You are on page 1of 60

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS

NOMOR 001/PER /DIR /II/2012 TENTANG

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS

DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS

Menimbang :a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan Rumah Sakit Royal Progress, perlu mengatur Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Royal Progress;

b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, diatas perlu ditetapkan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Royal Progress dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Royal Progress.

Mengingat

:

1.

Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;

 

2. Peraturan

Menteri

Kesehatan

RI

Nomor

147/MENKES/PER/I/2010 Tentang Perijinan Rumah Sakit;

3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.HK.07.06/III/4437/09 Tentang Pemberian Ijin Penyelenggaraan Perpanjangan (I) Kepada Yayasan Sejahtera Progress untuk Menyelenggarakan Rumah Sakit Royal Progress;

4. Keputusan Ketua Badan Pengurus Yayasan Sejahtera Progress Nomor 007/YSP/KHU/VI/2011 Tahun 2011 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Royal Progress;

5. Keputusan Ketua Badan Pengurus Yayasan Sejahtera Progress Nomor 021/YSP/IX/07 tahun 2007 tentang Pengangkatan Direktur Royal Progress International Hospital.

1

MEMUTUSKAN

Menetapkan Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS TENTANG PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS;

Kedua

:

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Royal Progress digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di lingkungan Rumah Sakit Royal Progress;

Ketiga

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal 17 Februari 2012 Direktur,

Dr. Djoti Atmodjo, SpA, MARS

2

LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS

NOMOR

: 001/PER/DIR/II/2012

TANGGAL

: 17 Februari 2012

BAB I PENDAHULUAN

  • A. LATAR BELAKANG Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Royal Progress diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Royal Progress. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Royal Progres adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran. Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Royal Progress sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah. Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Royal Progress sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Royal Progress secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Royal Progress sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Royal Progress.

3

  • B. MAKSUD DAN TUJUAN

    • 1. Maksud Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Royal Progress dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Royal Progress.

    • 2. Tujuan Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Royal Progress bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Royal Progress.

  • C. SASARAN

    • 1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Royal Progress;

    • 2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;

    • 3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;

    • 4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Royal Progress yang efisien dan efektif;

  • D. ASAS

    • 1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.

    • 2. Asas Pembakuan Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.

    • 3. Asas Pertanggungjawaban Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.

  • 4

    4.

    Asas Keterkaitan Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.

    • 5. Asas Kecepatan dan Ketepatan Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.

    • 6. Asas Keamanan Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

    • E. RUANG LINGKUP Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Royal Progress meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.

    • F. PENGERTIAN UMUM

      • 1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.

      • 2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.

      • 3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.

      • 4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Royal Progress, secara vertikal dan horisontal.

    5

    5.

    Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh Rumah Sakit Royal Progress dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit Royal Progress.

    • 6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.

    • 7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.

    • 8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.

    • 9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

    6

    BAB II

    TATA NASKAH

    A.

    JENIS

    Naskah di lingkungan Rumah Sakit Royal Progress terdiri dari dua jenis, yaitu :

    1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi.

    2. Naskah

    yang

    dirumuskan

    hukum berupa surat.

    dalam

    bentuk bukan produk-produk

    1.

    Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi.

    • a. Peraturan Direktur; Peraturan Direktur Rumah Sakit Royal Progress adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan RS Royal Progress untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit Royal Progress.

    • b. Keputusan Direktur; Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.

    • c. Instruksi Direktur; Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan kebijakan.

    • d. Surat Edaran Direktur;

    7

    Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.

    • e. Standar Prosedur Operasional; Standar Prosedur Operasional (SPO ) adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.

    • f. Perjanjian. Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.

    2. Naskah

    yang

    dirumuskan

    hukum berupa surat.

    dalam

    bentuk bukan produk-produk

    • a. Surat Biasa; Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

    • b. Surat Keterangan; Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.

    • c. Surat Perintah; Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.

    • d. Surat Izin; Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.

    • e. Surat Kuasa;

    8

    Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.

    • f. Surat Undangan; Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.

    • g. Surat Panggilan; Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.

    • h. Memorandum; Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.

    • i. Pengumuman; Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Royal Progress.

    • j. Laporan; Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.

    9

    • k. Surat Pengantar; Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.

    • l. Lembar Disposisi; Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼ folio.

    • m. Berita Acara; Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.

    • n. Telaahan Staf; Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah.

    • o. Rekomendasi; Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.

    • p. Daftar Hadir; Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang.

    • q. Sertifikat Pelatihan; Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.

    • r. Notulen. Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.

    10

    B.

    BENTUK

    1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi.

    • a. Peraturan Direktur Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut : 1) Kepala a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Royal Progress. b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital. c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan. Penomoran Naskah Peraturan Direktur 01/ PER / DIR / I / 2012

       

    Tahun penerbitan

    surat

    Bulan penerbitan
    Bulan penerbitan
    Bulan penerbitan
    Bulan penerbitan

    Bulan penerbitan

    surat

    Singkatan Direktur

    Singkatan untuk

    jenis surat

    Nomor urut

    penerbitan surat

     

    berdasarkan jenis

    11

    • d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

    • e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.

    • f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.

    2) Pembukaan 1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital. 2. Konsiderans (1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri; (2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. 3. Diktum (1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin; (2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua; (3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

    12

    3) Batang Tubuh

    • a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum -diktum, misalnya : KESATU : KEDUA : dst

    • b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

    • c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.

    4) Kaki Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.

    5) Penandatanganan. Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Royal Progress dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

    13

    Format Naskah Peraturan Direktur

    PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS NOMOR………………… TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS Menimbang :
    PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS
    NOMOR…………………
    TENTANG
    MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
    DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS
    Menimbang
    :
    Mengingat
    :
    a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
    b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
    1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
    2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
    3. dst.
    MEMUTUSKAN
    Menetapkan
    :
    Pertama
    Kedua
    Ketiga
    : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
    : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
    : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
    Ditetapkan di………… ...
    Pada tanggal ……………
    Direktur,
    NAMA JELAS
    14

    Peraturan Direktur Rumah Sakit Royal Progress berupa :

    • 1. Pedoman

    a.

    Pedoman Pengorganisasian

    b.

    Pedoman Pelayanan

    • 2. Panduan

    • 3. Kebijakan

    b. Keputusan Direktur

    Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai

    berikut :

    1) Kepala

    • a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah

    Sakit Royal Progress

    • b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital.

    • c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital. Penomoran Surat Keputusan Direktur 01/ SK / DIR / I / 2012

    Peraturan Direktur Rumah Sakit Royal Progress berupa : 1. Pedoman a. Pedoman Pengorganisasian b. Pedoman Pelayanan
    • Tahun penerbitan surat

      • Bulan penerbitan surat

      • Singkatan Direktur

      • Singkatan untuk jenis surat

      • Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis

    • d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

    • e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.

    2) Pembukaan

    • a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital.

    15

    • b) Konsiderans (1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri. (2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.

    • c) Diktum (1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin. (2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua. (3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

    3) Batang Tubuh

    • a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :

    KESATU :

    dst

    • b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

    • c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.

    4) Kaki

    16

    Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.

    6) Penandatanganan. Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Royal Progress dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

    17

    Format Naskah Surat Keputusan

    KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS NOMOR………………… TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS Menimbang :
    KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS
    NOMOR…………………
    TENTANG
    MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
    DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS
    Menimbang
    :
    Mengingat
    :
    a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
    b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
    1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
    2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
    3. dst.
    MEMUTUSKAN
    Menetapkan
    :
    Pertama
    Kedua
    Ketiga
    : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
    : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
    : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
    Ditetapkan di………… ...
    Pada tanggal ……………
    Direktur,
    NAMA JELAS
    18

    c. Instruksi

    Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :

    1) Kepala

    • a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Royal Progress

    • b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan huruf kapital.

    • c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital. Penomoran surat instruksi 01/ INS / DIR / I / 2012

    c. Instruksi Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut : 1) Kepala a) Kop naskah
    c. Instruksi Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut : 1) Kepala a) Kop naskah
    • Tahun penerbitan surat

      • Bulan penerbitan surat Singkatan Direktur

    Singkatan untuk

    • jenis surat

    • Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis

    • d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

    • e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.

    • f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf kapital.

    2) Pembukaan Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis

    simetris ditengah dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.

    • a) Konsiderans (1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.

    19

    (2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. b) Diktum (1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah

    (2)

    dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua. Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.

    (3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan

    (4)

    Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan

    diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada. (5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus dilaksanakan. 3) Batang Tubuh Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk. 4) Kaki Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi. 7) Penandatanganan. Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Royal Progress dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

    20

    Format Naskah Instruksi

    INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS NOMOR………………… TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS Menimbang :
    INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS
    NOMOR…………………
    TENTANG
    MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
    DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS
    Menimbang
    :
    a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
    b.
    Mengingat
    :
    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
    1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
    2.
    dst.
    MENGINSTRUKSIKAN
    Kepada
    :
    1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
    2.
    dst.
    Untuk
    :
    PERTAMA
    :
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
    KEDUA
    :
    dst.
    Ditetapkan di………… ...
    Pada tanggal ……………
    Direktur,

    21

    d. Surat Edaran Direktur

    Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut. 1) Kepala

    • a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Royal Progress.

    • b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Royal Progress, ditulis dengan huruf kapital.

    • c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital. Penomoran surat edaran 001 / SE / DIR / 2012

         

    Tahun penerbitan surat

     
    Singkatan Direktur

    Singkatan Direktur

    Singkatan untuk jenis surat

    Singkatan untuk jenis surat

     
    Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis

    Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis

    • d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf kapital.

    • e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan

    huruf kapital simetris di bawah tentang. 2) Batang Tubuh Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal

    tertentu yang dianggap mendesak;

    22

    3) Kaki

    Kaki sebelah kanan bawah memuat

    • a) tempat dan tanggal penetapan;

    • b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;

    • c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;

    • d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;

    • e) Stempel Rumah Sakit Royal Progress.

    4) Penandatanganan. Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Royal Progress dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

    23

    Format Naskah Surat Edaran

    SURAT EDARAN Nomor TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dikeluarkan di.………… Pada tanggal……………. Direktur, NAMA JELAS
    SURAT EDARAN
    Nomor
    TENTANG
    MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    Dikeluarkan di.…………
    Pada tanggal…………….
    Direktur,
    NAMA JELAS

    24

    • e. Standar Prosedur operasional (SPO) Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut. 1) Kepala

      • a) Kepala sebelah kiri memuat (1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Royal Progress serta alamat Rumah Sakit Royal Progress di bawahnya. (2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Royal Progress.

      • b) Kepala sebelah kanan memuat (1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital. (2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris dibawah judul. Penomoran dokumen

    RSRP/SPO/LAB/001

    e. Standar Prosedur operasional (SPO) Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut. 1)
    e. Standar Prosedur operasional (SPO) Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut. 1)
    • Nomor urut SPO

      • Singkatan dari instalasi Singkatan Standar Prosedur Operasional

      • Singkatan Rumah Sakit Royal Progress

    (3) Tanggal

    Terbit

    dicantumkan

    dibawah

    nomor

    dokumen. (4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur operasional dicantumkan

    dibawah nomor revisi dan halaman. 2) Batang Tubuh Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.

    25

    Format Naskah Standar Prosedur Opera sional

    MMMMMMMM

    MMMMMMMM

     

    Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise Jakarta 14350 Telp: 021-6400261- 6459877Fax: 021-6400778

    No. Dokumen

    No. Revisi

    Halaman

    Standar Prosedur

       

    Operasional

    Tanggal Terbit

    Ditetapkan

    Direktur

    NAMA JELAS

    Pengertian

    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

    Tujuan

    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

    Kebijakan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

    Prosedur

    1.

    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

    2.

    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

    3.

    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

    4.

    dst

    Instalasi terkait

    Mmmmmmmmmmmmmmmm

    26

    f.

    Perjanjian

    Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut 1) Kepala naskah perjanjian

    • a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;

    • b) Nomor dan tahun;

    • c) Tulisan “Tentang”;

    • d) Judul Surat Perjanjian.

    2) Isi naskah perjanjian

    • a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;

    • b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;

    • c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal- pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

    • d) Sanksi – sanksi Hukum;

    • e) Penyelesaian-penyelesaian.

    3) Bagian akhir naskah perjanjian

    • a) Tulisan “Pihak ke …… ”; ..

    • b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;

    • c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;

    • d) Materai;

    • e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;

    • f) Pangkat dan NIP bagi PNS;

    • g) Stempel Jabatan/Instansi;

    • h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

    27

    Format Naskah Perjanjian

    SURAT PERJANJIAN NOMOR ………./………./………/…… .. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan Tahun
    SURAT PERJANJIAN
    NOMOR ………./………./………/…… ..
    TENTANG
    MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
    Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan
    Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah
    ini
    :
    1.
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE
    I
    2.
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
    __________________________
    Pasal
    Umum
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    Mmmmmmmmmmmmmmmm
    PIHAK KE II
    PIHAK KE I
    ! MATERAI
    NAMA JELAS
    NAMA JELAS
    SAKSI-SAKSI
    :
    1.
    ……………
    ..
    : (tandatangan).
    2.
    ………………
    : (tanda tangan).
    28

    2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

    a. Surat Biasa Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut. 1) Kepala

    • a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress;

    • b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;

    • c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri; Penomoran naskah surat biasa 001/RSRP/DIR/III/2011

    2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat. a. Surat Biasa Bentuk dan susunan surat dinas adalah
    2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat. a. Surat Biasa Bentuk dan susunan surat dinas adalah
    2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat. a. Surat Biasa Bentuk dan susunan surat dinas adalah

    Tahun penerbitan surat

    • Bulan penerbitan surat Singkatan Direktur Singkatan Rumah Sakit

    • Royal Progress

    • Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis

    • d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

    2) Batang Tubuh Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup. 3) Kaki

    Bagian kaki terdiri atas

    • a) nama jabatan;

    • b) tanda tangan;

    • c) nama lengkap;

    • d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;

    • e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

    29

    Format Naskah Surat Biasa Mmmmmm, ….……………… Nomor Lampiran Perihal : mmmmmmmmmmmm : mmmmmmmmmmmm : mmmmmmmmmmmm Kepada
    Format Naskah Surat Biasa
    Mmmmmm, ….………………
    Nomor
    Lampiran
    Perihal
    : mmmmmmmmmmmm
    : mmmmmmmmmmmm
    : mmmmmmmmmmmm
    Kepada Yth.
    Mmmmmmmmmmmmmm
    mmmmmmmmmmmmmm
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    Nama Jabatan,
    Nama Jelas
    Tembusan
    :

    30

    b. Surat Keterangan

    Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut. 1) Kepala

    • a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Royal Progress.

    • b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.

    • c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah margin. Penomoran surat keterangan 013/KET/DIR/2011

    b. Surat Keterangan Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut. 1) Kepala a) Kop surat
    b. Surat Keterangan Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut. 1) Kepala a) Kop surat
    • Tahun pembuatan surat

      • Singkatan Direktur Singkatan untuk jenis surat

      • Nomor urut surat berdasarkan jenis

    2) Batang Tubuh Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan. 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas

    • a) tempat, tanggal, bulan, tahun;

    • b) nama jabatan;

    • c) tanda tangan;

    • d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan

    • e) stempel jabatan/instansi.

    Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada

    bagian kanan bawah.

    31

    Format Surat Keterangan SURAT KETERANGAN NOMOR Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Royal Progress
    Format Surat Keterangan
    SURAT KETERANGAN
    NOMOR
    Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Royal Progress
    menerangkan bahwa :
    Nama
    Jabatan
    : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    Maksud
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan s ebagaimana
    mestinya.
    Mmmmmmm, ………………
    Jabatan
    NAMA JELAS

    32

    c.

    Surat Perintah

    1) Kepala

    • a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress.

    • b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.

    • c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.

    2) Batang Tubuh Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf

    kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan. 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas.

    • a) tempat dan tanggal surat perintah;

    • b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;

    • c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;

    • d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;

    • e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;

    • f) stempel.

    Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut. 1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan. 2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.

    33

    Format Naskah Surat Perintah SURAT PERINTAH NOMOR. ………… Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm Jabatan :
    Format Naskah Surat Perintah
    SURAT PERINTAH
    NOMOR. …………
    Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
    Jabatan
    : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
    MEMERINTAHKAN :
    Kepada
    :
    a. Nama
    b. Jabatan
    : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    Untuk
    :
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmmm
    Ditetapkan di ………………
    pada tanggal ……………….
    Jabatan,
    NAMA JELAS
    Tembusan :

    34

    d. Surat Cuti / Izin

    Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut. 1) Kepala

    • a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa Permohonan Cuti/Izin.

    • b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin ditujukan ..

    2) Batang Tubuh Batang tubuh berisi hal-hal berikut. a) Identitas yang diberi izin, meliputi:

    (1) N ama; (2) NIK ; (3) Unit kerja. b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin ditulis dalam bentuk uraian. c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.

    3) Kaki a) Sebelah kanan bawah berisi :

    (1) Tempat dan tanggal surat; (2) Tanda tangan pemohon; b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui d an mengetahui permohonan cuti/izin . c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.

    35

    Format Naskah Surat Cuti/Iz in PERMOHONAN CUTI/IZIN Kepada Yth. ……………. Yang bertanda tangan dibawah ini, saya
    Format Naskah Surat Cuti/Iz in
    PERMOHONAN CUTI/IZIN
    Kepada Yth.
    …………….
    Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
    Nama
    NIK
    Bagian
    Dengan ini mengajukan permohonan
    : ………………………….
    : ………………………….
    : ………………………….
    :
    1.
    Cuti Tahunan
    4. Izin…………
    2.
    Cuti Besar
    5. Dll………….
    3.
    Cuti Hamil
    Mulai tanggal …………………sampai dengan tanggal……………………dan bekerja
    kembai pada tanggal…………….
    Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
    Alamat : …………………………………
    …………………………………
    Telepon : ………………
    Menyetujui,
    Jakarta,…………………
    Hormat saya,
    Atasan langsung
    Nama Jelas
    Nama Jelas
    Mengetahui,
    Nama Jelas
    No.
    Jenis Cuti/Izin
    ∑Cuti*
    Masih ada*
    Diambil*
    Sisa Cuti*
    Ket
    Ket : * (harus diisi)

    36

    • e. Surat Kuasa Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut. 1) Kepala

      • a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress.

      • b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.

    2) Batang Tubuh Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak

    pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan. 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas

    • a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;

    • b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;

    • c) materai.

    Hal-hal berikut perlu diperhatikan. 1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri. 2) Materai ditempel di tempat pemberi ku asa.

    37

    Format Naskah Surat Kuasa SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : ........................... Alamat Jabatan
    Format Naskah Surat Kuasa
    SURAT KUASA
    Yang bertanda tangan dibawah ini,
    Nama : ...........................
    Alamat
    Jabatan
    No. KTP
    :
    ...........................
    :
    ...........................
    :
    ...........................
    Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
    Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
    Nama
    :
    ............................
    Alamat
    :
    ............................
    Jabatan
    :
    ............................
    No. KTP
    :
    ............................
    Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
    KHUSUS
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    Demikian
    Surat
    Kuasa
    ini
    dibuat
    untuk
    dapat
    dipergunakan
    sebagaimana
    mestinya.
    Mmmmm, .................
    Pemberi Kuasa,
    Penerima Kuasa,
    Materai
    Nama Jelas
    Nama Jelas

    38

    • f. Surat Undangan Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut. 1) Kepala

      • a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress.

      • b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.

      • c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.

      • d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.

    2) Batang Tubuh

    • a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;

    • b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat Penutup.

    3) Kaki Bagian kaki terdiri atas

    • a) nama jabatan;

    • b) tanda tangan;

    • c) stempel jabatan/instansi, dan

    • d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

    39

    Format Naskah Surat Undangan

    Mmmmmm, ….……………… Nomor Lampiran Perihal : mmmmmmmmmmmm : mmmmmmmmmmmm : mmmmmmmmmmmm Kepada Yth. Mmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmm
    Mmmmmm, ….………………
    Nomor
    Lampiran
    Perihal
    : mmmmmmmmmmmm
    : mmmmmmmmmmmm
    : mmmmmmmmmmmm
    Kepada Yth.
    Mmmmmmmmmmmmmm
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmm
    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmm
    Hari / tanggal
    Pukul
    Tempat
    Acara
    :……………………….
    :……………………….
    : ………………………
    : ………………………
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmm
    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmm
    Nama Jabatan,
    Nama Jelas

    40

    g. Surat Panggilan

    Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut 1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas

    • a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;

    • b) Nama Perorangan yang dipanggil;

    • c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.

    2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :

    • a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;

    • b) Maksud Surat Panggilan tersebut.

    3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :

    • a) Nama Jabatan;

    • b) Tanda tangan pejabat;

    • c) Nama pejabat.

    • d) Stempel jabatan/instansi;

    • e) Tembusan apabila diperlukan.

    41

    Format Surat Panggilan Mmmmmmmm, …………… Nomor : mmmmmmmm Sifat : mmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmm Perihal :
    Format Surat Panggilan
    Mmmmmmmm, ……………
    Nomor
    : mmmmmmmm
    Sifat
    : mmmmmmmm
    Lampiran
    : mmmmmmmm
    Perihal
    : Panggilan.
    Kepada Yth.
    Mmmmmmmmm
    Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm
    Hari
    Tanggal
    Pukul
    Tempat
    : Mmmmmmmmmmmmmmm
    : Mmmmmmmmmmmmmmm
    : Mmmmmmmmmmmmmmm
    : Mmmmmmmmmmmmmmm
    Menghadap
    Kepada
    Alamat
    : Mmmmmmmmmmmmmmm
    : Mmmmmmmmmmmmmmm
    Untuk
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmm
    Demikian untuk dilaksanakan.
    Jabatan
    Nama Jelas
    T
    b

    42

    h. Memorandum Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut. 1) Kepala

    • a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress;

    • b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;

    • c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;

    • d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;

    2) Batang Tubuh Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup. 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas

    • a) nama jabatan,

    • b) tanda tangan pejabat,

    • c) nama lengkap,

    • d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.

    43

    Format Naskah M emorandum

    MEMORANDUM Mmmmmm,………… Kepada Yth. Mmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Nama Jabatan Nama Jelas Tembusan
    MEMORANDUM
    Mmmmmm,…………
    Kepada Yth.
    Mmmmmmmmmmmm
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    Nama Jabatan
    Nama Jelas
    Tembusan

    44

    i.

    Pengumuman

    Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut. 1) Kepala

    • a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress

    • b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf kapital.

    • c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.

    • d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang.

    2) Batang Tubuh

    Batang tubuh memuat

    • a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;

    • b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;

    • c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;

    • d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.

    3) Kaki

    Bagian kaki terdiri atas

    • a) tempat dan tanggal penetapan;

    • b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;

    • c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;

    • d) nama lengkap yang menandatangani;

    • e) stempel.

    45

    Format Naskah Pengumuman P E N G U M U M A N TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    Format Naskah Pengumuman
    P E N G U M U M A N
    TENTANG
    MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    Ditetapkan di …………………….
    pada tanggal……… ………………
    Nama Jabatan,
    NAMA JELAS

    46

    j.

    Laporan

    Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut. 1) Sampul Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan. 2) Isi laporan a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan dasar laporan. b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan. c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan. d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.

    47

    Format Sampul Laporan

    JUDUL LAPORAN
    JUDUL LAPORAN

    48

    k. Surat Pengantar

    Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut. 1) Kepala

    a)

    Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress.

    b)

    Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.

    c)

    N omor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan surat.

    d)

    Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.

    e)

    Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin.

    2) Batang Tubuh

    Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat

    a)

    nomor urut,

    b)

    jenis naskah dinas yang dikirim,

    c)

    banyaknya naskah/barang, dan

    d)

    keterangan.

    3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)

    Bagian kaki terdiri atas

    a)

    nama jabatan pembuat pengantar,

    b)

    tanda tangan,

    c)

    nama dan

    d)

    stempel jabatan/instansi.

    4) Kaki Bagian kaki terdiri atas

    a)

    tempat dan tanggal penerimaan,

    b)

    nama jabatan penerima,

    c)

    tanda tangan,

    d)

    nama dan

    e)

    stempel jabatan atau instansi.

    Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.

    Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.

    49

    Format Surat Pengantar

    Kepada Yth. Mmmmmmm SURAT PENGANTAR NOMOR : …………… No. Jenis yang Banyaknya Keterangan dikirim Diterima tanggal

    Kepada Yth.

    Mmmmmmm

    SURAT PENGANTAR NOMOR : ……………

     

    No.

    Jenis yang

    Banyaknya

    Keterangan

     

    dikirim

           

    Diterima tanggal …………….

     

    Yang Menerima

     

    Jabatan

     

    Jabatan

    NAMA JELAS

    NAMA JELAS

    50

    • l. Lembar Disposisi Lembar Disposisi terdiri atas 1) Tanggal diterimanya surat; 2) Diteruskan kepada; 3) Catatan. 4) Paraf atasan

    :

    Format Lembar Disposisi

    Tgl

    Diteruskan Kepada

    Catatan

    Paraf

           

    51

    m. Berita Acara Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut. 1) Kepala

    • a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress.

    • b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.

    2) Batang Tubuh Batang tubuh memuat hal-hal berikut.

    • a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan, dan tahun;

    • b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;

    • c) Kegiatan yang dilaksanakan;

    • d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya ..

    3) Kaki Bagian kaki memuat hal-hal berikut

    • a) Nama tempat;

    • b) Tanggal, bulan, tahun;

    • c) Tanda tangan para pihak;

    • d) Nama jelas penanda tangan;

    • e) Stempel jabatan / instansi;

    Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian

    tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

    52

    Format Berita Acara BERITA ACARA TENTANG Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    Format Berita Acara
    BERITA ACARA
    TENTANG
    Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
    Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
    Mmmmmm, ………….
    Pihak
    ke
    II
    Pihak
    ke
    I
    NAMA JABATAN
    NAMA JABATAN
    NAMA JELAS
    NAMA JELAS

    53

    n. Telaah Staf

    Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut. 1) Kepala Bagian kepala memuat

    a)

    judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;

    b)

    telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat permasalahan.

    2) Batang Tubuh

    a)

    Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang permasalahan/persoalan yang akan dipecahkan.

    b)

    Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.

    c)

    Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.

    d)

    Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta

    keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.

    e)

    Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar.

    f)

    Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.

    3) Kaki

    Bagian kaki terdiri atas

    a)

    jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;

    b)

    tanda tangan;

    c)

    nama lengkap

    d)

    tembusan.

    54

    Format Naskah Telaah Staf TELAAHAN STAF Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm :
    Format Naskah Telaah Staf
    TELAAHAN STAF
    Kepada
    Dari
    Tanggal
    Nomor
    Sifat
    : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    : MMMMMMMM
    : MMMMMMMM
    : mmmmmmmm
    Lampiran
    : mmmmmmmm
    Perihal
    :
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    I.
    Pokok Persoalan
    :
    II.
    Pra Anggapan
    :
    III.
    Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
    IV.
    Pembahasan/Analisis
    :
    V.
    Kesimpulan
    :
    VI.
    Saran
    :
    NAMA JABATAN
    NAMA JELAS
    Tembusan :
    1.
    Mmmmmmmmmmmmmm

    55

    o. Rekomendasi

    Rekomendasi terdiri atas :

    1) Kepala

    • a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;

    • b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;

    • c) Tulisan “Tentang “;

    • d) Nama / Judul Rekomendasi.

    2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.

    3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :

    • a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;

    • b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;

    • c) Tanda tangan pejabat;

    • d) Nama Jelas;

    • e) Stempel jabatan/instansi.

    56

    Format Naskah Rekomendasi REKOMENDASI NOMOR …………… TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    Format Naskah Rekomendasi
    REKOMENDASI
    NOMOR ……………
    TENTANG
    MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
    MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    a.
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    b.
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
    Mmmmmmm,……………….
    NAMA JABATAN
    NAMA JELAS

    57

    p. Daftar Hadir

    Daftar Hadir terdiri atas :

    1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :

    • a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;

    • b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.

    2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :

    • a) Kolom nomor urut;

    • b) Kolom nama;

    • c) Kolom jabatan;

    • d) Kolom tanda tangan/paraf;

    58

    Format Daftar Hadir DAFTAR HADIR Hari / Tanggal Waktu Acara : : : No Nama Jabatan
    Format Daftar Hadir
    DAFTAR HADIR
    Hari / Tanggal
    Waktu
    Acara
    :
    :
    :
    No
    Nama
    Jabatan
    Tanda Tangan

    59

    q. Sertifikat Pelatihan

    Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas 1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”

    2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat. 3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :

    • a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;

    • b) Nama jabatan dan instansi;

    • c) Tanda tangan;

    • d) Nama jelas.

    60