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Litiasis Biliar

Fisiopatología Sistema Digestivo


Dr. Gabriel Astete

Los mejores representantes de la vía biliar sin lugar a dudas en la vía biliar
principal, y como hicimos en las clases de anatomía y vamos a ver hepático derecho,
hepático izquierdo que unen todo el árbol biliar de cada lóbulo, un segmento común que se
denomina hepático común y el colédoco que en sus distintas porciones supra y retro
duodenal, intrapancreático e intramural. En términos que hemos tratado en clases, les voy a
recordar que la cavidad abdominal tiene unos anexos, el anexo es la vesícula biliar y que
esta se comunica con los conductos a través de un pequeño conducto que se denomina
cístico. En general la función de la vesícula es almacenar la bilis como un reservorio tiene
parees contráctiles que al momento de haber alimentos grasos en la segunda porción del
duodeno en adelante por un mecanismo de estimulación hormonal se provoca la
contracción del músculo liso y el vaciamiento de la vesícula biliar.
En chile, el cáncer de la vesícula
biliar es la primera causa de muerte en la
mujer, es muy probable que un tercio de
las mujeres tengan cálculos y un 3 % de
las mujeres que tienen cálculos en el
país tengan hoy día un cáncer de
vesícula biliar.
No existe una causa fisiopatológica que
explique porque más de un 90% de los
cánceres de vesícula biliar tienen o están
en presencia de cálculos de la vesícula,
nadie ha podido encontrar la relación de
estos mecanismos se postulan muchas
teorías:

- Irritación crónica que provocaría un elemento extraño


- Desgaste de la mucosa por fricción, podría estimular algunos elementos
mutagénicos.

Aún así son sólo teorías sin un respaldo categórico, sólo se sabe que más del 90%
de las personas con cáncer va a estar asociado a cálculos. Eso ha hecho que existan
diferentes enfoques a nivel mundial. En Norteamérica postulan que una vesícula con
cálculos sólo se opera en muy determinadas circunstancias, mientras que en Chile se a
promovido del puntos de vista legal y ministerial la extirpación de la vesícula apenas se
diagnostica la presencia de cálculos, sin mediar ninguna otra explicación el alto índice de
cáncer de vesícula en chile que bordea estándares como los primeros tres lugares a nivel
mundial

¿Qué provoca esta situación?

Se han realizado distintos estudios en momias atacameñas, donde ya había presencia


de cálculos en la vía biliar, por lo que se presume que está asociado a una condición
genética indo americana. Eso también es apoyado porque la más alta incidencia de vesícula
en el país se ubica en la región de la Araucanía norte, donde esta la más alta población
autóctona o indígena, y ellos poseen una tasa muy superior de cáncer de vesícula,
probablemente los primeros en el mundo después de algunas poblaciones de costa rica y
otros países. Este marco general hace necesaria una clase coleolitiasis, situación impensada
en otros países como Norteamérica, donde hay una incidencia extremadamente baja.

Elaboración y flujo de la bilis

La bilis está compuesta por


electrolitos, aniones orgánicos, lípidos,
proteínas, péptidos y aminoácidos. No es de
relevancia para la clase saber las proporciones
de cada uno, pero sí tener en claro que no sólo
está compuesto por bilirrubina, sino que una
serie de elementos, donde lejos los más
importantes son los solutos orgánicos
llamados ácidos biliares, y de estos los más
importantes son el ácido cólico y el ácido
quenodeoxicolico, los cuales se forman en el
higado a partir de componentes del colesterol.
Se les denomina Ácidos Biliares primarios,
porque son secretados junto con la bilirrubina
y forman la bilis. Cuando los ac. biliares
primarios llegan al colon, las enzimas
saprofitas normales en la colonia colonica
metaboliza esos dos ac formando los ácidos
biliares secundarios (acido deoxicólico y
litocolico) más derivados intermedios. Estos son reabsorbidos una parte por el hígado para
formar nuevamente parte de los ácidos biliares
presentes en la bilis. Por eso, recalcando, los
componentes más importantes de la bilis, son
los ácidos biliares primarios.
Existe demostración científica, de que el flujo
biliar o secreción biliar, es un proceso
eminentemente osmótico donde la presencia de
moléculas orgánicas e inorgánicas arrastra agua
y va formando a la bilis en su fluidez y esos
compuestos orgánicos son los ya mencionados
ac. biliares primarios. Además a medida que
más se producen esas moléculas (ac. biliares
primarios) más es el flujo de bilis.
Vesícula Biliar

La vesícula biliar macroscópicamente, es un anexo que concentra la bilis, la


almacena por periodos transitorios y ese proceso puede concentrar la bilis desde su
producción hepática hasta que está en reserva entre 8 y 10 veces, lo que es favorecido por
fenómenos absolutamente osmóticos de la mucosa a medida que más ácidos biliares
primarios hay en concentración mas movilización de agua puede haber. Como la mucosa de
la vesícula forma parte de la mucosa de la vía biliar, ésta tiene la capacidad de reabsorber
los excesos de agua y empieza a provocarse un fenómeno de resequedad y concentración de
la bilis, que además es afectado porque las celulas del epitelio vesicular (y todo el árbol
biliar) pueden secretar una secreción mucinosa que además espesa a la bilis, por esto la bilis
es bastante mucinosa y filante de color verde producto de los pigmentos biliares,
especialmente bilirrubina (moco verde).

Cálculos Biliares

Los cálculos biliares son concreciones de bilis, nombre científico, llamadas piedras;
precipitación de componentes de la bilis. Existen cálculos de colesterol y cálculos de otros
pigmentos, llamados cálculos pigmentarios, dependiendo de la raza será esta composición.
Se denominan cálculos de colesterol cuando poseen >50% de colesterol en peso seco y
pigmentario cuando poseen <50% de colesterol y >25% de bilirrubina, la importancia de
esto es la epidemiología, en Europa central y en Chile presentan mayoritariamente cálculos
de colesterol, en cambio en razas anglosajonas son mayoritariamente pigmentarios. Hoy día
no parece tener ninguna utilidad salvo que hay numerosos científicos en el mundo que
estudian la formación de estas concreciones y han descubierto que hay factores que
favorecen la formación de uno y otro, puesto que la eterna búsqueda de esta patología es
encontrar una droga que al injerirla o inyectarla impida la concreción de estos cálculos.
Existen algunos grupos de riesgo de individuos, como condición fisiológica:

• Edad
• Sexo
• Obesidad
• Embarazo: Altera las hormonas presentes, altera la concentración de estrógenos
circulantes y enlentece todo el transito digestivo, incluido la via biliar.
• Tratamiento con estrógenos o gestágenos: Una de las piedras angulares, para comprender
porque mayoritariamente los cálculos se presentan con mucha mayor frecuencia en la
mujer.

Factores Patogénicos

Existen tres tipos de factores que favorecen la formación de estas concreciones,


ninguno de ellos tiene una preponderancia por sobre los otros, pareciera que el ajustado
equilibrio o desequilibrio de estos tres es lo que en definitiva favorece la formación de
cálculos. Estos factores son los siguientes:

• Saturación del colesterol de la bilis.


- Hipersecreción de colesterol. Este se elimina por la bilis, casi sin modificaciones, en una
concentración 2 millones de veces superior.
- Hiposecreción de ácidos biliares. Los ácidos biliares y fosfolípidos (lecitina) actúan como
medios solubilizadores, formando las Miscelas Mixtas. Defectos de la nucleación.
• Deficiencia de sustancias que inhiben la nucleación o presencia de factores
pronucleación: Sustancias en estudio que podrían inhibir la nucleación y que en estos
pacientes se encuentran en rangos deficientes.
• Alteraciones de la motilidad de la vesícula biliar: Enlentecimiento o paralisis de la
vesicula biliar.

Resumiendo, tenemos:

- Demasiada oferta para precipitar


- Déficit de factores que prohíben precipitar
- Ambiente adecuado para precipitar.

Por este ultimo motivo fisiopatológico (ambiente adecuado para precipitar), se


explica porque ante la presencia de cálculos lo indicado hoy en día es extirpar la vesícula,
porque se podría encontrar una cura a la saturación del colesterol del la bilis, podríamos
encontrar una cura para aportar las sustancias que están en déficit, sin embargo no hay nada
que haya sido descubierto que estimule selectivamente a la pared de la mucosa o a la
musculatura de la vesícula biliar, entonces en litiasis o en cálculos biliares el problema es
un conjunto de factores donde uno de los factores es una alteración de la vesícula. Los
pacientes cuando los van a operar de la vesícula con cálculos, creen que les van a extraer
los cálculos, que ese es el problema y el problema es la vesícula, debemos sacarla toda por
este motivo.

Sobresaturación de la bilis

La sobresaturación de bilis es un fenómeno bastante importante, porque depende de


los ácidos biliares y esta forma parte de un equilibrio bastante ajustado para formar
vesículas ricas en colesterol y fosfolípidos. Este fenómeno de sobresaturación de la bilis
existe en condiciones fisiológicas, sin embargo siempre es mediado por estas sustancias que
inhiben la nucleación cuando estas están deficitarias las vesículas formadas normalmente se
van a empezar a agrupar, van a formar cristales de colesterol y estos a la través del tiempo
se van a unir unos con otros hasta formar concreciones macroscópicas. Todo esto es un
fenómeno que toma bastante tiempo, de hecho hay estimaciones que simulan algunos
modelos y que estiman que la formación de un cálculo puede tardar 15 a 20 años, tanto así.
Por ese motivo pareciera q ante los defectos congénitos que la mujer pueda traer para
formar cálculos, su máxima expresividad va a ser entonces a partir de un estado de adulto
joven, o sea después de los 25, 30 años que es la edad de mayor incidencia de presencia de
cálculos en la vesícula biliar. Hay algunos factores, por ejemplo, el uso de megadosis de
ceftriaxona, una cefalosporina de 3° generación (tipo de antibiótico, de 3° generación
porque hay dos antes que este), que puede causar concreciones de un día para otro, en 24
horas pero que tienen la particularidad que cuando se suspende su uso la mayoría de esas
desaparece, por un efecto aún en estudio.
Tiempo de nucleación

No existe claridad alguna del balance o desbalance de los factores, no es posible


predecir a alguien si tendrá o no cálculos en la vía biliar, sí hay algunas líneas genéticas de
orden materno, o sea si la abuela y la madre tuvo cálculos, lo más probable es que la hija
tenga cálculos en la vesícula biliar. En cambio los factores que estimulan o inhiben la
nucleación son absolutamente indeterminados, se tratan de factores dependiente del sistema
nerviosos autónomos a través de secreción de mucina por el parasimpático, estimulación de
la motilidad por el parasimpático, etc., por ese motivo cuando se inhibe el reflejo
parasimpático como por ejemplo en la vagotomía, deja paralítica la vesícula y se favorece
la presencia de cálculos en la vía biliar.
También en periodos de ayuno prolongado, porque este estimula a través de un
circuito hormonal la inhibición de la motilidad del tracto intestinal, entonces se paraliza la
vesícula y eso favorece estos fenómenos de precipitación de las sales biliares.
La nutrición parenteral, es decir, a través de la vía venosa, por las altas cargas de
lípidos que utiliza y porque consiste en un ayuno del intestino, por el mismo fenómeno
también favorece la formación de cálculos.
Todo esto lo sabemos, pero estas son condiciones particulares, no cotidianas, por lo
tanto no podemos predecir quien tendrá este problema.

Cálculos Pigmentarios

Los cálculos pigmentarios, que son escaso porcentaje de los cálculos en chile, no
mas del 20%, solo les quiero acotar que existen de dos tipos, los llamados negros o pardos
que dependen de la formación o la cantidad de sus componentes los que le dan color, pero
lo importante de esto es que los cálculos llamados pigmentarios negros se dan
principalmente cuando hay hiperproducción de bilirrubina no conjugada; en cambio los
pigmentarios pardos son más frecuentes cuando hay presencia de bacterias en la bilis, en la
vesícula, que degrada de alguna manera la bilirrubina, fenómeno muy frecuente de
encontrar en infecciones concomitantes de la vesícula biliar por un germen que produce la
fiebre tifoidea, que fue muy frecuente en algunas épocas en chile hasta la aparición de los
antibióticos.
A pesar del escaso porcentaje de incidencia que tiene en la formación de cálculos en
el país son líneas de investigación que van a permitir en algún momento descubrir fármacos
que inhiban la nucleación de estos pigmentos y así sucesivamente hasta q lo logremos con
todos.
Correlación clínica

Yo les comentaba que


ministerialmente, ustedes habrán
escuchado de las guías GES, plan
auge. Bueno eso es una decisión
gubernamental de que un número
determinado de patologías, el paciente
tiene el pleno derecho de exigir su
resolución e tiempos definidos, por eso
se llaman garantías explicitas. El
estado le garantiza la resolución antes
de 60 días y en determinadas
circunstancias.
Para cáncer de vesícula y debe
ser el primer país que plantea esto
existe la colecistectomia preventiva en
pacientes adultos entre 35 y 49 años,
puesto que es la más alta incidencia de cáncer de vesícula en el adulto, en esa edad.
Idealmente para todos, pero no hay recursos para esto.
¿Por qué se llegó a esto? ¿Por qué independiente se tenga o no cáncer se prevendrá
con extraer la vesícula en Chile?
Porque la prevalencia en chile de litiasis es 50 – 60%; o sea la mitad de las mujeres
tiene cálculos en la vesícula biliar o lo tendrá en los próximos 10 año, es más frecuente en
la mujer el doble que en el hombre, predominantemente de colesterol, y si bien la
mortalidad por litiasis es baja, en Chile la mortalidad por causas derivadas de la litiasis es la
más lata a nivel de mundial y se presenta mayoritariamente en esos rangos de edad (60 – 69
años).
¿Porque si se presenta en esos rangos de edad altos, y en un porcentaje tan alto los
dejamos fuera?
Porque este es un protocolo que pretende prevenir cáncer, si alguien llegó a las 60 –
69 años con cálculos en la vesícula y no desarrollo cáncer, ya no lo desarrolló el cáncer.
Esta es una prevención de cáncer.
Estas cifras son muy particulares a nuestros pais, libros como el Harrison dirán que
la coleolitiasis no se opera, puesto que en estados unidos casi no existe este problema.

Clínica

La litiasis vesicular se denomina colelitiasis, sintomáticamente casi todas presentan


en algún momento dolores de tipo cólico, es decir, intensos y ceden transitoriamente, o sea
van y vienen; el paciente los denominan como retorcijones.

Puede ocurrir:

- Una inflamación vesicular (Colecistitis aguda o crónica): Los cálculos obstruyen la salida
de la vesícula biliar, y la vesícula presenta un cuadro inflamatorio, no necesariamente de
hinchazón, un cuadro inflamatorio en su pared producto de la hiperpresión y eso se
denomina colecistitis, el cual puede ser agudo o crónico
- Una migración de los cálculos hacia el colédoco o formarse primariamente en el colédoco,
ambos se denominan Coledocolitiasis:
- Una obstrucción de la vía biliar y/o pancreática (ictericia obstructiva – pancreatitis): Si se
obstruye el esfínter de Oddi va a haber una obstrucción al flujo biliar y pancreático.

Estas causas, dicho de una manera muy burda, son las que explican la alta
mortalidad por litiasis, o sea el cálculo en sí no mata, mata la ocurrencia de complicaciones
orgánicas asociadas a los fenómenos obstructivos, sin contar el cáncer, que no tenemos la
explicación de su asociación.
El dolor generalmente ocurre cuando la vesícula lucha por sacar el cálculo de su
interior, lo cual está muy asociado a la ingesta de grasas. Por lo que es comun que el
paciente manifieste que comió huevo, empanadas fritas y manifestó el dolor, por lo que
septiembre es el mes de mayor enfermedades vesiculares.

Tratamiento

Tratamiento Farmacológico

Han intentado tratamientos farmacológicos no quirúrgicos de los cálculos a la


vesícula biliar. Farmacológicamente se usan ácidos biliares similares a los ac. biliares
primarios que permiten transformar al metabolizarse en el hígado, aumentar la
concentración de esto en la bilis, con la intención de que esto elimine la bilis sobresaturada
y la transforme en insaturada. Estos tipos de ácidos se toman en forma de cápsulas o
pastillas, sin embargo su utilidad ha sido demostrada solamente para cálculos de colesterol,
dejando de lado un 15 a 20% de cálculos que no son de colesterol. Además, la disolución
completa de los cálculos de colesterol solo se logra en porcentajes muy pero muy variables,
entre un 13% y un 64%.
Mientras más pequeño el cálculo más poder de disolución, pero el principal fracaso
es que por muy bueno que sea en disolverlo la recurrencia, o sea la reaparición de los
cálculos al año es del 10%, por lo que si solo funcionaba en el mejor de los casos en un
64% al año solo funcionó en un 54% y así sucesivamente.
Además tiene efectos indeseables, por que estos ácidos lo que hacen es no permitir
que se sature la bilis, por lo tanto pierde efectividad en el tratamiento de los lípidos en los
heces intestinales y los pacientes presentan aumento en la eliminación en los contenidos
grasos en las deposiciones, por lo tanto tienen diarreas que no son despreciables (30-60%);
se acumulan en el hepatocito lo que da hepatotoxicidad (3 – 10%); se pueden formar
calcificaciones de los cálculos, de uno de colesterol a uno de calcio lo que es absolutamente
intratable por ser un mecanismo desconocido; y aumentar el colesterol LDL.
Todas esas son
complicaciones de los
tratamientos farmacológicos,
entonces hay países que la
proponen como Alemania donde
crearon este tratamiento, tal vez
ellos tiene un sustrato genético que les permite realizar este tratamiento, sin embargo en
grandes series la respuesta es siempre parcial, no superando el 40%, con todos estos efectos
adversos.

Colecistectomia

El mal pronostico del tratamiento farmacológico hace que la colecistectomia, la


extirpación de la vesícula, ya se por laparoscopia o por incisión sea el Gold Standard hoy
en día en el mundo (el patrón de oro). Hace aprox., 20 años en chile se realizó la primera
laparoscopia, 30 años aprox. en el mundo y hoy día el Gold Standard además de ser la
colecisctectomia, el gold estándar es la colecistectomia laparoscópica.

¿Cómo se realiza?

Se introduce una cámara a través de una incisión en el ombligo, y un gas que hincha
la pared abdominal, anhídrido carbónico porque puede ser eliminado por el pulmón. Al
estar inflado el peritoneo, se introducen unos tubos, cámara y pinzas, y el cirujano puede
mirar a través de una pantalla de televisión e las pinzas puede observar lo que está haciendo
adentro, y ver la vesícula, su fondo, cuerpo; y a través de unas pinzascortar, quemar, clipar,
y sacar la vesícula a través de la misma incisión umbilical, en una bolsita sacar la vesícula.
Esto, probablemente será la cirugía que más se realiza en chile, por la alta
incidencia de la patología, y las guías ministeriales son la propuesta de extirpación
laparoscópica.

Colestasia intra y extrahepática

Sin embargo esto


soluciona el gran porcentaje
de cálculo que son
vesicular, pero
fisiopatológicamente hay
muchas otras causas de
obstrucción de la vía biliar,
ya sea por calculo u otras
cosas similares. El cáncer
de duodeno, de la ampolla
de Vater, de la via biliar
intrahepatica, de páncreas,
del colédoco, del hepático
común, de los conductos
hepáticos, cualquier obstrucción tumoral o litiasica de la vía biliar del páncreas o duodeno,
van a provocar el mismo fenómeno, una obstrucción de la vía biliar, uno de los fenómenos
de colestacia, con un aumento primariamente de la bilirrubina secundaria y un aumento
secundario de algunas enzimas marcadoras de la vía biliar como son GGT y fosfatasa
alcalina y si esta obstrucción es crónica va a repercutir en el hepatocito y secundariamente
habrá elevación de las enzimas citosólicas de hepatocito: GGT o GOT. Hay se completa el
cuadro.
El problema de la colestacia es que hay aumento de la presión de la vía biliar que va
a dañar secundariamente al hepatocito, pero además hay algunas cosas moleculares:

• Acumulación de colesterol.
• Acumulación de cobre, que era eliminado por la vía biliar
• Aumento de la concentración de ácidos biliares; Al estar obstruida su eliminación van a
volver al hepatocito contracorriente y van a lesionar las membranas celulares, eso altera la
movilización del calcio, lo que aumenta el consumo de oxigeno favoreciendo el fenómeno
de peroxidación lipídica, es decir el hepatocito se agota, y tenemos el daño celular
hepatocitico.

Síntomas

Síntomas de obstrucción de la bilis, y el recurrente paso de la bilis en reversa.

Agudos: Siempre que haya obstrucción del drenaje de la via biliar

• Ictericia: Tinción de las mucosas


• Coluria: Aumento de la eliminación por vía renal
• Acolia: Falta de bilis en las deposiciones

Crónicas: El mejor representante de esto es la cirrosis hepática

• Prurito y lesiones de grataje: Por acumulación de bilis en la piel y lesiones secundarias


por rascado. (grataje)
• Xantomas y xantelasmas: Depósitos de colesterol en la piel y mucosa
• Esteatorrea: Falta de metabolismo de los lípidos en las deposiciones
• Osteopenia (déficit de vitamina D): (o vitamina K): Déficit de vitamina D afecta la
reabsorción de Ca.

Trascrito por:

Gisela Viveros
2009