SALINAN

LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

NOMOR 12 TAHUN 2009 TANGGAL 4 MARET 2009
INSTRUMEN AKREDITASI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA/MADRASAH TSANAWIYAH (SMP/MTs)
1. Periksalah kelengkapan Perangkat Akreditasi SMP/MTs yang terdiri atas:
a. Instrumen Akreditasi SMP/MTs.
b. Petunjuk Teknis (Juknis Pengisian Instrumen Akreditasi SMP/MTs.
!. Instrumen Pengumpulan "ata dan In#$rmasi Pendukung Akreditasi
SMP/MTs% dan
d. Teknik Pensk$ran dan Pemeringkatan &asil Akreditasi SMP/MTs.
'eempat d$kumen ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan.
(leh karena itu% sebelum memilih ja)aban pada butir*butir pernyataan ins*
trumen Saudara harus mempelajari/memahami Juknis Pengisian Instrumen
Akreditasi dan mengisi Instrumen Pengumpulan "ata dan In#$rmasi Pen*
dukung Akreditasi.
+. Isilah instrumen akreditasi SMP/MTs dengan !ara memberi tanda !eklis (9
pada k$tak $psi ja)aban yang sesuai yaitu ,A-% ,.-% ,/-% ,"-% atau ,0- pa*
da butir instrumen yang meliputi 1 (delapan k$mp$nen sesuai dengan
Standar 2asi$nal Pendidikan:
a. '$mp$nen standar isi n$m$r 1 3 14.
b. '$mp$nen standar pr$ses n$m$r 11 3 +5.
!. '$mp$nen standar k$mpetensi lulusan n$m$r 67 3 85.
d. '$mp$nen standar pendidik dan tenaga kependidikan n$m$r 97 3 49.
e. '$mp$nen standar sarana dan prasarana n$m$r 4: 3 176.
#. '$mp$nen standar pengel$laan n$m$r 178 3 1+6.
g. '$mp$nen standar pembiayaan n$m$r 1+8 3 181.
h. '$mp$nen standar penilaian n$m$r 185 3 1:5.
6. Ja)ablah semua butir se!ara $byekti# dan jujur sesuai dengan keadaan
sebenarnya yang ada di sek$lah/madrasah Saudara.
8. Siapkanlah seluruh bukti #isik yang dipersyaratkan dalam Juknis Pengisian
Instrumen Akreditasi SMP/MTs dan Instrumen Pengumpulan "ata dan
In#$rmasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs yang akan digunakan $leh Tim
Ases$r pada saat melakukan klari#ikasi% ;eri#ikasi% dan ;alidasi.
9. Sebelum mengisi Instrumen Akreditasi SMP/MTs ini% isilah terlebih dahulu
(a pernyataan kepala sek$lah/madrasah< dan (b data identitas sek$lah/
madrasah.
=ang bertanda tangan di ba)ah ini%
2ama :
2ama sek$lah/madrasah :
Alamat sek$lah/madrasah:
"engan ini menyatakan bah)a:
1. "ata yang diberikan dalam d$kumen ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya.
+. Saya bertanggung ja)ab atas ja)aban dan pernyataan yang diberikan
dalam d$kumen ini.
"emikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung ja)ab.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal % +7
"i
'epala sek$lah/madrasah%
Materai
>p.:777%*
(
Catatan:
1. Tanda tangan harus mengenai materai.
2. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.
1. 2ama Sek$lah/Madrasah :
+. 2$m$r Statistik Sek$lah/Madrasah
(2SS/M :
6. Alamat Sek$lah/Madrasah :
'e!amatan :
'ab/'$ta (!$ret salah satu :
Pr$;insi :
'$de P$s :
Telep$n dan ?aksimil :
0*mail :
9. Status Sek$lah/Madrasah : 2egeri S)asta
:. 2ama =ayasan :
4. 2$ Akte Pendirian Terakhir :
1. Tahun .erdiri Sek$lah/Madrasah :
5. Status Akreditasi/Tahun : /
17. @isi Sek$lah/Madrasah :
11. Misi Sek$lah/Madrasah: