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250 XXIV (3) MARZO 2013

Diagnostica
per immagini
in odontostomatologia:
ultimi aggiornamenti
Giampietro Farronato*
Renato Nessi*
Lucia Tettamanti**
Lorenzo Azzi**
Francesca Bellincioni*
Angelo Tagliabue**
Francesco Spadari*
* Università degli Studi di Milano
** Università degli Studi dell’Insubria
INTRODUZIONE
a radiologia costitui-
sce, fin dall’epoca del-
la scoperta dei raggi x
alla fine dell’Ottocento,
uno dei principali stru-
menti a disposizione
dell’odontoiatra per la
diagnosi del paziente e per la valutazio-
ne del proprio lavoro. Il dente e l’osso
alveolare, infatti, per il loro elevato con-
tenuto minerale, sono fra le strutture del
corpo umano che meglio si prestano alla
rappresentazione radiografica. Molte
malattie odontostomatologiche determi-
nano una perdita o una disorganizzazio-
ne dei componenti del dente o dell’osso
che lo circonda e quindi si traducono in
modificazioni caratteristiche della loro
immagine radiografica. Spesso queste
alterazioni sono solo sospettabili all’esa-
me clinico e la loro certezza diagnostica
richiede l’esecuzione di radiografie.
Negli ultimi decenni alle tecniche ra-
diografiche propriamente dette si sono
affiancate, grazie al progresso dell’in-
formatica, altre indagini diagnostiche
che forniscono immagini delle struttu-
re interne del corpo umano utilizzando
differenti forme di energia: ultrasuoni
(ecografia) e onde radio in un campo
magnetico (risonanza magnetica - RM).
Entrambe completano le possibilità dia-
gnostiche della radiologia e, nel com-
plesso, sono comprese nella disciplina
denominata Diagnostica per immagini.
FISICA E TECNOLOGIA
DELLA RADIOLOGIA
Cosa sono i raggi x
Per l’esecuzione degli esami radiografi-
ci viene utilizzata l’interazione del corpo
umano con fasci di onde elettromagne-
tiche dette raggi x. Da un punto di vista
fisico, i raggi x sono delle radiazioni ana-
loghe alle onde radio, radar e luminose,
dotate però di una lunghezza d’onda
molto minore. È importante ricordare
che per tutte le onde elettromagnetiche,
e quindi anche per i raggi x, l’energia è
inversamente proporzionale alla lun-
ghezza d’onda. Per questo motivo gli
effetti fisici e biologici determinati dalle
radiazioni aumentano di importanza con
il diminuire della loro lunghezza d’onda.
Nel caso dei raggi x, l’energia è talmente
elevata che le onde interagiscono con la
materia determinandone la ionizzazione,
cioè la separazione di un elettrone dall’a-
tomo con formazione di una coppia di
ioni. Questo processo è alla base dei loro
numerosi effetti fisici, chimici e biologici.
Come si producono i raggi x
I raggi x impiegati in medicina vengono
prodotti in appositi apparecchi tramite un
processo controllato dall’uomo: si gene-
rano dal bombardamento di un metallo
pesante da parte di un fascio di elettroni.
Il tubo radiogeno è un’ampolla di vetro a
vuoto spinto nella quale una spiralina in-
candescente emette un fascio di elettroni
che viene accelerato in un campo elettrico
ad alto potenziale. Gli elettroni acquistano
così energia cinetica e vengono diretti su
una placca di metallo pesante (tungsteno,
molibdeno) dalla quale, tramite fenomeni
fisici assai complessi, hanno origine i rag-
gi x. Fra la spiralina (polo negativo - ca-
todo) e la placca metallica (polo positivo
- anodo) è applicata una differenza di po-
tenziale elettrico molto elevata, da 30.000
a 120.000 Volt (30-120 kV).
Oltre a far passare la corrente determi-
nando l’emissione di raggi x, l’operatore
può regolare elettricamente alcuni para-
metri che determinano il tipo di radiografia
eseguita. Si può variare la durata dell’e-
missione dei raggi e l’intensità della cor-
rente che attraversa la spiralina. Aumen-
tando l’intensità di corrente, aumenta in
modo proporzionale la quantità di elettro-
ni che vengono accelerati verso il metallo.
Si ottiene così un aumento dell’intensità
del fascio di raggi x e quindi dell’esposi-
L
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zione del paziente e del rivelatore. Questo
fattore di regolazione è espresso in mA
(milliampère) e si combina con il tempo
di accensione del tubo, poiché entram-
bi determinano la quantità complessiva
di radiazioni emesse dall’apparecchio.
Si può anche modificare la differenza di
potenziale del campo elettrico presente
all’interno del tubo: questo fattore di rego-
lazione è espresso in kV (kilovolt). Variare
i kV significa modificare l’energia cinetica
con cui gli elettroni colpiscono gli atomi
del bersaglio. Aumentando i kV cresce
l’energia dei fotoni di raggi x emessi dal
tubo e quindi aumenta il loro potere di
penetrazione. In questo modo cambia no-
tevolmente l’aspetto dell’immagine radio-
grafica finale e si determina la capacità di
ottenere radiografie di parti del corpo di
diverso spessore (fig. 1).
Come si forma l’immagine
radiografica
I raggi x prodotti dal tubo radiogeno
interagiscono con la materia secondo
alcuni processi che ne determinano l’as-
sorbimento, completo o parziale. In que-
sto modo giunge al rivelatore un fascio
di raggi più o meno attenuato, in manie-
ra diversa da punto a punto a seconda
dello spessore e del contenuto fisico-
chimico del corpo. Questi fenomeni, as-
sai complessi, comportano alcune con-
seguenze fondamentali:
› l’interazione dei raggi x con la mate-
ria determina sempre la ionizzazione
degli atomi con formazione di radicali
liberi, i responsabili degli importanti
effetti fisico-chimici e biologici delle
radiazioni;
› nel corso della loro interazione con
la materia, non tutti i fotoni di raggi
x vengono arrestati completamen-
te; soprattutto in presenza di raggi
x di energia elevata, una parte viene
solo attenuata dal corpo e prosegue
il suo cammino con direzione deviata
ed energia ridotta; questo fenomeno
determina la formazione di una radia-
zione diffusa che causa una degrada-
zione della qualità dell’immagine finale
con formazione di un effetto nebbia. In
questi casi per ottenere delle imma-
gini valide diviene indispensabile fare
ricorso a sistemi per il contenimento
della radiazione diffusa, presenti ad
esempio nelle apparecchiature impie-
gate per le indagini radiografiche del
cranio; inoltre, la radiazione diffusa ha
un orientamento casuale nello spazio
e questo complica notevolmente i pro-
blemi di radioprotezione; infatti, qual-
siasi corpo colpito dai raggi x diviene
la fonte di una radiazione secondaria
che si dirige in tutte le direzioni e per
questo motivo non è sufficiente evita-
re di esporsi direttamente al fascio di
raggi, ma è indispensabile proteggersi
integralmente impiegando schermi o
barriere;
› l’immagine radiografica tradizionale
(non la tomografia computerizzata o
TC) è sempre il risultato della proie-
zione di un fascio di raggi x modificato
dal suo passaggio attraverso il pazien-
te: per questo motivo la radiologia tra-
dizionale è detta radiologia proiettiva
e la formazione dell’immagine radio-
grafica obbedisce alle leggi della ge-
ometria proiettiva; una conseguenza
importantissima delle leggi della pro-
iezione è che l’immagine proiettata, e
quindi anche la radiografia, è sempre
più grande dell’oggetto che l’ha pro-
dotta; questo ingrandimento proiettivo
è tanto maggiore quanto più il fascio
di raggi si origina vicino all’oggetto ov-
vero quanto più l’immagine viene for-
mata a distanza dall’oggetto.
Poiché l’ingrandimento proiettivo delle
immagini radiografiche è un fattore di
disturbo in molte situazioni nelle quali si
ha bisogno di immagini su cui eseguire
delle misure precise, come avviene in
odontoiatria, diviene necessario fare ri-
corso a sistemi che riducano e rendano
costante l’ingrandimento. In primo luogo
è importante proiettare l’immagine ra-
diografica su un rivelatore posto il più
vicino possibile all’oggetto da esamina-
re. Questo principio dovrebbe essere la
regola, ma non sempre si può realizzare
in maniera rigorosa. Un altro sistema
per ridurre l’ingrandimento proiettivo
consiste nell’allontanare il più possibile
dal corpo la sorgente di raggi: questa
tecnica è detta teleradiografia ed ha
applicazioni molto importanti in campo
ortognatodontico (fig. 1). Un’altra sua
applicazione, nel settore delle indagi-
ni endorali, è costituita dalla tecnica “a
cono lungo”.
Creazione dell’immagine
radiografica visibile
Dopo aver attraversato il corpo del pa-
ziente il fascio di raggi x deve essere
rivelato, cioè convertito in un’immagine
visibile. I sistemi di rivelazione di impiego
corrente in odontostomatologia sono di
due tipi: pellicola radiografica e rivelatori
digitali. A fianco di questi andrà ricorda-
ta, per le sue crescenti applicazioni, la
Tomografia Computerizzata (TC).
La pellicola radiografica è il sistema di
rivelazione più antico, oggi però in pro-
gressivo disuso. Se ne forniscono qui
pertanto solo alcuni cenni.
Principio dei rivelatori
su pellicola
L’impiego della pellicola come rivelatore
radiografico si basa sugli effetti fotochi-
mici delle radiazioni, in particolare sulla
loro azione sui cristalli dei sali d’argen-
to. Si utilizzano dei cristalli di bromuro di
argento (BrAg) che vengono spalmati
sulla pellicola all’interno di una gelatina
legante (emulsione sensibile).
Il principio di formazione e di rivelazio-
ne dell’immagine delle pellicole radio-
grafiche è del tutto identico a quello
delle pellicole fotografiche in bianco e
nero.
I cristalli di BrAg posti all’interno dell’e-
mulsione sensibile modificano la loro
struttura per effetto dell’interazione con
i quanti di radiazione luminosa o ioniz-
zante. L’immagine latente così ottenuta
viene trasformata in immagine visibile
con un processo fotochimico che utiliz-
za un agente ossido-riduttore (idrochi-
none). Questo ne determina la riduzione
ad argento metallico nei punti in cui i
cristalli sono stati colpiti dai raggi. L’ar-
gento metallico raccoglie sotto forma di
emulsione nera, determinando così l’an-
nerimento delle aree del film che hanno
ricevuto luce o raggi (sviluppo).
Successivamente un bagno di fissaggio
contenente iposolfito di sodio provvede
ad allontanare i cristalli che non sono
stati ridotti ad argento metallico: questi
infatti andrebbero incontro ad anneri-
mento se la pellicola venisse esposta
alla luce. Un bagno di lavaggio e una
asciugatura del film completano il pro-
cesso.
Il passaggio delle pellicole deve sempre
avvenire dallo sviluppo al fissaggio, per-
ché anche piccole gocce di fissaggio nel
bagno di sviluppo ne determinano inatti-
vazione irreversibile. Inoltre, tutti i bagni
e i prodotti chimici utilizzati per lo svilup-
po sono irritanti e inquinanti e costitui-
scono un rifiuto speciale da registrare e
smaltire ai sensi di legge.
I rivelatori digitali

La radiologia digitale o numerica (da
digit = numero) è l’applicazione delle
tecniche informatiche all’acquisizione,
rielaborazione e archiviazione delle ra-
diografie. Essa utilizza immagini diagno-
stiche gestite da un computer, mentre le
immagini naturali sono dette analogiche.
In radiologia odontostomatologica han-
no trovato applicazione le seguenti tec-
niche digitali: piastre di fosfòri a memo-
ria, sensori ad accoppiamento di cariche,
oltre alla Tomografia Computerizzata
(TC).
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Le piastre di fosfòri a memoria, dette
anche imaging plates (IP), sono lamine
contenenti particolari cristalli capaci di
registrare le radiazioni ricevute nei vari
punti. Questi dati vengono conserva-
ti nella loro struttura cristallina per un
certo tempo e possono venire letti nelle
ore successive ad opera di un apparec-
chio laser collegato ad un computer. In
questo modo è possibile utilizzare i sen-
sori digitali in maniera indipendente dal
computer, con i diversi apparecchi radio-
grafici presenti in un reparto.
I sensori ad accoppiamento di cariche
(CCD) sono collegati direttamente via
cavo al computer. Assai simili a quelli
già da tempo in uso nelle videocamere
amatoriali, convertono punto per pun-
to i fotoni x o luminosi in un segnale
elettrico che viene letto ed analizzato
dall’elaboratore. L’immagine viene for-
nita sul monitor del computer quasi in
tempo reale, con vantaggio da un pun-
to di vista diagnostico e clinico. Questa
tecnica viene utilizzata da molti anni in
campo endorale, ove è nota anche come
radiovideografia (RVG): essa ha però il
limite causato dalla presenza del cavo
di collegamento fra sensore endorale e
computer.
Di recente la tecnica di acquisizione di-
gitale con CCD è stata perfezionata, con
aumento delle dimensioni dei sensori e
del loro potere di risoluzione. Questo
ha consentito l’applicazione anche alla
diagnostica extraorale, con creazione di
ortopantomografi digitali e di cefalografi
digitali per teleradiografia.
La Tomografia Computerizzata - TC
Negli apparecchi per Tomografia Com-
puterizzata o TC l’immagine finale è il
risultato della rielaborazione di un insie-
me di misure dell’attenuazione subìta dal
fascio di raggi x, rilevate da sensori posti
nell’apparecchio intorno al paziente. In
pratica, la TC utilizza un tubo radiogeno
che ruota intorno al paziente emettendo
un fascio di raggi x. I raggi che hanno
attraversato il corpo vanno ad incidere
su dei sensori posti dal lato opposto:
questi registrano l’intensità della radia-
zione in uscita. I dati di assorbimento
radiografico così raccolti vengono tra-
smessi al computer dell’apparecchio, il
quale li rielabora tenendo conto della
loro intensità e dell’angolo attraverso il
quale sono stati registrati. Tramite me-
todi di matematica superiore è possibile
ricostruire da questi dati la mappa delle
densità all’interno della sezione circolare
attraversata dai raggi.
I dati numerici acquisiti dall’apparecchio
nel corso dell’esame sono presenti nella
memoria dell’elaboratore anche dopo il
termine dell’indagine e possono essere
recuperati più tardi. È pertanto possibile
rivedere e rielaborare, in tutto o in parte,
le immagini TC anche a distanza di tem-
po, modificandone luminosità e contra-
sto (scelta della finestra TC), rendendo
più o meno visibili determinate struttu-
re ed eseguendo ricostruzioni secondo
diversi piani. Queste ricostruzioni multi-
planari sono dette comunemente den-
talscan e sono molto importanti nelle
TC eseguite per la programmazione chi-
FIG. 1 Radiografia del cranio in proiezione latero-laterale per ortodonzia (teleradiografia ortodontica).
In questa immagine è stato impiegato un sistema particolare di filtrazione del fascio di raggi x che fa sì che
radiazioni meno penetranti colpiscano la parte anteriore del cranio, mentre la regione centrale e posteriore è
attraversata da radiazioni più penetranti. Questo ha lo scopo di rendere visibili i tessuti molli e superficiali del
viso, di minore densità e spessore, conservando la visibilità delle formazioni ossee della base cranica.
FIGG. 2A e 2B Scansioni TC della mandibola sulle quali sono state
effettuate ricostruzioni multiplanari dentalscan per valutare la sede di un impianto.
Sull’immagine preliminare che rappresenta la mandibola (2A) nella sua sezione
orizzontale (scanogramma o “scout view”) l’operatore ha segnato le linee che
seguono il tracciato curvilineo dell’arcata, linee che indicano al computer il
piano su cui elaborare le ricostruzioni simil-panoramiche: su queste vengono poi
condotte le perpendicolari che forniscono le sezioni radiali dell’osso (2B).
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rurgica e implantologica. Esse vengono
programmate dal radiologo su un’imma-
gine panoramica della sezione esamina-
ta detta scanogramma (scout view), che
risulta fondamentale per la loro localiz-
zazione e corretta lettura (fig. 2).
Recentemente sono stati introdotti ap-
parecchi TC di ultima generazione, de-
stinati allo specifico impiego in campo
odontostomatologico. Si tratta di TC ba-
sate sull’impiego di un fascio di raggi x
a larga apertura (fascio conico – cone
beam) e di sensori a grande campo.
Esse raccolgono i dati radiografici delle
strutture dentomascellari nel loro volu-
me complessivo e sono per questo de-
nominate TC-volumetriche o TC-cone
beam. Da questi dati volumetrici si rica-
vano, grazie ai programmi forniti con gli
apparecchi, immagini secondo qualsiasi
piano di sezione o volume di ricostruzio-
ne modificabili in tempo reale (naviga-
zione virtuale). Esse sono anche la base
per effettuare programmazioni preim-
plantari realistiche, ricostruzioni tridi-
mensionali virtuali del volume esaminato
(rendering 3D - endoscopia virtuale) e
per guidare la creazione di modelli solidi
delle parti anatomiche a fini implantolo-
gici e chirurgici (stereolitografia).
Si ricordi anche che le tecniche TC-
cone beam comportano quasi sempre la
somministrazione di una dose di radia-
zioni inferiore rispetto alla TC standard,
a parità di condizioni di impiego (fig. 3).
LE INDAGINI
RADIOGRAFICHE DENTARIE
Lo studio radiografico dei denti e
dell’apparato stomatognatico può avve-
nire secondo due tipi di tecniche diffe-
renti fra loro, a seconda che il rivelatore
sia posto all’interno o all’esterno del
cavo orale.
Nel primo caso, sarà necessario dispor-
re di sistemi atti a consentire l’introdu-
zione e il posizionamento della pellicola
o del rivelatore internamente alla bocca
assicurandone nel contempo igiene e
sterilità. Queste tecniche sono dette en-
dorali e vengono eseguite quasi sempre
in ambiente odontoiatrico utilizzando dei
rivelatori (pellicole o sensori digitali) di
piccole dimensioni, la poltrona dentistica
e il tubo radiologico annesso.
Nella seconda situazione, si dovrà fare
uso di apparecchi radiografici nei quali
il tubo e il sistema di rivelazione si tro-
vino entrambi al di fuori della bocca del
paziente. Queste tecniche sono quindi
chiamate extraorali e richiedono ne-
cessariamente l’impiego di sensori di
maggiori dimensioni e di apparecchia-
ture radiologiche di maggiore potenza e
complessità.
Un gruppo ulteriore di indagini com-
prende quelle che utilizzano le grandi
macchine diagnostiche, quali la TC e la
RM, che sono di pertinenza radiologica
specialistica.
Radiografie endorali
Le tecniche endorali vengono suddivise
secondo la classificazione seguente:
› periapicali: tecnica a raggi paralleli o a
cono lungo e tecnica della bisettrice;
› bite-wing o coronali;
› occlusali.
Radiografie periapicali
L’obiettivo delle indagini radiologiche
periapicali è ottenere un’immagine del
dente nel suo insieme, in particolar
modo della corona, del colletto, della ra-
dice e dell’apice. Questo si scontra con
alcune difficoltà tecnico-anatomiche.
Per l’esecuzione delle radiografie peri-
apicali è necessario porre il sensore sul
versante linguale dell’arcata nella zona
da esaminare e il tubo radiogeno dovrà
trovarsi all’esterno della bocca.
Pertanto:
› se il sensore viene appoggiato stret-
tamente alla gengiva, in modo da es-
sere il più vicino possibile al dente,
esso risulterà inclinato rispetto all’as-
se del dente e quindi l’immagine sarà
deformata;
› se il rivelatore viene posto in direzio-
ne parallela all’asse del dente, dovrà
essere distanziato e quindi l’immagine
risulterà ingrandita; inoltre, si avrà la
necessità di un supporto per reggere
il rivelatore nel cavo orale a distanza
dalla gengiva (fig. 4).
A seconda dei sistemi utilizzati per su-
perare queste difficoltà sono state mes-
se a punto negli anni due tecniche per
l’esecuzione di indagini periapicali: la
tecnica a raggi paralleli o “a cono lungo”
e la tecnica della bisettrice.
Tecnica a raggi paralleli
Viene anche chiamata tecnica del cono
lungo o tecnica dell’angolo retto e si
basa sul principio di evitare la deforma-
zione proiettiva dell’immagine ponendo
il rivelatore all’interno del cavo orale con
direzione parallela all’asse del dente.
Di necessità, il rivelatore risulterà più
o meno distanziato rispetto alla super-
ficie linguale del dente a causa della
curvatura del versante interno delle
arcate e dovrà essere sorretto da un
apposito centratore. Per ridurre il con-
seguente ingrandimento proiettivo si
allontanerà il più possibile la sorgente
dei raggi (cosiddetto principio del pa-
rallelismo dei raggi) applicando al tubo
radiogeno un limitatore (cono lungo)
misurante circa 30-40 cm di lunghezza
(fig. 5).
Tecnica della bisettrice
La tecnica della bisettrice, molto utilizza-
FIGG. 3A e 3B
Scansioni TC-cone beam della
porzione centrale dell’arcata
superiore eseguite in presenza di
mesiodens ritenuto e retroposto
agli incisivi centrali: sezione
assiale (2A) e radiale (2B). I
programmi di gestione di questi
apparecchi consentono di
muoversi liberamente e in tempo
reale all’interno del volume
esaminato, rappresentandolo
secondo qualsiasi piano e
ricercando le sezioni di maggiore
interesse (navigazione virtuale).
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sono le angolazioni dell’asse dentario e
della curvatura della gengiva da settore
a settore (tab. 1).
Tecnica bite-wing
La tecnica bite-wing, detta anche radio-
grafia coronale o tecnica “a mordere”,
permette di osservare bene le corone
e le superfici interprossimali dei denti
contrapposti. Utilizza sensori posti oriz-
zontalmente sul versante interno delle
corone dei denti e non pone particolari
problemi di ingrandimento o di deforma-
zione proiettiva delle immagini.
Il tubo deve essere orientato in modo
che il fascio di raggi sia perpendicolare
alla faccia vestibolare del dente: in par-
ticolar modo, è importante che i raggi
siano paralleli al decorso degli spazi in-
terprossimali dei denti da esaminare. In
caso contrario, si avrebbe sovrapposizio-
ne proiettiva delle facce interprossimali
dei denti contigui, con perdita della loro
ta in passato, prevede l’appoggio diretto
del sensore sulla gengiva e compensa la
diversa inclinazione del film e dell’asse
del dente facendo ricorso a differenti in-
clinazioni del tubo e del fascio dei raggi
secondo una regola geometrica.
Essa si basa infatti sul teorema di iso-
metria o di Cieszynski, secondo il quale
sono uguali due triangoli che abbiano
un lato in comune e due angoli ugua-
li: sono quindi uguali, nel nostro caso,
i due triangoli aventi per lati il dente e
la bisettrice e la bisettrice e il sensore.
Di conseguenza, risulterà isometrica la
proiezione del dente sul piano del rive-
latore e le grandezze saranno uguali.
Per realizzare questa condizione si fa
incidere il fascio di raggi x perpendi-
colarmente al piano della bisettrice: la
proiezione delle strutture dentarie non
risulterà ingrandita. L’angolazione ver-
ticale del tubo radiografico varia per i
diversi settori dentali poiché diverse
visibilità nitida che è lo scopo principale
per cui si esegue l’esame.
Lo status radiografico
Lo status radiografico o panoramica di
endorali consiste nello studio di tutta la
dentatura con una serie completa di ra-
diogrammi endorali. La sua esecuzione
richiede quindi la ripresa di numerose
radiografie endorali e impegna in ma-
niera non trascurabile l’operatore e il
paziente.
Il vantaggio dello status radiografico ri-
spetto alla ortopantomografia consiste
nel maggior dettaglio delle immagini. Gli
svantaggi riguardano il maggiore impe-
gno di tempo, costi e apparecchiature
ma soprattutto l’esposizione alle radia-
zioni molto più elevata (almeno 10 volte)
rispetto all’ortopantomografia. Per que-
sti motivi lo status radiografico non trova
nessuna applicazione nella prima valu-
tazione radiografica del paziente e tan-
DENTI SUPERIORI INFERIORI
INCISIVI + 40° - 15°
CANINI + 45° - 20°
PREMOLARI + 30° - 10°
MOLARI + 20° - 5°
FIG. 4 Schema delle tecniche radiografiche periapicali.
Nella tecnica della bisettrice (a sinistra) il sensore è posto a
contatto della gengiva e risulta pertanto inclinato rispetto all’asse
del dente: per compensare la deformazione proiettiva si fa incidere
il fascio di raggi perpendicolarmente alla bisettrice dell’angolo
formato fra dente e sensore. Nella tecnica a raggi paralleli
(a destra) non si creano deformazioni proiettive perché il sensore
è tenuto in direzione parallela all’asse del dente: per ridurre
l’ingrandimento dovuto alla maggiore distanza fra dente e sensore
si allontana convenientemente il tubo (tecnica del cono lungo).
TAB. 1 Angolazione del tubo per l’esecuzione della tecnica della bisettrice nei diversi gruppi di denti.
È posto uguale a 0 il piano occlusale orizzontale e assumono valori positivi le inclinazioni del raggio
dall’alto verso il basso.
FIG. 5 Radiografia periapicale in sede incisiva inferiore. Sono ben evidenti l’opacità dello smalto,
maggiore di quella della dentina, i canali radicolari e il profilo del legamento parodontale, ovunque ben
demarcato dalla sottile banda radiopaca della lamina dura che è a sua volta circondata dalla trabecolatura
propria dell’osso alveolare.
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to meno del soggetto giovane. La sua
indicazione elettiva, grazie all’elevata fi-
nezza dei suoi dettagli ossei, è costituita
dal bilancio della malattia parodontale
dell’adulto e dell’anziano e nel controllo
a distanza dei suoi trattamenti.
Radiografie extraorali
Le radiografie extraorali comprendono
gli esami radiografici effettuati posizio-
nando tubo e rivelatore esternamente
al cavo orale del paziente. Tutte queste
indagini utilizzano apparecchiature ra-
diografiche di potenza, dimensioni, com-
plessità e costo molto maggiori degli
apparecchi endorali e fanno parte delle
prestazioni comunemente eseguite nei
servizi e negli ambulatori di radiologia
professionale specialistica.
Le principali indagini radiografiche ex-
traorali sono:
› ortopantomografia;
› proiezioni craniche;
› teleradiografie cefalometriche;
› TC tradizionale e volumetrica (cone
beam).
Ortopantomografia
L’ortopantomografia (OPT) o panorami-
ca extraorale è un’indagine apparente-
mente semplice, in realtà basata su una
tecnologia raffinata, e pertanto esposta
a numerose possibilità di artefatti e di
errori.
Scopo dell’ortopantomografia è fornire
l’immagine nitida e senza sovrapposizio-
ni di uno strato curvilineo, cioè delle ar-
cate dentarie e delle strutture accesso-
rie adiacenti. Ma le arcate non giacciono
su un piano e si sviluppano secondo una
forma approssimativamente ovoidale, e
quindi fornirne una proiezione nitida di-
rettamente su un piano utilizzando una
sorgente di raggi posta all’esterno del
corpo non è geometricamente possibile.
Per ottenere un’immagine nitida delle
strutture contenute nel piano curvili-
neo delle arcate si fa ricorso all’impiego
combinato di due princìpi tecnici: tomo-
grafia rotatoria e radiografia a fessura.
La tomografia o stratigrafia consiste in
una ripresa radiografica eseguita du-
rante movimento sincrono e opposto di
tubo e sensore allo scopo di cancellare
o comunque sfumare le immagini delle
strutture poste in un piano diverso da
quello in cui giace il centro di simmetria
del movimento.
Nella tomografia rotatoria, il movimen-
to del tubo e del sensore avviene sotto
forma di una rotazione attorno al cranio
del paziente. Ma la sola rotazione di tubo
e rivelatore, impiegando un normale fa-
scio di raggi x, non avrebbe affatto il
risultato di creare una proiezione nitida
delle arcate: anzi, essa darebbe origine
alla formazione di un’immagine “mossa”
e indistinta. La soluzione è costituita
dall’impiego di un fascio di raggi colli-
mato assai sottile, che attraversa volta a
volta una sola piccola porzione del corpo
da esaminare: questo è il principio della
radiografia a fessura.
Il tubo radiogeno ruota attorno al capo
del paziente emettendo un sottile fascio
di raggi. Contemporaneamente, il sen-
sore ruota dal lato opposto del cranio
del paziente. Si noti che, nello stesso
tempo, il sensore ruota o si sposta su se
stesso, offrendo al fascio di raggi una
incidenza ogni volta diversa. Per ogni
posizione del complesso tubo-sensore
si avrà quindi il passaggio del sottile
pennello di raggi attraverso una sola
porzione delle arcate e la sua immagine
utile si proietterà su un’unica porzione
del rivelatore. Negli apparecchi digitali
utilizzanti un sensore a CCD, questo è
foggiato “a bacchetta” ed è posto ver-
ticalmente di fronte al pennello di raggi.
Entrambi ruotano in maniera sincrona
e i dati di intensità radiografica raccolti
dal sensore per ogni posizione vengono
integrati dal computer in un’immagine
finale completa (fig. 6).
Modalità di esecuzione dell’ortopanto-
mografia
L’ortopantomografia è un esame sempli-
ce da eseguire, rapido, poco irradiante
e non fastidioso per il paziente. La sua
esecuzione corretta richiede tuttavia
molta attenzione e precisione nel rispet-
to di alcune norme fondamentali, pena
la formazione di immagini scadenti e
viziate da artefatti. Un operatore radio-
logo esperto ha sicuramente molta più
facilità e rapidità nell’esecuzione di ri-
prese ortopantomografiche affidabili e
tecnicamente corrette.
L’esame viene sempre eseguito con
il cranio in posizione verticale e con il
paziente in stazione eretta. Per l’ese-
cuzione dell’ortopantomografia è in-
dispensabile, come per tutti gli esami
radiografici, che la parte da esaminare
sia libera da elementi estranei, quali in-
dumenti, copricapi, monili, orecchini e
parrucche. Devono essere rimossi an-
che tutti gli apparecchi protesici dentari
mobili. Il paziente così preparato viene
posto all’interno dell’apparecchio con il
piano di Francoforte in posizione oriz-
zontale fissa, grazie all’impiego di sup-
porti di appoggio per il cranio, e viene
invitato a mordere un bite di plastica
solidale con l’apparecchio: è importante
che il paziente mantenga il collo esteso
con la testa arretrata (posizione dello
sciatore d’acqua).
La ripresa ortopantomografica propria-
mente detta richiede, a seconda degli
apparecchi, da 12 a circa 18 secondi, nei
quali avviene la rotazione di tubo e pelli-
cola e il passaggio dei raggi. Il paziente
dovrà essere avvertito di questo movi-
mento che avviene attorno alla sua testa
e ovviamente dovrà rimanere assoluta-
mente immobile, pena la non riuscita
dell’esame. La dose di radiazioni imparti-
ta al paziente con i sistemi più moderni è
assai modesta ed è dello stesso ordine
di grandezza della dose somministrata
in molti esami radiografici di comune
impiego, come la radiografia del cranio:
essa risulta molto inferiore rispetto a
quella impartita con una serie completa
di endorali (status radiografico) (fig. 7).
Limiti e artefatti dell’ortopantomografia
Le arcate dentarie non sono poste su di
un arco di cerchio ma hanno una forma
ogivale non regolare e i loro elemen-
ti costitutivi non hanno tutti lo stesso
spessore e non giacciono tutti sul me-
desimo piano: vi sono cioè denti più o
meno spostati in senso vestibolo-lingua-
le. L’ortopantomografia deve quindi po-
ter fornire la proiezione di una struttura
ovale e immagini nitide di una zona di un
certo spessore.
La curvatura ogivale delle arcate viene
compensata dal particolare movimento
del complesso tubo-pellicola, che av-
viene su più centri di rotazione. Negli
apparecchi più moderni, un computer
regola la forma della curvatura del movi-
mento conoscendo, grazie alla posizione
del morso e alla distanza dei supporti, i
parametri fondamentali della forma del
cranio del paziente.
L’immagine ortopantomografica è il
frutto della proiezione di strutture che
sono più o meno distanti dal piano del
sensore a seconda della posizione del
paziente, della conformazione della boc-
ca e della posizione dei diversi denti. La
distanza incostante delle diverse strut-
ture esaminate dal piano di rivelazione
fa sì che la loro proiezione avvenga con
un ingrandimento incostante e impreve-
dibile.
Tutte le tomografie contengono, oltre
alle immagini dello strato nitido, anche
le sovrapposizioni delle strutture poste
al di fuori della zona focale, sotto forma
di sfumature mal definite dette ombre di
trasporto. Le ombre di trasporto in orto-
pantomografia sono molteplici, a causa
principalmente del rachide cervicale,
della posizione centrale e della radiopa-
cità elevata. Questa ombra del rachide
cervicale si produce se il paziente non
mantiene il collo in posizione corretta e
CORSO FAD
MARZO 2013 XXIV (3) 256
può sovrapporsi alle immagini dei den-
ti centrali. Se poi l’immobilità non viene
rispettata nel corso del tempo di rota-
zione dell’apparecchio, l’immagine orto-
pantomografica viene viziata da artefatti
da movimento. Questo problema si pre-
senta in maniera importante nei sogget-
ti incapaci di collaborare o comunque di
rimanere fermi per almeno 15 secondi,
principalmente i bambini al di sotto dei 5
anni e i disabili con problematiche neu-
ropsichiche.
Proiezioni craniche
Lo studio radiografico del cranio segue
la legge delle due proiezioni ortogona-
li che è propria di tutta la radiologia: la
sua particolare mobilità ne permette
anche lo studio secondo incidenze as-
siali e semiassiali. Queste radiografie
sono prevalentemente di competenza
radiologica specialistica, richiedono ap-
parecchiature di maggiore potenza e
non verranno qui trattate nel dettaglio.
Ricordiamo solo le principali:
› proiezione postero-anteriore;
› proiezione latero-laterale;
› proiezione semiassiale o di Waters
per lo studio dei seni paranasali;
› proiezione assiale o sub-mento-verti-
ce per lo studio della base cranica.
Teleradiografie cefalometriche
Una particolare tecnica di studio radio-
grafico del cranio, che trova applicazio-
ne nell’attività odontoiatrica, è costituita
dalle teleradiografie cefalometriche,
proiezioni craniche effettuate nel rispet-
to di alcuni presupposti tecnici, fonda-
mentali per eseguire le misurazioni ce-
falometriche per ortodonzia.
Infatti, in ortodonzia è necessario, per la
programmazione e il controllo a distanza
dei trattamenti, poter disporre di radio-
grafie con le seguenti caratteristiche:
› ingrandimento trascurabile e costan-
te;
› proiezione precisa nei tre assi dello
spazio;
› proiezione ripetibile a distanza di tem-
po;
› visibilità di strutture ossee della base
del cranio, della faccia e dei tessuti
molli del profilo del viso.
Nelle teleradiografie cefalometriche
l’ingrandimento proiettivo dell’immagine
viene ridotto a valori trascurabili grazie
all’impiego della teleradiografia, che
consiste nell’esecuzione della ripresa
radiografica con una distanza elevata e
costante del tubo dalla pellicola, pari ad
almeno 1,5 m o anche 2 m.
La precisione proiettiva e la sua ripetibi-
lità sono assicurate dall’immobilizzazio-
ne del cranio in un cefalostato solidale
con l’apparecchio.
La visibilità dei tessuti molli del profilo
del viso è resa possibile da un’adegua-
ta filtrazione del fascio di raggi in cor-
rispondenza del versante anteriore del
cranio, con impiego in questa zona di
radiazioni meno penetranti.
Le teleradiografie cefalometriche si
possono eseguire nelle tre proiezioni
ortogonali dello spazio, latero-laterale,
postero-anteriore e assiale sub-mento-
vertice, ma l’incidenza di base, eseguita
di gran lunga più comunemente e per
tutti i tracciati cefalometrici, è la telera-
diografia latero-laterale (fig. 1).
APPLICAZIONI
DELLA TC CONE-BEAM
IN CHIRURGIA ORALE
La metodica CBCT (Cone Beam Com-
puted Tomography), più esattamente
definita di recente CB3D, ha rivoluzio-
nato la diagnostica radiologica odon-
FIG. 6 Schema dell’esecuzione dell’ortopantomografia. Il tubo radiogeno
ruota successivamente dalla posizione F1 a F2 eccetera, mentre la pellicola
ruota dal lato opposto del cranio del paziente dalla posizione P1 a P2 eccetera:
contemporaneamente la pellicola si sposta dietro a un sottile diaframma. In questo
modo il fascio sottile di raggi x intercetta una sola volta ciascun componente delle
arcate e ne proietta l’immagine su una sola striscia della pellicola.
FIG. 7 Ortopantomografia di un soggetto normale giovane con dentizione
completa. Sono ben riconoscibili, oltre agli elementi dentari, la mandibola con il
condilo mandibolare, l’incisura semilunare e il canale del nervo alveolare. Sopra
l’arcata superiore si riconoscono il profilo del palato duro e le cavità aeree dei seni
mascellari. L’osso ioide si proietta in due porzioni sugli angoli mandibolari.
CORSO FAD
XXIV (3) MARZO 2013 257
toiatrica e maxillofacciale rendendo
disponibili ricostruzioni 3D delle strut-
ture anatomiche esaminate. La Cone
Beam 3D è una tecnica radiologica di
scansione tomografica utilizzata per
acquisire dati e immagini di uno spe-
cifico volume del massiccio facciale o
del cranio. Grazie a specifici e potenti
software di elaborazione, offre immagini
diagnostiche sui tre piani dello spazio e
Volume Rendering (cioè immagini volu-
metriche), esponendo il paziente a dosi
radianti relativamente basse. La CB3D
rappresenta l’ultima generazione del-
le macchine per imaging radiologico in
campo odontoiatrico e riunisce, oltre ai
suoi specifici pregi, quelli di altre me-
todiche ormai consolidate come l’OPT
(ortopantomografia o panoramica) e le
radiografie del cranio in latero-laterale e
postero-anteriore, a uso cefalometrico,
rappresentazioni che sono direttamente
realizzabili con i software applicativi.
Si è dimostrata insostituibile nella pro-
grammazione d’interventi di avulsione
di elementi dentari inclusi sia nell’adul-
to sia in età pediatrica. In implantologia
permette di valutare qualità e quantità
di osso disponibile e prevedere possi-
bili cause di insuccesso. In ortodonzia
consente una migliore programmazione
clinica e in campo oncologico permet-
te di definire l’estensione di processi
espansivi e compromissioni di anatomi-
che vitale.
D’altra parte, il campo applicativo della
CBCT presenta ogni giorno nuove pro-
spettive e indicazioni e rappresenta uno
strumento potente e indispensabile per
l’odontoiatra ed il chirurgo maxillofaccia-
le. Offre numerosi vantaggi rispetto alla
TC tradizionale in ordine di costi ridotti,
accuratezza, praticità di esecuzione.
La sorgente di raggi x ruota attorno al
massiccio facciale del paziente, mentre
un detettore cattura le immagini relative
alla sua anatomia, inviandole alla work
station per l’elaborazione (processing).
L’emissione del fascio radiante può es-
sere continua o pulsata. In particolare,
quest’ultima consente di ridurre l’espo-
sizione. Alla fine dell’esame si disporrà
di un insieme di 360 esposizioni o imma-
gini immagazzinate nel computer: la co-
siddetta “ricostruzione primaria”. Questo
volume d’informazioni viene elaborato
e presentato graficamente sotto forma
di immagini anatomiche utili a fini dia-
gnostici: sono sezioni della mandibola
o del mascellare rappresentate nei tre
piani spaziali, in sagittale, coronale e as-
siale. È inoltre possibile realizzare visioni
d’insieme e rendere l’osso più o meno
trasparente per evidenziare strutture al
suo interno.
Differenze tra TC spirale
e TC Cone-Beam
Le differenze tecniche consistono so-
stanzialmente nel fatto che la CB3D
utilizza un fascio radiante conico ed un
detettore di ampia area, acquisendo
così un ampio volume di immagini in una
sola rotazione. La TC tradizionale, inve-
ce, usa un fascio molto sottile di raggi
x che ruota più volte intorno alla testa
del paziente e sensibilizza una serie di
detettori, mentre il corpo del paziente
viene fatto avanzare in continuazione.
Il FOV (Field of View), cioè l’ampiezza
dell’area esposta ai raggi x, nelle appli-
cazioni CB3D è piuttosto piccolo e si
limita alla sola area di interesse clinico,
contrariamente agli ampi FOV della TC
tradizionale che include generalmente
almeno tutto il cranio del paziente. Que-
ste differenze di metodologia ci fanno
capire che vi sono differenti esposizio-
ni per i pazienti: numerosi studi clinici e
sperimentali hanno ormai confermato
che con TC tradizionale, in uno studio
della mandibola o del mascellare su-
periore, l’esposizione al paziente è ri-
spettivamente di 200-500 microsivierts
e di 100-300 microsivierts, in base alla
macchina e tecnica utilizzata. Utilizzando
macchine CB3D, questi valori scendono
a 30-100 microsivierts complessivi nel
caso di esposizione doppia e simulta-
nea di mandibola e mascellare. Inoltre,
gli artefatti tecnici dovuti alla presenza
di metallo nelle protesi a ponte o negli
impianti risultano particolarmente ac-
centuati nella TC tradizionale e spesso
danneggiano irreparabilmente la qualità
dell’esame. Proprio per le sue caratteri-
stiche intrinseche, questo inconveniente
è invece praticamente inesistente utiliz-
zando la tecnica Cone Beam 3D.
In conclusione, relativamente alle ap-
plicazioni in campo odontoiatrico e
maxillofacciale, la tecnica Cone Beam
3D si dimostra superiore alla TC tradi-
zionale per la maggior definizione delle
sue immagini, perché permette migliori
contrasti tra strutture di diversa densità
(gengiva-osso), per la minore esposizio-
ne alle dosi radianti, perché l’esame è
generalmente più breve, con il paziente
in posizione più comoda.
Tutti i dati esposti sono ampiamen-
te disponibili in letteratura, discussi ed
accettati dagli autori più autorevoli nel
campo specifico.
In chirurgia orale l’introduzione della
TC ha consentito al clinico di disporre
di un’analisi radiologica affidabile per la
progettazione degli interventi di maggio-
re difficoltà, quale l’avulsione di elementi
dentari inclusi, l’enucleazione di lesioni
cistiche, il recupero ortodontico-chirur-
gico di elementi inclusi o ritenuti.
I terzi molari inclusi inferiori contrag-
gono spesso rapporti di contiguità
anatomica con il nervo alveolare infe-
riore e il nervo linguale. Le manovre di
ostectomia, odontotomia, lussazione ed
avulsione necessarie per rimuovere un
terzo molare incluso inferiore possono
ledere il nervo alveolare inferiore, con
conseguenze importanti per la qualità
della vita del paziente e per le ripercus-
sioni medico legali che si ripercuotono
sull’odontoiatra, oggi sempre di più in
aumento.
Le tecniche radiografiche tradizionali,
quale l’ortopantomografia, sono spesso
insufficienti per progettare l’intervento
chirurgico, perché rappresentano un’in-
dagine bidimensionale che peraltro so-
prattutto nei settori posteriori delle ossa
mascellari, forniscono una rappresenta-
zione non in scala 1:1 delle strutture os-
see prese in esame.
Lo stesso problema si riscontra per l’a-
vulsione dei terzi molari inclusi superiori,
che si trovano spesso in rapporti di vici-
nanza con il seno mascellare e la fossa
pterigo-palatina. Una manovra sbagliata
in questa regione può comportare la
migrazione dell’elemento dentario all’in-
terno di queste strutture o creare una
comunicazione oroantrale che, se non
correttamente gestita, può portare a si-
tuazioni gravi quali la pansinusite.
Ancora più emblematico è il caso delle
lesioni cistiche delle ossa mascellari di
dimensioni maggiori, che seppure dislo-
cano le strutture nobili senza infiltrarle,
possono rappresentare per il clinico una
vera sfida perché durante l’intervento di
enucleazione si può facilmente entrare
in contatto con nervi e cavità naso-pa-
ranasali.
Nel campo del recupero ortodontico-
chirurgico degli elementi ritenuti o in-
clusi, quali i canini superiori, un’indagi-
ne tridimensionale permette al chirurgo
di individuare la strada più semplice e
meno invasiva per raggiungere l’ele-
mento dentario e all’ortodontista di pro-
grammare i vettori di forza da applicare
per trazionare l’elemento.
Alla luce di questi elementi, oggi diventa
impensabile effettuare un intervento di
chirurgia orale senza una progettazione
eseguita su un’immagine tridimensiona-
le che consenta di visualizzare nei tre
piani dello spazio le strutture chirurgiche
da aggredire e i rapporti con le strutture
anatomiche viciniori da evitare o proteg-
gere.
Spesso però la figura dell’odontoiatra
ha mostrato reticenza a prescrivere al
paziente indagini radiologiche di se-
CORSO FAD
MARZO 2013 XXIV (3) 258
condo livello, che comportano un alto
assorbimento di radiazioni ionizzanti, e
ha limitato l’uso di questo esame ai casi
strettamente necessari. La letteratura
scientifica riporta casi clinici e studi re-
trospettivi di complicanze chirurgiche e
di lesioni di strutture nobili che non era
possibile prevedere da una semplice
analisi bidimensionale radiologica.
L’avvento della TC Cone-Beam ha rap-
presentato un passo in avanti e ha per-
messo che l’esame TC diventasse un
esame di routine in chirurgia orale.
Nel campo della chirurgia implantare la
metodica trova indicazione selettiva per
la progettazione di interventi chirurgici
mediante protocollo “a doppia scansio-
ne”. Attraverso questa procedura, l’odon-
toiatra può effettuare un percorso dia-
gnostico approfondito e programmare
il posizionamento di impianti osteointe-
grati con un software di elaborazione di
dati tomografici.
Il vantaggio principale è la possibilità
di inserimento dei dispositivi implantari
mediante chirurgia “flap-less” o a cielo
coperto: con l’ausilio di una mascherina
chirurgica di guida, realizzata sulla base
del progetto digitale, diventa possibile
inserire gli impianti nella posizione desi-
derata senza necessariamente allestire
un lembo chirurgico. Ne conseguono
minor dolore postoperatorio, minor ede-
ma, assenza di punti di sutura, inseri-
mento preciso dei dispositivi implantari.
Il protocollo prevede una doppia scan-
sione:
› del cranio del paziente che indossa
una dima diagnostica costruita sulla
base del progetto protesico finale de-
siderato;
› della dima diagnostica all’esterno del-
la bocca del paziente.
Questo procedimento permette di mi-
gliorare il dettaglio dell’immagine radio-
logica con un’acquisizione del dettaglio
dentale più preciso, e consente all’ope-
ratore di programmare a computer la
posizione degli impianti più consona al
progetto protesico.
La sovrapposizione delle due immagini
è resa possibile dalla presenza di repe-
ri asimmetrici radiopachi in guttaperca
all’interno della dima diagnostica. Un
software dedicato dell’apparecchiatura
TC Cone-Beam riconosce i reperi radio-
pachi e sovrappone le immagini.
Viene presentato un caso clinico esem-
plare: il paziente che si sottopone a
grande riabilitazione implantare è affetto
da HIV. La chirurgia flap-less consente
di realizzare una grande riabilitazione
implantoprotesica con minor rischi di
complicanze chirurgiche per il paziente
e con più comfort e minor rischi profes-
sionali per l’operatore che esegue l’in-
tervento (figg. 8-15).
APPLICAZIONI
DELLA TC CONE-BEAM IN
ORTODONZIA E CHIRURGIA
ORTOGNATICA
La chirurgia ortognatica si propone di
correggere le disgnazie del complesso
maxillo-mandibolare, i cosiddetti dismor-
fismi dentofacciali.
Il piano di trattamento ortodontico-chirur-
gico richiede un approccio multidisciplina-
re che coinvolge l’ortognatodontista nelle
fasi iniziali e finali del trattamento, il chi-
rurgo orale nei casi in cui debbano esse-
re effettuate procedure di chirurgia orale
minor durante il periodo di preparazione
all’intervento, il chirurgo maxillofacciale, lo
gnatologo, che ha il compito di individuare
eventuali DCCM e correggerli e/o moni-
torarli durante il periodo di trattamento.
Il processo diagnostico riguardante una
disgnazia è molto più complesso di quel-
lo che può sembrare a una prima analisi:
si può parlare di II o III Classe scheletri-
ca sul piano sagittale, ma il quadro clini-
co di ogni singolo paziente va inglobato
in una visione tridimensionale: i problemi
sagittali si confrontano con quelli verti-
cali e trasversali. Solo da un’analisi tridi-
mensionale si può indicare una diagno-
si completa e valutare di conseguenza
quale sia la miglior strategia terapeutica,
il suo timing e soprattutto la prognosi di
un trattamento ortodontico-chirurgico.
La ricerca della tridimensionalità è sta-
ta, fin dalle origini della chirurgia orto-
gnatica, una condizione imprescindibile
nell’elaborazione del piano di trattamen-
to di un dismorfismo dentofacciale.
Radiografie del cranio in proiezione late-
ro-laterale, postero-anteriore e submen-
to-vertice, ortopantomografie, tomo-
grafie assiali computerizzate di vecchia
generazione, stratigrafie condilari: sono
tutti esami dai quali si possono ricavare
informazioni che vanno confrontate tra
loro, trattandosi di immagini bidimensio-
nali nella maggior parte dei casi.
Con la tecnologia CBCT si può rinuncia-
re alle vecchie indagini radiografiche bi-
dimensionali multiple perché permette di
individuare una disgnazia e di analizzarla
globalmente nei tre piani dello spazio.
Diventa di conseguenza possibile effettua-
re un’analisi cefalometrica su modello 3D
del cranio del paziente, progettare gli spo-
stamenti ortodontici di preparazione all’in-
tervento, simulare le linee osteotomiche e
gli spostamenti delle basi ossee mascellari.
L’introduzione della tecnologia CBCT
nel piano di trattamento ortodontico-
chirurgico rappresenta un’evoluzione
rispetto alle tecniche diagnostiche tra-
dizionali. Inoltre questa indagine diventa
uno strumento indispensabile di colla-
borazione interdisciplinare attorno a un
progetto di trattamento completo ana-
lizzato, progettato e simulato con una
sola esposizione radiologica, con tutti i
vantaggi che ne conseguono per i cli-
nici, che non devono più fronteggiare la
distorsione delle immagini degli esami
bidimensionali, e per il paziente, che vie-
ne sottoposto a una dose complessiva
di radiazioni ioniche minore.
PROTOCOLLO
DI TRATTAMENTO
ORTODONTICO-CHIRURGICO
SECONDO
LA SCUOLA DI MILANO
Viene di seguito illustrato il nuovo proto-
collo di impostazione di un piano di trat-
tamento ortodontico-chirurgico, messo
a punto dalla Scuola di Milano, mediante
l’utilizzo di CBCT.
Tale protocollo prevede i seguenti step:
› registrazione del morso di costru-
zione tramite Reference Aligner:
viene registrato il morso di costruzio-
ne del paziente tramite un Reference
Aligner format da cera molto dura
supportata da un arco rigido con tre
sfere radiopache;
› impronte e realizzazione dei mo-
delli: vengono prese delle impronte di
precisione in polivinilsilossano, che è
un materiale che consente la doppia
colatura; in questo modo è possibile
effettuare una prima colatura per rea-
lizzare dei modelli in gesso e una se-
conda colatura per ottenere dei mon-
coni sfilabili e visualizzare al meglio i
punti di contatto interdentali;
› prima scansione CBCT: si esegue
quindi la TC Cone Beam con la Refe-
rence Aligner interposta tra le arcate
del paziente;
› scansione dei modelli con tecnolo-
gia CAD-CAM: la Reference Aligner
viene posizionata tra i modelli che poi
vengono scansionati con tecnologia
CAD-CAM;
› sovrapposizione della CBCT-3D
con i modelli digitali: la posizione
delle tre sfere radiopache viene rico-
nosciuta da un software dedicato che
sovrappone i modelli scansionati con
la CBCT;
› simulazione dei movimenti orto-
dontici prechirurgici: l’identifica-
zione dei punti consente di ottenere
misure lineari e angolari nei piani ver-
ticale, sagittale e trasverso; si simula-
CORSO FAD
XXIV (3) MARZO 2013 259
FIGG. 8 Il paziente, di sesso femminile, con infezione
da HIV, presenta un collasso dei tessuti molli periorali in
seguito alla perdita di dimensione verticale, con notevoli
ripercussioni anche a livello dell’aspetto psicologico e socio-
comportamentale. Edentulia totale superiore e inferiore.
Il paziente desidera una riabilitazione completa fissa su
impianti.
FIGG. 9 Vengono allestite, sulla base del disegno
protesico finale, due dime diagnostiche in resina trasparente
contenenti reperi asimmetrici radiopachi in guttaperca.
FIGG. 10 Viene eseguita una “doppia scansione”:
una scansione della paziente mentre indossa le dime
diagnostiche con un stop in silicone e una scansione delle
sole dime.
FIG. 11 Con un software dedicato è possibile progettare
l’inserimento di ogni singolo impianto nelle tre posizioni
dello spazio.
Progetto definitivo dell’arcata inferiore e dell’arcata
superiore. Si prevedono quattro impianti inferiormente e sei
impianti superiori per supportare protesi tipo Toronto.
CORSO FAD
MARZO 2013 XXIV (3) 260
FIG. 12 Sulla base del progetto implantare vengono
realizzate le dime chirurgiche, inferiore e superiore, di guida
all’inserimento implantare mediante chirurgia “flap-less”.
FIGG. 13 Intervento dell’arcata inferiore. Posizionata la
dima chirurgica dopo l’anestesia locoregionale, si stabilizza
la dima stessa mediante l’inserimento di tre pin avvitati
attraverso tre fori vestibolari. Successivamente si procede
all’inserimento dei quattro impianti attraverso i fori guida
seguendo lo schema delle frese precostituito. Al termine
dell’intervento si rimuove la dima chirurgica con i tre pin
di fissazione, si posizionano le viti di guarigione sui quattro
impianti. Non essendo stato allestito lembo chirurgico, non
sono necessari i punti di sutura.
FIGG. 14 Con la stessa modalità si esegue
l’intervento a carico dell’arcata mascellare superiore con il
posizionamento di sei impianti.
FIGG. 15 Al termine del protocollo la paziente ha
recuperato motivazione nei rapporti sociali e ha ottenuto
un sostegno ai tessuti molli periorali con ringiovanimento
dell’aspetto estetico del terzo inferiore del viso.
Sorriso finale al termine del trattamento.
CORSO FAD
XXIV (3) MARZO 2013 261
no quindi i movimenti dell’ortodonzia
prechirurgica;
› set-up ortodontico: si esegue quindi
il set-up ortodontico con identificazio-
ne del risultato occlusale di decom-
pensazione finale da raggiungere pri-
ma dell’intervento chirurgic;
› realizzazione delle mascherine
termostampate: la tecnologia CAD
consente di creare delle mascherine
prechirurgiche che verranno utilizzate
durante la fase di ortodonzia prechi-
rurgica per valutare i movimenti den-
tari effettuati e quelli ancora da effet-
tuare (figg. 16-22).
USO DELLA RMN
DI ULTIMA GENERAZIONE
IN ODONTOSTOMATOLOGIA
Nel campo della diagnostica per imma-
gini, in odontostomatologia, si stanno
aprendo interessanti prospettive grazie
all’introduzione delle nuove tecnologie
“High Field MRI”, l’ultima evoluzione del-
la Risonanza Magnetica Nucleare.
L’uso della Risonanza Magnetica Nucle-
are in campo odontoiatrico ha fino ad
oggi riscontrato una scarsa applicazio-
ne.
La maggior parte dell’attività clinica
dell’odontoiatra si svolge sugli elementi
dentari o sul tessuto osseo dei processi
alveolari delle ossa mascellari. Per que-
ste strutture anatomiche, caratterizzate
FIG. 16 Immagini radiografiche convenzionali in
proiezione latero-laterale, postero-anteriore e submento-
vertice. Le misurazioni effettuate su queste immagini sono
proiezioni di strutture tridimensionali su un piano, quindi
un’immagine alterata a due dimensioni.
FIG. 17 Con la metodica CBCT è possibile recuperare,
con un solo esame radiologico, la visione panoramica delle
arcate dentarie e le proiezioni del cranio del paziente.
Risulta inoltre possibile osservare le strutture anatomiche
da qualsiasi altra prospettiva desiderata ed effettuare
ricostruzioni tridimensionali (volume rendering). Si possono
anche evidenziare approssimativamente le ricostruzioni dei
tessuti molli facciali del paziente.
FIG. 18 È possibile eseguire con un software dedicato
l’analisi cefalometrica secondo la prospettiva desiderata.
L’analisi cefalometrica può essere eseguita inoltre su una
ricostruzione tridimensionale, con il vantaggio di ottenere
una reale misurazione delle strutture anatomiche di
interesse e delle distanze lineari e angolari ricercate, senza
incorrere nell’inconveniente di una proiezione alterata su
un piano bidimensionale come nel caso delle radiografie
convenzionali.
CORSO FAD
MARZO 2013 XXIV (3) 262
FIGG. 19 Mediante un dispositivo di trasferimento
di posizione (Reference Aligner) il paziente viene invitato
a effettuare una prima scansione TC. Lo stesso Reference
Aligner viene utilizzato per effettuare una seconda
scansione dei modelli diagnostici in gesso del paziente. I
tre punti di repere del Reference Aligner (sfere radiopache)
vengono utillizzati dal software della CBCT per realizzare
la sovrapposizione delle strutture e migliorare il dettaglio
dentale.
FIGG. 20 Nel caso clinico presentato si evidenzia
un’anomalia dento-facciale causata da una perdita precoce
degli elementi dentari dell’emiarcata superiore di sinistra in
età precoce.
FIG. 21 Dopo l’acquisizione di immagini CBCT con
la tecnologia CAD-CAM è possibile progettare il piano di
trattamento ortodontico prechirurgico e realizzare delle
mascherine termostampate di guida e verifica dei risultati
raggiunti durante la preparazione all’intervento di chirurgia
ortognatica.
FIG. 22 Mediante un secondo esame radiologico CBCT
e l’uso della tecnologia CAD-CAM è possibile progettare
l’intervento chirurgico bimascellare e realizzare gli splint
intermedio e finale.
Sequenza chirurgica: situazione iniziale; situazione dopo
osteotomia del mascellare superiore e posizionamento di
splint intermedio; situazione dopo osteotomia mandibolare
e posizionamento di splint finale; situazione finale prevista
dopo intervento chirurgico ortognatico.
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da una consistenza dura e da una alta
mineralizzazione, le indagini radiogra-
fiche e l’uso delle radiazioni ionizzanti
hanno sempre rappresentato la scelta di
primo livello (radiografie endorali, orto-
pantomografia, tomografia computeriz-
zata).
L’uso della Risonanza Magnetica Nucle-
are era confinato a ristretti campi di in-
teresse, quali la patologia delle mucose
del cavo orale, le neoplasie dei tessuti
molli, la patologia delle ghiandole saliva-
ri e lo studio dell’articolazione temporo-
mandibolare (fig. 23).
L’avvento della Risonanza Magnetica
Nucleare di ultima generazione costitui-
sce un preziosa occasione per rilanciare
il ruolo di questo strumento diagnostico
quale indagine di primo livello.
La diagnostica per immagini, soprattut-
to in campo ortognatodontico, richiede
performance sempre più elevate e l’a-
nalisi del complesso craniofacciale dei
soggetti presi in esame attraverso im-
magini tridimensionali. L’avvento della
CBCT ha sicuramente soppiantato l’uso
delle vecchie tradizionali immagini radio-
grafiche bidimensionali, ma costituisce
un problema perché, seppur il numero di
radiazioni assorbite dai pazienti è mino-
re rispetto ai tradizionali protocolli TC, è
sicuramente superiore alle immagini ra-
diografiche come la teleradiografia del
cranio.
La definizione anatomica delle strutture
scheletriche da parte di una Risonanza
magnetica Nucleare è sicuramente an-
cora inferiore rispetto a quella ottenibile
con un esame CBCT, ma le differenze
sono statisticamente irrilevanti ai fini di
una applicazione di analisi cefalometrica
con misurazioni lineari e angolari.
Il principale vantaggio di questa tecnica
è l’assenza totale di radiazioni ionizzan-
ti assorbite dai soggetti presi in esame,
soprattutto se si tratta di pazienti in fase
di crescita.
Si rendono necessari ulteriori trial clinici
di conferma, ma l’avvento della Risonan-
za Magnetica Nucleare in odontosto-
matologia aprirebbe nuove interessanti
prospettive anche nel campo della chi-
rurgia orale, dal momento che le prin-
cipali misurazioni utili al clinico sono
l’identificazione delle strutture anatomi-
che a rischio da evitare, come il nervo
alveolare inferiore e il seno mascellare i
quali, trattandosi di tessuti molli, vengo-
no visualizzati con maggior risoluzione
da parte dell’indagine RMN (fig. 24).
LA RADIOLOGIA
E LA LEGGE:
RADIOPROTEZIONE
E NORMATIVE
Effetti biologici dei raggi x
L’interazione dei raggi x con la materia
causa numerosi e importanti effetti sugli
organismi viventi. La base di tutti questi
effetti è la ionizzazione degli atomi col-
piti dai raggi, con formazione di radicali
liberi che reagiscono con le molecole
adiacenti e ne modificano la struttura
biochimica. Come conseguenza di que-
sto fenomeno può venire compromessa
l’attività delle proteine enzimatiche delle
cellule, ma soprattutto la capacità di du-
plicazione del DNA.
Per questo motivo le fasi del ciclo cel-
lulare maggiormente colpite dalle radia-
zioni riguardano la replicazione cellulare
e la sintesi proteica e le cellule più ra-
diosensibili sono quelle in maggior atti-
vità mitotica e metabolica.
I tessuti maggiormente sensibili al dan-
no di radiazioni sono pertanto quelli a
più intenso ciclo riproduttivo: le cellule
emo e linfopoietiche, le cellule riprodut-
tive maschili, le mucose, in particolar
modo la mucosa intestinale. Relativa-
mente meno radiosensibili sono invece
i tessuti a lento ricambio cellulare: tes-
suto fibroso e connettivale di sostegno
e tessuto nervoso. Sono radiosensibili
anche i processi patologici che compor-
tano attivazione rapida dei fenomeni di
moltiplicazione cellulare come le neo-
plasie maligne: questo fatto è alla base
dell’impiego terapeutico delle radiazioni
ionizzanti sotto forma di radioterapia.
I danni da radiazioni
Per dosi di radiazioni molto elevate, che
non si verificano mai in radiologia dia-
gnostica ma solo in radioterapia oncolo-
gica, pari a migliaia di volte la dose som-
ministrata per una radiografia dentaria, i
tessuti colpiti vanno incontro ad una sof-
ferenza acuta con eritema, distrofie ed
eventuale necrosi con morte cellulare.
Queste sono le conseguenze che spes-
so si verificano, in maniera più o meno
marcata, nella mucosa del cavo orale dei
soggetti irradiati per tumori della bocca
o del massiccio facciale. Dosi minori di
radiazioni, anche se somministrate all’or-
FIGG. 23 Neoformazione del pavimento del cavo
orale, di consistenza elastica e colore giallastro, compatibile
con sospetto diagnostico di lipoma, neoplasia benigna del
tessuto adiposo. La Risonanza Magnetica Nucleare evidenzia
l’estensione della lesione e i rapporti anatomici con i
tessuti molli e le strutture anatomiche viciniori (ghiandola
sottolinguale, muscolo milo-ioideo, dotto di Warthon).
FIGG. 24 Immagini RMN e ricostruzione
tridimensionali di mandibola. Si evidenziano molto bene il
nervo alveolare inferiore e i suoi rapporti con gli elementi
dentari circostanti. Questo tipo di indagine assume lo stesso
potenziale diagnostico della CBCT, ma comporta l’assenza
totale di radiazioni per il paziente. Necessita tuttavia di
ulteriori studi.
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ganismo intero, non causano danni acuti
visibili ma si traducono statisticamente
in un aumento della probabilità di svilup-
pare a distanza malattie gravi, in primo
luogo tumori maligni. Questo rischio si
riduce con la diminuzione della dose e
con la riduzione del volume irradiato,
fino a giungere ad una dose-soglia, al di
sotto della quale non esiste la dimostra-
zione sperimentale e clinica di un danno
a distanza.
Questa dose-soglia è molto superiore
alle dosi di radiazioni impiegate anche
per i più impegnativi esami radiologici.
Non esiste, però, la prova sicura di una
innocuità delle radiazioni al di sotto di
questo livello di dose-soglia. Per que-
sto motivo, nel dubbio, si considerano
potenzialmente lesive, sia da un punto
di vista di danno tardivo che di lesioni
genetiche, le radiazioni ionizzanti anche
a dosi minime.
La radioprotezione
L’utilizzazione dei raggi x va quindi sem-
pre effettuata nel rispetto di alcune nor-
me fondamentali, dirette a realizzare una
irradiazione del paziente il più possibile
limitata e a ridurre, e se possibile aboli-
re, l’esposizione radiante del personale
addetto e dell’ambiente. Queste norme
di radioprotezione sono oggi raccolte in
forma di regolamenti e leggi, delle quali
è fondamentale il D.L. 187/2000, che è a
sua volta attuazione della direttiva 97/43
della Euratom. Una importante precisa-
zione successiva che riguarda soprat-
tutto l’impiego delle apparecchiature per
TC volumetrica è costituita dal D.M. del
29/5/2010.
In primo luogo, l’impiego dei raggi x va
riservato alle sole situazioni in cui esso
sia realmente necessario (principio di
giustificazione). In particolare, gli esa-
mi radiologici sono da impiegare solo
quando non siano utilizzabili metodiche
diagnostiche non irradianti alternative
egualmente valide (RM, ecografia ec-
cetera). Devono essere impiegati tutti i
sistemi atti a ridurre la dose al pazien-
te, evitando la ripetizione ingiustificata
degli esami, diaframmando il fascio di
raggi e utilizzando rivelatori ad alta sen-
sibilità (principio di ottimizzazione). È poi
assolutamente da evitare l’effettuazione
di esami radiografici non a scopo salva-
vita nella donna nel primo trimestre di
gravidanza.
L’uso medico delle radiazioni ionizzanti
è soggetto a una stretta regolamenta-
zione legale, che lo riserva a operatori
in possesso di determinati requisiti, ed
è soggetto ad autorizzazioni e controlli
da parte delle autorità sanitarie. L’utilizzo
di apparecchiature radiologiche per uso
professionale specialistico è riservato
ai soli laureati in Medicina specialisti in
Radiologia. Al medico non specialista e
all’odontoiatra è consentita l’esecuzione
di indagini radiologiche complementari
come ausilio all’attività clinica sui propri
pazienti. Il D.M. 29/5/2010 precisa che
queste radiografie devono essere:
› coerenti e integrate all’atto clinico;
› effettuate sui propri pazienti;
› indilazionabili.
Mentre l’impiego di apparecchi radiogra-
fici endorali nello studio odontoiatrico ri-
entra pienamente in queste condizioni,
l’esecuzione di ortopantomografie può
risultare discutibile. Molto al di fuori di
queste norme è poi l’utilizzo da parte
dell’odontoiatra di macchine diagnosti-
che maggiormente irradianti, come la
TC, volumetrica o nelle sue varie forme.
Qualunque sia il tipo di apparecchiature
impiegate, la responsabilità della sorve-
glianza fisica della radioprotezione di un
reparto o studio è affidata dalla legge
a una particolare figura professionale: il
fisico Esperto Qualificato (EQ). Questo
è un laureato in fisica in possesso di uno
speciale diploma conseguito a livello
nazionale. Spetta all’Esperto Qualificato
valutare l’entità dell’irraggiamento, stabi-
lire la posizione e le caratteristiche delle
barriere di protezione anti-x, ispeziona-
re i locali, controllare le caratteristiche
dell’apparecchio radiografico, misurare
e registrare le esposizioni mediante do-
simetri e definire quali operatori sanitari
siano esposti professionalmente alle ra-
diazioni.
Il possesso e l’impiego di un apparec-
chio radiologico richiede obbligato-
riamente la sua denuncia all’autorità
sanitaria (ASL). Questa denuncia deve
essere accompagnata dalle relazioni
fisica, di radioprotezione e di qualità,
redatte dall’Esperto Qualificato: le ispe-
zioni dell’autorità sanitaria verificheran-
no, nel corso del tempo, l’esistenza e il
mantenimento dei requisiti di sicurezza
riportati nella relazione del fisico.
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1) La tecnica endorale a raggi paralleli
(cono lungo) utilizza:
a. un limitatore a cono lungo e il dito del pa-
ziente per fermare la pellicola
b. una pellicola di maggiori dimensioni (5x7
cm) morsa nel piano occlusale
c. un limitatore a cono lungo e un centratore
per fissare la pellicola
d. un tubo a distanza di 1,5 m (teleradiografia)
e un centratore per fissare la pellicola
2) L’intensità di una radiazione è:
a. direttamente proporzionale al quadrato della
sua lunghezza d’onda
b. direttamente proporzionale alla lunghezza
d’onda
c. inversamente proporzionale alla lunghezza
d’onda
d. inversamente proporzionale al quadrato del-
la sua lunghezza d’onda
3) In una ortopantomografia è comparsa
una banda radiopaca sovrapposta ai denti
centrali. Questo artefatto può essere do-
vuto a:
a. scarso potere penetrante delle radiazioni
b. rotazione del capo del paziente verso sini-
stra
c. insufficiente estensione del collo del pazien-
te
d. movimento del paziente
4) L’ortopantomografia è un esempio di
indagine radiologica:
a. proiettiva
b. protettiva
c. ricostruttiva
d. restaurativa
5) Quale dei seguenti non è un requisito
indispensabile per una corretta teleradio-
grafia del cranio?
a. visibilità dell’occipite
b. visibilità del profilo delle parti molli del viso
c. visibilità della sella turcica
d. occlusione dentaria
6) Nella TC volumetrica (cone-beam) l’ac-
quisizione di immagine avviene mediante:
a. rotazione del tubo e misurazione dell’intensi-
tà dei raggi x da parte di numerosi sensori
b. rotazione del tubo, contemporaneo avanza-
mento del lettino e misurazione dell’intensità
dei raggi x da parte di sensori
c. rotazione del tubo e raccolta delle immagini
da parte di un sensore a grande campo
d. rotazione del tubo, successivo avanzamen-
to del lettino e misurazione dell’intensità dei
raggi x da parte di sensori
7) La radiazione diffusa complica notevol-
mente la radioprotezione perché:
a. produce raggi x molto penetranti
b. produce raggi x di maggiore intensità
c. produce raggi x a direzione casuale nello
spazio
d. produce raggi gamma
8) La TC volumetrica può essere utilizzata:
a. al posto di una normale TC tradizionale del
cranio
b. solo per esami limitati alla regione maxillo-
facciale
c. solo per esami dentari
d. solo per esami ortodontici
9) Lo scanogramma (scout-view) della TC
deve essere sempre effettuato perché:
a. fornisce un’immagine simil-panoramica
b. è l’immagine su cui il radiologo effettua la
rielaborazione dei dati
c. è l’immagine su cui il radiologo programma i
piani delle sezioni
d. consente di programmare i dati di esposizio-
ne dell’esame
10) L’ortopantomografia consente la pro-
iezione di una superficie curvilinea (le ar-
cate) su di un piano grazie a:
a. un movimento tomografico rotatorio
b. la combinazione di tomografia rotatoria e di
radiografia a fessura
c. una scansione orizzontale delle strutture
craniche
d. un movimento tomografico spirale
11) In ortopantomografia è importante,
per evitare sovrapposizione da parte delle
vertebre cervicali, che il paziente:
a. morda il bite di posizionamento con i soli in-
cisivi laterali
b. mantenga il piano di Francoforte inclinato
verso il basso
c. mantenga il rachide cervicale in posizione
iperflessa (posizione del filosofo)
d. mantenga il rachide cervicale in posizione
iperestesa (posizione dello sciatore d’acqua)
12) Mediante l’utilizzo di una CBCT in vista
di un intervento di avulsione di terzi molari
inclusi inferiori è possibile:
a. evidenziare i rapporti di contiguità tridimen-
sionali fra elemento incluso e nervo linguale
b. evidenziare i rapporti di contiguità tridimen-
sionali fra elemento incluso e nervo alveola-
re inferiore
c. evidenziare i rapporti di contiguità tridimen-
sionali fra elemento incluso e arteria faciale
d. evidenziare i rapporti di contiguità tridimen-
sionali fra elemento incluso e arteria milo-
ioidea
13) Con l’utilizzo della CBCT non è possi-
bile progettare:
a. interventi di chirurgia dei tessuti molli del
cavo orale
b. interventi di chirurgia implantare
c. interventi di recupero ortodontico-chirurgici
di canini superiori inclusi
d. interventi di enucleazione di lesioni cistiche
delle ossa mascellari
14) Il protocollo di “doppia scansione”
CBCT è utilizzato per:
a. eseguire una seconda scansione del pa-
ziente per ridurre il margine di errore dia-
gnostico
b. eseguire una scansione del paziente in due
piani diversi
c. migliorare il dettaglio dentale mediante l’ac-
quisizione di un modello o dima diagnostica
con riferimenti radiopachi
d. eseguire una scansione del paziente con la
dima chirurgica e una senza dima intraorale
15) La simulazione del piano di trattamen-
to ortodontico prechirurgico viene effet-
tuata con:
a. tecnologia iCAT
b. software di lettura file DICOM
c. software di acquisizione file DICOM
d. tecnologia CAD-CAM
16) Le mascherine termostampate in orto-
donzia possono essere utili per:
a. effettuare spostamenti ortodontici con un
dispositivo estetico
b. verificare il raggiungimento degli obiettivi
finali previsti
c. rappresentare la situazione iniziale di par-
tenza prima del piano di trattamento
d. migliorare il dettaglio dentale durante la
scansione del cranio del paziente
17) L’uso della Risonanza Magnetica
Nucleare in ortodonzia offre come prin-
cipale vantaggio rispetto alla CBCT:
a. migliore dettaglio anatomico delle struttu-
re scheletriche craniofacciali
b. assenza di radiazioni ionizzanti assorbite
dal paziente
c. visualizzazione dei rapporti anatomici
dentali
d. minor durata dell’esame
18) Cosa significa: principio di giustifi-
cazione?
a. ogni indagine radiologica deve essere
eseguita solo in presenza di una motiva-
zione clinica
b. ogni indagine radiologica deve essere
eseguita solo in presenza di una giustifi-
cazione fisica
c. ogni indagine radiologica deve essere
eseguita solo in presenza di una motiva-
zione clinica e in assenza di una indagine
non irradiante egualmente valida
d. ogni indagine radiologica deve essere
eseguita prima di una indagine egual-
mente valida e meno irradiante
19) La responsabilità della sorveglianza
fisica della radioprotezione di un reparto
o studio è affidata per legge:
a. al Direttore Sanitario della struttura
b. al coordinatore del personale assistente
c. ad un Esperto Qualificato (EQ)
d) alla ditta produttrice delle apparecchiatu-
re radiografiche
Test di apprendimento