ANETA PACIJENTA

DATUM
1. Ime i prezime.
2. Datum rodjenja.
3. Adresa, telefoni za kontakt.
4. Od koje odine postoji pro!lem s ko"kanjem#
$. %oju &rsta iara na sre'u naj(e)'e ira *automati, rulet, sportska kladioni"a, druo+#
,. Maksimalni !roj sati pro&edeni- u ko"kanju.
.. Maksimalni !roj dana zaredom pro&edeni- u ko"kanju.
/. Maksimalni period uzdr0a&anja od ko"kanja.
1. 2ta je uti"alo na po&ratak ko"kanju nakon perioda uzdr0a&anja#
11. %oja je maksimalna os&ojena suma i maksimalna proko"kana suma#
12. 3&ota no&"a koja po!u4uje na ko"ku *npr. kada se pri pomisli na 1555 din u d0epu ja&ljaju
misli o ko"kanju+.
13. 6olesti od koji- !oluje ili je !olo&ao7
a+ sr"e
!+ plu'a
"+ jetra
d+ 0eluda"
e+ druo
14. Da li je imao po&rede la&e i z!o nji- u!itak s&esti, ako da, kada i kako se le(io#
1$. Da li je aleri(an na ne)to#
1,. Da li je imao epilepti(ne napade, u!itak s&esti, kada, kak&e#
25. %oji su njeo&i moti&i da sada &odi 0i&ot !ez ko"ke#
21. %ako je saznao za na)u !olni"u, )ta je naj&i)e uti"alo na iz!or na)e !olni"e *no&ine, T8,
internet, prijatelji +#