TONICARDIACE

Dr. A. Segarceanu
INSUFICIENTA CARDIACA (IC)
scaderea DC astfel incat necesarul de oxigen al organismului
nu este asigurat. FE<40%.
Sindrom clinic datorat unor modificari structurale sau functionale
ale miocardului cu reducerea capacitatii ventriculilor de a se
umple sau de a pompa sangele in mod adecvat
CAUZE DE IC
Cel mai frecvent: BCI, HTA
Alte cauze:
Valvulopatii
defecte congenitale
cardiomiopatii determinat de virusuri, alcoolul sau droguri, aritmii
care suprasolicita cordul
hipertensiunea pulmonar, trombembolismul pulmonar,
boli pericardice
Anemie, hipertiroidism, etc.
SIMPTOME SI SEMNE DE IC
MECANISME DE COMPENSARE IN IC
CLASIFICAREA INSUFICIENTEI
CARDIACE
IC acuta si cronica
IC stanga / dreapta / globala
IC sistolica / diastolica
TONICARDIACE
medicamente cu efect inotrop pozitiv cresc forta si viteza de
contractie a fibrelor miocardului si sunt utile in tratamentul de
fond sau de urgent al insuficientei cardiace cornice sau acute.
Exista 3 clase de medicamente care cresc inotropismul: Exista 3 clase de medicamente care cresc inotropismul:
Glicozide digitalice tonicardiace (IC cronica si
acuta)
Simpatomimetice (IC acuta)
Inhibitori de fosfodiesteraza (IC acuta)
1. DIGITALICELE
DIGOXINA
DIGITOXINA
FARMACODINAMIA DIGITALICELOR
EFECTELE DIGITALICELOR ASUPRA CORDULUI
Efect Caracteristici Indicatii /
reactii adverse
1. Efect
inotrop
POZITIV
-proportional cu doza de digitalic si
dependent de existenta unei rezerve
contractile miocardice (eficacitatea scazuta
in IC terminal).
Utile pentru
tratamentul
IC sistolice
POZITIV
in IC terminal).
2. Efect
cronotrop
NEGATIV
Dozele terapeutice scad frecvena cardiac
prin mecanismparasimpatic, efectul
fiind blocat de atropin.
stimulare vagal central
facilitarea transmisiei muscarinice la
nivelul celulelor musculare cardiace.
R.advers
bradicardia.
EFECTELE DIGITALICELOR ASUPRA CORDULUI
Efect Caracteristici Indicatii / reactii adverse
3. Efect
dromotrop
NEGATIV
Scade conducerea
la nivelul NAV
prin aciune direct
i prin stimulare
.
Tratamentul flutter-ului atrial si a
fibrilaiei atriale prin scaderea
frecvenei ventriculare.
R.ADVERSA: bloc atrioventricular
parasimpatic.
R.ADVERSA: bloc atrioventricular
BAV. Digitalicele cresc conducerea
anterograd prin fasciculele anormale
(crete funcia de frn a NAV) =
contraindicate in sindroame de
preexcitaie.
EFECTELE DIGITALICELOR ASUPRA CORDULUI
Efect Caracteristici Indicatii / reactii adverse
4. Efect
batmotrop
POZITIV
Favorizeaz automatismul
ectopic prin creterea
excitabilitii i scderea
perioadei refractare.
R.advers:
aritmii cardiace tahicardie
atrial, ritm joncional,
extrasistole ventriculare,
POZITIV
perioadei refractare.
Accelereaz DLD
(depolarizarea lent
diastolic) i determin
postdepolarizri ntrziate.
extrasistole ventriculare,
bigeminismventricular,
tahicardie sau fibrilaie
ventricular.
ALTE EFECTE ALE DIGITALICELOR
Efect
Inhibare simpatic reflex
Stimulare simpatic central La doze toxice
Efect vasoconstrictor Component adrenergic - creterea Ca
2+
intracelular efect nesemnificativ la dozele intracelular efect nesemnificativ la dozele
terapeutice
Renal Inhib secreia de renin
Ocular Tulburri de vedere halouri colorate n verde
sau galben - discromatopsie
Muscular Scade concentraia de K
+
intracelulare =>
dureri musculare
FARMACOCINETICA DIGITALICELOR
FC
Digitoxina
(1 grupare OH)
Digoxina
(2 grupari OH)
Strofantina G
(5 grupri OH)
Liposolubilitate Mare Medie Joas
Abs.oral% >90% ~ 75 0
T1/2 (zile) 7 1.6 1
Legare proteine >90% 20-40% 0% Legare proteine
plasmatice
>90% 20-40% 0%
Vd (litri/kg) 0.6 6.3 18
Nivel plasmatic
terapeutic (ng/ml)
>10 0.5-1.5 0.4-0.6
Nivel plasmatic
toxic (ng/ml)
>20 >2
Metabolizare (%) >80 <20 0
Eliminare renal 20% 80% 100%
INTERACIUNEA CU K
+
, CA
2+
I MG
2+
K
+
K+ i digitalicele i inhib reciproc legarea de pompa
Na+/K+.
Hiperpotasemia scade legarea digoxinei de pompa
Na+/K+ iar hipopotasemia, invers.
Automatismul ectopic favorizat de digoxin este inhibat
de hiperpotasemie. de hiperpotasemie.
Ca
2+
Favorizeaz toxicitatea digoxinei prin accelerarea
ptrunderii Ca2+ n celul cu favorizarea automatismului
ectopic. Hipercalcemia favorizeaz aritmiile induse de
digoxin.
Mg
2+
Efecte opuse Ca2+.
MODIFICARI EKG INDUSE DE DIGITALICE
Scderea frecvenei cardiace
mecanism parasimpatic
Creterea intervalului PR
dromotropism negativ
Scderea intervalului QT prin Scderea intervalului QT prin
scderea potenialului de aciune la
nivel ventricular
Subdenivelarea segmentului ST
(mustaa lui Dali)
Aplatizarea sau inversarea undei T +
modificri de repolarizare
INDICATIILE TERAPEUTICE ALE
DIGITALICELOR
1. IC cu disfuncie sistolic (cu rezerv contractil); IC cronic
(utilizare bine documentata); IC acut (eficacitate discutabila)
2. Fibrilaia atrial cronic (pentru scderea frecvenei
ventriculare) ventriculare)
3. Flutter-ul atrial (pentru creterea gradului de bloc atrio-
ventricular la 3:1 sau 4:1 cu o frecven ventricular
acceptabil)
4. EPA(edem pulmonar acut)
REACTII ADVERSE ALE DIGITALICELOR
Anorexie, grea, vrsturi
Dureri musculare
Discromatopsie
Tulburri psihice (mai ales la vrstnici)
Aritmii i tulburri de conducere
TRATAMENTUL INTOXICAIEI DIGITALICE
Se oprete digitalicul
Administrarea de K+ pentru scderea toxicitii digitalicului
Atropin pentru blocurilor AV determinate de digitalic
Lidocain sau fenitoin pentru alte aritmii determinate de
digitalic
Anticorpi specifici antidigoxin (pot determina hipopotasemie
prin reluarea activitii pompei Na+/K+).
CONTRAINDICAIILE DIGITALICELOR
Bradicardie sinusal efectul bradicardizant al digitalicelor ar
agrava bradicardia sinusala preexistenta
BAV preexistent digitalicele agraveaza BAV-ul prin efect
dromotrop negativ
Aritmie ventricular preexistent ar putea fi agravata de efectul
batmotrop pozitiv al digitalicelor
Sindroame de preexcitaie digitalicele pot creste conducerea
anterograda prin fasciculele aberante datorita cresterii functiei de
frana a NAV cu precipitarea unei FV.
Stenoza aortic / cardiomiopatie hipertrofica cresterea fortei de
contractie ar putea accentua gradul de obstrucie la ejectia sangelui
din ventriculul stang.
Hipopotasemie severa favorizeaza toxicitatea digitalicului
DIGITALICE UTILIZATE IN TERAPIE
Digitoxina se administreaz numai oral.
Este contraindicat la pacienii cu afectare hepatic.
Digoxina se administreaz oral sau injectabil.
Este de evitat la pacienii cu afectare renal obligatoriu
ajustarea dozelor.
2. SIMPATOMIMETICE
Se folosesc doar pentru tratamentul IC acute fiind
administrate inj.i.v. sau p.i.v.
SM au efect inotrop pozitiv prin stimularea receptorilor beta 1 SM au efect inotrop pozitiv prin stimularea receptorilor beta 1
de la nivel cardiac. In plus au efecte cronotrop, dromotrop si
batmotrop pozitive.
2. SIMPATOMIMETICE
Adrenalina (agonist neselectiv alfa si beta) si izoprenalina
(agonist beta 1, beta 2) stimuleaza cordul dar determina si o
stimulare adrenergica globala cu cresterea riscului de aparitie a
aritmiilor si a ischemiei miocardice severe.
Dobutamina are efect inotrop pozitiv mai intens decat cel
cronotrop pozitiv => consumul de O2 al miocardului nu creste
excesiv. Este indicata in IVSA (insuficienta ventriculara stanga
acuta), soc cardiogen, episoadele de acutizare a unei IC cronice.
Este contraindicata la pacientii cu stenoza aortica sau
cardiomiopatie hipertrofica (cresterea fortei de contractie =>
creste gradul de obstructie).
2. SIMPATOMIMETICE
Dopamina efectele sale depind de doza:
doze mici 1.5-7.5 g/kg/min vasodilatatie mezenterica,
cerebrala si renala actiune pe receptorii dopaminergici
periferici
doze medii 7.5-10 g/kg/min inotrop pozitiv prin stimulare doze medii 7.5-10 g/kg/min inotrop pozitiv prin stimulare
beta 1 si prin cresterea eliberarii de noradrenalina
doze mari 10-15 g/kg/min vasoconstrictie mediata alfa 1
adrenergic.
Este indicata in socul cardiogen si non-cardiogen.
R.adverse: - aritmii si ischemie miocardica, greata, varsaturi.
3. INHIBITORII DE FOSFODIESTERAZA
Mecanism de actiune - Inhibarea fosfodiesterazei determina
cresterea AMPc care duce in final la cresterea Ca2+
intracelular => efect inotrop pozitiv.
Teofilina si aminofilina inhibitori nespecifici ai
fosfodiesterazei fosfodiesterazei
Derivatii bipiridinici (inhibitori specifici ai fosfodiesterazei
III)
Amrinona
Milrinona