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Fecha ___ /___ / _____

Anamnesis
Nombre y apellidos __________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento ____________________Lugar de nacimiento ____________________________
Edad Cronológica ________________________
Dirección __________________________________________________________________
Docente _____________________________________________
Antecedentes Familiares
Nombre de la madre__________________________________________________________
Ocupación__________________________________________________________________
Edad_____________
Teléfono ________________________
Nombre del Padre____________________________________________________________
Ocupación___________________________________________
Edad_____________
Teléfono ________________________
N° de hijos
Lugar que ocupa el niño (a) ________________________
Persona con quienes vive______________________________________________________
Persona responsable _________________________________________________________
Antecedentes Prenatales
¿Cuál es el número de embarazo con su hijo? _______________________
¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración ___________________
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¿Fue planificado o deseado? _______________________________________________________________
¿Qué Tipo de control utilizó durante el embarazo? _____________________________________________
¿Sufrió algún tipo de enfermedad durante el embarazo? dificultades o accidentes. Ingesta de
medicamentos. Rayos X. ___________________________________________________________________
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Ingesta de alcohol, tabaco, drogas o anticonceptivos ____________________________________________
¿Sufrió Pérdidas? Causas __________________________________________________________________
¿Cómo era el estado emocional? ____________________________________________________________
Antecedentes Perinatales
¿A qué tiempo nació?___________________ ¿Quién atendió el parto?______________________________
Parto: normal_______ cesárea______ con desgarramiento______ inducido _______
¿Se utilizó anestesia? SI _____NO _____ ¿Local, general? _____________________
Presentación del recién nacido Peso _______________ altura _________________
Edades de los padres, al momento de nacer el niño (a) Papá _______ Mamá ________
Antecedentes Post Natales
Malformaciones SI ____NO_____ ¿Cuáles? ___________________________________________________
Lactancia materna SI____ NO_____ Dificultades en la succión SI_____NO_____

lenguaje o lateralidad (Especifique) _______________________________________________________________________________________ . escritura.Dificultades después del parto SI____NO _____ ¿Cuáles? ________________________________________ Desarrollo Psicomotor ¿a qué edad? Controló la cabeza _________________ Se sentó ____________________Se paró ____________________ Caminó ____________________Controló esfínter____________________ Desarrollo del Lenguaje ¿a qué edad? Dijo primeras palabras_____________________ Dijo Frases_________________________________ Dijo Oraciones ____________________________Habló espontáneamente______________________ Comprendió instrucciones_______________________________________ Hábitos ¿Cuántas horas duerme?________ ¿Tiene problemas para dormir? ________________________________ ¿Posee hábitos de estudio?_________________________________________________________________ ¿En qué se entretiene?________________ ¿cuántas horas del día dedica al juego? ____________________ Relaciones Familiares ¿Como es la relación con su? Madre: ________________________________________________________________________________ Padre: _________________________________________________________________________________ Hermanos: _____________________________________________________________________________ Antecedentes hereditarios Madre: ________________________________________________________________________________ Padre: _________________________________________________________________________________ Antecedentes de Trastornos en la lectura.