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Fisiopatología Renal

Diapo 1( grado en que se encuentra afectado el glomérulo). Las patologías del riñón
puede manifestarse de diferentes formas, unas se observan en el glomérulo, aunque la
nefrona se compone de otras estructuras, como túbulos, vasculatura, que son mucho más
importantes que el glomérulo.

Si una enfermedad renal afecta a menos del 50% de los glomérulos, hablamos que esta
es una enfermedad focal. La enfermedad difusa es cuando a lo menos es 50% de los
glomérulos están afectados.

Segmentaria es aquella donde una parte del glomérulo se encuentra afectada. Puede ser
difusa-segmentaria o focal segmentaria. Global sería cuando la totalidad del ovillo
glomerular está comprometido.
Membranosa es aquella que indica engrosamiento del capilar glomerular.
Proliferativa es cuando aumenta el número de células (entre células mesangiales, células
endoteliales PMN, etc). Cuando uno cuenta más de 100 núcleos puede decirse que hay
proliferación.
Membranoproliferativa indica cuando hay engrosamiento de la pared glomerular.
Semiluna se refiere a acúmulos celulares por mononucleares o por células epiteliales
que ocupan el espacio de Bowman..
Gloméruloesclerosis se refiere al colapso capilar global o segmental de un glomérulo.
Gloerulonefritis se refiere a cualquier forma donde hay inflamación y proliferación.

¿Como se produce la inflamación?. En general hay tres grandes formas 1) es que se


formen inmunocomplejos y se active el complemento en el espacio que queda entre el
endotelio y la membrana basal o en el mesangio (EJ glomerulonefritos postinfecciosa es
más crítica que las posestreroca). El mecanismo fisiopatologico indica la circulación de
inmunocomplejos (Ac-Ag) via sístémica y al pasar por los glomerulos (20-25% de gasto
cardiaco pasa por los riñones), los inmunocomplejos se depositan en el glomerulo, esto
activa el complemento y produce todo un proceso inflamatorio 2) otra es que circulen
anticuerpos que se depositan en la membrana basal del glomerulo (ac antimembrana
basal). También hay membrana basal en el pulmón, y por lo tanto compromete tanto
membrana basal del pulmón y del riñon. La formación de anticuerpos puede ser a causa
de inmunidad cruzada. 3) por anticuerpos citoplasmáticos contra neutrófilos (ANCA)
que pueden ocasionar vasculitis o poliangeitis.

Estas tres formas de manifestarse la enfermedad renal o los cambios morfológicos de la


primera diapositva explican lo que en clínica indican sindrome nefrótico, sindrome
nefritico, hematuria aislada o insuficiencia renal. Esto quiere decir que los mecanismos
fisiopatológicos pueden manifestarse en diferentes formas anatómicas.

Arteria arteriola, red capilar y arteriola se da solo en el riñón. Hay una interacción entre
las células endoteliales y el mesangio. El mesangio está compuesto de matriz mesangial
y células mesangiales. El endotelio tiene fenestraciones y por fuera del mesangio se
encuentran los podocitos que proyectan los pedicelos. La célula endotelial presenta
fenestraciones de tamaños mucho más grandes que la albumina (70-100nm), y están
cubiertas pos cargas negativas (GAGs). Estas característica le da la alta permeabilidad
al agua (puede llegar a ser 100 mas permeable que capilares de otros organos) y
pequeñas moléculas como electrolitos, proteínas.
El ultrafiltrado que va a pasar a la cápsula de bowman (120 ml/min, si miltipilicamos
1440 x 120 dan hartos litros de ultrafiltrado). Los electrolitos pasan fácilmente y las
proteínas muy pequeñas, pero la gran cantidad de albúmina no pasa, a pesar de que por
tamaño debiera pasar y esto es producto de las cargas negativas del endotelio y la
membrana basal glomerular. Un capilar glomerular normal debe ser impermeable a las
albuminas y a las globulunas.
La membrana basal glomerular está conformada por su lámina rara interna, lámina
densa (se ve negra en MET) y su lámina rara externa y sobre la lámina rara externa
están descansando los pedicelios (de los podocitos o igualmente de las células
mesangiales o viscerales). Los espacios entre los pedicelos se llaman poro de la
hendidura y se conectan entre ellas mediante desmosomas modificados que se llaman
diafragmas de filtración en ………. En un segmento del pedicilio (Diapo) desde un
punto biomolecular tiene fibras de actinina, de algo actinina y de actina y otras proteínas
como la podocarecina?, la cual tiene la siguiente función, interactúa con la proteína
nefrina, formando un complejo entre los pedicelios, las actininas, la actina, las
cadherinas formando una especie de diafragma de filtración que tiene la propiedad de
aumentar o disminuir superficie, modificando su capacidad de filtración de la membrana
basal glomerular. Sobre esto actúa la Angiotensina II, la cual tiene mucha influencia
sobre estos poros de la hendidura.
El mesangio es una matriz extracelular similar a la membrana basal glomerular pero
más desorganizada y mas densa. La célula mesangial es similar al musculo liso (cap. De
contracción, modificando la capacidad de filtración de glomerulo) y otra de las celulas
mesanguales son equivalentes a los monocitos o a los erirocitos en los tejidos.

Sindrome nefritico: se refiere a la presencia de sangre en la orina, de sangre


proveniente del glomerulo. La causa de ellos es por la presencia de cilindros que se
ubican en los tubulos (parecen gelatina con algo ej: cilindro hemático), formados por la
proteína “tan cosbal??.” Si el molde se formo en el tubulo renal y tiene glóbulos rojos,
indica que en el glomerulo hubo sangramiento. Sin glóbulos rojos son cilindros
hialinos. La otra causa puede ser la dismorfia de los GR.

Hematuria o sangre en la orina puede ser evidente o macroscópica a la vista (roja o tb


café por el pH ácido de la orina que desnaturaliza la Hb) o también microscópica y no
la veríamos a simple vista.

A veces hay proteinuria, edema o hipertensión arterial


Si se agrava puede generar la disminución del volumen de orina, los compuestos
nitrogenados como la urea, la creatinina aumentaran y esto es tema de insuficiencia
renal asociada a síndrome nefrítico (no todos los sindromes nefriticos están asociados a
IR)

Nefritis focal: menos del 50% de los glomerulos estan comprometidos. En este caso
encontraremos hematuria, GR dismorficos, cilindros hialinos, a veces proteinuria y poca
evidencia de enfermedad avanzada. O sea no habra IR, HTA, edema y solo se encuentre
hallazgo en los exámenes de laboratorio. Esto se debe a que hay muchos glomerulos no
afectados.

Nefritis difusa: la mayor parte de los glomerulos están fectados, habrán cilindros
hemáticos, hematuria, mayor cantidad de proteinas, HTA, edema y probablemente algun
grado de IR y de retencion de productos nitrogenados
Hematuria microscopica: normalmente hay 0-2 GR por campo (100x), se pueden ver
algunos cilindros hialinos. En caso de hematuria microscopica pueden verse glóbulos
rojos, cilindros hematicos y el sedimento urinario es necesario para encontrar hematuria
microscopica.

La dismorfia de los Globulos rojos. Normalmente si el sangramiento es fuera del riñon


los glóbulos rojos se ven biconcavos. Si el sangramiento ocurre en el interior del riñon,
del glomerulo y en los tubulos, debido a las condiciones hiperosmoticas del riñon (1200
mosm/l) y por el paso de la mb basal glomerular pueden provocar cambio en la forma y
en el tamaño . Hay distintos tipos de dismorfia, pero aquellos GR en anillo que tienen
una protuberancia da un mejor valor predictivo de que el sangramiento es glomerular

Fisiología de la proteinuria

Las proteinas pueden filtrarse por el glomerulo, pero los tubulos corrigen esa filtración
y la reabsorben. Normalmente sería encontrar < 150mg/24 h de proteína (recordar que
los tubulos secretan la proteina tac hossbal). La albumina se encuentra en cantidades
mínimas o nada.

Las proteínas que aumentan de diametro tiene menos clearence.


Las proteinas anionicas tienen su clearence es bastante menor que las cationicas y las
neutras, a pesar de que tienen el mismo tamaño.
Por lo tanto tamaño y carga son relevantes para poder pasar por la membrana de
filtración glomerular

La albumina tiene un radio de 36 A°

Si las células mesangiales tienen que trabajar en un ambiente hostil mueren por
apoptosis (por ejemplo en hiperglicema, exceso de angiotensina II) y si se pierden
celulas mesangiales, se pierde capacidad de barrera, por lo tanto se fiiltra proteínas y se
pierde la función glomerular.

Los riñones son los que tienen más perfusion de todos los organos del cuerpo.
Alrededor de 70 Kg de albúmina pasan por el riñon por día y solo se filtran 7 g por los
riñones (0.01%). Sin embargo en los tubulos, sobre todo el T. proximal, reabsorben casi
toda la albumina quedando por elimianarse solo hasta 30 mg de albumina por día. En
los diabeticos el signo mas precoz en los riñones que comienza a filtrar albumina. En la
tira reactiva no es muy sensible para albumina, por lo tanto se invento el test de
microalbuminuria.
Microalbuminuria es la eliminación de albúmina entre 30-300 mg al día, que se detecta
con esta tira reactiva especial. Cuando elimina más de 300 mg se denomina
microalbuminuria.
La proteinuria puede ser de tres tipos:
1) Glomerular. En el sd. Nefritico siempre la proteinuria es glomerular es debido a
cambios en la MBG que deja pasar mucha cantidad de albumina
2) Tubular. Sobre todo el tubulo proximal, pero no son tantas cantidades de
proteinas que se excretan en comparación con el sd. Nefrotico.. Ej ocurre en el
sindrome de Fanconi donde ocurre disfuncion tubular. No solo se observa
proteínas en la orina, sino también glucosa, bicarbonato, electrolitos
3) Sobreflujo. Enfermedades que producen muchos fragmentos proteicos como por
ejemplo un mieloma y se produce proteinuria debido a una sobrecarga de
proteina
La pérdida de albumina en orina indica una hipoalbumnemia (normalmente tenemos 3.5
mg/dl). Se pierde la presion oncótica , a salir liquido del intravascular al intersticio y se
producirá edema.
La hipoalbuminemia produce bajo volumen arterial efectivo debido a la disminución del
volumen sanguineo, lo que provoca menor perfusion a los tejidos. Al haber poca
perfusion de los riñones, los riñones asumen que esta en una hipotension, estimulandose
el sistema renina angiotensina aldosterona, y la aldosterona retiene sodio, y detrás de
sodio hay tambien retención de agua, provocandose edema (otra causa de edema). Es
decir se produce edema por hipoalbuminemia y por el sistema renina-angiotensina-
aldosterona.
En condiciones normales si baja albumina en sangre debe aumentar la producción de
albumina en el higado (hasta 25g(dia) ¿Por qué un paciente que pierde 10 g de albumina
en la orina tiene hipoalbuminemia, cuando es el higado quien compensa aquella baja?
Esto es porque no solo se afecta el riñon, sino que tambien la hipoalbumnamia afecta al
higado.
Los pacientes con Sd nefrotico estan con niveles muy altos de lípidos circulando
(hperlipidemia), hipertrigliceridemia o hipercolesterolemia. Esto es debido a que la
disminución oncotica estimula la síntesis de lipoproteinas o tambien por la incapacidad
de eliminar el colesterol que se produce. Los lipidos pueden aparecer en la orina,
pueden verse sueltos o formando parte de un ciliindro y se pueden ver en em MO como
cruces de malta

Trascrito por:
Javiera León
2009