You are on page 1of 2

625 West 133rd Street, Room 375, New York, NY 10027

Phone 212-991-2626 · Fax 212-234-9241 · Email: collegeprep@kippnyc.org · Web: www.kippnyc.org

 
TRIP AND ACTIVITY CONSENT AND RELEASE FORM 
 
ACTIVITY/TRIP NAME:  
 
DESCRIPTION/LOCATION/METHOD OF TRANSPORTATION:  
 
DATES:     Reminders (Food, Clothing, Materials):  
 
I, ________________________, am the parent or legal guardian of the minor child/children listed below. I give my permission for my child/children 
to participate in the activity or trip listed above. I understand that participation in KIPP includes physical education as well as classroom activities 
and off‐site trips. (For trips: I have read the information provided, if any, about the trip identified above.)   
 
ACKNOWLEDGEMENT OF RISKS AND ASSUMPTION OF RISK AND RESPONSIBILITY 
(Whenever the word « child » is used in this form, the term refers to all of the children identified at the bottom. I understand that in signing this 
Trip and Activity Consent and Release Form I am consenting to the participation in trips and or activities for all of the children named above.)  
 
ACKNOWLEDGMENT OF RISKS: I recognize the fact that there are risks, foreseeable and unforeseeable, in the activities described above and in all 
trips and all travel related activities. I realize that my child could suffer death or injury or illness and require medical attention. I acknowledge these 
risks and confirm that my child’s participation in this activity or trip is voluntary. I consent to my child’s participation in this trip and all activities 
except for the following_________________________________________________. 
 
EXPRESS ASSUMPTION OF RISK AND RESPONSIBILITY: My child’s participation in the above named activity or trip is voluntary and I assume all risks 
and full responsibility, on behalf of all parties including myself, my child, my child’s other guardians, and my child’s heirs and assigns, for (a) any and 
all losses incurred as a direct or indirect result of personal injury, accident, illness, or death, and (b) any and all damage to or loss of personal 
property arising out of, relating to, or in connection with any the above‐named activities or trips or any trip‐related activity.  
   
WAIVER AND RELEASE FROM LIABILITY: On behalf of my child, myself, my child’s other guardians and my child’s heirs and assigns, I hereby assume 
all risks and waive, release, and forever discharge KIPP and its trustees, employees, agents and its related entities from any and all liability, actions, 
and damages of whatever kind, including, without limitation, general, special, compensatory and punitive damages, for personal injury, property 
damage, negligence or wrongful death arising out of, relating to, or occasioned wholly or in part by the activity or trip or any trip‐related activities. 
 
MEDICAL AUTHORIZATION: I hereby authorize any medical treatment deemed necessary while my child is participating in any activities referred to 
above. In the event of illness or injury, I authorize KIPP and each of its employees, representatives and agents to take such measures as are 
available and appropriate in the judgment of the persons taking such measures, and I consent to emergency medical treatment and care which 
may be deemed necessary to be rendered. KIPP will make reasonable efforts to reach me in the event of an emergency requiring medical care.  
 
I HAVE READ THIS AGREEMENT AND UNDERSTAND ITS CONTENTS. I ASSUME THE AFOREMENTIONED RISKS, AND AGREE TO THE WAIVER OF 
LIABILITY AND TO HOLD KIPP HARMLESS 
 
Child/Children (Print Name(s)): _______________________________________________________________________________ 
 
                           
Signature of Parent/Guardian or Student (if over 18)      Date 
 
                           
Print Name              Emergency Telephone  
 
 
 
 
 
 
625 West 133rd Street, Room 375, New York, NY 10027
Phone 212-991-2626 · Fax 212-234-9241 · Email: collegeprep@kippnyc.org · Web: www.kippnyc.org

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO Y DESCARGO PARA EXCURSIONES Y ACTIVIDADES 
 
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD/EXCURSIÓN:   
 
DESCRIPCIÓN/LOCALIZACIÓN/MÉTODO DE TRANSPORTE:   
 
FECHAS:      Recuerdos (Comida, La Ropa):  
 
Yo, ________________________, soy el padre/la madre o tutor legal del niño(s) menor(es) enumerado(s) abajo.  Doy mi permiso para que mi(s) 
niño(s) participe(n) en la actividad o excursión enumerada arriba.  Yo entiendo que la participación en KIPP a la Universidad (KIPP to College) 
incluye tanto la educación física como actividades en el aula de clase y excursiones a localizaciones fuera de sitio.  (Para excursiones: he leído la 
información proporcionada, si hay, sobre la excursión identificada arriba.) 
 
RECONOCIMIENTO DE RIESGOS Y ASUNCIÓN DE RIESGO Y REPONSABILIDAD 
(Siembre que la palabra « niño » se usa en este formulario, el término refiere a todos los niños identificados al final de la página.  Entiendo que al 
firmar este Formulario de Consentimiento y Descargo yo consiento en la participación en excursiones o actividades para todos los niños nombrados 
arriba.  Si soy un/a estudiante de 18 o mayor, yo firmo este formulario por mi propia parte.) 
 
RECONOCIMIENTO DE RIESGOS: Yo reconozco el hecho de que hay riesgos, previsibles y no previsibles, en las actividades descritas arriba y en 
todas excursiones y actividades relacionadas con viajar.   Yo sé que mi hijo/a puede sufrir muerte o lesión o enfermedad y necesitar atención 
médica.  Reconozco estos riesgos y confirmo que la participación de mi hijo/a en esta actividad o excursión es voluntaria.  Yo consiento en la 
participación de  mi hijo/a en esta excursión y todas actividades excepto las  
siguientes_________________________________________________. 
 
ASUNCIÓN IMPLÍCITA DE RIESGO Y RESPONSABILIDAD:  La participación de mi hijo/a en la actividad o excursión nombrada arriba es voluntaria y 
yo asumo todos los riesgos y toda la responsabilidad, en nombre de todas partes inclusive mí mismo/a, mi hijo/a, los otros tutores de mi hijo/a, y 
los herederos y apoderados de mi hijo/a, de (a) todas y cada una de las pérdidas incurridas como resultado directo o indirecto de lesión personal, 
accidente, enfermedad, o muerte, y (b) todo y cada uno de los daños a o pérdidas de la propiedad personal surgido de, relacionado con, o en 
conexión con cualquier de las actividades o excursiones nombradas arriba o cualquier actividad relacionada con la excursión.  
   
RENUNCIA Y DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Por parte de mi hijo/a, mí mismo/a, los otros tutores de mi hijo/a y los herederos y apoderados de 
mi hijo/a, yo por la presente asumo todos los riesgos y renuncio, dispenso de, y descargo para siempre a KIPP y sus miembros del consejo de 
administración, empleados, agentes y sus entidades relacionadas de toda y cualquier responsabilidad, acciones y daños de cualquier tipo, inclusive, 
sin limitación, daños generales, especiales, compensatorios, y punitivos, de la lesión personal, daño a propiedad, negligencia o muerte injusta 
surgidos de, relacionados con, o ocasionados enteramente o en parte por la actividad o viaje o cualquier actividad relacionada con la excursión.   
 
AUTORIZACIÓN MÉDICA: Yo por la presente autorizo cualquier tratamiento médico estimado necesario mientras mi hijo/a participe en cualquier 
de las actividades referidas arriba.  En el evento de enfermedad o lesión, yo autorizo que KIPP y cada uno de sus empleados, representativos y 
agentes tomen tales medidas, y yo consiento que sea administrado el tratamiento y asistencia médico de emergencia que puede ser estimado 
necesario.  KIPP hará esfuerzos razonables para ponerse en contacto conmigo en el evento de una emergencia que requiere asistencia médica.  
 
HE LEÍDO ESTE ACUERDO Y ENTIENDO SU CONTENIDO.  YO ASUMO LOS RIESGOS ANTEDICHOS, Y YO ACUERDO LA RENUNCIA DE RESPONSABILIDAD 
Y LIBRARLE A KIPP DE TODA RESPONSABILIDAD.   
 
 
Hijo/hijos (Escriba nombre(s) y apellido(s) en letra de molde):______________________________________________________________________ 
 
                           
Firma de Padre/Tutor, Estudiante (si más de 18)        Fecha 
 
                           
Escriba nombre y apellidos en letra de molde        Teléfono de Emergencia 

Related Interests