You are on page 1of 3

FORMAT SURAT PERTANGGUNGJAWABAN KEPADA WALIKOTA

KOP SURAT
Surakarta, .2013
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban dana
ibah !" 2013


#epada
$th. %alikota
&'. #epala (ina) Pendapatan
Pengelolaan #euangan dan ")et
#ota Surakarta
di *
S + , " # " , ! " .
(engan ini kami -nama )ekolah. )e)uai dengan
#eputu)an %alikota men/ampaikan Laporan Pertanggungjawaban ata)
penggunaan dana hibah /ang diterima dari "P0( #ota Surakarta !ahun "nggaran
2013 )ebe)ar ,p. . -. rupiah., /ang meliputi :
a. Laporan ,eali)a)i penggunaan (ana ibah !" 20131
b. Surat Pern/ataan !anggungjawab Penggunaan ibah.
(emikian )urat pertanggungjawaban ini di buat, ata) perhatiann/a
di)ampaikan terima ka)ih.


#epala .
..
N2P.
0endahara .
..
N2P.
FORMAT LAPORAN REALISASI PENGUNAAN DANA HIBAH
KOP SURAT
L"P3,"N ,4"L2S"S2 P4N55+N""N ("N" 20"
!"+N "N55","N 2013
No Tanggal Uraian Anggaran Penerimaan Pengeluaran Saldo
d)t
6umlah
!otal
#epala .
..
N2P.
0endahara .
..
N2P.
FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN HIBAH
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN HIBAH
Sa/a /ang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
No. 2dentita) #!P :
"lamat )ekolah :
6abatan :
0ertindak untuk
ata) nama :
(engan ini men/atakan bahwa )a/a )ebagai penerima dana hibah telah
menggunakan dana hibah ter)ebut )e)uai dengan propo)al hibah dan Na)kah Perjanjian ibah
(aerah -NP(. )erta pelak)anaan/a telah mematuhi Peraturan %alikota Surakarta Nomor 738"
!ahun 2012 !anggal 29 3ktober 2012 tentang Pedoman Pemberian ibah, 0antuan So)ial (an
0antuan #euangan Partai Politik $ang 0er)umber (ari "nggaran Pendapatan (an 0elanja
(aerah #ota Surakarta dan Peraturan Perundang8+ndangan /ang berlaku )erta )a/a akan
bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimak)ud.
"pabila dikemudian hari diketahui terjadi pen/impangan dalam penggunaann/a
)ehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka )a/a ber)edia mengganti dan
men/etorkan kerugian ter)ebut ke ka) daerah )erta ber)edia menerima )ank)i )e)uai dengan
peraturan perundang8undangan /ang berlaku.
(emikian )urat pern/ataan ini di buat dengan penuh ke)adaran dan ra)a tanggung
jawab )erta untuk di pergunakan )ebagaimana me)tin/a.


Surakarta , ..
#epala .
Materai 6.000
..
N2P.
Catatan :
1. Surat Prn!ataan Tan""un"#a$a% Pn""unaan H&%a' untu( LPJ a)*& %r+atra& R,.
-..../01
2. Surat Prn!ataan Tan""un"#a$a% Pn""unaan H&%a' !an" %r+atra& R,. -..../0 t&3a(
%4*' 3&54t4 64,!.