You are on page 1of 1

FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI PENERIMAANMAHASISWA BARU ( SIPENMARU )


POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA II
TAHUN AKADEMIK 2014 / 2015
Pilihan 1 : D-III - Farmasi
Pilihan 2 : D-III - Analisa Farmasi dan Makanan
Pilihan Program Studi
3935
1. NOMOR PENDAFTARAN : 14021402
2. NAMA LENGKAP : RIDHO BUDYANTOMO
3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : BEKASI , 01 / 02 / 1996
4. UMUR : 18 TH 4 BLN
5. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
6. BERAT BADAN : 65 KG
7. TINGGI BADAN : 173 CM
8. ASAL SEKOLAH
a. SEKOLAH : SMAN 3 TAMBUN SELATAN
b. KECAMATAN / KOTA - KAB. / PROPINSI : TAMBUN SELATAN, BEKASI`, JAWA BARAT
9. AGAMA : ISLAM
ASAL INSTANSI :
10. ALAMAT CALON MAHASISWA :
GRAHA MELASTI BLOK ED3A NO.15, DESA SUMBER JAYA,
TAMBUN SELATAN - BEKASI, BEKASI, JAWA BARAT
11. EMAIL / TELP : RIDHOBUDIANTOMO@GMAIL.COM / -
13. IJAZAH
a. SEKOLAH : SMA IPA
b. TAHUN LULUS : 2014
c. NO. IJAZAH :
BERKAS KELENGKAPAN
FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE YANG TELAH DICETAK 1.
BUKTI TRANSFER DARI BANK (PEMBAYARAN FORMULIR PENDAFATRAN) 2.
PETUNJUK:
SETELAH MENCETAK FORMULIR, MEMBAYAR BIAYA PENDAFTARAN KE BANK BTN CABANG PASAR MAYESTIK (BIAYA + NO. REK SILAHKAN CEK DI WWW.POLTEKKESJKT2.AC.ID )
MEMBAWA BERKAS FORMULIR + SLIP PEMBAYARAN KE BAGIAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU UNTUK DIVERIFIKASI OLEH BAGIAN KEUANGAN
SELAMAT MENEMPUH PRESTASI MENUNGGU HASIL PENGUMUMAN ONLINE PADA TANGGAL YANG SUDAH DITENTUKAN
Jakarta, ................................. 2014
ttd peserta,
( .......................................................................... )
Cetak Formulir Pendaftaran http://pmb.poltekkesjkt2.ac.id/pmb.php/myaccount/printout/register
1 of 1 6/11/2014 11:37 AM