- COMITÉ

DE

SCEOSAM
RS-SUNARP N o 12497

RELACIONES PÚBLICAS

Y

PROMOCIÓN –

- Sociedad Científica de Estudiantes y Egresados de Obstetricia FORMULARIO II FICHA DE INSCRIPCIÓN

INFORMACIÓN GENERAL:

FOTO

Nombre del Aspirante: …………………………………………………………………………………………………… ………………(fijo) ………………………… Teléfono: DNI: ………………(móvil) ……. ………………………… Dirección: E-mail: …… Fecha de ………………………… Estado civil Nacimiento: …… Semestre ………………………… a) Estudiante Pre Actual …… Condición de Grado Postulante b) Profesional Año de ………………………… Egresado egreso …… Categoría de a) Cooperante miembro a la cual b) Titular aspira incorporarse a) Comité Científico-Académico b) Comité de Proyección Social Comité a la cual c) Comité de Relaciones Publicas y Promoción aspira integrarse d) Comité Editorial e) Comité de Ética Experiencia laboral. Formación Académica Participación de eventos (Curso, Congresos, etc.) Participación en actividades de proyección social. Otras cualidades pertinentes
Se acreditan los datos referidos mediante correspondientes (certificados, resoluciones, etc.)

a. Organizador b. Participante a. Organizador b. Participante

fotocopias

de

documentos

Lima……., de…………… del 2009

_______________________ FIRMA

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