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HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

A. Ficha de identificación.
Expediente no.
Nombre:______________________________________________________
Edad: ______________ Sexo________ Estado civil___________________
Fecha de Nacimiento ____________ Originario
de:____________________
Dirección:_____________________________________________________
Teléfonos: casa___________________ trabajo_______________________
Ocupación:____________________ Puesto _________________________
Escuela ______________________ Escolaridad máxima:_______________
Nivel socioeconómico: ________________ Religión: __________________
Persona o institución que lo
refiere:________________________________
Nombre del responsable legal:
____________________________________
Fuente de información:__________________________________________
Fecha de elaboración____________________________________________
B. Motivo de consulta.
Acude de manera: ( voluntaria, involuntaria, forzada,
condicionada )
Por presentar: (anotar textualmente lo referido por el paciente):
________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Padecimiento actual. Cuadro clínico. caracterizado
por:______________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Que inicia aproximadamente en: (fecha)
____________________________ De manera: (súbita, insidiosa,
incierta ) ___________________________
De características:(intenso, leve, moderado, variable, recurrente,
permanente) _________________________________________________
____________________________________________________________

tóxicas. neurológicas. metabólicas. Antecedentes personales patológicos Enfermedades previas: (infecciosas. emocionales. cognitivas.Aparentemente desencadenado por: _______________________________ _____________________________________________________________ Coincidiendo con (eventos significativos): ___________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Que ocasiona: (consecuencias físicas. sociales) ___________________________________________________________________ _______________________________________________________ Evolución: (Cronología hasta el día de hoy) __________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ 3. etc) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Traumatismos craneoencefálicos: __________________________________ Pérdida del conocimiento: (fecha y situación descriptiva):_______________ _____________________________________________________________ Crisis convulsivas: _____________________________________________ _____________________________________________________________ características: ________________________________________________ _____________________________________________________________ .

despidos. autoridades): __________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Estado de ánimo habitual ________________________________________ _____________________________________________________________ Niveles de estrés habitual: (alto. marihuana. etc.Uso y/o abuso de: (alcohol. inadecuado. cocaína. inadecuada. compañeros. inadecuados) _______________________ Tipo de vida: (sedentario. Antecedentes personales no patológicos Alimentación: (adecuada.) __________________________ Hábitos de sueño ______________________________________________ . inasistencias.) ______________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Accidentes: (descripción y consecuencias): __________________________ _____________________________________________________________ Cirugías: (descripción): __________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ 4. dinámico. dinámica interpersonal. sedantes. etc. suficiente. conflictos más frecuentes) _______________________________________________ _____________________________________________________________ Desempeño laboral: (adecuado. bajo) _______________________ Hábitos higiénicos: (adecuados. medio. otros. subordinados. estimulantes. puntualidad. vecinos. insuficiente. ascensos.) _____________________________________________________________ Desempeño familiar: (tipos de relación. hipnóticos.) ___________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Desempeño social: (relaciones interpersonales con amigos. etc.

Antecedentes familiares. dismenorrea. etc. (inicio. satisfacción) ___________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ E. actitud. gesta. Familiares con trastornos del comportamiento: parentesco______________ ___________________________________________________________________ _______________________________________________________ _____________________________________________________________ Familiares con padecimientos crónicos: parentesco____________________ _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _______________________________________________________ 6.) ___________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Sexualidad. Dinámica familiar Tipo de relación entre los miembros de la familia nuclear:  Dependiente  Independient  Oposicionista  Cooperadora e . para. conflictiva._____________________________________________________________Manej o del tiempo libre _________________________________________ ___________________________________________________________________ _______________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Perfil ginecológico (menarca.

Historia del desarrollo. eclampsia. prematurez. amenazas de aborto.     Agresiva Devualuatoria Displiscente Voluble Afectuosa      Cordial Reforzadora Empática Consistente Inexpresiva      Intrusiva Explotadora Rígida Pasiva Jerarquizada      Respetuosa Generosa Flexible Participativa Desorganizada. etc): _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Parto y neonato:________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________Histor ia de maduración: sostén de cabeza________ sedestación _________ pedestación _________ deambulación ______________________________ c. estado emocional prevaleciente. esfínteres (diurno y nocturno)___________________________________ lenguaje hablado _______________________________________________ lenguaje escrito________________________________________________ socialización___________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Historia académica: edad de ingreso _______________________________ reacción de . Familiograma: Descripción____________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _________________________________________________ G. Embarazo: (planeado. deseado. accidentes.

etc.Examen mental._____________________ _____________________________________________________________ Disposición: (buena. incongruente. ausente. respetuoso. sincero. conflictos con la autoridad.) _________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Historia laboral: (desempeño.separación___________________________________________ conductas habituales (típicas y atípicas)_____________________________ ___________________________________________________________________ _______________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ desempeño académico __________________________________________ reprobación __________________________ promedio ________________ Eventos significativos: (separaciones. obligado. ______________________________________ Conducta motora: (normal. etc. ascensos. anormal. mala).)______________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Marcha: ______________________________________________________ Saludo: (cordial. disminuída. agresivo. etc. congruente. aumentada. despidos.)_____________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _________________________ H. cambio de domicilio. muertes. conflictiva interpersonal. productividad.) _________________________________________________________ . regular. cambios de estatus. pérdidas objetales. malo.) (higiene). Aspecto: (aliño: bueno. etc. tenso. ausentismo.

características) ___________ _____________________________________________________________ Accesorios: (ausentes. sinceridad. pararespuestas. capacidad de síntesis. congruencia. muletillas. adecuados. evasivo. __________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _________________________ Orientación en tiempo lugar y espacio: _____________________________ _____________________________________________________________ Alteraciones sensoperceptuales____________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Funciones mentales superiores: (memoria. inexpresiva.)______________ _____________________________________________________________ Lenguaje: (tono de voz. amenidad. cinrcunloquios. ______________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Autoconcepto _________________________________________________ _____________________________________________________________ . juicio). direccionalidad. fijo. abstracción. retador. tipos de contenido (describirlos). ansiosa. etc. modismos. inadecuado. cálculo.Contacto visual: (adecuado. etc. jerga. coherencia.) _________________________________________________________ Estilo de vestimenta: (adecuado. neologismos. espontaneidad. neurológica. variable. etc. escasos. excesivos. inadecuado. amplitud. inadecuados)______ ___________________________________________________________________ _______________________________________________________ Facies: (depresiva. fluidez. claridad. suspicacias.

____________ pulso __________________ Cabeza:_______________________________________________________ _____________________________________________________________Fondo de ojo__________________________________________________ Cuello________________________________________________________ _____________________________________________________________ Tórax_____________________________________________________________ ________________________________________________________ Abdomen_________________________________________________________ _________________________________________________________ Extremidades_____________________________________________________ __________________________________________________________ R.________________________________________________________ _____________________________________________________________ Pares craneales________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Coordinación motora. T. concentración _________________________________________ _____________________________________________________________ Conciencia de enfermedad________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Contratransferencia:_____________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _________________________________________________ 9.________________ Temp. Exploración física.Atención. lateralidad.A. fuerza y tono muscular.O. equilibrio_________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ________________________________________ . sensibilidad.T.

10. Exámenes Psicológicos:  Personalidad _______________________________________________  Inteligencia ________________________________________________  Proyectivos ________________________________________________  Neuropsicológicos __________________________________________  Otros _____________________________________________________ De laboratorio:  BH _______________________________________________________  perfil químico _______________________________________________  perfil ginecológico ___________________________________________  tiroideas ___________________________________________________  funcionamiento hepático ______________________________________  supresión de dexametasona ___________________________________  niveles de metales pesados ___________________________________  determinación de sustancias en sangre: tóxicas y fármacos. _______________________________________________________________ _____________________________________________________  EGO ______________________________________________________  Antidoping _________________________________________________  Otras _____________________________________________________ De gabinete:  Rx de cráneo _______________________________________________  Electroencefalograma_________________________________________  mapeo cerebral ______________________________________________  potenciales evocados _________________________________________  tomografía cerebral (emisión de positrones) _______________________  resonancia magnética cerebral _________________________________  polisomnografía _____________________________________________  otras _____________________________________________________ .

Diagnóstico Multiaxial Eje I (Trastornos mentales y del comportamiento DSM IV) _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Eje II (Trastornos de personalidad. respuesta a tratamientos. 1. mecanismos de defensa y características desadaptativas de la personalidad) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _________________________________________________ Eje III (Enfermedades médicas relacionadas) _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Eje IV (Problemas psicosociales y ambientales) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _____________________________________ Eje V (Evaluación de la actividad global *Escala EEAG) ___________________________________________________________________ _______________________________________________________ L. __________________________________ . Diagnóstico descriptivo. Tratamientos previos (prescripciones. 2. automedicación) ________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _________________________________________________ _____________________________________________________________ L.11.

Evolución ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ______________________________________ _______________________ Médico que elaboró Profesional ___________________ Firma _________________ Cédula . Pronóstico _______________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ N.___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _________________________________________________ _____________________________________________________________ M. Plan terapéutico ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _____________________________________ O.

Nombre y firma del médico que elabora cédula prof. .