You are on page 1of 4

Lampiran 3

KUISIONER PENELITIAN
HUBUNGAN ANTARA DUKUNGAN KELUARGA DENGAN TINGKAT
KEMANDIRIAN AKTIVITAS SEHARI-HARI PADA LANSIA
DI DESA DATAH BILANG KABUPATEN KUTAI BARAT
TAHUN 2012

A. Karakteristik Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan :








Lampiran 3
B. Dukungan keluarga dengan tingkat kemandirian lansia
Petunjuk pengisian : Isilah dengan memberi tanda ( √ ) atau mengisi pada
tempat yang tersedia dengan jawaban yang sesuai .

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah klien (lansia) mendapat motivasi atau
dorongan untuk melakukan aktivitas sehari-hari.

2 Apakah klien ( lansia) dibantu oleh keluarga untuk
melakukan aktivitas.

3 Apakah keluarga meluangkan waktunya untuk
berkomunikasi dengan klien ( lansia)

4 Selama dirumah apakah klien (lansia) selalu
diingatkan untuk makan,minum, beribadah dan
melakukan aktivitas lainnya.

5 Apakah klien (lansia) meendapatkan perhatian dari
keluarga

6 Pernahkah klien (lansia ) diberikan pujian pada waktu
melakukan aktivitas

7 Pernahkan klien(lansia) melakukan aktivitas bersama
dengan keluarga

8 Jika klien(lansia ) melakukan kegiatan apakah
Lampiran 3
keluarga membuatkan jadwal
9

Apakah klien ( lansia) selalu sendiri,jarang ada
keluarga yang menemani.

10 Jika Tidak, berikan alasannya….


C.Tingkat kemandirian aktivitas lansia

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah klien(lansia) makan tanpa bantuan dari orang
lain?

2 Apakah klien (lansia) dapat berpindah dari ketempat
tidur dan sebaliknya tanpa bantuan dari keluarga

3 Apakah klien (lansia) dapat menjaga kebersihan diri
sendiri tanpa bantuan keluarga

4 Apakah klien (lansia) bias mandi sendiri atau dibantu
keluarga

5 Apakah klien (lansia) bias berjalan sendiri dijalan
yang datar tanpa bantuan dari keluarga

6 Apakah klien(lansia) bias naik tangga tanpa bantuan
dari keluarga

7 Apakah klien (lansia) dapat mengenakan pakaian,
Lampiran 3
termasuk mengenakan sepatu/sandal sendiri tanpa
bantuan keluarga
8 Apakah klien(lansia) dapat mengontrol defekasi
tanpa bantuan keluarga

9 Apakah mengontrol dan berkemih mendapat bantuan
dari keluarga

10 Jika Ya, sebutkan alasannya....