SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Ali Amran
Tempat /Tgl Lahir : 4 Juni 1946
S u k u : ! t !
"eker#aaan : T a n i
$lamat : %u&un Tar!k J!r!ng ubang %u! !t! "an#ang
%i&ebut "ihak "ertama 'ang menghibahkan.
II. Nama : M.Zikri
Tempat /Tgl Lahir :
S u k u :
"eker#aaan : etua elp.Tani Subarang
$lamat : %u&un Tar!k J!r!ng ubang %u! !t! "an#ang
%i&ebut "ihak edua 'ang menerima (ibah.
"ihak "ertama menghibahkan &ebidang tanah kepada "ihak edua dengan lua& tanah / bangunan1) *
1) m
+
,1)) meter per&egi- 'ang berl!ka&i di %u&un Tar!k J!r!ng ubang %u! !t! "an#ang. Nagari
/ukik /atabuah e0amatan 1anduang abupaten $gam.
%engan bata&2bata& &ebagai berikut :
Sebelah 3tara berbata&an dengan : Jalan tar!k
Sebelah Selatan berbata&an dengan : Tanah $4imar
Sebelah Timur berbata&an dengan : Tanah $4imar
Sebelah /arat berbata&an dengan : Tanah $li $mran
%emikian Surat (ibah ini dibuat dengan dengan &ebenar2benarn'a dan tidak ada pak&aan dari pihak
manapun dalam keadaan &ehat #a&mani dan r!hani dan dapat dipergunakan &ebagaimana me&tin'a dan
&ak&i2&ak&i 'ang 0ukup.
"enerima (ibah ,"ihak e2II-
M. Z I K R I
/ukik /atabuah.5555555
"emberi (ibah ,"ihak e2I-
ALI IMRAN
Saksi-saksi :
1. 6.Na&ir ,.............................-
"ihak II
4. Yendri4en ,..............................-
"ihak II
1. 7rmawati
, 5555 -
"ihak I
+. Lahmudin St /agind! , 5555 -
"ihak I

%iketahui 8leh :
9ali J!r!ng ubang %u! t "an#ang "en'uluh "ertanian
H e n d r a A R N E L I S
NIP.1!""#"1$$"%&""1
6engetahui :
epala 3"T /"4+" e0.1anduang 9ali Nagari /ukik /atabuah

I M R E ' L I( SP MAS)I*AR.SPd.I
NIP.1!$"+%11""%&""%