BAB I

PENDAHULUAN
Pada setiap pembedahan diperlukan upaya untuk menghilangkan nyeri. Keadaam
itu disebut anestesia. Dalam upaya menghilangkan rasa nyeri, rasa takut juga perlu
dihilangkan untuk mencptakan kondisi optimal. Kondisi optimal ini mencakup
tiga unsur dasar yakni menghilangkan nyeri (anestesia), menghilnagkan kesadaran
(hipnotik), dan relaksasi otot.
1
Untuk itu diperlukan cara memilih obat yang rasional dan teknik anestesia
yang paling aman untuk penderita. Setiap aktu harus ada keseimbangan diantara
ketiga unsur tersebut! setiap unsur dapat ditambah, dikurangi, atau dihentikan,
sesuai dengan tahap pembedahan dan kebutuhan penderita.
1
Untuk mencapai tujuan tersebut pada tiap pemberian anestesia, ada beberapa
syarat dasar yang harus dipenuhi, yaitu mengetahui penyakit penderita,
mengetahui obat yang kan digunakan, mengetahui syarat dan masalah yang terjadi
pada pembedahan, dan memahami teknik anestesia yang dipilih.
1
Dalam praktek anestesia dikenal ada tiga jenis anestesia"analgesi yang
diberikan pada pasien yang akan menjalani pembedahan, yaitu !
1. #nestesia Umum
$. #nestesia lokal
%. #nestesia regional
#nestesia intra&ena adalah teknik anestesia dimana obat"obat anestesia
diberikan melalui jalur intra&ena, baik obat yang berkhasiat hipnotik atau
analgetik maupun pelumpuh otot. Setelah masuk ke dalam pembuluh darah &ena,
obat"obat ini akan diedarkan ke seluruh jaringan tubuh melalui sirkulasi umum,
selanjutnya akan menuju ke target organ masing"masing dan akhirnya di
ekskresikan, sesuai dengan 'armakokinetiknya masing"masing.
$
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Anestesia Umum Intravena
#nestesia intr&ena adalah teknik anestesia dimana obat"obat anestesia diberikan
melalui jalur intra&ena, baik obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun
pelumpuh otot.
$,%,(
2.2 Farmak!"i Umum #ari Anestesia Intravena
2.2.1 Farmakkinetik
)armakokinetik merupakan studi tentang hubungan antara dosis obat, konsentrasi
obat dalam jaringan. Dalam kalimat yang sederhana 'armakokinetik bisa diartikan
sebagai bagaimana tubuh bereaksi terhadap obat. )armakokinetik terdiri dari
empat parameter ! absorbsi, distribusi, biotrans'ormasi, dan ekskresi.
*
A. A$sr$si
+erdapat banyak tempat terjadi absorbsi obat ! oral, sublingual, rectal, inhalasi,
transdermal, subkutan, intramuskuler, dan intr&ena. #bsorbsi diartikan sebagai
proses dimana obat meninggalkan tempat masuknya dan menuju ke aliran darah,
hal ini dipengaruhi oleh karakter 'isik dari obat (kelarutan, pKa, dan konsentrasi)
dan tempat dimana terjadi absorbsi (sirkulasi, p,, dan area permukaan).
*
#dministrasi obat secara oral mudah dilakukan, ekonomis, dan relati' toleran
terhadap kesalahan dosis. +etapi administrasi secara oral tergantung pada
kerjasama dari pasien, obat akan melalui metabolisme hepar, dan terpengaruhi
oleh p, lambung, en-im, motilitas, makanan dan obat lain.
*
#dministrasi obat secara transdermal mempunyai keuntungan dalam absorbsi
obat yang lama dan kontinu dengan dosis obat yang minimal. .apisan korneum
ber'ungsi sebagai barrier untuk semua partikel obat khususnya yang kecil dan
larut dalam lemak (misalnya ! clonidine, nitorglycerin, scopolamine).
*
/njeksi parenteral terdiri dari subkutaneus, intramuskuler, dan intra&ena.
#bsorbsi pada suntikan subkutan dan intrmuskuler tergantung pada di'usi dari
$
tempat injeksi ke sirkulasi. +ingkat di'usi tergantung dari aliran darah menuju
area penyuntikan dan pembaa dari obat (solusion diabsorbsi lebih cepat dari
suspensi). Preparat yang menimbulkan iritasi bisa menyebabkan terjadinya nyeri
dan nekrosis dari jaringan. /njeksi intra&ena mempersingkat proses dari absorbsi,
karena obat langsung ditempatkan dalam aliran darah.
*
B. Distri$usi
Distribusi memegang peranan penting dari 'armakologi klinik karena merupakan
determinan utama dari konsentrasi obat pada end-organ. Distribusi obat
tergantung dari per'usi organ, kemampuan ikat dari protein, dan kelarutan dalam
lemak.
*
Setelah diabsorbsi, obat didistribusikan oleh aliran darah menuju seluruh
tubuh. 0rgan yang memiliki per'usi yang tinggi mendapat obat dalam jumlah
yang banyak dibandingkan dengan organ yang memiliki per'usi yang rendah
(otot, lemak, dan tempat yang sedikit terdapat pembuluh darah).
*
Selama obat terikat pada plasma protein, maka obat tersebut tidak dapat
diambil oleh organ. #lbumin biasanya mengikat obat yang bersi'at asam (misal !
barbiturat). Kelainan pada ginjal, hepar, penyakit jantung kongesti', dan
keganasan menurunkan kadar albumin.
*
%. Bitransfrmasi
1iotrans'ormasi adalah perubahan dari substansi akibat proses metabolik. ,epar
merupakan organ utama tempat terjadinya biotrans'ormasi.. Produk akhir dari
biotrans'ormasi biasanya tidak akti' dan larut dalam air, sehinga dapa dikeluarkan
melalui ginjal.
*
1iotrans'ormasi metabolik dapat dibagi menjadi reaksi 'ase / dan 'ase //.
2eaksi 'ase / mengubah obat menjadi beberapa metabolit polar melalui proses
oksidasi, reduksi, atau hidrolisis. 2eaksi 'ase // menggabungkan obat atau
metabolit dengan substrat endogen (misalnya ! asam glukoronat) untuk
membentuk produk yang berpolarisasi tinggi yang dapat dieliminasi melalui
urine.
*
%
D. Ekskresi
3injal merupakan organ untuk ekskresi dari obat"obatan. 0bat yang tidak terikat
protein bebas meleati dari plasma kedalam glomerulus. )raksi dari obat yang
tidak terionisasi di reabsorbsi dalam tubulus renalis, dan bagian yang terionisasi
akan dikeluarkan oleh tubuh melalui urine. Perubahan dari p, urine dapat
mempengaruhi eksresi renal. 3injal juga dapat secara akti' mensekresi suatu
obat.
*
2.2.2 Farmak#inamik
)armakodinamik merupakan studi tentang e'ek terapeutik dan e'ek toksik
terhadap sistem organ akibat obat (bagaimana obat mempengaruhi tubuh). 4'ek
tersebut tergantung dari e'ikasi, potensi, dan ratio terapeutik.
*
Median effective dose (4D
*5
) adalah dosis yang dibutuhkan untuk
memberikan e'ek pada *56 dari populasi. Perlu dicatat baha 4D
*5
bukan
merupakan dosis yang dibutuhkan untuk menghasilkan setengah dari e'ek
maksimal. Median lethal dose (.D
*5
) adalah dosis yang menyebabkan kematian
pada *56 populasi yang terpapar oleh dosis obat tersebut. /ndeks terapeutik
adalah ratio dari 4D
*5
dan .D
*5
(4D
*5
! .D
*5
).
*
2eseptor obat merupakan makromolekul 7biasanya berupa protein yang
tertanam ke dalam membran sel" yang berinteraksi dengan obat sehingga terjadi
perubahan karakteristik intraseluler. 8ekanisme kerja dari beberapa obat
tergantung dari interaksi dengan reseptor. Substansi endogen seperti hormon ata
substansi eksogen (obat) secara langsung merubah 'ungsi sel dengan cara
berikatan dengan reseptor dinamakan agonis. #ntagonis juga berikatan dengan
reseptor namun tidak menyebabkan e'ek langsung terhadap sel.
*
2.& '$at($atan Anestesia Intravena
Kelompok obat anestesi intra&ena dapat dibagi menjadi kelompok ! 0pioid
(dikenal sebagai narkotik), non"opioid dan relaksasi otot.
(
(
2.&.1 ')i#
0bat anestesi golongan opioid atau dikenal sebagai narkotik. 1iasanya digunakan
sebagai analgesia atau penghilang nyeri. Kelompok obat ini dalam dosis yang
tinggi dapat mengurangi kecemasan dan menyebabkan penurunan kesadaran. 4'ek
yang dihasilkan dari pemakaian obat golongan opioid adalah analgesia, sedasi,
dan depresi respirasi. 4'ek ini juga berhubungan erat dengan besarnya dosis, yang
berarti semakin banyak konsentrasi obat yang diberikan, semakin besar pula e'ek
yang didapatkan. 9amun dosis harus tetap di batasi sesuai kebutuhan untuk tetap
menjaga pasien tidak mengalami e'ek yang berlebihan.
(
Keuntungan dari pemakaian obat golongan opioid dalam anestesi adalah obat
golongan opioid tidak secara langsung memberikan e'ek depresi pada 'ungsi
jantung. Dengan demikian, obat golongan opioid sangat berguna untuk anestesi
pada pasien dengan kelainan jantung.
(
4'ek samping dari obat golongan opioid adalah mual dan muntah, kekakuan
dinding dada, sei-ure dan supresi dari motilitas gastrointestinal. Pada pasien
dengan hipo&olemia, narkotik dapat memberikan man'aat dengan menimbulkan
e'ek &asodilatasi (pada penggunaan mor'in). 9arkotik juga dapat menyebabkan
bradikardi melalui stimulasi &agal secara langsung. Pada pasien yang normal,
bradikardi ini tidak bere'ek menurunkan tekanan darah karena terjadi peningkatan
stroke &olume dari jantung..
(
8ekanisme kerja dari opioid adalah interaksi dengan reseptor opioid dalam
otak (amygdala) dan medula spinalis. 1eberapa tipe reseptor yang berbeda sudah
dapat diidenti'ikasi. 2eseptor 8u melayani e'ek analgesia, depresi respirasi,
euphoria dan ketergantungan 'isik. 2eseptor Kappa melayani e'ek analgesia pada
le&el medula spinalis, sedasi dan miosis. 2eseptor yang lain bertanggung jaab
untuk e'ek minor dan e'ek negati' dari opioid.
(
:ontoh dari kelompok obat ini adalah mor'in, meperidine (demerol), 'entanyl (e'k
1555 kali lebih kuat dari petidin), su'entanil, al'entanil dan remi'entanil.
Kesemuanya ini berbeda dalam potensi, durasi kerja.
(

*
4'ek dari opioid dapat dilaan dengan menggunakan opioid antagonis, yang
bersaing pada reseptor yang sama dan memblok menggunakan e'ek yang
dihasilkannya. :ontoh 9alo;one (9arcan).
(
<
1
A. Farmakkinetik
1. #bsorbsi
#bsorbsi cepat dan komplit terjadi setelah injeksi mor'in dan meperedin
intramuskuler, dengan puncak le&el plasma setelah $5"<5 menit. )entanil
sitrat transmukosal oral merupakan metode e'ekti' menghasilkan analgesia
dan sedasi dengan onset cepat (15 menit) analgesia dan sedasi pada anak"
anak (1*"$5=g>kg) dan deasa ($55"?55 =g).
*
$. Distribusi
@aktu paruh distribusi semua opioid umumnya cepat (*"$5 menit).
Kelarutan lemak yang rendah dari mor'in memperlambat laju meleati
saar darah otak, sehingga onset kerja lambat dan durasi kerja juga lebih
panjang. Sebaliknya 'entanil dan su'entanil onsetnya cepat dan durasi
singkat setelah injeksi bolus karena memiliki kelarutan dalam lemak yang
tinggi.
*
+abel $. Karakter 'isik dari 0pioid yang 8enentukan Distribusinya
*
%. 8etabolisme
Kebanyakan opioid tergantung biotrans'ormasinya di hepar, kecuali
remi'entanil. Produk akhir 'entanil, su'entanil dan al'entanil tidak akti'.
Pasien dengan de'isiensi pseudokolinesterase memiliki respon yang
normal terhadap remi'entanil.
*
(. 4kskresi
Produk akhir biotrans'ormasi mor'in dan meperidin dieliminasi oleh ginjal
dengan kurang dari 156 melalui ekskresi bilier. Karena *"156 mor'in
diekskresi tanpa perubahan leat urin, kegagalan ginjal memperpanjang
durasi kerjanya. #kumulasi metabolit mor'in pada pasien dengan gagal
A
ginjal dehubungkan dengan adanya narkosis dan depresi &entilatori yang
bertahan sampai beberapa hari. 8etabolit dari remi'entanil dieliminasi
melalui urine dan hepar. 8etabolit remi'entanil yang dikeluarkan melalui
urine sangat kecil e'ek opioidnya. Pada penderita dengan kelainan pada
li&er tidak mempengaruhi 'armakokinetik dan 'armakodinamik dari
remi'entanil.
*
B. Efek Pa#a Sistem 'r"an
1. Kardio&askuler
Secara umum, opioid mempengaruhi kardio&askuler dengan menurunkan
respon simpatis melalui pusat &asomotor di medula dan meningkatkan
respon parasimpatis melalui jalur &agal.
<
8eperidin cenderung
meningkatkan denyut jantung, dosis tinggi dari mor'in, 'entanil, su'entanil,
remi'entanil dan al'entanil dapat menyebabkan bradikardi. 0pioid tidak
menekan kontraktilitas jantung kecuali meperidin, karena struktur
meperidine yang mirip dengan atropin.
<
8eperidine dan mor'in dapat
menyebabkan terjadinya pelepasan histamine dan menyebabkan terjadinya
&asodilatasi
*
$. 2espirasi
0pioid menekan &entilasi terutama laju respirasi. Pa:0
$
meningkat dan
respon terhadap :0
$
berkurang, sehingga kur&e respon :0
$
menurun dan
bergeser ke kanan. 4'ek ini dipengaruhi oleh pusat respirasi di batang
otak. 0pioid (terutama 'entanil, su'entanil dan al'entanil) dapat
menimbulkan rigiditas dinding dada cukup berat sehingga mencegah
&entilasi adekuat.
*
%. 0tak
4'ek opioid terhadap per'usi otak dan tekanan intrakranial ber&ariasi.
Secara umum, opioid mengurangi konsumsi oksigen otak, :1) dan
tekanan intrakranial namun jauh lebih minimal dibandingkan barbiturat
atau ben-odia-epin. Stimulasi terhadap pemicu kemoreseptor pad tingkat
?
medula menyebabkan terjadinya mual dan muntah, hal ini berhubungan
dengan pemberian opioid yang berulang
*

(. 3astrointestinal
0pioid memperlambat aktu pengosongan dengan mengurangi peristaltik.
Kolik biliaris dapat terjadi akibat kontraksi s'ingter 0ddi.
*,<
*. 4ndokrin
0pioid dapat memblok pelepasan hormon"hormon (seperti katekolamin,
#D, dan kortisol) secara lebih komplit daripada anestesi &olatil. *
%. Interaksi '$at
Kombinasi opioid dengan inhibitor monoamin oksidase dapat menyebabkan henti
na'as, hipertensi atau hipotensi, koma dan hiperpireksia. 1arbiturat,
ben-odia-epin dan depresan sistem sara' pusat lainya dapat bersi'at sinergis
terhadap e'ek kardio&askuler, respiratori dan e'ek sedasi opioid. 1iotrans'ormasi
dari al'enatnil dapat terganggu pada pasien dengan pemebrian eritromicin selama
A hari sehingga menyebabkan terjadinya sedasi yang berkepanjangan dan depresi
pernapasan.
*
2.&.2 Nn ')ii# A"ent
#gen kelompok ini dapat dibagi menjadi barbiturat, ben-odia-epine dan
obat lainnya seperti etomidate, ketamine, propo'ol, dll.
2.&.2.1 Bar$iturat *T+i)enta!,
1erupa bubuk berarna putih kekuningan, bersi'at higroskopos, asanya pashit,
berbau seperti baang putih. +hiopental dikemas dalam ampul *55 mg atau 1555
mg. sebelum digunakan dilarutkan dalam akuabides sampai kepekatan $,* 6 (1
ml B $* mg).
$
+hiopental hanya boleh digunakan untuk intra&ena dengan dosis %"A
mg>Kg11 dan disuntikan perlahan"lahan dihabiskan dalam %5"<5 detik. .arutan
ini sangat alkalis dengan p, 15"11, sehingga suntikan keluar &ena akan
menimbulkan nyeri hebat apalagi masuk ke arteri dan menyebabkan
C
&asokonstriksi dan nekrosis jaringan sekitar. Kalau hal ini terjadi dianjurkan
memberikan suntikan in'iltrasi lidokain.
A
1arbiturate merupakan deri&at dari barbituric acid.
D""E
keto"enol tautomerism o' barbituric acid, de&oid o' hypnotic acti&ity
tiopenthal
*
A. -ekanisme Ker.a
1arbiturat menekan sistem akti&asi retikuler, suatu jaringan polisinaptik kompleks
dari sara' dan pusat regulasi, yang terletak di batang otak yang mengontrol
beberapa 'ungsi &ital, termasuk kesadaran. Pada konsentrasi klinis, barbiturat
secara khusus lebih berpengaruh pada sinaps sara' daripada akson. 1arbiturat
menekan transmisi neurotransmiter eksitator (seperti asetilkolin) dan
meningkatkan transmisi neurotransmiter inhibitor (seperti asam F"aminobutirik
(3#1#)). 8ekanisme spesi'ik diantaranya dengan pelepasan transmiter
(presinaptik) dan interaksi selekti' dengan reseptor (postsinaptik).
*
15
B. Farmakkinetik
1. #bsorbsi
Pada anestesiologi klinis, barbiturat paling banyak diberikan secara
intra&ena untuk induksi anestesi umum pada orang deasa dan anak"anak.
Pengecualian pada thiopental rektal atau methoheksital untuk induksi pada
anak"anak dan phenobarbital atau secobarbital intramuskuler untuk
premedikasi pada semua kelompok umur.
*
$. Distribusi
Durasi kerja dari barbiturat dengan kelarutan lemak tinggi (thiopental,
thiamylal dan methoheksital) tergantung dari redistribusi, dan bukan dari
metabolisme atau eliminasinya. Gika kompartmen sentral terkontraksi
(shok hipo&olemik) atau serum albumin rendah (kelainan di hepar) atau
jika 'raksi nonionisasi meningkat (asidosis) maka konsentrasi di otak dan
hati akan meningkat.
*
+hiopental di dalam darah A5 6 terikat albumin, sisanya %5 6 dalam
bentuk bebas, sehingga pada pasien dengan albumin rendah dosis harus
dikurangi.
A
Pasien akan kehilangan kesadaran dalam %5 detik dan tersadar dalam $5
menit. Dosis induksi tergantung berat badan dan umur. /nduksi yang lebih
rendah pada pasien tua mencerminkan le&el plasma yang lebih tinggi
akibat redistribusi yang lebih lambat. 1erlaanan dengan paruh aktu
distribusi aal thiopental yang cepat yang hanya beberapa menit, paruh
aktu eliminasi thiopental berkisar antara %"1$ jam.
*
%. 8etabolisme
1iotrans'ormasi dari barbiturat melibatkan oksidasi hepatik sampai
metabolit larut air yang inakti'. Karena ekstraksi hati yang lebih besar,
methohe;ital dibersihkan di hati %"( kali lebih cepat daripada thiopental
atau thiamylal. @alaupun redistribusi yang berperan terhadap pulihnya
setelah dosis tunggal dari barbiturat larut lemak ini, penyembuhan 'ungsi
11
psikomotor terjadi lebih cepat setelah penggunaan methohe;ital karena
peningkatan metabolisme.
*
(. 4kskresi
/katan dengan protein tinggi mengurangi 'iltrasi glomeruler dari barbiturat,
sedangkan untuk kelarutan lemak yang tinggi cenderung meningkatkan
reabsorbsi tubulus ginjal. Kecuali pada obat yang ikatan kurang dengan
protein dan kurang larut lemak seperti phenobarbital, ekskresi ginjal
terbatas pada produk akhir yang larut air dari biotrans'ormasi hepatik.
8ethohe;ital diekskresi leat 'eses.
*
%. Efek )a#a Sistem 'r"an
1. Kardio&askuler
4'ek yang segera timbul setelah pemberian thiopental adalah penurunan
tekanan darah yang sangat tergantung dari konsentrasi obat dalam plasma
dan peningkatan denyut jantung. Depresi pusat &asomotor medular
menyebabkan &asodilatasi pembuluh darah peri'er yang meningkatkan
jumlah darah di peri'er dan penurunan venous return ke atrium kanan.
+akikardi mungkin disebabkan karena e'ek &agolitik sentral. Cardiac
output dipertahankan dengan meningkatkan denyut jantung dan
meningkatkan kontraktilitas miokardial dari kompensasi re'leks
baroreseptor. Simpatis yang menyebabkan &asokonstriksi tahanan
pembuluh darah dapat meningkatkan tahanan &askuler peri'er. 9amun,
jika respon baroreseptor tidak adekuat (seperti hipo&olumia, gagal jantung
kongesti', blokade H"adrenergik), cardiac output dan tekanan darah arteri
dapat turun secara drastis akibat jumlah darah peri'er tidak terkompensasi
dan depresi miokardial langsung tidak tertutupi. 4'ek kardio&askuler
barbiturat tergantung dari status &olume, tonus otonom dasar, dan penyakit
kardio&askuler yang ada. /njeksi yang pelan"pelan dan hidrasi preoperati'
yang adekuat mengurangi perubahan tersebut pada sebagian besar pasien.
*
$. 2espirasi
1$
Depresi terhadap pusat &entilasi di medula menurunkan respon &entilasi
sehingga terjadi hiperkapnia dan hipoksia. Sedasi dari barbiturat dapat
menyebabkan obstruksi saluran napas bagian atas. 1ronkospasme dapat
terjadi pada pasien yang diinduksi dengan thiopental mungkin akibat
stimulasi dari sara' kolinergik (yang dapat dicegah dengan pemberian
atropin), pelepasan histamin, atau e'ek langsung terhadap stimulasi oto
polos.
*
%. 0tak
1arbiturat menyebabkan konstriksi pada pembuluh darah di otak,
menyebabkan penurunan aliran darah otak (:1)) dan tekanan intrakranial.
Perubahan dari akti&itas otak dan kebutuhan oksigen dapat terlihat pada
perubahan dari 443. 1arbiturat tidak mnyebabkan relaksasi dari otot.
Dosis kcil dari thiopental (*5"155 mg intra&ena) dengan cepat dapat
mengontrol kejang tipe grand mall.
*
(. 3injal
1arbiturat mengurangi aliran darah ginjal dan 'iltrasi dari
glomerulus.sebagai akibat dari penurunan tekanan darah.
*
*. ,epar
#liran darah hepar menurun.
*
<. /munologis
2eaksi alegi ana'ilaktik jarang terjadi. +hiobarbiturat yang mengandung
sul'ur mencetuskan pelepasan histamin in vitro sedangkan o;ybarbiturat
tidak. Sehingga methohe;ital lebih sering digunakan pada pasien asma
atau atopik daripada thiopental atau thiamylal.
*
D. Interaksi '$at
8edia kontras, sul'onamid dan obat lain yang menempati tempat ikatan protein
yang sama seperti thiopental akan meningkatkan jumlah obat bebas dan
meningkatkan e'ek terhadap sistem organ. 4tanol, opioid, antihistamin, dan
depresan sistem sara' pusat lainnya meningkatkan e'ek sedasi barbiturat.
*
1%
E. In#uksi )a#a Anestesia Umum
+hiopental dapat diinjeksi intra&ena untuk menginduksi anestesi umum dan juga
dapat digunakan untuk pemeliharaan keadaan tidak sadar karena e'ek komponen
hipnotik. Saat disuntikan intra&ena, obat yang larut lemak ini akan mencapai e'ek
maksimum I 1 menit. Karena barbiturat secara cepat diredistribusi dari otak ke
jaringan tubuh non lemak, durasi e'ek untuk induksi tunggal adalah sekitar *"?
menit. Dosis induksi thiopental adalah $,*"(,* mg>kg, untuk anak *"< mg>kg, dan
A"? mg>kg untuk bayi.
*,15
Selama keadaan tidak sadar, barbiturat dapat menyebabkan gerakan eksitasi
otot ringan seperti hipertonus, tremor, twitching dan batuk. @alaupun e'ek
eksitasi tidak begitu mengganggu, pemberian atropin atau opiod sebelumnya
mengurangi e'ek eksitasi, sebaliknya premedikasi dengan 'enotia-in atau
skopolamin meningkatkan e'ek eksitasi.
*,15
+hiopental dan barbiturat lain bukan anestesia intra&ena yang ideal, karena
secara primer hanya menimbulkan hipnosis. /ntra&ena anestesi yang ideal
menimbulkan hipnosis, amnesia dan analgesik.
15
2.&.2.2 Ben/#ia/e)in
8ida-olam (5,1* 7 5,% mg>kg intra&ena) dan dia-epam (5,% 7 5,* mg>kg) bisanya
digunakan untuk induksi dalam anestesi umum.
<
A. -ekanisme Ker.a
1en-odia-epin berinteraksi dengan reseptor spesi'ik di sistem sara' pusat,
terutama di korteks serebral. 2eseptor terikat ben-odia-epin meningkatkan e'ek
inhibisi bermacam neurotransmiter.
*
1(
B. Farmakkinetik
1. #bsorbsi
1en-odia-epin dapat diberikan secara oral, intramuskuler, dan intra&ena
untuk sedasi atau induksi pada general anestesia. Dia-epam dan lora-epam
diserap baik di saluran gastrointestinal dengan puncak le&el plasma
didapat dalam 1"$ jam. /ntranasal (5,$"5,% mg>kg), bukal (5,5A mg>kg) dan
sublingual (5,1 mg>kg) mida-olam e'ekti' untuk sedasi preoperati'.
*
/njeksi intramuskuler dia-epam menimbulkan nyeri dan tidak dapat
diandalkan. Sebaliknya, mida-olam dan lora-epam diabsorbsi baik setelah
pemberian injeksi intramuskuler dengan puncak le&el setelah %5"C5
menit.
*
$. Distribusi
Dia-epam cukup larut lemak dan dengan cepat meleati saar darah otak.
8ida-olam bersi'at larut air namun pada p, yang rendah, cincin
imida-olnya yang mendekati p, 'isiologis menyebabkan peningkatan
kelarutan terhadap lemak. .ora-epam mempunyai kelarutan sedang pada
lemak sehingga memperlambat ambilan ke otak dan onset kerjanya.
2edistribusi cukup cepat (paruh aktu distribusi aal %"15 menit). Semua
ben-odia-epin berikatan tinggi dengan protein (C5"C?6).
*
%. 1iotrans'ormasi
1iotras'ormasi ben-odia-epin terjadi di hati. 8etabolit dari reaksi 'ase /
secara 'armakologi masih akti'. 4kstraksi hepatik yang lambat dan &olume
ditribusi yang besar menyebabkan aktu paruh di-epam menjadi lama (%5
jam).
*
(. 4kskresi
8etabolit biotrans'ormasi ben-odia-epin dieksresi terutama leat urin.
Sirkulasi enterohepatik menghasilkan puncak sekunder pada konsentrasi
plasma di setelah <"1$ jam pemberian. 3agal ginjal menyebabkan
1*
perpanjangan sedasi pada pasien yang mendapat mida-olam akibat
akumulasi metabolit konjugated (J"hydro;ymida-olam).
*
%. Efek )a#a Sistem 'r"an
1. Kardio&askuler
4'ek depresan kardio&askuler ben-odia-epin minimal alaupun pada
dosis induksi. +ekanan darah arterial, cardiac output dan tahanan &askuler
peri'er turun secara pelan, kadang denyut jantung meningkat.

8ida-olam
cenderung lebih menurunkan tekanan darah dan tahanan &askuler peri'er
daripada dia-epam.
*
$. 2espirasi
1en-odia-epin menekan respon &entilatori terhadap :0
$
. ,al ini biasanya
tidak berarti kecuali obat diberikan secara intra&ena atau adanya depresan
respiratori lain. #pnea lebih jarang terjadi daripada setelah induksi
barbiturat. Kentilasi harus dimonitoring pada semua pasien yang
mendapatkan medikasi ben-odia-epin secara intra&ena, dan alat resusitasi
harus tersedia.
*
%. 0tak
1en-odia-epin menurunkan Cerebral Metabolic Rate untuk konsumsi 0
$
(:820
$
), Cerebral Blood Flow (:1)) dan tekanan intrakranial.
%
Dosis
sedati' oral sering menimbulkan amnesia antegrade yang berguna untuk
premedikasi. 4'ek muscle-relaxant obat ini akibat e'ek di medula spinalis
dan bukan neuromuscular junction. #nticemas, amnesik dan e'ek sedasi
terlihat pada dosis rendah dan meningkat menjadi stupor dan tidak sadar
pada dosis induksi. 1en-odia-epin tidak memiliki e'ek analgesia
*
D. Interaksi '$at
:imetidin berikatan dengan sitokrom P"(*5 dan mengurangi metabolisme
dia-epam. 4ritromisin menghambat metabolisme mida-olam dan menyebabkan $"
% kali lipat perpanjangan dan e'ek intensi'nya. ,eparin mengganti dia-epam dari
ikatannya dengan protein dan meningkatkan konsentrasi obat.
1<
Kombinasi opioid dengan dia-epam mengurangi tekanan darah arterial dan
tahanan &askuler peri'er. 1en-odia-epin mengurangi konsentrasi al&eolar
minimum anestetik &olatil sebanyak %56. 4tanol, barbiturat dan depresan sistem
sara' pusat lainnya meningkatkan e'ek sedasi ben-odia-epin.
*
E. Dsis #an Pen""unaan Ben/#ia/e)ine
0
2.&.2.& Pr)f!
8erupakan deri&at 'enol dengan nama kimia di"iso pro'il 'enol yang banyak
dipakai sebagai obat anestesia intra&ena. Pertama kali digunakan dalam praktek
anestesi pada tahun 1CAA sebagai obat induksi. 1entuk 'isik berupa cairan
berarna putih seperti susu, tidak larut dalam air dan bersi'at asam. Dikemas
dalam bentuk ampul, berisi $5 ml>ampul (1ml B 15 mg).
$
Suntikan intra&ena
sering menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan
lidokain 1"$ mg>kg intra&ena.
A
Preparat propo'ol dapat ditumbuhi oleh bakteri,
oleh karena itu diperlukan teknik yang steril dalam menggunakan propo'ol.
Preparat propo'ol juga ditambahi dengan 5,55*6 disodium edelate atau 5,5$*
sodium metabisul'ite untuk membantu menekan tingkat pertumbuhan bakateri.
*
1A
A. -ekanisme Ker.a
Propo'ol bekerja dengan mem'asilitasi dari inhibisi neurotransmiter yang
diperantarai oleh 3#1#.
*
B. Farmakkinetik
1. #bsorbsi
Propo'ol hanya diberikan secara intra&ena untuk induksi general anestesia
dan untuk sedasi sedang sampai dalam.
*
$. Distribusi
Kelarutan lemak yang tinggi dari propo'ol menyebabkan onset kerjanya
yang cepat yang hampir sama cepatnya dengan thiopental tersadar setelah
pemberian dosis tunggal juga cepat akibat paruh aktu distribusinya yang
sangat cepat ($"? menit).
*
%. 8etabolisme
1ersihan propo'ol meleati aliran darah hepar, menyatakan adanya
metabolisme ekstrahepatik. .aju bersihan yang tinggi (15 kali lebih cepat
daripada thiopental) mungkin menyebabkan penyembuhan yang cepat
setelah diberikan melalui tetesan in'us. Konjugasi di hepar menghasilkan
metabolit yang tidak akti' dan dieliminasi leat ginjal.
*,15
(. 4kskresi
@alaupun metabolit propo'ol terutama diekskresi leat urine namun
penyakit ginjal kronis tidak mempengaruhi obat utamanya.
*

%. Efek )a#a Sistem 'r"an
1. Kardio&askuler
4'ek yang utama adalah menurunkan tekanan darah arteri selama induksi
anestesi. Penurunan tekanan arteri diikuti oleh penurunan :0P hingga 1*
6, stroke &olume $* 6, tahanan sistemik &askuler sekitar 1*"$* 6.
Kasodilatasi muncul karena penurunan akti&itas simpatis, dan e'ek
1?
langsung pada mobilisasi :a intrasel otot polos. Denyut jantung tidak ada
perubahan yang berarti karena propo'ol juga menghambat barore'leks,
menurunkan respon takikardi terhadap hipotensi, terutama kondisi
normokarbi atau hipokarbi.
*
$. 2espirasi
Seperti barbiturat, propo'ol mengakibatkan depresan respiratori yang
menyebabkan apnea. @alaupun dengan dosis subanestetik, in'us propo'ol
mencegah arus &entilatori hipoksik dan menekan respon normal terhadap
hiperkarbi.
*

@alaupun propo'ol dapat menyebabkan pelepasan histamin, induksi
dengan propo'ol pada pasien dengan wheezing pada pasian asma atau
nonasma dibandingkan barbiturat tidak merupakan kontraindikasi.
*
%. 0tak
Propo'ol menurunkan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Pada
psien dengan peningkatan tekanan intrakranial, propo'ol dapat
menyebabkan reduksi :PP (D*5 mm,g). Propo'ol dan tiophental dapat
memproteksi otak selama terjadi iskemia 'okal. Uniknya propo'ol
mempunyai e'ek antipruritik. Propo'ol juga menurunkan tekanan
intraokuler.
*
E. Dsis #an Pen""unaan Pr)f!
0
1C
2.&.2.1 P+en232!i#ines *Ketamin,
Ketamin hidroklorida adalah golongan 'enil siklohksilamin, merupakan rapid
acting non barbiturat general anasthetic yang populer disebut ketalar yang
pertama kali digunakan pada tahun 1C<*. 1entuk 'isik berupa larutan tidak
berarna, bersi'at agak asam dan sensiti' terhadap cahaya dan udara, oleh karena
itu disimpan dalam btol (&ial) berarna coklat.
$

$"(o"chlorophenyl)"$"(methylamino) cyclohe;anone (hydrochloride)
*
!
A. -ekanisme Ker.a
Ketamin bere'ek multipel melalui sistem sara' pusat, termasuk memblok re'leks
polisinaptik di medula spinalis dan e'ek inhibisi neurotransmiter eksitatori asam
glutamat pada subtipe reseptor 98D#. @alaupun beberapa neuron otak
diinhibisi, baberapa masih akti'. Secara klinis, hal ini menyebabkan anestesia
disosiati', yang ditandai dengan katatonik, amnesia dan analgesia, yang
menyebabkan pasien tampak sadar (seperti membuka mata, menelan dan
kontraksi otot) namun tidak mampu memproses respon terhadap input sensoris.
*
B. Farmakkinetik
1. #bsorbsi
Ketamin diberikan secara intra&ena atau intramuskuler dengan puncak
le&el plasma dalam 15"1* menit setelah injeksi intramuskuler.
*
$. Distribusi
Ketamin lebih larut lemak sehingga dengan cepat akan didistribusikan ke
seluruh organ yang banyak &askularisasinya termasuk otak dan selanjutnya
$5
akan didistribusikan kembali ke jaringan bersama metabolisme hati dan
urin serta ekskresi empedu.

Dan kurang berikatan dengan protein daripada
thiopental. Paruh aktu distribusinya 15"1* menit.
*
%. 8etabolisme
Ketamin dibiotrans'ormasi oleh en-im mikrosomal di hepar menjadi
beberapa metabolit, beberapa masih berakti&itas anestetik.
*,15
(. 4kskresi
Produk akhir dari biotrans'ormasi ketamin diekskresi melalui ginjal.
*
%. Efek )a#a Sistem 'r"an
1. Pada sistem sara' pusat
Ketamin menghasilkan keadaan tidak sadar dan analgesik.
A
4'ek
analgesinya sangat kuat, akan tetapi e'ek hipnotiknya kurang dan disertai
dengan e'ek disosiasi, artinya pasien mengalami perubahan persepsi
terhadap rangsang dan lingkungannya. Pada dosis lebih besar, e'ek
hipnotiknya lebih sempurna. Karena ketamin mempunyai berat molekul
yang rendah dan relati' larut dalam lemak tinggi, dapat menyeberang ke
saar darah otak dengan cepat sehingga mempunyai onset %5 detik. 4'ek
maksimal muncul dalam 1 menit. Sering terjadi lakrimasi dan sali&asi.
L15
Pasien akan mengalami perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda
khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontan, pupil berdilatasi
sedang dan timbul nistagmus. Pasien dengan anestesia ketamin masih ada
re'leks seperti kornea, batuk dan menelan.
*,15
Status anestesinya disebut anestesia disosiasi karena pasien yang
mendapatkan ketamin menunjukan status katalepsi tidak seperti agen
anestesi yang lain menimbulkan tidur yang normal.
15
Selain itu kadang"kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari, seperti
gerakan mengunyah, menelan, tremor dan kejang.
*,15
#pabila diberikan
secara intramuskuler e'eknya akan tampak dalam *"? menit. Sering
mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi pada periodik pemulihan
$1
sehingga pasien mengalami agitasi. #liran darah ke otak meningkat,
menimbulkan peningkatan intrakranial. 4'ek"e'ek tersebut dapat dikurangi
dengan pemberian dia-epam atau obat lain yang mempunyai khasiat
amnesia sebelum diberikan ketamin.
$
Durasi anestesi ketamin pada dosis anestesi umum ($ mg>kg intra&ena)
adalah 15"1* menit dan orientasi penuh kembali dalam 1*"%5 menit.
15
Ketamin meningkatkan metabolisme serebral, :1) dan tekanan
intrakranial. #danya peningkatan :1) dan juga peningkatan respon
simpatis menimbulkan peningkatan tekanan intrakranial.
*,15
Sesuai dengan e'ek kardio&askulernya, ketamin meningkatkan konsumsi
oksigen serebral, :1) dan tekanan intrakranial. 4'ek ini menghalangi
penggunaannya pada pasien dengan lesi desak ruang intrakranial.
*
$. Pada mata
8enimbulkan lakrimasi, nistagmus dan kelopak mata terbuka secara
spontan. +erjadi peningkatan tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran
darah pada pleksus khoroidalis.
$
%. Pada kardio&askuler
1erlaanan dengan obat anestetik lainnya, ketamin adalah obat anestesia
yang bersi'at simpatomimetik, stimulasi sentral di sistem sara' simpatis,
dan inhibisi ambilan kembali norepine'rin sehingga bisa meningkatkan
tekanan darah dan denyut jantung (e'ek inotropik positi' dan
&asokonstriksi pembuluh darah peri'er).

8enyertai kondisi ini yaitu
peningkatan tekanan arteri pulmonari dan kerja miokardial. Karena alasan
ini, ketamin harus dihindari pada pasien dengan penyakit arteri koroner,
hipertensi tak terkontrol dan aneurisma arterial.
*
(. Pada respirasi
8empunyai e'ek minimal terhadap pusat na'as, biasanya dosis tinggi
dapat menyebabkan apnea tapi jarang terjadi. Ketamin adalah suatu
rela;an otot bronkus. 4'ek ini mungkin disebabkan oleh respon
simpatomimetik dari ketamin, namun ada beberapa penelitian yang
menyatakan baha ketamin adalah antagonis langsung terhadap e'ek
$$
spasmogenik dari karbakol dan histamin.
$,15
Ketamin merupakan
bronkodilator yang poten dan baik untuk pasien asma.
$,*,15
#rus &entilatori sedikit terpengaruh oleh dosis induksi ketamin yang
berbeda.
*

*. Pada otot
+onus otot bergaris meningkat bahkan bisa terjadi rigiditas sampai kejang"
kejang. Keadaan ini bisa dikurangi dengan pemberian dia-epam terlebih
dahulu. Kontraksi spontan otot kelopak mata menyebabkan mata terbuka
spontan dan kontraksi ritmis otot bola mata menyebabkan timbulnya
nistagmus. Guga terjadi peningkatan tonus otot uterus yang sesuai dengan
dosis yang diberikan.
$
<. Pada re'leks"re'leks proteksi
2e'leks proteksi jalan na'as masih utuh sehingga harus berhati"hati
melakukan hisapan"hisapan pada jalan na'as atas karena tindakan tersebut
dapat menimbulkan spasme laring.
$
A. Pada metabolisme
8erangsang sekresi hormon"hormon katabolik seperti katekolamin,
kortisol, glukagon sehingga laju katabolisme tubuh meningkat.
$
D. Interaksi '$at
Kombinasi theo'ilin dengan ketamin dapat menyebabkan pasien kejang,
propanolol, penoksiben-amin dan antagonis simpatis menghilangkan e'ek
langsung depresan miokardial ketamin. Ketamin mengakibatkan depresi
miokardial jika diberikan pada pasien yang dianestesi dengan halotan.
*
$%
E. Dsis #an Pen""unaan Ketamin
0
$(
BAB III
LAP'4AN KASUS DAN PE-BAHASAN
IDENTITAS
9ama ! #ndrean
Umur ! $ tahun
Genis kelamin ! .aki"laki
Suku ! Gaa
#gama ! Kristen
1angsa ! /ndonesia
#lamat ! Gl.9angka 3g +uri 1<, Denpasar
Status ! 1elum 8enikah
9o :8. ! 51.1$.C<.<%
Diagnosis 1edah ! )raktur tibia dan 'ibula sinistra 1>% tengah
+indakan ! 2eposisi M ..:
82S ! 1< Guni $55A
STATUS PASIEN
ANA-NESIS
#namnesis khusus
0s datang sadar dengan keluhan nyeri dan bengkak pada kaki kiri setelah terjatuh
saat bermain dan kaki tertimpa sepeda motor sejak * hari yang lalu. 2iayat
dipijat ada. 2iayat pingsan, mula, muntah tidak ada.
#namnesis Umum
2iayat penyakit sistemik tidak ada
2iayat pemakaian obat tidak ada
2iayat operasi sebelumnya tidak ada
2iayat alergi obat dan makanan tidak ada
$*
STATUS P4ESENT
Kesadaran ! 3:S 4
(
K
*
8
<
+ekanan darah! 1$5>?5 mm,g
9adi ! ?? kali>menit
2espirasi ! 1? kali>menit
Suhu aksila ! %<.*N:
11 ! $* kg
+1 ! 1%5 cm
PE-E4IKSAAN FISIK
SSP ! 9ormal
Sirkulasi ! 9ormal
2espirasi ! 9ormal
Saluran cerna ! 9ormal
,epatobilier ! 9ormal
3injal ! 9ormal
8etabolik ! 9ormal
,ematologi ! 9ormal
0tot 2angka ! Status lokalis 1edah
2egio cruris sinistra !
Loo ! de'ormitas (M)
Feel ! nyeri tekan (M), krepitasi ("), #K9 distal
normal
Move ! 208 terbatas, nyeri gerak (M)
PE-E4IKSAAN PENUNJAN5
Pemeriksaan Darah .engkap (1<><> $55A)
@1: ! A.*A 15
%
>O. ((.15 7 15.C)
21: ! (.<< 15
<
>O. ((.* " *.C)
,31 ! 11.? g>d. (1$.5 7 1<.5)
,:+ ! %C.? 6 (%? 7 (?)
$<
P.+ ! $%A (1*5 7 ((5)
KESI-PULAN
Status )isik #S# / 4
Persiapan di ruangan U3D 1edah
Surat perjanjian operasi
Persiapan psikis
Persiapan 'isik
Persiapan di 2uang 0K /2D
Periksa kembali identitas pasien dan surat persetujuan operasi
4&aluasi ulang status present
+D ! 1$5>?5 mm,g
9 ! ?? kali>menit
2 ! $5 kali>menit
Persiapan obat anestesi
Persiapan obat dan alat resusitasi
Pemberian obat 7 obat premedikasi (/K) pukul 55.1* di kamar operasi!
2emopain %5 mg
2espirasi ! Spontan
Posisi ! +erlentang
Pengelolaan #nestesia
Genis anestesi ! anestesi umum
+eknik anestesi ! anestesi umum intra&ena
/nduksi!
Propo'ol *5 mg

$A
Komplikasi selama pembedahan! tidak ada
.ama operasi ! $5 menit
.ama anestesia ! $* menit
Keadaan akhir pasca reposisi
Kesadaran ! 3:S 4
(
K
*
8
<
+D ! 1$5>?5mm,g
9adi ! ??;>mnt
2espirasi !1?;>mnt
Saluran cerna ! mual (") muntah (")
8otorik ! membuka mata (M), menggerakkan anggota gerak (M)
9yeri ! tidak ada
#ldrete Skor pada menit ke %5 !
#kti'itas! $
Kesadaran! $
+ekanan darah! $
2espirasi! $
@arna kulit! $
PE-BAHASAN
Pasien, laki"laki, $ tahun dengan 'raktur tertutup tibia dan 'ibula sinistra 1>%
tengah dilakukan tindakan reposisi dan pemasangan ..:. +indakan reposisi
memerlukan aktu singkat namun dapat memberikan rasa nyeri yang hebat pada
pasien sehingga perlu diberikan anastesi umum. Pada pasien ini dari pemeriksaan
'isik ditemukan satus 'isik #S# 1. 0leh karena itu dengan pertimbangan operasi
yang dilakukan dapat berlangsung singkat dan pasien dengan status 'isik #S# /
maka dipilih anestesia umum intra&ena dengan menggunakan propo'ol sebagai
obat induksi. Penggunaan propo'ol pada pasien ini digunakan sebanyak *5 mg,
hal ini sudah sesuai dengan dosis pemberian propo'ol yaitu 1 7 $,* mg>kg 11,
dimana berat pasien sekitar $* kg. #lasan penggunaan propo'ol adalah e'ek dari
$?
propo'ol yang berlangsung cepat M %5 detik setelah obat dimasukan dan pasien
akan tersadar lagi setelah ( 7 * menit. Selain itu e'ek samping seperti mual dan
muntah akibat penggunaan propo'ol juga jarang terjadi.
#danya e'ek depresan terhadap respiratori yang dapat menyebabkan apnea,
maka kondisi perna'asan harus terus diaasi selama anestesi berlangsung untuk
dapat memberikan bantuan perna'asan sesegera mungkin jika terjadi gejala apnea.
Setelah anestesi berlangsung selama $* menit pasien berangsur"angsur sadar
dan setelah menit ke"%5 pasien telah sadar baik dengan #ldrete skor 15.
$C
DAFTA4 PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat, 2, dkk. 1uku #jar /lmu 1edah edisi kedua. Penerbit 1uku
Kedokteran. 43:. $55*P hal ! $(5 " $(A
$. 8angku 3. Diktat Kumpulan Kuliah buku /. .aboratorium #nestesiologi
dan 2eanimasi )K U9UD, Denpasar $55$P hal ! <<"A%
%. 9issl, Gan. /ntra&enous 8edication 'or #nesthesia. #&ailable at !
http!>>health.yahoo.com>ency>healthise>rt1*?<. #ccesed ! 1A Gune $55A
(. +ing, ,. Paul. /ntra&enous #nesthetic. #&ailable at !
http!>>anesthesiologyin'o.com>articles>515A$55$.php. #ccesed ! 1A Gune
$55A
*. 8organ, 3D. 4t al, :linical #nesthesiology. (
th
edition. .ange 8edical
1ooks>8c3ra",ill.$55<P hal ! 1C("$5(
<. :ole, Daniel G. #dult Perioperati&e #nsthesia ! +he 2eQuisites in
#nesthesiology. 4lse&ier 8osby. $55(. hal ! 1(< " 1*5
A. .atie' S# dkk. Petunjuk Praktis #nestesiologi edisi kedua. 1agian
#nestesiologi dan +erapi /ntensi' )K U/. Gakarta $55$P hal ! (<"(A
?. ,ur'ord, @illiam 4, et all. :linical #nesthesia Procedures o' the
8assachusetts 3eneral ,ospital <th edition. 8assachusetts 3eneral
,ospital Dept. 0' #nesthesia and :ritical :are. .ippincott illiams R
@ilkins Publishers. $55$P hal ! :hapter 11 /ntra&enosu and /nhalation
#nasthetic.
C. 1arash, Paul 3, et al. :linical #nesthesia (th edition. .ippincott @illiams
R @ilkins Publishers. $551Phal ! :hapter 1% 9on 0pioid /ntra&enosu
#nesthesia
15. 8iller, 2onald D. #nesthesia. )i'th ed. :hurchill .i&ingstoneP $555. hal !
$$?"%A<.
%5