RUMAH SAKIT SANGLAH DENPASAR

BAGIAN/SMF/INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

Telp : 227912 227915 Ex! 111
PRO"USTITIA
#ISUM ET REPERTUM
NO: KF 2$/#R/#III/2%%&
Berhubung dengan surat Saudara: I Nyoman Suriana, BRIPDA, NRP: delapan empat nol sembilan nol
tiga enam empat, Nomor Polisi B garis miring tiga ratus dua puluh sembilan garis miring enam romawi garis
miring dua ribu enam garis miring Sek.gs, tertanggal dua puluh !uni dua ribu enam, maka kami yang bertanda
tangan dibawah ini dokter IDA BA"#S P#$# A%I$, D&, Sp.&, dokter pemerintah pada Bagian Instalasi
'edokteran &orensik Rumah Sakit Sanglah Denpasar menerangkan bahwa kami pada tanggal dua puluh sembilan
!uni dua ribu enam pukul enam belas lewat tiga puluh menit (aktu Indonesia Bagian $engah telah melakukan
pemeriksaan terhadap korban dengan nomor rekam medis nol satu nol lima tiga sembilan empat satu yang
berdasarkan surat tersebut..................................................................................................................................................
Nama : aryati
)enis kelamin : Perempuan
#mur : %ima belas tahun
'ewarganegaraan : Indonesia
Peker!aan : Pela!ar
Alamat : )alan #luwatu tiga puluh empat )imbaran 'uta Badung
P'(' pe)e*+,-''. (+e)/,'.:
a. Perempuan tersebut adalah seorang wanita berumur lima belas tahun dengan kesadaran baik, emosi tengang,
rambut rapi, penampilan bersih, sikap selama pemeriksaan membantu
b. Pakaian rapi, tanpa robekan......................................................................................................................................
*. $anda kelamin sekunder sudah berkembang............................................................................................................
d. 'eadaan umum !asmaniah baik, tekanan darah seratus sepuluh per tu!uh puluh milimeter air raksa, denyut nadi
sembilan puluh dua kali per menit, pernapasan dua puluh kali per menit
e. %uka+luka : tidak ditemukan adanya luka+luka pada korban....................................................................................
,. Pemeriksaan 'andungan:
Rahim: Pun*ak rahim setinggi satu !ari dibawah pusat dan teraba benda keras berbentuk bulat pada dasar
rahim serta terdengar denyut !antung !anin
g. Pemeriksaan Alat 'elamin:
ulut alat kelamin : Pada kedua bibir ke*il kemaluan tidak tampak kemerahan
Selaput dara : $erdapat robekan lama pada selaput dara hingga ke dasar sesuai dengan
arah !arum !am tiga dan !am sembilan
%eher rahim : $ampak merah keunguan dengan permukaan li*in, lunak
h. Pada pemeriksaan tes kehamilan PP$ hasilnya positi,.............................................................................................
i. Pada pemeriksaan #S" tanggal dua puluh !uli dua ribu enam didapatkan !anin tunggal dalam rahim sesuai
dengan umur kehamilan dua puluh lima sampai dua puluh enam minggu
KESIMPULAN
Robekan lama selaput dara menandakan memang telah ter!adi persetubuhan yang sudah lama ter!adi. Dari hasil
pemeriksaan ,isik, tes kehamilan dan #S" memang benar yang bersangkutan hamil yang merupakan akibat dari
persetubuhan yang ter!adi kurang lebih dua puluh lima sampai dua puluh enam minggu yang lalu................................
Demikian -isum et Repertum ini saya buat dengan sebenar+benarnya dengan mengingat sumpah !abatan berdasarkan
'itab #ndang+#ndang .ukum A*ara Pidana....................................................................................................................
Denpasar, Dua puluh )uli Dua ribu enam
Dokter Pemeriksa,
dr. Ida Bagus Putu Alit, D&, Sp.&.
NIP. /01 12/ 2/3