saling berhubungan untuk
membentuk sistem saluran pengumpul dari
ginjal. ini juga akan membentuk kaliks mayor
dan minor serta pelvis renalis. Bagian yang
tidak berdifferensiasi dari mesoderm
intermediate yang berhubungan dengan ujung
dari cabang ureter yang disebut sebagai
metanephrogenic blastema sampai pada
tubulus renalis. ketika tubulus renalis
berkembang, akan bergabung connecting
tubulus dari sistem saluran pengumpul
membentuk pasase yang bergerak secara
kontinyu sebagai aliran yang berasal dari
tubulus renalis dari ductus collecting. secara
simultan, prekursor dari sel endotelial vaskular
mulai mengambil alih posisi pada ujung
tubulus renalis. sel ini akan berdifferensiasi
sampai definitif menjadi glomerulus.
(20)

Ginjal (Latin : nefros, Inggris : kidney) ada
dua buah, berada disebalah kiri dan kanan
kolumna vertebralis. Berbentuk seperti kacang
merah dengan ukuran panjang 11 cm, lebar 6
cm dan tebal 3 cm. ukuran berat kira-kira 135
150 gram dan berwarna kecoklat-coklatan.
Mempunyai ekstremitas cranialis dan
ekstremitas inferior, fascies anterior dan
fascies posterior. Kedua permukaan itu
bertemu dengan margo lateralis dan margo
medialis. Pada pertengahan margo medialis
terbentuk suatu cekungan yang dinamakan
hilum renale yang merupakan tempat masuk
arteri renalis dan serabut-serabut saraf serta
tempat keluarnya vena renalis dan ureter.
Kedua buah ren dibungkus oleh suatu jaringan
ikat yang berbentuk kapsula fibrosa dan
membungkus juga struktur-struktur yang
masuk dan meninggalkan hilum renale.
Capsula fireosa dibungkus oleh jaringan lemak
yang bersama-sama dengan jaringan ikat
membentuk fascia renalis. Secara relatif ginjal
pada anak-anak lebih besar daripada orang
dewasa. Ginjal ikut bergerak dengan gerakan
respirasi.
Ginjal terletak di bagian posretior cavum
abdominalis, retroperitoneal, disebelah kiri dan
kanan kolumna vertebralis, setinggi vertebra
lumbalis 1-4 pada posisi berdiri. Kedudukan
ini bisa berubah mengikuti posisi tubuh. Ginjal
kanan terletak lebih rendah dari kiri
disebabkan karena hepar berada disebelah
cranial dari ginjal. Pada wanita kedudukan
ginjal kira-kira setengah vertebra lebih rendah
dari pria.
(19)

Pada fetus dan infant ginjal berlobulasi, makin
bertambah umur lobulasi makin kurang
sehingga waktu dewasa menghilang.
Parenkim ginjal terdiri atas korteks dan
medula. Medula terdiri atas piramid-piramid
yang berjumlah kira-kira 8-18 buah, rata-rata
12 buah. Tiap-tiap piramid dipisahkan oleh
columna bertini. Dasar piramida ini ditutup
oleh korteks, sedang puncaknya (papila
renalis) menonjol ke dalam kaliks minor.
Beberapa kaliks minor bersatu menjadi kaliks
mayor yang berjumlah 2 atau 3 tiap ginjal.
(4)

Ginjal memiliki set ureter, yang mengalirkan
air kemih dari pelvis renalis. Dari kandung
kemih, air kemih mengalir melalui uretra,
meninggalkan tubuh melalui penis (pria) dan
vulva (wanita).
(10)

Kaliks mayor akan bersatu menjadi pelvis
renalis, dan dari pelvis renalis ini keluar ureter.
Korteks sendiri terdiri atas glomeruli dan
tubuli, sedangkan pada medula hanya terdapat
tubuli. Glomeruli dan tubuli ini akan
membentuk nefron.
Satu unit nefron terdiri atas glomerulus,
tubulus proksimal, loop of henle tubulus
distalis (kadang-kadang dimasukkan pula
duktus kolligentes). Tiap ginjal mempunyai
1,52 juta nefron berarti pula 1,5-2 juta
glomeruli.
(4)

PATOFISIOLOGI
Tumor wilms adalah suatu proliferasi
abnormal dari blastema sel-sel metanefrik,
yang dapat berubah menjadi sel-sel embrionik
primitive dari ginjal.
(2)
Tumor ini terdiri dari
unsur blastoma, epitel, dan stroma, dengan
perbandingan yang berbeda. Kadang tidak
tampak unsur epitel atau stroma.
(5)

Tumor wilms adalah suatu neoplasma soliter
yang terjadi pada bagian manapun dari kedua
ginjal. Pada gambaran kasar, tumor ini
berbatas tegas dan belum tentu berkapsul.
Daerah perdarahan yang kecil sering ada.
Tumor biasanya merusak batas ginjal dan
sering menekan sisa ginjal normal
.(8)

Penyebaran tumor dapat terjadi secara
hematogen melalui vena renalis atau vena
cava, atau melalui saluran limfe. Tumor ini
sering sudah metastase pada saat ditemukan,
terutama ke paru (85%) dan hati (10%).
(5)

DIAGNOSIS
Gambaran Klinis
Usia rata-rata yang didiagnosa mengidap
tumor Wilms adalah 3,5 tahun. Gambaran
paling umum yang nampak adalah adanya
massa pada abdomen. Nyeri abdomen terjadi
pada 30-40% kasus. Tanda dan gejala yang
lain adalah menyangkut riwayat hipertensi,
demam yang berasal dari tumor yang
mengalami proses nekrosis, hematuri, dan
anemia.
(3)

Anomali konginetal yang utama termasuk
anomali genitourinaria (Sindrom WAGR dan
Denys-Drash, 5% kasus); soliter, horseshoe
kidney, hipospadia dan kriptorsidisme;
hemihipertrofi dan organomegali (Sindrom
Beckwith-Wiedmenn, 2% kasus); dan aniridia
(1% kasus). Anak-anak dengan sindrom
anomali tersebut harus diperiksa secara
periodik terhadap adanya tumor Wilms.
(3)

Klasifikasi Tumor Wilms :
1. Penyebaran tumor wilms menurut
TNM sebagai berikut :
(9)

- T : Tumor primer
- T1 : Unilateral permukaan ( termasuk ginjal
) < 80 cm
- T2 : Unilateral permukaan > 80 cm
- T3 : Unilateral ruptur sebelum penanganan
- T4 : Bilateral
- N : Metastasis limfa
- No : Tidak ditemukan metastasis
- N1 : Ada metastasis limfa
- M : Metastasis jauh
- Mo : Tidak ditemukan
- M+ : Ada metastasis jauh
2. The National Wilms Tumor Study (NWTS)
membagi lima stadium tumor Wilms, yaitu
(9)

Stadium I
Tumor terbatas di dalam jaringan ginjal tanpa
menembus kapsul. Tumor ini dapat direseksi
dengan lengkap.
Stadium I I
Tumor menembus kapsul dan meluas masuk
ke dalam jaringan ginjal dan sekitar ginjal
yaitu jaringan perirenal, hilus renalis, vena
renalis dan kelenjar limfe paraaorta. Tumor
masih dapat direseksi dengan lengkap.
Stadium I I I
Tumor menyebar ke rongga abdomen
(perkontinuitatum), misalnya ke hepar,
peritoneum dan lain-lain.
Stadium I V
Tumor menyebar secara hematogen ke rongga
abdomen, paru-paru, otak, dan tulang.
Stadium V
Tumor menyebar ke ginjal sebelah. (tumor
bilateral)
Gambaran Radiologis
Tumor Wilms harus dicurigai pada setiap anak
kecil dengan massa di abdomen. Pada 10-25%
kasus, hematuria mikroskopik atau
makroskopik memberi kesan tumor ginjal.
(8)

1. Radiografi. IVP (Gambar 2)
merupakan diagnostik awal untuk
menentukan adanya massa pada ginjal,
akan tetapi telah digantikan oleh
diagnosis dengan modalitas yang lebih
non-invasif.

Foto thoraks merupakan
pemeriksaan untuk mengevaluasi ada
tidaknya metastasis ke paru-paru.

Arteriografi khusus hanya
diindikasikan untuk pasien dengan
tumor Wilms bilateral atau termasuk
horseshoe kidney.
(11)

1. b. Ultrasonografi. Sedang dilakukan
pertimbangan sebagai pilihan
pemeriksaan untuk mengevaluasi
massa pada abdomen yang terlihat
karena keakuratannya, tidak
membutuhkan sedasi, memiliki
kegunaan yang luas dan menghemat
biaya.
(13)
Misalnya pada kasus tumor
Wilms yang terdapat pada ginjal
kanan, USG juga dapat digunakan
sebagai pemandu pada biopsi.(Gambar
3).
(12)

Pada potongan sagital USG bagian ginjal yang
terdapat tumor akan tampak mengalami
pembesaran, lebih predominan digambarkan
sebagai massa hiperechoic dan menampakkan
area yang echotekstur heterogenus
1. CT-Scan. Tomografi komputasi (CT)
memberi beberapa keuntungan dalam
mengevaluasi tumor Wilms. Ini
meliputi konfirmasi mengenai asal
tumor intrarenal, yang biasanya
menyingkirkan neuroblastoma; deteksi
massa multipel; penentuan perluasan
tumor, termasuk keterlibatan
pembuluh darah besar dan evaluasi
dari ginjal yang lain. Pada
pemeriksaan CT tanpa penguatan
(enhancement), tumor Wilm khas
timbul dari ginjal sebagai massa yang
tidak homogen dengan daerah densitas
rendah yang menunjukkan nekrosis.
(8)

Pada gambar CT-Scan dibawah ini Tumor
Wilms pada anak laki-laki usia 4 tahun dengan
massa di abdomen. (a) CT scan
memperlihatkan massa heterogenus di ginjal
kiri (panah tebal) dan metastasis hepar
multipel (panah tipis). (b) CT scan dengan
level yang lebih tinggi lagi menunjukkan
metastasis hepar multipel dengan thrombus
tumor di dalam vena porta (panah).
d. Magnetic resonance imaging (MRI). MRI
dapat menunjukkan informasi penting untuk
menentukan perluasan tumor di dalam vena
cava inferior termasuk perluasan ke daerah
intarkardial.
(13)
Pada MRI tumor Wilms akan
memperlihatkan hipointensitas (low density
intensity) pada T1W (Gambar 5) dan
hiperintensitas (high density intensity) pada
T2W.
(4)

Laboratorium
Urinalisis mungkin dapat menunjukkan bukti
hematuria dan anemia dapat juga terjadi,
terlebih pada pasien dengan perdarahan
subkapsuler. Pasien dengan metastasis di hepar
dapat menunjukkan abnormalitas pada analisa
serum.
(13)

DIAGNOSIS BANDING
Jika teraba tumor abdomen sekitar ginjal,
maka perlu dipikirkan penyakit-penyakit
berikut :
1. Hidronefrosis
2. Kista ginjal
3. Neuroblastoma
USG dan CT Scan biasanya dapat
membedakan nefroblastoma dari tumor-tumor
lain. Klasifikasi timbul pada 10% kasus
nefroblastoma dan cenderung lebih berbentuk
bulan sabit, lebih jelas dan terletak perifer
dibanding dengan klasifikasi pada
neuroblastoma yang hanya sedikit.
Pada neuroblastoma yang juga biasanya
ditemukan pada anak tidak terlihat kelainan
bentuk pielum dan kalix pada pielogram
intravena dan kadar katekolamin meninggi,
sarkoma ginjal sangat jarang ditemukan.
Hidronefrosis dan kista ginjal biasanya mudah
dibedakan dengan ultrasonografi sedangkan
lesi neuroblastoma biasanya menyeberang
garis tengah.
(5)

PENANGANAN
Terapi segera untuk tumor unilateral adalah
tindakan bedah membuang ginjal yang
terkena, meskipun ada metastasis paru.
Dahulu, semua penderita diterapi dengan
radiasi pascabedah dan kemoterapi tunggal.
Kelompok National Wilms Tumor Study
Group (NWTS) telah menunjukkan bahwa
kemoterapi dengan vinkristin (Oncovin) dan
daktinomisin (Cosmogen) lebih baik dibanding
terapi dengan obat tunggal pada penderita
dengan tumor local. Pada penderita dengan
penyakit stadium lanjut, yang memerlukan
radiasi disamping bedah dan kemoterapi, dosis
dan lapangan radiasi harus dimodifikasi untuk
mengurangi kejadian skoliosis. Radiasi paru
dan kombinasi terapi tiga obat kini dianjurkan
bagi kebanyakan penderita dengan penyakit
stadium IV.
(8)

Terapi konvensional berdasarkan hasil NWTS
dan berdasarkan stadium serta histology
adalah :
1. Kemoterapi kombinasi dengan
actinomycin-D dan Vincristine adalah
terapi adekuat untuk anak-anak
dengan tumor stadium satu dengan
histology favorable atau variasi
anaplastik atau stadium dua dengan
histology favorable. Pasien stadium
satu diterapi selama eam bulan dan
pasien stadium dua diterapi selama 15
bulan.
2. Terapi radiasi post operatif tidak
dibutuhkan pada anak dengan tumor
stadium satu dan dua histology
favorable.
3. Adriamycin ditambahkan kedalam
actinomycin-D dan Vincristine pada
pasien dengan tumor stadium tiga
histology favorable. Pasien ini juga
menerima radioterapi post operatif
sebanyak 1000 cGy.
4. Pasien dengan tumor stadium empat
histology favorable dan anak dengan
variasi clear-cell sarcoma diterapi
dengan actinomycin-D, Vincristine
dan adriamycin ditambah terapi
radiasii berdasarkan stadium klinis
dari tumor primer pada saat di reseksi.
Variabel prognosis yang paling menonjol
adalah subtipe dan stadium histologi.
Kekambuhan menyebabkan prognosis buruk,
meskipun penambahan obat baru dan tindakan
penyelamatan mungkin memperbaiki hasil
akhir pada sekelompok kecil penderita yang
mengalami kambuh. Hasil akhir untuk semua
penderita dioptimalkan dengan terapi pada
satu pusat kanker anak.
(8)

Prognosis juga bergantung pada kepada umur
anak waktu pengobatan diberikan, yaitu makin
muda usia anak, maka makin baik
prognosisnya. Disamping itu, prognosisnya
tergantung pula dari ada tidaknya
metastasis.
(15)

Carsinoma Prostat
Posted on 5 February 2011 by ArtikelBedah
PENDAHULUAN
Karsinoma prostat adalah suatu kanker ganas
yang tumbuh di dalam kelenjar prostat,
tumbuh secara abnormal tak terkendali
sehingga mendesak dan merusak jaringan
sekitarnya dan merupakan yang terbanyak
diantara keganasan sistem urogenitalia pada
pria. Tumor ini menyerang pasien yang
berumur di atas 50 tahun, diantaranya 30%
menyerang pria berusia 70-80 tahun dan 75%
pada usia lebih dari 80 tahun. Kanker ini
jarang menyerang pria berusia di bawah 45
tahun.1
Kanker prostat merupakan tumor yang paling
sering terjadi pada pria di Amerika Serikat.
Sekitar 200.000 kasus baru didiagnosis setiap
tahunnya. Kanker prostat menunjukkan
morbiditas dan mortalitas yang sangat tinggi
pada populasi pria di Amerika. Secara khusus
kanker prostat ternyata lebih banyak diderita
oleh bangsa Afro-Amerika yang berkulit hitam
daripada bangsa kulit putih. Hal tersebut
ditunjukkan dengan perbandingan bahwa 1
dari 9 pada kulit hitam di Amerika Utara akan
menderita kanker prostate, sedangkan pada
kulit putih di Amerika Utara hanya 1 dari 11
orang akan mengidap kanker prostate.
Sedangkan di Asia sendiri masih terhitung
rendah. Di Indonesia data di bagian Sub
bagian Urologi, Bagian bedah FKUI, selama
periode 1995-1998 ditemukan data-data 17
kasus per tahun. Data dari 13 Fakultas
Kedokteran Negeri di Indonesia kanker prostat
termasuk dalam 10 penyakit keganasan
tersering pada pria dan menduduki peringkat
ke 2 setelah kanker buli-buli (kandung
kemih).2
Kenaikan insidens kanker prostat dapat
dihubungkan dengan peningkatan usia harapan
hidup, perubahan pola makan khususnya
kombinasi lemak dan modalitas diagnostik
yang lebih baik. Sejak diperkenalkan pada
akhir tahun 80-an, prostate spesifik antigen
(PSA) merupakan salah satu alat bantu untuk
diagnosis kanker prostat, dikombinasikan
dengan pemeriksaan colok dubur dan biopsi
prostat dengan bimbingan Transrectal
Ultrasonography (TRUS). Biopsi prostat
dilakukan apabila ditemukan kecurigaan
kanker prostat pada pemeriksaan colok dubur
yaitu adanya konsistensi prostat yang keras,
adanya nodul, atau pembesaran prostat yang
tidak simetris. Biopsi juga akan dikerjakan bila
ditemukan lesi hypoechoic atau hiperechoic
pada pemeriksaan TRUS. Selain itu juga
dikerjakan bila nilai PSA >10 ng/ml atau PSA
density (PSAD) >0,15 pada penderita dengan
nilai PSA antara 4 10 ng/ml walaupun tidak
ada kecurigaan pada pemeriksaan colok dubur
maupun pemeriksaan TRUS.
Pengobatan kanker prostat bergantung pada
stadium penyakit dengan terapi radikal baik
secara operasi maupun radioterapi
diindikasikan pada penderita dengan stadium
awal (T1b-T2c, N0, M0). Prostatektomi
radikal merupakan anjuran pertama pada
penderita berusia <70 tahun tanpa adanya
komorbiditas yang dapat menghalangi
pelaksanaan operasi atau menambah
morbiditas paska bedah. Pada penderita
berusia >70 tahun atau menolak tindakan
pembedahan dianjurkan pemberian radioterapi
radikal. Sedangkan pada penderita dengan
stadium 3 (T3, N0, M0) atau 4 (T4 atau N+,
atau M+) diberikan terapi hormonal secara
orchydectomi bilateral atau pemberian LHRH
agonis beserta anti androgen. Pada penderita
T3 tanpa penyebaran ke kelenjar getah bening
atau metastasis, kombinasi radioterapi dan
terapi hormonal selama 2 3 tahun masih bisa
dipertimbangkan bila harapan hidup antara 5
10 tahun.2
ANATOMI, HISTOLOGI DAN
FISIOLOGI
Anatomi protat terdiri atas kelenjar (50%) dan
jaringan ikat fibromuskular (25% myofibril
otot polos dan 25% jaringan ikat)
membungkus urethra pars prostatica.
Mempunyai bentuk seperti pyramid terbalik
dengan basis (basis prostat) menghadap
collum vesicae dan apex (apex prostat) yang
menghadap ke arah diapragma urogenitale.
Facies anterior berbentuk konveks, facies
posterior agak konkaf dan dua buah facies
infero-lateralis. Ukuran prostate adalah tinggi
3 cm, lebar 4 cm, dan lebar anterior-posterior
sebesar 2,5 cm dan beratnya 20 gram.
urethra berjalan vertical menembus bagian
anterior prostat. Facies prostat mempunyai
hubungan erat dengan collum vesicae, kecuali
di bagian lateral. Celah yang terbentuk
diantaranya terisi oleh plexus venosus vesico
prostatikus dan ductus ejakulatorius.3
Prostat membentuk tiga buah lobi, yakni dua
buah lobus lateralis dan sebuah lobus medius.
Kedua lobus lateralis dihubungkan satu
dengan yang lain disebelah ventral urethra
oleh isthmus prostatae yang tidak tampak dari
luar. Lobus medius mempunyai ukuran yang
bervariasi, terletak menonjol kedalam urethra
pars kranialis pada permukaan posterior dan
menyebabkan terbentuknya uvula vesicae.
Hipertrophi lobus medius dapat menghalangi
pengeluaran urin.3
Dalam jaringan prostate, yang nampak alveoli
kelenjar adalah banyak tubulus terminal
kelenjar tubulo alveolar bercabang, irregular
dan kecil-kecil. Alveoli ukurannya bermacam-
macam, lumen lebar dan jelas irregular pada
alveoli yang lebih besar dan epitel berbeda-
beda. Kelenjar terbenam dalam stroma
fibromuskular yang nyata, untaian muscular
polos berjalan dalam berbagai arah bersama-
sama dengan serat-serat kolagen dan jala-jala
elastin halus. Urethra pars prostatika nampak
sebagai bentuk susunan bulan sabit dengan
cekungan kecil sepanjang lumen, terlebih
nyata pada resesus/lekuk urethra. Epitel
umumnya epitel transisional, stroma
fibromuskular prostate mengelilingi uretra.
Kolikulus seminalis suatu taju stroma
fibromuskular padat tanpa kelenjar, menonjol
ke dalam lumen urethra, memberikan bentuk
bulan sabit. Utrikulus prostatikus terletak
dalam masa kolikulus seringkali ujung distal
melebar, sebelum masuk kedalam urethra.
Duktus ejakulatorius menembus prostate,
berjalan disamping utrikulus dan akhirnya
bermuara dalam urethra.4
Kelenjar prostate menyekresi cairan encer,
seperti susu yang mengandung ion sitrat,
kalsium, ion fosfat, enzim pembeku dan
profibrinolisin. Selama pengisian, sampai
kelenjar prostate berkontraksi sejalan dengan
kontraksi vas deferens sehingga cairan encer
seperti susu yang dikeluarkan oleh kelenjar
prostate menambah lebih banyak lagi jumlah
semen. Sifat yang sedikit basa dari cairan
prostate mungkin penting untuk suatu
keberhasilan fertilisasi ovum.5
Mc Neal yang banyak menulis tentang anatomi
prostate mengusulkan suatu konsep anatomi
zonal berdasarkan dari gambaran anatomi dan
histology prostate. Dasar pembagian zonal dari
Mc Neal ini dijadikan dasar untuk menentukan
letak dan asal keganasan dari prostate.
Menurut Mc Neal prostate dibagi menjadi
yang glandulair yaitu yang berada pada daerah
luar yang disebut zona perifer (perifer zone)
dan zona sentral yang kecil (central zone) yang
keduanya kira-kira merupakan 95% dari
seluruh kelenjar. Zona transisional
(transitional zone) yang terletak periurethral
sekitar verumontanum yang merupakan hanya
5% dari seluruh volume prostate dan
tampaknya bagian ini yang dapat mengalami
hyperplasia dan menimbulkan gejala-gejala
pembesaran prostate jinak sedang keganasan
prostate 60 70% berasal dari zona perifer, 10
20% dari zona transisional dan 5 10% dari
zona sentral.6
ETIOLOGI
Penyebab yang pasti belum diketahui, tetapi
ada beberapa hal yang dapat meningkatkan
risiko seseorang untuk terkena kanker prostat.
Faktor predisposisi tesebut antara lain :
Genetic, ras, usia, riwayat keluarga, diet tinggi
lemak, polusi, hormonal dan aktivitas
seksual.7
PATOGENESIS
Munculnya kanker prostate secara laten pada
usia tua banyak terjadi. Sepuluh persen pria
usia enam puluh tahun mempunyai kanker
prostate diam dan tidak bergejala,
pertumbuhan dari kanker prostate
asimptomatis yang kebetulan ditemukan
lamban sekali.Keganasan prostate 90%
biasanya berupa Adenocarsinoma yang berasal
dari kelenjar prostate yang menjadi hipotrofik
pada usia decade kelima sampai ketujuh.
Agaknya proses menjadi ganas sudah mulai
pada jaringan prostate yang masih muda.
Karsinoma prostate paling sering terjadi pada
zona perifer (75%).8
Dengan berkembangnya tumor dapat terjadi
perluasan langsung ke urethra, leher kandung
kemih, dan vesikula seminalis. Karsinoma
prostate dapat juga menyebar melalui jalur
limfatik dan hematogen. Secara berturut
tempat yang paling sering dari metastasis
melalui jalur hematogen melalui v.vertebralis
adalah ke tulang-tulang pelvis, vertebra
lumbalis, femur, vertebra torasika, dan kosta.
Metastasis ini lebih sering osteoklastik
(menyerap tulang) daripada osteoblastik
(membentuk tulang). Pada osteokalstik
jaringan tulang diganti jaringan tumor oleh
infiltrasi dan pertumbuhan tumor, sementara
pada osteoblastik, tumornya justru merangsang
sel-sel pembentuk tulang di sekitarnya untuk
membentuk tulang ekstra yang jelas dapat
dilihat pada foto roentgen.9
Penyebaran limfogen dapat ditemukan
dikelenjar limfe di panggul kecil dan lewat
samping pembuluh darah besar keatas lewat
samping dinding perut belakang (kelenjar
limfe retroperitoneal atas).agak jarang tumor
ini menyebar ke sum-sum tulang dan visera,
khususnya hati dan paru.8,9,10
Tingkat penyebaran karsinoma prostate yang
lazim dipakai didasarkan pada system tingkat
penyebaran American Urological
Assosiation (AUA) dan TNM8
GAMBARAN KLINIK
Karsinoma prostate stadium dini dan lanjut
mungkin asimptomatik pada saat diagnosis,
dan lebih dari 80 persen pasien menderita
penyakit stadium C dan D pada saat diagnosis.
Pada orang yang simptomatis, keluhan yang
sering ditemui adalah disuria, kesulitan
berkemih, mengedan jika ingin berkemih,
peningkatan frekuensi berkemih, retensi urin
total, nyeri punggung atau pinggang dan
hematuria. Setiap laki-laki berusia diatas 40
tahun yang mengeluh disuria, sering berkemih
atau kesulitan berkemih tanpa obstruksi
uretrhra mekanis harus dicurigai menderita
kanker prostate. Gejala lainnya berupa :
- segera setelah berkemih, biasanya air kemih
masih menetes-netes
- perasaan tidak puas setelah berkemih
- nyeri baik ketika berkemih maupun ejakulasi
- inkontinensia uri
- penurunan berat badan 6,7,8,9,10,11
DIAGNOSIS
Diagnosis kanker prostate ditegakkan
berdasarkan pemeriksaan fisis dan
laboratorium. Sebelum melakukan
pemeriksaan sebaiknya ditanyakan mengenai
riwayat penyakit, riwayat penyakit kanker
dalam keluarga dan gejala-gejala yang dialami,
khususnya yang berhubungan dengan
berkemih. Berdasarkan anamnesis tersebut
barulah dianjurkan pemeriksaan yang akan
dilakukan sebagaimana yang akan dijelaskan
dibawah ini. Berdasarkan dari ketentuan dari
perhimpunan ahli kanker amerika, dua dari
pemeriksaan tersebut, yaitu digital rectal
examination (DRE) dan pemeriksaan prostate-
antigen spesifik (PSA), dianjurkan untuk
pasien lebih dari 45 tahun dan memiliki
perkiraan masa hidup kurang dari 10 tahun,
serta usia lebih dari 45 tahun yang termasuk
dalam resiko tinggi.12
A. Digital Rectal Examination (DRE)
Karena bentuk prostate berada didepan rectum,
maka memudahkan kita untuk menyentuh
prostate dengan memasukkan jari lewat
rectum. Palpasi prostate merupakan
pemeriksaan yang mudah , murah tapi terbaik
untuk mendeteksi semua stadium penyakit
selain stadium A. Adapun yang dapat dinilai
dalam melakukan pemeriksaan ini tonus
sfingther ani dan refleks BCR, menilai apakah
ada massa dalam lumen rectum serta menilai
keadaan prostate. DRE pada penderita kanker
prostate akan menunjukkan adanya
pembesaran prostate dengan konsistensi keras,
padat, noduler, irregular, permukaan yang
tidak rata, atau asimetris.10,11,12
B. Prostat Spesifik Antigen (PSA) test
Peningkatan insidens kanker prostat yang
pesat dalam dekade terakhir tidak lepas dari
digunakannya PSA sebagai modalitas
diagnostik. Walaupun tidak merupakan
petanda tumor spesifik untuk keganasan
prostat, bila nilai PSA >4 ng/ml, yaitu nilai
yang dipakai sebagai batas normal, umumnya
akan dilakukan biopsi prostat sekalipun tidak
ditemukan kelainan pada colok dubur.
Untuk keganasan prostate dikenal petanda
tumor yaitu fosfatase asam prostate (prostate
acid phosphatase = PAP) dan antigen khas
prostate (prostate specific antigen = PSA) yang
sensivitasnya tinggi dan spesifisitasnya tidak
terlalu tinggi, tetapi lebih tinggi dibandingkan
dengan PAP.8,12
Peningkatan kadar antigen spesifik prostate
(PSA) dalam serum adalah pemeriksaan paling
peka untuk mendeteksi kanker prostate secara
dini. Kadar PSA mungkin meningkat pada
penyakit local, sedangkan peningkatan kadar
fosfatase asam biasanya mengisyaratkan
kelainan ekstraprostate. Setelah diagnosis dan
pengobatan, penilaian respon paling baik
dilakukan dengan melakukan pemeriksaan
berkala PSA maupun fosfatase asam.9,10,12
C. Transrectal Ultrasound (TRUS)
Transrectal ultrasound digunakan untuk
mengetahui pertumbuhan prostate yang tidak
normal dan membantu dalam melakukan
biopsy pada daerah prostate yang abnormal.
Tindakan ini menggunakan gelombang suara
untuk membentuk pencitraan dari
prostate.TRUS selain dapat mengukur volume
prostate, dapat juga mendeteksi kemungkinan
adanya keganasan dengan memperlihatkan
daerah hypoechoic, dan dapat pula melihat
adanya bendungan vesika seminalis yang
tampak merupakan gambaran kista disebelah
bawah dari prostate.6,12
D. Transabdominal Ultrasound (TAUS)
Prostate dapat pula diperiksa dengan USG
transabdominal (TAUS), biasanya dilakukan
dalam keadaan vesika urinaria penuh. TAUS
dapat mendeteksi bagian prostate yang
menonjol ke buli-buli yang dapat dipakai
untuk meramalkan derajat besar obstruksi,
selain tentu saja dapat mendeteksi apabila ada
batu didalam vesika.6
E. Biopsy
Pada biopsy jaringan sample diambil dan
diperiksa dengan bantuan mikroskop untuk
mengetahui ada tidaknya perubahan dari
kanker. Hanya biopsy yang dapat menentukan
kanker prostate dengan pasti. Sejumlah dokter
biasanya mengambil sejumlah jaringan sample
untuk dibiopsi. Namun perlu diketahui
meskipun hasil biopsy negative namun kanker
kemungkinan tetap ada. Hal ini mungkin
dikarenakan pada saat biopsy sample yang
diambil bukanlah jaringan yang mengalami
kanker. Pada kanker prostate yang mempunyai
pembungkus tumornya memiliki grade dan
stage tersendiri. Grade dan stage tersebut
membantu dalam menentukan jenis terapi
yang akan dilakukan.12
Score gleason diperuntukkan untuk kanker
prostat berdasarkan gambaran
mikroskopiknya. Score gleason sangat penting
karena score gleason yang tinggi berhubungan
dengan prognosis yang buruk. Hal ini
disebabkan score gleason yang tinggi
memberikan gambaran kanker yang
pertumbuhannya cepat. Untuk menerapkan
score gleason perlu dilakukan biopsy. Biopsi
dilakukan dengan cara prostatectomy atau
dengan cara memasukkan dengan needle
kedalam kelenjar prostat melalui rectum.
Score gleason berkisar antara 2 sampai 10.
score gleason dengan nilai 2 menandakan
prognosis yang baik sedangkan nilai 10
menandakan nilai 10. Score akhir merupakan
kombinasi dari 2 penilaian yang berbeda
dengan range 1 sampai 5. Score gleason
berhubungan dengan beberapa gambaran
berikut ini :
Grade 1. kanker prostat yang menyerupai
jaringan prostat normal. Kelenjarnya kecil,
bentuknya baik dan terbungkus rapat.
Grade 2. jaringan masih mempunyai
kelenjar0kelenjar yang bentuknya baik, tapi
lebih besar dan memiliki lebih banyak jaringan
diantaranya.
Grade 3. jaringan masih memiliki kelenjar
yang masih dapat dikenali, tapi selnya lebih
gelap. pada pembesaran yang lebih tinggi,
beberapa dari sel-sel ini meninggalkan
kelenjar dan mulai menginvasi jaringan
sekitarnya.
Grade 4. jaringan hanya menyisakan sedikit
kelenjar yang masih dapat dikenali. Sel sudah
lebih banyak menginvasi jaringan
disekitarnya.
Grade 5. jaringan sudah tidak memiliki
kelenjar yang dapat dikenali. Hanya terdapat
lembaran-lembaran sel disepanjang jaringan
yang berada disekelilingnya.
Dilakukan pemeriksaan patologi terhadap
spesimen biopsi dan berusaha memberikan
penilaian terhadap dua bentuk yang paling
berbeda. Hasil scoring tersebut dijumlahkan
untuk mendapatkan nilai akhir untuk score
gleason. Contoh ; spesimen prostat yang
dibiopsi memperlihatkan dua bentuk yang
berbeda salah satunya diberi angka 2 dan yang
lainnya diberi angka 3. maka hasil akhir dari
score gelason adalah 5.
Score gleason berguna dalam menegakkan
prognosis dari kanker prostat. Bila digunakan
dengan parameter lain, score gleason
membantu dalam menentukan staging kanker
prostat yang mana secara tidak langsung akan
memberikan gambaran prognosis dari kanker
prostat itu sendiri dan bermamfaat dalam
penentuan terapi yang akan dilakukan.13
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
I. Surveilance (observasi)
Surveilance ditujukan untuk observasi dan
pengawasan secara teratur tanpa terapi
inmasif. Surveilance biasa digunakan pada
stadium awal kanker prostate dengan
pertumbuhan yang lambat yang biasa
didapatkan pada usia lanjut. Tindakan ini juga
dilakukan pada pasien yang berisiko terhadap
terapi bedah radio terapi maupun terapi
hormonal. Terapi lain dapat mulai diberikan
apabila sudah tumbuh gejala atau jika terdapat
tanda-tanda pertumbuhan kanker (misalnya :
PSA yang meningkat cepat, Score Gleason
yang tinggi pada biopsy dan lain-lain).
Sebagian besar pasien yang mendapat tindakan
surveilance biasanya menunjukkan tanda-
tanda pertumbuhan dari tumor, dan terapi
biasanya dilakukan 3 tahun kemudian.
Meskipun tindakan surveilance yang dilakukan
dapat mencegah resiko pembedahan dan
radiasi, namun resiko dari metastasis dapat
meningkat. Pada pasien usia muda tindakan
surveilance tidak ditujukan untuk mencegah
dilakukannya terapi secara bersamaan, tapi
bisa menjadi salah satu alasan untuk hal
tersebut beberapa tahun kemudian, selama
pengaruh terapi terhadap kualitas hidup dapat
di cegah. Masalah-masalah kesehatan yang
berkembang seiring dengan berkembang usia
selama masa observasi juga menyulitkan untuk
dilakukannya pembedahan dan radioterapi.14
II. Terapi Hormonal
Terapi hormonal menggunakan pengobatan
atau pembedahan untuk menghambat asupan
Dihidro testosterone (DHT) pada sel kanker
prostate, DHT adalah suatu hormon yang
dihasilkan di prostat dan dibutuhkan untuk
pertumbuhan dan metastasis sel kanker
prostate.14
Penghambatan DHT dapat menghentikan
pertumbuhan kanker prostat bahkan
menghambat metastasisnya. Namun, terapi
hormon jarang menyembuhkan kanker prostat
karena kanker yang berespon terhadap terapi
hormonal biasanya menjadi resisten 1 sampai
2 tahun berikutnya. Sel hormonal biasa
diberikan pada kanker prostat yang sudah
mendapat terapi pembedahan atau radioterapi
untuk mencegah timbulnya rekurensi.14,15
Tujuan dari terapi hormonal adalah
menurunkan kadar testosteron atau untuk
menghentikan kerja testosteron. Kanker
prostate distimulasi oleh testosteron dan
hormon-hormon pria lainnya (androgen).
Pertama-tama kadar DHT yang rendah dalam
darah menstimulasi hipotalamus untuk
menghasilkan GnRH. GnRH kemudian
menstimuli kelenjar hipofise untuk
menghasilkan LH, yang selanjutnya LH
menstimuli testis untuk menghasilkan
testosteron. Pada akhirnya testosteron dari
testis dan dihidro epiandrosteron dari kelenjar
adrenal akan menstimuli prostat untuk
menghasilkan DHT. Terapi hormonal dapat
menurunkankadar DHT dengan cara
mengganggu telur pembentukkan tersebut di
atas.14,15
Berikut ini beberapa bentuk dari terapi
hormonal.
- Orchiektomy adalah suatu pembedahan yang
bertujuan mengangkat testis. Karena testis
yang dihasilkan testosterone, maka apabila
testis diangkat maka stimulasi hormonal
terhadap tumor akan terhenti.
- Menggunakan Agonis dari LHRH, seperti
leuprolide (lupron, viaduneligart), Gossereline
(zoladex) atau Busereline (supra Fact), untuk
menghentikan produksi testosterone.
- Anti Androgen yang biasa digunakan adalah
flutamide (eulexine) bisa lutamide (casodex),
nilutamide dan asetat siproteron, yang
menghambat kerja testosterone dan DHT pada
pasien kanker prosta.
- Obat lain yang digunakan untuk menghambat
produksi androgen pada kelenjar adrenal
adalah DHEA yang mengandung ketokenazol
dan aminoglutethimide. Karena kelenjar
adrenal hanya membentuk 5 % dari androgen
seluruh tubuh, maka pengobatan ini umumnya
dikombinasikan dengan pengobatan lain yang
dapat menghambat 95 % dari produksi
androgen di testis. Cara kombinasi ini biasa
disebut TAB (Total Androgen Block)
- Estrogen dalam bentuk dietil stilbesfron,
dapat juga digunakan untuk menekan
pembentukkan testosteron. Namun estrogen
jarang digunakan karena efek sampingnya
yang kuat. Efek samping adri cara pengobatan
ini berbeda-beda.
- Orchiektomy dan Agonis LHRH dapat
menimbulkan impotensi, rasa panas, dan
hilangnya keinginan untuk berhubungan seks.
Anti androgen dapat menyebabkan timbulnya
mual, muntah, diare, dan pembesaran
payudara. Beberapa diantara cara pengobatan
tersebut dapat menyebabkan kelemahan tulang
(medicine).14,15,16
III. Terapi Radiasi
Radio terapi untuk kanker prostate terdiri dari
terapi External-Beam radiasi dan Brachy
terapi.
a. Terapi External-Beam Radiasi
Terapi External-Beam radiasi khususnya
menggunakan ekseleration linear berenergi
tinggi menghasilkan kelangsungan hidup yang
lebih lama pada pasien dengan penyakit local.
Suatu tehnik yang biasa disebut dengan IMRT
(Intensity Modulated Radiation Therapy) dapat
digunakan untuk menunjang External-Beam
radiasi yang disesuaikan dengan ukuran tumor,
diberikan dengan dosis tinggi pada prostate
dan vesikula seminalis dengan sedikit merusak
kandung kemih dan rectum. Radioterapi ini
biasanya diberiukan selama 6-7 minggu, 5 hari
dalam seminggu. Dosis dapat ditingkatkan
dengan menggunakan suatu cara tertentu,
tetapi efeknya terhadap angka kelangsungan
hidup tidak diketahui. Untuk pasien dengan
penyakit-penyakit local (T3 T4) tambahan
gocerelin (zoladex) agonis LhRH
menunjukkan adanya peningkatan
sebagaimana rata-rata angka kelangsungan
hidup yang ada. Keuntungan dari radio terapi
jenis ini adalah mudah pelaksanaannya dan
masih tergolong aman. Kerugiannya adalah
memiliki resiko menimbulkan rekurensi
maupun pertumbuhan local, biaya dan resiko
timbulnya komplikasi. Komplikasi umumnya
disebabkan oleh radiasi yang mengenai
jaringan yang normal seperti kandung kemih.
Disamping itu efek samping lainnya adalah
impotensi, inkontinensia, cystitis dan
prostitis.14,15,17
b. Brachy terapi
Brachy terapi untuk kanker prostat
menggunakan Seeds yaitu suatu lempeng
radioaktif yang kecil yang mengandung bahan
radioaktif (seperti iodin-125 atau Paladium-
103) yang ditanamkan pada tumor dengan
bantuan transrectal ultrasound (TRUS). Jika
Seeds yang ditanamkan tadi telah mencapai
dosis homogen terhadap prostat maka
memungkinkan dilakukannya radiotherapi.
Keuntungan dari cara radiotherapi ini adalah
mudah dalam penempatannya dan memiliki
masa terapi yang singkat. Kerugiannya
memiliki biaya yang besar, menimbulkan
impotensi, rekurensi, inkontinensia (umumnya
pada pasien yang telah menjalani reseksi
prostat) dan pergeseran atau migrasi
kekandung kemih atau sirkulasi, contohnya
keparu-paru.
Radioterapi umumnya diberikan pada kanker
stadium dini dan biasanya juga pada stadium
lanjut untuk mencegah metastasis ketulang,
radioterapi dapat dikombinasikan dengan
terapi hormon pada penyakit dengan resiko
sedang, dimana radioterapi saja tidak cukup
untuk mengatasi kanker itu. Beberapa ahli
onkologi mengkombinasikan external-beam
radiasi dan brachy terapi untuk kelompok
resiko sedang sampai tinggi. Pada salah satu
penelitian ditemukan bahwa kombinasi terapi
supresi androgen yang dikombinasikan dengan
external-beam radiasi selama 6 bulan dapat
memperbaiki angka kelangsungan hidup
pasien jika dibandingkan dengan radioterapi
saja pada pasien kanker prostat yang
terlokalisir. Dapat pula digunakan kombinasi
dari external-beam radiasi, brachy terapi dan
terapi hormon. Umumnya radioterapi
diberikan apabila kanker sudah sampai
menekan medula spinalis atau kadangkala
setelah dilakukan pembedahan seperti pada
kanker yang ditemukan di vesikula
semilunaris, limfonodus, diluar kapsul prostat
atau daerah yang dibiopsi. Radioterapi biasa
dibeikan pada pasien yang memiliki kendala
medis sehingga susah untuk dilakukan
pembedahan. Radioterapi juga terbukti lebih
baik dalam mengobati kanker ang kecil jika
dibandingkan dengan pembedahan. 14,15,17
IV. Operatif
Tehnik operatif untuk penanganan kanker
prostat terdiri atas dua cara :
1. Prostatectomy radikal
prostatectomy radikal adalah suatu tehnik
pembedahan dengan cara mengangkat seluruh
prostat. Cara ini di indikasikan untuk kanker
yang hanya mengenai prostat dan tidak
menginvasi kapsula prostat, limfonodus dan
organ lain disekitarnya. Terdapat tiga cara
pelaksanaan radical prostatectomy yaitu
radical retropubik prostatectomy dengan cara
melakukan insisi abdomen. Sedangkan yang
kedua yaitu radikal perineal
prostatectomy,dengan melakukan
prostatectomy yaitu : prostate yang terkena,
vesikula seminalis dan ampula dari
vasdeferens diangkat seluruhnya, sedangkan
kandung kemih dibiarkan tetap berhubungan
dengan membrane urethra untuk membiarkan
terjadinya berkemih. Dan yang ketiga cara
radikal suprapubik prostatectomy.
Prostatectomy radikal dapat dikombinasikan
dengan radioterapi pada kanker prostate yang
letaknya hanya pada daerah prostate. Hal ini
akan memberikan hasil yang baik karena
kanker belum bermetastasis. Komplikasi dari
cara ini antara lain inkontinensia urine dan
impotensi.14,15,16,17
Radikal retro-pubik prostatectomy18
-Lakukan insisi dibagian midline bawah,
kemudian lakukan limfadenectomy pelvik
bilateral ekstra peritoneal. Keluarkan lemak
retro-pubik dan cauter cabang superfisial dari
vena dorsalis penis. Lakukan insisi tumpul
pada fascia endopelvic. Angkat semua serat
otot yang tersisa (levator ani, pubococcygeus
dan puborectalis) kebagian lateral dari prostat
sampai fascia prostat dan vena dorsalis
terlihat. Lakukan jahitan menggunakan benang
vicryl 2,0 dibagian vena dorsalis dan anterior
dari urethra. Buat jahitan kontrol dengan
benang vicryl 2,0 sebanyak 8 jahitan di bagian
proksimal dari vena dorsalis.
-Pisahkan vena dorsalis menggunakan elektro
cauter, buat defek pada fascia tersebut.
Lakukan insisi V pada tepi fascia prostat,
secara distal dan proksimal.
-Buatlah sebuah manuver menggunakan
gunting Satinsky, lakukan insisi pada
neurovaskuler ke arah urethra dan kandung
kemih. Pada keadaan ini fascia prostat bagian
lateral yang berisi neurovaskuler di
immobilisasi kearah posterior. Tempatkan jari
telunjuk tangan kiri diantara immobilisasi
fascia prostat dan kapsul prostat tepat dibagian
postrior dari prostat. Manuver ini bertujuan
untuk memisahkan fascia denonvilier adheren
anterior dari bagian posterior prostat.
Selanjutkan pindahkan ujung jari kiri ke arah
kanan dari apical prostat sampai kearah fascia
prostat di bagian yang kontra lateral tepat
diatas neovaskuler kanan. Ujung jari kiri akan
menembus prostat lateral kanan dengan
membentuk sudut siku-siku terhadap pengapit
-Pengapit neurovaskuler kanan dikeluarkan
dari prostat secara kranial dan posterior.
Pisahkan urethra yang membranius
menggunakan elektrocauter. Biarkan
elektrocauter tersebut sampai mancapai 45
derajat untuk mencapai puncak tersebut.
Dalam hal ini serat-serat sisa yang masih sehat
dari urethra eksternal rabdo spinkter yang
membungkus bagian anterior dari apeks
prostat selanjutnya dibagi dan diberikan pada
urethra. Setelah urethra dipisah lakukan
immobilisasi prostat dan lakukan ligasi
vaskuler lateral menggunakan hemoklips.
Pisahkan bagian anterior dari fascia
denonvilier dan ampulla vasdeferens. Diseksi
ampulla vasdeferens ke medial dan lakukan
mobilisasi kearah distal. Lakukan diseksi
tajam dan mobilisasi vesikel-vesikel yang
kemungkinan bisa berkembang. Lakukan
diseksi pada daerah nerovaskuler dan pleksus
pelvik pada daerah lateral dari vesikel untuk
mencegah terjadinya kemungkinan-
kemungkinan yang tidak diinginkan.
-Lakukan retraksi vesikel dan ampulla
vasdeferens serta lakukan diseksi untuk
membebaskannya dari kandung kemih
menggunakan elektro cauter. Diseksi
dilakukan dari ujung fascia viceralis kandung
kemih yang tegak lurus dengan fascia
denonfilier posterior.
-Angkat serat-serat sirkuler dari kandung
kemih dan keluarkan spesimen-spesimen yang
terdapat didalamnya. Lakukan hal itu dengan
hati-hati sehingga tidak perlu dilakukan
ekstensi leher kandung kemih. Lakukan jahitan
menggunakan monocryl 3,0 untuk
memperbaiki leher kandung kemih. Mulai
jahitan pada arah jam tujuh dan lakukan
sampai mukosa kandung kemih menyatuh
dengan fascia parietal
-Akhiri jahitan pada arah jam 5 dan lakukan
jahitan pada daerah fascia viceralis kandung
kemih tepat pada arah jam 5 dan jam 7.
lakukan anastomose vesiko urethral direck
menggunakan 6 jahitan (menggunakan
monocryl 2,0).
Radikal perineal prostatectomy19
-Pasien diposisikan pada posisi litotomi posisi
tinggi. Bantal Lioy-Allen atau pijakan
yellowfin digunakan untuk menopang kedua
kaki. Suatu gel setebal 6 inci (misalnya jelly
guling) ditempatkan dibawah sakrum.
Diperlukan penanganan khusus agar kedua
kaki tertopang dengan baik dan mencegah agar
pinggul tidak bergerak. Adanya tambahan
tekanan pada saat melakukan posisi tersebut
akan menimbulkan neuropraxia sciatic atau
memperlancar sirkulasi ke ekstremitas bawah
dan abdomen bagian bawah. Rhabdomyolisis
dapat terjadi namun jarang ditemukan dan
biasanya berhubungan dengan waktu operasi
yang lama dan kesalahan dalam memposisikan
pasien. Resection trans urethral OConnor-
Sullivan ditempatkan pada rectum dengan
bantuan jari untuk memudahkan melakukan
palpasi prostat dan dinding rectum selama
operasi. Suatu traktor Lowsley ditempatkan
sepanjang urethra sampai kekandung kemih,
dan syapnya dibuka untuk memudahkan dalam
memindahkan prostat ke lapangan operasi.
-Buat insisi U dengan apex di mid perineum
sedangkan ujung anteriornya berada digaris
midline 1 cm di medial dari tubersitas
ischiadikum. Klem alis digunakan untuk
mengamankan reseksi trans urethral pada kulit.
-Penulis menyatakan bahwa pendekatan
extraspinkter young berlawanan dengan
pendekatan subspinnkter Belt. Fossa
ischiorectalis diperlebar pada salah satu sisi
dari tendon sentral dan tendon sentral
dipisahkan dengan menggunakan cauter.
Diseksi dilanjutkan sampai ke jaringan fibrosa
posterior bahkan sampai ke raphe
bulbospongiosum. Apabila jaringan fibrosa
dibuka maka akan tampak rectrourehtralis
dibagian midline dan m. Levator ani dibagian
lateral. Rectrourethralis dibuka untuk
mengamankan rectum. Angkat jaringan
fibrous menggunakan forceps untuk melihat
rectrourethralis dan rectum, rectum diangkat
sampai mendekati urethra tetap dibagian apex
dari prostat. Apabila rectum dimobilisasi ke
bagian posterior dari apex prostat, gunting
dengan berlawanan dari apex sampai
mendapat apponeurosis (fascia) Denonvillien
yang berwarna putih. Tractor Lowsley
digunakan untuk menarik prostat kearah
perineum dan membantu dalam identifikasi
apex prostat. Apabila retrourethralis telah
terbuka sempurna, rectum akan mendorong
apponeurosis Denonvillier ke arah posterior
sampai kedalam luka, tepat diproksimal vesika
semilunalis. Jari dimasukkan kedalam sampai
levator muskularis ani untuk membersihkan
jaringan lemak peri prostat. Pada kasus-kasus
eksisi besar monuver dilakukan untuk
menentukan batas maksimal dari jaringan
ekstra prostat yang erupakan batas operasi
yang bersih. Pada kasus pembukaan saraf
dibuat suatu bidang di bagian medial dari serat
levator, lateral dari fascia pelvik lateralis
jaringan penunjang dibagian posterolateral
rostat disatukan dengan nervus cavernosum.
Pembukaan fascia dan jaringan penunjang
yang tipis tersebut dilakukan dari daerah
anterolateral rektum.
-Untuk tujuan tersebut biasanya digunakan
retraktor perineal Tompson atau Bukwalter.
Suatu retraktor tajam sebesar 2 inci
ditempatkan di rektum dan 2 pisau bersudut
ganda ditempatkan dibagian
anterolateral.kriteia tentang pembukaan saraf
berbeda-beda diantara setiap ahli bedah,
namun pasien dengan volume yang rendah
kankernya yang tidak terpalpasi dan score
gleason kurang dari atau sama dengan 6
biasanya mendapat pembukaan saraf.
Pembukaan saraf dibagian unilateral dilakukan
apabila saraf-saraf dibagian kontralateral
mendapat metastase dari kanker. Apponeorosis
Denonvillier diinsisi secara transversal dari
bagian medial salah satu vesikasemilunaris
sampai kebatas medial vesika semilunaris
lainnya. Pengguntungan dilakukan didaerah ini
sampai ampulla dan vesika semilunalis
terlihat. Salah satu vasdeferens di diseksi dan
diangkat kira-kira 5 am dari prostat dan
kemudian dilektkan dengan menggunakan
bantuan alat ligasur. Vasdeferens lainnya
mendapat perlakuan yang sama. Vesika
semilunalis diangkat menggunakan forceps
dan ditarik kearah medial. Apponeurosis
Denonviller digunting kearah lateral untuk
melihat bagian lateral. Pengguntingan
dilakukan dibagian lateral dari vesika
semilunaris sampai mencapai pembuluh darah
dibagian tersebut. Pembuluh-pembuluh darah
tersebut disatukan menggunakan ligasur.
Leher posterior kandung kemih didorong
kearah basis prostat menggunakan disector
Kuthnner.
-Pada kasus pembukaan saraf, appneorosis
Denonvillier diinsisi dari lateral ke midline,
tepat diatas medial vesika semilunaris yang
ipsilateral kedaerah midline diatas dari apex,
dan kembali lagi kedaerah medial dari vesika
semilunaris yang kontralateral (berbentuk U
terbalik). Dengan menggunakan seksi tajam
fascia dan nervus cavernosum dimobilisasi
kearah lateral dari bagian lateral prostat.
Dibentuk ruangan antara prostat dengan
lapisan apponeurosis Denonvillier yang
memiliki nervus cavernosum. Daerah tersebut
dibentuk sekitar bagian lateral dari prostat
mulai dari apex sampai vesika semilunaris.
Percabangan dari nervus yang masuk keprostat
dibagian apex dan basis dipisahkan untuk
mencegah terjadinya trauma dibagan tersebut.
Nervus cavernosum dimobilisasi kedaerah
lateral menjauhi basis prostat, meninggalkan
pediculus vaskuler dan basis prostat. Pediculus
vaskuler dan basis prostat disatukan dengan
ligasur, untuk mencegah terjadinya traksi
trauma. Cari prostatovesikularis dan pisahkan
dari daerah posterior dibagian lateral dan
anterior dari ligamentum puboprostaticum.
Penanganan ini bertujuan mencegh terjadinya
trauma pada saraf ketika berlangsung
pengangkatan prostat. Dibagian apex
persarafan dipisahkan dari urethra. Urethra
kemudian di diseksi secara sirkumferential
dari jaringan apex prostat menggunakan
disektor kuthner sampai ke prostat, naik
sampai ke verumontanum. Tindakan ini
dilanjutkan dengan membagi ligamentum
puboprostatikum. Pada tindakan tanpa
membuka persarafan, seluruh jaringan peri
prostaticum diangkat dari prostat bertujuan
untuk menentukan daerah reseksi tumor.
Apponeurosis Denonvillier dan fascia
endopelvik tidak diangkat, tetap berada
dibagian posterior dan lateral prostat.
Pediculus prostat disatukan dengan ligasur.
Perhatikan pada saat mengembalikan apex
prostat. Muskulus skeletal berada didekat apex
prostat dipisahkan agar tidak bersentuhan
dengan urethra bagian distal sampai ke apex.
Selanjtnya lantai otot pelvik dipisahkan dari
lantai pelvik kira-kira 1-2 cm jaraknya dan
diletakkan diatas apex prostat untuk
memastikan daerah disekitar apex sudah cukup
adekuat. Penanganan ini bertujuan untuk
mencegah bagian posterior prostat bergerak
kearah apex dari protat.
-Urethra dipisahkan dari prostat secara
sirkumferential menggunkan disektor kuthner
diantara urethra dan apex prostat. Pediculus
apical dipisahkan menggunakan kauter, traktor
lowsley diangkat, dan tambahn urethra di
diseksi dari apex sampai ke verummontanum.
Urethra selanjutnya dipotong. Ligamentum
puboprostatikum dipisahkan menggunakan
kauter beberapa milimeter kearah anterior dari
bagian anterior prostat. Klem ring ditempatkan
pada jaringan anterior, dengan salah satu
ringnya masuk ke urethra untuk mencegah
timbulnya traksi prostat kearah bawah yang
dapat menyentuh bagian anterior dari leher
kandung kemih. Bagian anterior dipisahkan
dengan menggunakan kauter. Apabila terjadi
perdarahan vena yang berasal dari vena
dorsalis maka dilakukan ligasi dengan
menggunakan benang absorben.
-Pada traksi prostat daerah diseksi antara leher
kandung kemih dan basis prostat dibuka,
terlihat urethra masuk sampai ke basis prostat.
Urethra selanjutnya dikeluakan dari basis
prostat dan dipotong, sisakan kira-kira 1 cm
bagian urethr yang melekat dengan leher
kandung kemih.
-Daerah operasi diirigasi, dan lakukan kontrol
perdarahan sebelum melakukan anastomose.
Ujung urethra di anastomose dengan 2 benang
monocryl 3,0 ditempatkan didaerah midline
anterior sampai kedaerah posterior, kemudian
diikat dengan tidak terlalu kencang untuk
mencegah menurunnya diameter anastomose.
Apabila daerah urethra sudah cukup adekuat
lakukan urethrostomy sehingga urethra tidak
beranastomose dengan leher kandung kemih.
Apabila anastomose sudah sempurna, diinjeksi
dengan cairan salin secara tegak lurus dari
arah meatus dan kemudian anastomose
dikencangkan dengan jahitan tambahan.
Kateter ukuran 18F ditempatkan pada kandung
kemih dan kemudian kandung kemih diirigasi
untuk mengeluarkan sisa-sisa bekuan yang ada
didalamnya. Pada Resection prostat trans
Urethral, dengan pembesaran kelenjar atau
kanker didekat leher kandung kemih maka
leher kandung kemih tidak perlu diikat. Pada
keadaan ini kandung kemih masuk kebagian
anterior setelah ligamentum puboprostatikum
dipotong. Leher kandung kemih dipisahkan
dari prostat untuk membuat jarak yang aman
dari orifisium urethra. Leher kandung kemih
selanjutnya dijahit dengan kateter 18F tapi
tidak sampai urothelium. Anastomose terhadap
urothelium dilakukan pada jahitan anastomose
yang lain.
-Retraktor diangkat dan rectum diinspeksi
untuk melihat ada tidaknya trauma atau adanya
daerah yang menipis, bila ada dilakukan
penanganan muskuluslevator ani dikembalikan
keposisi midline menggunakan draine Jackson
Pratt atau Penrose yang ditempatkan di
rektum. Tendon sentral dikembalikan
diposisinya, jaringan subkutan ditutup dan
kemudian kulit ditutup menggunakan jahitan
subkutikuler pada sisi kiri dan kanan.
Selanjutnya Belladona maupun obat
supposutoria dapat diberikan melalui rectum
untuk mengurangi spasme pasca operasi.
Kateter dibiarkan tapi tidak menekan daerah
bawah abdomen dan pasien berada dalam
masa pemulihan.
Radikal suprapubik prostatectomy 20
A. pasien diletakkan diatas meja operasi pada
posisi supine, dibawah pengaruh gravitasi,
larutan sulfat neomycin 0,1 % dimasukkan
sampai mencapai kapasitas kandung kemih,
Kateter kemudian dilepas. Suatu lembaran
kertas/tissue diletakkan dibawah pinggang
untuk menopang pelpis dan memberikan
paparan terhadap leher kandung kemih dan
prostat. Vasektomy bilateral tidak selalu
dilakukan. Identifikasi orifisium urethra dapat
dengan mudah dilakukan dengan bantuan
injeksi satu ampul indigo carmine secara
intravena.
B. Insisi midline abdomen secara vertikal
jarang dilakukan dibanding insisi secara
transversal. Insisi ini dilakukan untuk
mendapatkan paparan yang tepat dan
memudahkan pada saat pembukaan dan
penutupan daerah yang diinsisi. Dapat terjadi
infeksi luka, insisi vertikal dilakukan pada
daerah jaringan yang tipis, dibanding insisi
transversa dan menyulitkan penyebaran infeksi
ke dinding abdomen.
-Insisi kulit dilakukan dari daerah umbilikus
sampai ke pubis. Perdarahan subkutan
terkoogulasi dengan alat elektrosurgical.
Gunting Curved Mayo digunakan untuk
membagi fascia rektus disepanjang daerah
insisi. Daerah diantara otot rektus dibuka
menggunakan hemostat dan daerah tersebut
diangkat dari pubis sampai ke umbilikus.
Dibawah permukaan setiap otot rektus harus
dimobilisasi untuk mendapatkan retraksi
lateral dari otot-otot tersebut. Dengan tujuan
untuk mencegah terjadinya perdarahan, satu
sampai tiga pembuluh darah kecil dimasukkan
kepermukaan posterior dan medial dari otot
rektus yang selanjutnya dikauter sebelum
dimasukkan retraktor Baltour.
Retraktor Baltour digunakan untuk memegang
otot rektus lateralis. Fascia prevesikalis diinsisi
tepat dibelakang pubis, lemak perivesikel dan
peritoneum dibersihkan menggunakan kapas
steril sampai mencapai dinding anterior
kandung kemih.
A. Luka dibuat diantara kedua klem Allis
untuk membuka kandung kemih. menjahit
dinding kandung kemih pada setiap daerah
yang mendapat cystotomy Larutan neomycin
0,1% dikeluarkan menggunakan section, dan
dilakukan cystotomy tumpul untuk menopang
leher kandung kemih. Cistotomy dibuat
sepanjang mungkin agar tidak mengganggu
pandangan ahli bedah terhadap trigonum dan
vesika. Tidak ada keuntungan pada cystotomi
yang kecil karena hanya akan menghasilkan
lapangan pandang yang tidak memadai.
B. Paparan interior kandung kemih
dipertahankan dengansampai kefascia rektus
lateralis menggunakan benang cromic 2.0.
laparatomi diletakkan pada rongga kandung
kemih, dinding posterior kandung kemih
ditarik keatas menggunakan retraktor Deaver.
Ahli bedah harus mendapat paparan trigonum
dan leher vesika yang tepat. Setelah letak
orifisium urethra telah ditentukn, insisi
mukosa bentuk tapal kuda dibuat disekitar
daerah lateral dan posterior dari leher kandung
kemih. Jika insisi dimulai dari lobus media dan
naik sampai kelobus lateral, pandangan ahli
bedah tidak akan terhalangi oleh perdarahan
dari insisi mukosa yang dilakukan. Insisi
tersebut dilakukan untuk meminimalkan
kemungkinan trauma didaerah orifisium lateral
selama operasi berlangsung.
A. Enukleasi adenoma dilakukan dengan cara
tumpul. Retraktor diangkat dari luka untuk
mencegah sentuhan dengan tangan ahli bedah.
Dengan mnggunakan indeks jari, urethra
prostatikum dan adenoma didorong kearah
anterior tepat didaerah proksimal dari spinkter
urine eksterna. Ruangan diantara adenoma dan
kapsula bedah dibuka, enukleasi dilakukan
secepat mungkin. Lobus anterior, posterior dan
lateralis dienukleasi untuk pertama kali, dan
lobus median pada bagian akhir. Hal ini
dilakukan untuk mengangkat semua lobus
sebagai satu kesatuan.
B. Perdarahan terjadi sewaktu adenoma
diangkat. Hemostatis tidak dapat dimulai
sampai adenektomi dilakukan dengan
sempurna, selanjutnya pemanjangan daerah
operasi akan memperbanyak kehilangan darah.
Apabila enukleasi dilakukan dengan cepat
maka akan memberikan hasil yang baik.
Perlakuan yang tidak perlu pada kapsula
prostat akan menimbulkan perdarahan. Adhesi
diantara adenoma dan kapsula dapat
dipisahkan dengan cara tajam. Daerah apeks
prostat akan memberat pada akhirnya. Pada
keadaan ini dapat dilakukan cara tumpul tapi
seringkali pembagian cara tajam menggunakan
gunting sangat dibutuhkan. Hal ini jarang
dilakukan dengan pandangan langsung.
Penanganan sebaiknya dilakukan dengan cara
mengangkat membran urethra keatas sampai
mencapai fossa prostat, apabila pengangkatan
struktur tersebut dapat meningkatkan resiko
inkontinensia paska operasi.
Hemostatis dapat dicapai melalui paparan
yang memadai didaerah operasi, ligasi
penjahitan aliran darah arteri besar prostat
dibagian posterior dari leher kandung kemih,
dan membiarkan adanya traksi sementara pada
daerah leher vesika untuk menghantikan
perdarahan vena di fossa prostatika. Paparan
pada leher kandung kemih dan fossa prostatika
merupakan prioritas utama dalam menilai
hemostatis. Kegagalan untuk menilai adanya
kompel vesika oleh ahli bedah adalah dengan
penempatan jahitan hemostatis atau traksi den
waktu untuk menghentikan perdarahan.
Paparan dengan memindahkan retraktor yang
tebal dikeluarkan. Fossa prostatika ditutupi
dengan kassa gulung untuk menstimulasi
kontraksi dari kapsula surgical. Dengan tujuan
untuk melipat bibir posterior dari kandung
kemih. Retraktor Deaver ditempatkan didalam
fossa prostatika tepat diatas dari balutan kassa
gulung, dan dibagian posterior leher kandung
kemih yang dilekatkan dengan klem Allis.
Dengan melakukan traksi keatas dan posterior
dari klem tersebut, sisi fossa prostatika
dibagian posterior dari leher kandung kemih
dapat terlihat dengan jelas. Paparan tambahan
dilakukan menggunaklan retraktor Ribbon atau
Deaver pada daerah dinding kandung kemih
yang merupakan tempat jahitan yang
dilakukan.
Gambar jahitan delapan ditempatkan pada
leher vesikal posterior dari arah jam 4 jam 8.
kesalahan yang sering dijumpai adalah letak
jahitan yang tidak berada didaerah lateral yang
cukup aman untuk arteri prostat yang besar.
Jahitan sebaiknya lebih didalam dari daerah
fossa prostatika leher kandung kemih. Setelah
mengamankan perdarahan arteri dan vena
besar, balutan dikeluarkan dari fossa
prostatika. Meskipun terdapat robekan pada
kapsula, tapi sebaiknya tidak dilakukan
penjahitan, ligasi maupun membekukan
perdarahan didaerah tersebut. Perdarahan dari
daerah kapsula biasanya berasal dari vena dan
dapat dikendalikan menggunakan traksi jangka
pendek. Fossa prostatika sebaiknya diinspeksi
untuk memastikan bahwa adenoma telah
diangkat. Integritas orifisium urethra
diperbaiki untuk menentukan bahwa tidak
terdapat hubungan antara jahitan hemostatik
yang ditempatkan didaerah posterior dari leher
kandung kemih.
A. Kateter French Folley No.24 disertai balon
30ml dimasukkan kedalam kandung kemih
pasien. Kateter balon dikembangkan sehingga
tidak terjadi traksi yang dapat menggeser
kateter balon tersebut sampai ke fossa
prostatika. Biasanya jaringan seberat 1 ml
air/gr dikeluarkan untuk menjaga agar
pengembangan balon tetap adekuat. Kateter
balon ditarik berlawanan dengan leher vesikal
untuk menekan fossa prostatika. Traksi
tersebut dipertahankan menggunakan klem
Kelly yang diletakkan bersilangan dengan
kateter pada saat akan dikeluarkan melalui
meatus urethra. Drain penrose dimasukkan
sepanjang daerah hemostat dan menggunakan
sedikit tahanan yang terkadang membutuhkan
bantuan. Drainase supra pubik dilakukan
menggunakan kateter French Mallecot No.26
atau 28. luka dibuat didasar kandung kemih,
dan tube suprapubik ditarik kearah retrograd
pada saat terbuka. Jahitan menggunakan
chromic 2.0 dilakukan untuk mengikat tube
pada titik keluarnya dikandung kemih. Posisi
akhir tube sebaiknya tidak menimbulkan iritasi
pada daerah trigonum dan spasme kandung
kemih.
A. Dengan tujuan untuk menyembuhkan luka
dan mengurangi terjadionya infeksi, kandung
kemih sebaiknya ditutup yang akan
mempertahankan urine tetap berada disaluran
kemih. Hal ini baik dilakukan untuk
memisahkan ketiga lapisan kandung kemih
menggunakan benang cromic yang baik.
Lapisan mukosa ditutup menggunakan jahitan
benang chromic 5.0. penutupan yang baik pada
sudutnya dapat dicapai dengan mulai jahitan
5.0 pada setiap sudut cystotomi. Hal ini akan
memudahkan ahli bedah melakukan kerjanya
dibagian tengah dari penutupan mukosa dan
mencegah terjadinya dog ear pada setiap
sudutnya. Suatu jahitan dengan benang
chromic 4.0 dilakukan untuk menutup lapisan
otot. Ketiga lapisan tersebut digabungkan
dengan otot dan serosa serta ditutup dengan
jahitan Lembert menggunakan benang chromic
3.0 untuk menutup seluruh daerah yang
dijahit.kekuatan penutupan kandung kemih
ditentukan oleh irigasi tuiba suprapubik
menggunakan salin normal. Penutupan
dilakukan dengan ketat dan mengurangi
daerah yang terbuka dengan menggunakan
chromic 3.0 secara terputus-putus. Irigasi
kandung kemih juga dilakukan untuk
mengeluarkan bekuan darah yang terdapat
selama penutupan kandung kemih jika
hemostatik tidak adekuat.
B. Setelah kandung kemih ditutup, luka
diinspeksi untuk melihat ada tidaknya
perdarahan pada dinding kandung kemih,
daerah perivesikalis ataupun pada otot rektus.
Luka umumnya diirigasi secara steril, saline
normal yang hangat, dan sulfet neomycin 0,1
%. Dengan tujuan agar lebih efektif, larutan
neomicyn diletakkan didaerah luka dan
dibiarkan selama 60 detik. Draine penrose
diletakkan didaerah perivesikalis. Pisahkan
daerah insisi pada setiap insisi midline untuk
mendapatkan tempat keluar dari tube
suprapubik dan draine. Penrose dilekatkan
pada kulit menggunakan jahitan benang
nonabsorben 3.0.
Otot rektus diikat dengan 3-4 jahitan benang
chromic 3.0. lapisan tersebut ditutup tidak
untuk menguatkan insisi tapi untuk
mengeluarjkan jaringan yang mati. Jahitan
nonabsorban dibutuhkan untuk menutup fascia
rektus. Hal ini akan menguatkan penutupan
dan disertai dengan bahan penjahit (misalnya
neurolon maupun prolene), pembentukan batu
pada luka yang secara teoritis akan
menimbulkan komplikasi. Penutupan
menggunakan jahitan interuptus jenis Tom
Jones dengan neurolone 0 untuk menutup
fascia rektus, jahitan subkutan ditutup dengan
cutgut plain 3.0 secara interuptus, dan kulit
dengan benang nilon 3.0 secara interuptus.
2. Transurethral Resection of the Prostate
(TUR-P)
TUR-P merupakan suatu cara pembedahan
pada kanker prostate apabila terjadi sumbatan
pada urethra yang disebabkan oleh
pembesaran prostate. TUR-P biasanya
dilakukan pada penyakit-penyakit yang
tergolong ringan. Sebagian prostat diangkat
menggunakan suatu alat yang dimasukkan
kedalam urethra. alat tersebut atau yang biasa
dikenal cystoscope dimasukkan kedalam penis
dan berfungsi untuk menghilangkan sumbatan
pada urethra tersebut. Tindakan ini biasanya
dilakukan pada stadium awal untuk
mengangkat jaringan yang menghambat aliran
urine. Pada stadium metastasis dimana kanker
telah menyebar seluruh prostat penganmgkatan
testis (Orchiectomy) dilakukan untuk
menurunkan kadar testosteron dan
mengendalikan pertumbuhan kanker.21
V. Kemoterapi
Kemoterapi adalah cara pengobatan terakhir
yang digunakan untuk mengatasi kanker
prostate. Kemoterapi belum dapat
meningkatkan angka kelangsungan hidup.
Suatu penelitian telah menunjukkan bahwa
tindakan kemoterapi yang dilakukan bersama
cara pengobatan lainnya terbukti belum dapat
meningkatkan kelangsungan hidup.
Kemoterapi sangat toxic dan memiliki banyak
efek samping.22
KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari
pemberian terapi baik dengan menggunakan
radiasi maupun pembedahan berupa :
- Gangguan ereksi (impotensi)
- Perdarahan post operasi
- Anastomosi striktur pada perineal
prostatectomy
- Urocutaneus fistula (perineal prostatectomy)
- Hernia perineal (Perineal
prostatectomy).dll17,18,19,20,23
PROGNOSIS
Harapan hidup untuk penderita kanker prostat
berhubungan dengan stadium penyakit :
Stadium A 87 %, Stadium B 81%, Stadium C
64%, stadium D 30%.1,22
Apa kepanjangan dari BPH ?
BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA

pengertian dari BPH ?
Pembesaran progresif dari kelenjar prostat
(secara umum pada pria lebih tua dari 50
tahun ) menyebabkan berbagai derajat
obstruksi uretral dan pembatasan aliran
urinarius

Apa itu Hyperplasia ?
penambahan ukuran suatu jaringan yang
disebabkan oleh penambahan jumlah sel
pembentuknya

Berapa ukuran normal pada Prostat ?
Tebalnya 2 cm dan panjangnya 3 cm
dengan lebarnya 4 cm, dan berat 20-25
gram.
Kelenjar Prostat terbagi atas berapa lobus,
sebutkan ?
Terbagi atas lima lobus.
Lobus medius, Lobus lateralis (2 lobus), Lobus
anterior, Lobus posterior

Daerah atau lobus mana yang sering
terkena BPH ?
Lobus lateral bagian tengah dan lobus medial

Berapa berat Prostat pada penderita
BPH pada umumnya?
Berat prostat bisa mencapai 60-100 gram
(normal 20-25 gram).

Apa penyebab BPH ?
Penyebab hiperplasia prostat belum diketahui
dengan pasti, ada beberapa pendapat dan fakta
yang menunjukan, ini berasal dari proses yang
rumit yaitu dari androgen dan estrogen.
Dehidrotestosteron yang berasal dan
testosteron dengan bantuan enzim 5-?
reduktase diperkirakan sebagai mediator utama
pertumbuhan prostat. Dalam sitoplasma sel
prostat ditemukan reseptor untuk
dehidrotestosteron (DHT). Reseptor ini
jumlahnya akan meningkat dengan bantuan
estrogen. DHT yang dibentuk kemudian akan
berikatan dengan reseptor membentuk DHT-
Reseptor komplek. Kemudian masuk ke inti
sel dan mempengaruhi RNA untuk
menyebabkan sintesis protein sehingga terjadi
protiferasi sel. Adanya anggapan bahwa
sebagai dasar adanya gangguan keseimbangan
hormon androgen dan estrogen, dengan
bertambahnya umur diketahui bahwa jumlah
androgen berkurang sehingga terjadi
peninggian estrogen secara retatif. Diketahui
estrogen mempengaruhi prostat bagian dalam
(bagian tengah, lobus lateralis dan lobus
medius) hingga pada hiperestrinism, bagian
inilah yang mengalami hiperplasia.

Sebutkan Tanda dan gejala apa saja yang
ditimbulkan hiperplasia prostat?
Sumbatan saluran kencing bagian bawah
Sering buang air kecil
Nocturia
Pancaran urin lemah
Urin yang keluar menetes-netes pada bagian
akhir masa buang air kecil.
Obstruksi dan iritasi

Pemeriksaan penunjang apa yang harus
dilakukan ?
Pemeriksaan uroflowmetri (pengukuran
pancaran urin pada saat miksi)
Pemeriksaan TRUS-P (Transrectal
Ultrasonography of the prostate)
Pemeriksaan serum PSA (Prostatic spesific
antigen)
Pemeriksaan USG transabdominal
Pemeriksaan patologi anatomi (diagnosa pasti)

Untuk menghitung skor gejala dapat di
tentukan dengan menggunakan ?
IPSS (International Prostate Symptom Score,
IPSS)

Terapi apa yang sebaiknya diberikan
pada penderita BPH ?
Jawaban :
Watchful waiting
merupakan penatalaksanaan pilihan untuk
pasien BPH dengan symptom score ringan (0-
7). Besarnya risiko BPH menjadi lebih berat
dan munculnya komplikasi tidak dapat
ditentukan pada terapi ini, sehingga pasien
dengan gejala BPH ringan menjadi lebih berat
tidak dapat dihindarkan, akan tetapi beberapa
pasien ada yang mengalami perbaikan gejala
secara spontan

Jenis Operasi Pada Prostat Apa saja ?
Transurethral resection of the prostate
(TURP)
Sembilan puluh lima persen simpel
prostatektomi dapat dilakukan melalui
endoskopi. Umumnya dilakukan dengan
anastesi spinal dan dirawat di rumah sakit
selama 1-2 hari. Perbaikan symptom score dan
aliran urin dengan TURP lebih tinggi dan
bersifat invasif minimal. Risiko TURP adalah
antara lain ejakulasi retrograde (75%), impoten
(5-10%) dan inkotinensia urin (<1%)
Transurethral incision of the prostate
Pasien dengan gejala sedang dan berat,
prostat yang kecil sering terjadi hiperplasia
komisura posterior (menaikan leher buli-
buli). Pasien dengan keadaan ini lebih
mendapat keuntungan dengan insisi prostat.
Prosedur ini lebih cepat dan kurang
menyakitkan dibandingkan TURP.
Retrograde ejakulasi terjadi pada 25%
pasien
Open simple prostatectomy
Jika prostat terlalu besar untuk dikeluarkan
dengan endoskopi, maka enukleasi terbuka
diperlukan. Kelenjar lebih dari 100 gram
biasanya dipertimbangkan untuk dilakukan
enukleasi. Open prostatectomy juga
dilakukan pada BPH dengan divertikulum
buli-buli, batu buli-buli dan pada posisi
litotomi tidak memungkinkan. Open
prostatectomy dapat dilakukan dengan
pendekatan suprapubik ataupun retropubik
Laser
Dua sumber energi utama yang digunakan
pada operasi dengan sinar laser adalah
Nd:YAG dan holomium:YAG
Transurethral electrovaporization of the
prostate
Transurethral electrovaporization of the
prostate menggunakan resektoskop. Arus
tegangan tinggi menyebabkan penguapan
jaringan karena panas, menghasilkan
cekungan pada uretra pars prostatika.
Prosedurnya lebih lama dari TUR
Hyperthermia
Hipertermia dihantarkan melaluli kateter
transuretra. Bagian alat lainnya
mendinginkan mukosa uretra. Namun jika
suhu lebih rendah dari 45C, alat pendingin
tidak diperlukan
Transurethal needle ablation of the prostate
Transurethal needle ablation of the prostate
menggunakan kateter khusus yang akan
melaluli uretra
High Intensity focused ultrasound
High Intensity focused ultrasound berarti
melakukan ablasi jaringan dengan panas.
Untrasound probe ditempatkan pada rectum
Intraurethral stents
Intraurethral stents adalah alat yang
ditempatkan pada fossa prostatika dengan
endoskopi dan dirancang untuk
mempertahankan uretra pars prostatika
tetap paten
Transurethral balloon dilation of the
prostate
Balon dilator prostat ditempatkan dengan
kateter khusus yang dapat melebarkan fossa
prostatika dan leher buli-buli. Lebih efektif
pada prostat yang ukurannya kecil (<40>3).
Teknik ini jarang digunakan sekarang ini

Kapan dilakukannya operasi atau
pembedahan pada penderita hiperplasia
prostat ?
Indikasi untuk melakukan operasi pada BPH,
yaitu jika ada kondisi:
Retensi urin akut
- Failed voiding trialsss
- Recurrent gross hematuria
- urinary tract infection, dan
- Renal insufficiency secondary to obstruction.

Apa komplikasi lain yang dapat terjadi ?
Hemoroid
Perdarahan
Inkontinensia
Urretritis dan traktus uretra
Epindidimiorkhitis
Trombosis
Fistula (suprapubik, rektiprostatik
)

Apa keuntungan dan kerugian
menggunakan terapi Laser ?
Keuntungannya :
A. Kehilangan darah minimal.
B. Sindroma TUR jarang terjadi.
C. Dapat mengobati pasien yang sedang
menggunakan antikoagulan
D. Dapat dilakukan out patient procedure
Kerugiannya :
Sedikit jaringan untuk pemeriksaan patologi
Pemasangan keteter postoperasi lebih lama
Lebih iritatif
Biaya besar

Diagnosis banding berhubungan dengan
hiperplasia prostat ?
Proses miksi tergantung pada kekuatan
kontraksi otot detrusor, elastisitas leher
kandung kemih dengan tonus ototnya dan resis
tensi uretra. Setiap kesulitan miksi disebabkan
oleh salah satu ketiga dari faktor tersebut.
Kelemahan otot detrusor dapat disebabkan
oleh gangguan syaraf (gangguan neorologic),
misalnya pada lesi medula spinalis, neuropatia
diabetes, bedah radikal yang mengorbankan
persyarafan di daerah pelvis, penggunaan obat-
obat penenang, alkoholisme, obat penghambat
alfa, parasimpatolitilc. Kekakuan leher vesika
disebabkab proses fibrosis sedangkan
resistensi uretra disebabkan oleh hiperplasia
prostat, tumor di leher kandung kemih, batu
diuretra atau striktura uretra, uretritis akut atau
kronis
Untuk terhindar dari gangguan prostat hal apa
yang harus dilakukan?
Berolah raga secara teratur
Pertahankan berat badan ideal
Tidak mengkonsumsi minuman beralkohol
Berhenti merokok
Minum air putih minimal delapan gelas
sehari
Mengurangi konsumsi daging dan lemak
hewan, karena kandungan lemaknya dapat
meningkatkan resiko berbagai penyakit
Banyak mengkonsumsi sayur-sayuran dan
buah-buahan khususnya yang mengandung
antioksidan tinggi

Zat gizi apa yang penting untuk menjaga
kesehatan Prostat ?
Vitamin A, E, dan C, antioksidan yang
berperan penting dalam mencegah
pertumbuhan sel kanker, karena menurut
penelitian, 5-10% kasus BPH dapat
berkembang menjadi kanker prostat.
Vitamin B1, B2, dan B6, yang dibutuhkan
dalam proses metabolisme karbohidrat, lemak,
dan protein, sehingga kerja ginjal dan organ
tubuh lain tidak terlalu berat.
Copper (gluconate) dan Parsley Leaf, yang
dapat membantu melancarkan pengeluaran air
seni dan mendukung fungsi ginjal.
L-Glysine, senyawa asam amino yang
membantu sistem penghantaran rangsangan ke
susunan syaraf pusat.
Zinc, mineral ini bermanfaat untuk
meningkatkan produksi dan kualitas sperma.