PATOLOGIA CRISTALINULUI

A . Tulburari de transparenta a cristalinului = cataracte

B . Modificari de poitie = luxatii si subluxatii
Cataracta reprezinta opacifierea cristalinului. Acest proces de opacifiere apare prin
urmatoarele mecanisme :
- modificarea continutului in apa al cristalinului;
- cresterea concentratiei in ioni de sodiu si calciu;
- scaderea concentratiei de potasiu, glutation si a vitaminei C;
- scaderea cantitatii de glucoza consumata.
-
Clasificarea etiolo!ica a cataractei
1. Cataracta congenitala
2. Cataracta neconstitutionala
. Cataracta legata de anomalii metabolice sau cu sindrom malformativ
!. Cataracta dobandita
a. Cataracta legata de varsta " senila #
b. Cataracta patologica
c. Cataracta complicata
d. Cataracta toxica " iatrogena #
e. Cataracta traumatica
f. Cataracta secundara

". Cataracta con!enitala
$ste o anomalie de transparenta a cristalinului ce apare de la nastere datorita unor
procese malformative intrauterine " separarea incorecta a veziculei cristaliniene sau
tulburarea rezorbtiei vaselor embrionare care incon%ura cristalinul # cu o incidenta de 1 la
2&&& de nou nascuti. 'oate aparea in structuri cristaliniene normale sau anormale , pot fi
unilaterale sau bilaterale, localizate sau sa afecteze intreaga structura cristaliniana. (e
poate insoti si de alte anomalii oculare congenitale cum ar fi : peristenta membranei
pupilare , opacitati corneene, colobom irian, aniridie etc. )n functie de gravitatea
opacifierii si de localizare " ex. cataracta totala si unilaterala # acest tip de cataracta poate
necesita tratament c*irurgical de urgenta " in cursul primei luni de viata #.

#. Cataracta neconstitutionala
$ste o embriopatie care se prezinta sub forma de cataracta totala alba bilaterala de la
nastere si este produsa de numerosi factori :
- factori infectiosi : infectia mamei cu $irusul rubeolic in primul semestru de
sarcina " cea mai frecventa cauza #, cu virusul ru%eolic, virusurile *erpetice, gripale,
urlian, etc;
- iradierea !ra$idei in primul semestru de sarcina;
- ingestia de substante %edica%entoase " corticosteroizi, sulfonamide etc # in
timpul sarcinii;
- factori carentiali materni " a$ita%inoe, deficit de acid folic #.
&. Cataracte le!ate de ano%alii %etabolice sau cu sindro% %alfor%ati$
a. Cataractele %etabolice apar de la nastere sau imediat dupa si reprezinta una din
modificarile ce apar in cadrul unor anomalii metabolice ale copilului " anomalii ale
metabolismului glucidic + galactozemia, *ipo si *iperglicemia - , anomalii ale
metabolismului acizilor aminati + sd. ,o-e " oculocerebrorenal #-, *ipoparatiroidism,
anomalii ale metabolismului lipidic- boala .abr/ " tezaurismoza sfingolipidica # etc.#.
b. Cataracte con!enitale ce apar in cadrul unor sindroame malformative cu
transmitere ereditara , cum ar fi : sd. Alport " asociaza cataracta congenitala cu nefrita
*emoragica si surditatea #, sd. Coc0a/ne " surditate, retard mental si imbatranire precoce#,
trisomia 21 " sd. 1o-n #.

1iagnosticul cataractei congenitale este necesar a fi pus cat mai precoce deoarece
exista forme clinice care necesita tratament c*irurgical de urgenta " cataracta congenitala
unilaterala si cea bilaterala totala #.
Anamneza poate descoperi eventuale antecedente familiale de cataracta congenitala
precum si circumstantele in care s-a derulat sarcina.
(emne clinice posibile : leucocorie " pupila de culoare alba #, nistagmus, strabism,
anomalii de marime si de culoare a oc*ilor, absenta reactiei la lumina si a capacitatii de a
urmari un obiect.

Trata%ent
(e recomanda tratamentul c*irurgical al cataractei congenitale in urmatoarele cazuri:
- cataracta congenitala unilaterala " operatie in prima luna de viata #
- cataracta congenitala bilaterala totala sau cu opacitati centrale importante
" operatie pana la varsta de luni, varsta pana la care se formeaza reflexul de fixare, in
absenta caruia se instaleaza nistagmusul definitiv #
Celelalte cazuri se vor trata mai tarziu in functie de impactul lor asupra acuitatii
vizuale.
)nterventia c*irurgicala se practica sub anestezie generala si consta in aspirarea
continutului cristalinian. )n functie de varsta copilului se poate implanta un cristalin
artificial, iar in lipsa acestei implantari trebuie realizata corectia rapida a afa0iei " lipsa
cristalinului natural #. Corectia afa0iei se realizeaza dupa stabilirea refractiei in functie de
varsta copilului : cu lentile de contact la sugari " cu afa0ie uni sau bilaterala # si la copiii
mai mari cu afa0ie unilaterala. 'entru copiii mai mari de 1 an cu afa0ie bilaterala corectia
se face cu oc*elari bifocali care corecteaza atat vederea de aproape cat si pe cea pentru
distanta.
)n %urul varstei de 2 ani se poate implanta per secundam un cristalin artificial de
camera posterioara.
'rognosticul in ceea ce priveste acuitatea vizuala este in functie de varsta la care este
operat copilul, de tipul cataractei " uni sau bilaterala #, de severitatea opacitatii
cristaliniene, de calitate corectiei afa0iei si de tratamentul ambliopiei. Cataracta
congenitala cu indicatie operatorie care ramane neoperata sau nu este operata in timp util
determina instalarea unei ambliopii profunde si definitive . 3ratamentul c*irurgical
corect si efectuat la timp poate asigura acuitati vizuale cuprinse intre 2&42& si 2&4!&.
'. Cataracta dobandita
a. Cataracta le!ata de $arsta " senila #
$sta cea mai frecventa forma etiologica. Cauzele care duc la opacifierea cristalinului
odata cu varsta sunt cresterea volumului si ingalbenirea fibrelor cristaliniene datorita
*iper*idratarii cristalinului.
Clasificarea topografica a opacitatilor cristaliniene :
- opacitati nucleare care se insotesc de instalarea unei miopii de indice ce are ca
efect imbunatatirea acuitatii vizuale pentru aproape;
- opacitati corticale care sunt mult timp paucisimptomatice;
- opacitati subcapsulare posterioare insotite de scaderea progresiva si accentuate
a acuitatii vizuale.
Si%pto%e
- scaderea acuitatii vizuale, rapida " saptamani sau luni in cataracta subcapsulara
posterioara # sau lenta " in cataracta nucleara si corticala #;
- fotofobie;
- *alouri colorate in %urul punctelor luminoase;
- instalarea unei miopii de indice in cataractele nucleare care amelioreaza
acuitatea vizuala de aproape a prezbitilor;
- uneori acromatopsie si diplopie monoculara;
Se%ne clinice
- leucocorie, strabism divergent " doar in cataractele totale vec*i #, modifcarea
refractiei obiective in cataractele nucleare " datorita miopiei de indice #.
- examenul biomicroscopic al polului anterior permite observarea opacitatilor
cristaliniene in functie de topografie.
- oftalmoscopia trebuie efectuata pentru a se aprecia integritetea functionala a
polului posterior.
($olutie
5pacitatile cristaliniene pot ramane stationare sau pot evolua catre urmatoarele stadii:
- stadiul de cataracta incipienta, corticala sau nucleara;
- stadiul de intu%escenta in care cristalinul isi mareste volumul si produce o
miopizare si bombarea irisului cu bloca% pupilar " glaucom acut #;
- stadiul de %aturitate sau de cataracta totala in care acuitatea vizuala este redusa
la perceptia luminoasa, iar fundul de oc*i nu se mai lumineaza;
- stadiul de cataracta %or!aniana in care cortexul se lic*efiaza, iar nucleul dur
cu tenta cenusie pluteste in sacul capsular;
- stadiul de cataracta )iper%atura in care capsula cristaliniana devine
permeabila la produsii de degradare ai cristalinului si se instaleaza diverse
complicatii " subluxatii sau luxatii cristaliniene, cresterea tensiunii oculare, uveita
facoantigenica #;
- stadiul de cataracta %e%branoasa in care cristalinul se reduce la o capsula
retractata, dura.
b. Cataracta patolo!ica
Apare in legatura cu divese afectiuni genetice, metabolice si dermatologice de
care sufera pacientul.
Afectiuni %etabolice *
- 1iabetul za*arat determina opacifierea cristalinului la tanar si accelereaza evolutia
cataractei la subiectul varstnic. Aceste cataracte se insotesc si de alte complicatii
oculare ale diabetului " retinopatie diabetica, risc *emoragic si infectios crescut in
timpul operatiei de cataracta #.
- 6oala 7ilson " degenerescenta *epatolenticulara # produce alaturi de inelul 8eiser +
.leisc*er " depozit de oxid de cupru la nivelul membranei 1escemet # si opacitati
cristaliniene 9 ca floarea soarelui 9.
- :ipoparatiroidia, *ipotiroidia
Afectiuni !enetice
- (d. 1o-n, sd. .abr/ " deficit de alfa galactozidaza #, distrofia miotonica, sd. ,oe-e
" oculocerebrorenal #, aniridia, sd. ;ieman-'ic0 " deficit de sfingomielinaza # etc.
Afectiuni der%atolo!ice
- 1ermatita atopica, sd 7erner " sclerodermie teleangiectazica #etc.
c.Cataracta co%plicata
Apare in urma unor afectiuni oculare inflamatorii, degenerative, isc*emice si a
glaucomului. $ste frecvent unilaterala " apare la oc*iul cu o afectiune preexistenta #.
Afectiuni inflamatorii + 0eratita infectioasa, iridociclita cronica.
Afectiuni degenerative + miopia forte, distrofii retiniene ereditare.
Afectiuni isc*emice + boala 3a0a/asu, trombangeita obliteranta.
<laucomul
- acut- determina opacitati subcapsulare anterioare in zona pupilara
- cronic- determina in timp dezvoltarea unei cataracte nucleare
d. Cataracta to+ica , iatro!ena #
(-a demonstrat ca exista numeroase substante cataractogene , cum ar fi :
corticosteroizii in administrare locala sau generala de lunga durata, substantele miotice
" pilocarpina #, amiodarona, substantele citostatice, antimalaricele de sintaza,
sulfonamidele, clorpromazina, fenotiazina etc
e. Cataracta trau%atica
(e produce prin actiunea unor agenti mecanici, fizici sau osmotici.
Cataracta produsa prin contuie poate aparea imediat sau la distanta de un traumatism
ocular direct sau indirect " cranian #. 3abloul clinic poate contine si alte modificari
traumatice, cum ar fi : leziuni con%unctivale, corneene, *ifema, luxatie cristaliniana etc.
Cataracta produsa prin trau%atis%e care perforeaa sacul cristalinian se poate insoti de
prezenta intraoculara a unui corp strain care poate influenta mult prognosticul vizual.
$xista cateva situatii particulare de cataracta traumatica insotita de corp strain intraocular
- sideroa reprezinta ansamblul leziunilor oculare provocate de difuzia oxizilor
metalici proveniti de la un corp strain intraocular de fier. Cataracta siderotica este bruna
si asociaza *eterocromie iriana, midriaza si aspect pigmentat al fundului de oc*i.
- calcoa apare prin patrunderea intraoculara a unui corp strain de cupru, iar cataracta
consecutive are un aspect particular de floarea soarelui.
A!entii fiici responsabili de producerea cataractelor sunt: radiatiili=, razele gamma,
neutronii, exploziile atomice, caldura puternica " cataracta sticlarilor, #, socul electric.
f. Cataracta secundara
Apare dupa c*irurgia extracapsulara a cataractei prin opacifierea capsulei posterioare
a cristalinului. (e produce la cateva luni de la operatie printr-un proces de proliferare si
de migrare a celulelor epiteliale de la nivelul capsulei anterioare restante. 3ratamentul
consta in capsulotomie laser >ag.
Trata%entul cataractei adultului
)ndicatii:
".I%bunatatirea acuitatii $iuale
#.Indicatii %edicale : glaucomul facotoxic, uveita facotoxica, cristalinul luxat, cataracta
care impiedica vizualizarea fundului de oc*i si implicit diagnosticul si tratamentul altor
afectiuni oculare " ex. retinopatia diabetica # .
&.Indicatii cos%etice + pentru restabilirea aspectului negru al pupilei unui oc*i
nevazator.
5peratia se face sub anestezie locala, topica sau generala cu a%utorul microscopului
operator si consta in extractia extracapsulara a cristalinului cataractat . Aceasta extractie
se poate realiza manual sau mai modern prin facoemulsificare cu a%utorul ultrasunetelor.
$xtractia cristalinului prin facoemulsificare presupune realizarea unei incizii mici si
extractia cristalinului dupa fragmentarea sa prealabila cu a%utorul ultrasunetelor .
Avanta%ul metodei consta in rapida vindecare a plagii operatorii care nu necesita sutura si
o rata scazuta a complicatiilor postoperatorii.
$xtractia cristalinului este urmata de implantarea in sacul capsular a unui cristalin
artificial " siliconic sau acrilic # de preferinta pliabil " se introduce pliat in sacul capsular
si acolo isi reface forma # , cu o putere dioptrica stabilita preoperator prin masuratori
biometrice.
?ezultatele c*irurgiei cataractei sunt foarte bune, complicatiile fiind de regula reduse ca
incidenta .
B . Sublu+atia si lu+atia cristalinului
'ozitia normala a cristalinului este asigurata de fibrele zonulare @inn . Cand
cristalinul se deplaseaza , dar ramane in campul pupilar se considera subluxat, iar cand nu
se mai vizualizeaza in pupila este vorba de luxatie cristaliniana.
1eplasarile cristalinului pot fi :
1. con!enitale " microsferofa0ie, cistinurie, sd. Aarfan #
#. trau%atice
. spontane- in cazul unor oc*i cu leziuni preexistente " tumori, miopie forte,
dezlipire de retina, buftalmie etc #
(ubluxatia de cristalin se insoteste de iridodonezis,, pupila deformata, *ernie de
vitros in camera anterioara . 3ratamentul este c*irurgical.
,uxatia cristalinului se poate produce in camera anterioara sau posterior in vitros .
'rezenta cristalinului in camera anterioara determina tulburari corneene si glaucom
secundar , iar luxatia sa in vitros induce uveita facogena si deasemenea glaucoma
secundar. 3ratamentul este c*irurgical " extractia cristalinului urmata de implant de
cristalin suturat la sclera # .

GLAUCOMUL
$ste o notiune generica pentru mai multe afectiuni ce duc in evolutie la distrugerea
celulelor ganglionare retiniene si deci la orbire.
'resiunea intraoculara %oaca un rol important in patogenia glaucomului, desi nu este
singurul factor responsabil pentru aceasta afectiune.
1in punct de vedere statistic sunt considerate ca normale valori ale 3)5 de B-21 mm
:g . 'resiunea intraoculara este rezultatul fenomenului de secretie in camera posterioara
de catre procesele ciliare si de eliminare continua in circulatia perioculara a umorii
apoase. (ecretata in camera posterioara, umoarea apoasa iriga cristalinul si fata
posterioara a irisului, trece prin orificiul pupilar in camera anterioara de unde se elimina
prin structurile ung*iului camerular " trabecul si canalul (c*lemm # si a%unge in venele
episclerale .
3ensiunea intraoculara se determina cu a%utorul tonometrelor. Aetoda de
determinare indirecta si neinvaziva.a tensiunii intraoculare se numeste tono%etrie. 1upa
principiul care sta la baza tonometriei exista doua metode :
a. tonometria prin indentatie care masoara gradul de indentare " adancire # a
suprafetei corneene la o forta constanta si se realizeaza cu tonometrul (c*iotz sau mai
modern cu a%utorul tonometrului non contact cu %et de aer.
b. tonometria prin aplanatie care masoara forta ce produce o aplatizare standard
" aplanotonometrul <oldmann # sau suprafata aplatizata de o forta standard " tonometrul
Aa0la0off #.
Alte %etode de in$esti!atie in !lauco%
".Gonioscopia reprezinta examinarea ung*iului camerular cu a%utorul unor lentile
speciale si are drept scop precizarea gradului de desc*idere a acestuia, precum si
determinarea prezentei unor elemente patologice la acest nivel " vase de neoformatie,
pigment irian, sinec*ii, membrane congenitale, tumori #. Aprecierea gonioscopica a
gradului de desc*idere a ung*iului camerular permite evaluarea functionalitatii acestuia si
a riscului de inc*idere.
(tructurile ung*iului camerular normal sunt urmatoarele ; linia (c*valbe, reteaua
trabeculara, pintenul sceral, banda ciliara . )n functie de vizibilitatea diferitelor structuri
ale ung*iului camerular , gradul de desc*idere al acestuia se clasifica astfel :
Gradul ' " 2-!2 # + cel mai desc*is ung*i in care se vizualizeaza banda ciliara;nu
se inc*ide niciodata ;
Gradul & " 22-2 # + se vad toate structurile, mai putin banda ciliara ; nu se inc*ide;
Gradul # " 2& # - se identifica trabeculul ; se poate inc*ide, dar este putin probabil
Gradul " "1& # + este un ung*i foarte ingust in care se vede doar linia (c*valbe ; risc
mare de inc*idere ;
Gradul . " & # + este un ung*i inc*is , irisul vine in contact direct cu corneea .
#. Oftal%oscopia
Coaca un rol esential in diagnosticul si monitorizarea glaucomului. (e examineaza cu
atentie papila nervului optic " locul unde converg toate fibrele ganglionare retiniene
pentru ca apoi sa traverseze sclera #, care in mod fiziologic poate prezenta o excavatie.
Aceasta excavatie fiziologica reprezinta o mica depresiune palida situata in centrul
papilei datorata absentei fibrelor ganglionare la acest nivel . 1iametrul acestei excavatii
se exprima in raport cu cel al papilei " raport c4d , care in mod normal este D &. #. )n
glaucom acest raport creste mult datorita excavatiei glaucomatoase, expresie a distrugerii
de numeroase fibre ganglionare. (e examineaza si aspectul inelului neural " portiunea din
papila cuprinsa intre marginile excavatiei si conturul ei periferic # , care in glaucom este
ingustat si are contur neregulat.
&. Peri%etria este o metoda subiectiva de determinare a campului vizual " CE
reprezinta aria pe care oc*iul o percepe simultan cu fixatia #. ,imitele unui camp vizual
normal sunt urmatoarele : superior 2&grd., nasal 2& grd., inferior F& grd. si temporal B&
grd., iar pata oarba " proiectia papilei nervului optic # se situeaza la 1&-2& grd. de fixatie
pe meridianul de 1G& de grade.
Aodificari perimetrice intalnite in glaucom " apar atunci cand de%a sunt pierdute H
!& I din fibrele ganglionare J # : constrictie generalizata a tuturor izopterelor
" modificare precoce, dar nespecifica #, amputatii ale CE in zona supero-nazala, largirea
petei oarbe, treapta nazala " amputatie nazala a CE #, scotoame paracentrale care prin
fuziune formeaza scotoamele arcuate " (eidel ,6%errum #, iar odata cu progresia bolii CE
se reduce la o insula centrala " ce permite inca o vedere buna # si una temporala, pentru ca
in stadiile avansate ale bolii sa persiste un timp doar aceasta ultima insula " pacientul va
sesiza scaderea puternica a vederii #.
Tipuri de peri%etrie :
- peri%etria cinetica + utilizeaza un stimul in miscare de o anumita intensitate si
dimensiune care este prezentat oc*iului ce fixeaza centrul unei cupole *emisferice.
Aetoda este folosita de perimetrele manuale " ex. <oldman #.
/ peri%etria statica + foloseste stimuli de intensitate variabila situati in pozitii fixe si
principiul este folosit de aparatele computerizate " :ump*re/, 5ctopus etc. #.
Clasificarea !laucoa%elor
1. Glaucoame primitive:
a. cu un!)i desc)is 0 !lauco%ul cronic si%plu " <C( # $ste o neuropatie
bilaterala, cronica si progresiva . $ste tipul de glaucom cel mai frecvent intalnit.
(imptomatologie : absenta pana in fazele avansate ale bolii cand scade acuitatea
vizuala.
1iagnosticul se pune prin aspectul oftalmoscopic al papilei nervului optic " prezenta
excavatiei glaucomatoase # , valori de obicei mari ale 3)5 modificari perimetrice
specifice pentru glaucom si examen gonioscopic " ung*i camerular desc*is si normal #.
(creeningul este foarte important pentru glaucomul cronic simplu deoarece acesta
este o boala asimptomatica pana in faza terminala si pierderea fibrelor ganglionare este
definitiva. Acesta se realizeaza prin tonometrie, examen oftalmoscopic si perimetrie si
vizeaza in primul rand pacientii cu varsta K L& de ani, pe cei cu antacedente familiale de
glaucom, precum si pacientii cu diabet za*arat, miopie, boli ale retinei.
'atogenia <C( este reprezentata prin mecanismele care duc in final la distrugerea
completa a celuleor ganglionare retiniene prin apoptoza " moarte celulara silentioasa din
punct de vedere inflamator ce survine dupa un program genetic care este declansat la un
moment dat #. Aceasta distrugere este explicata prin teoria isc*emica care incrimineaza o
presiune de perfuzie oculara scazuta la bolnavii cu <C( si prin teoria mecanica care
explica producerea leziunilor prin presarea axonilor celulelor ganglionare de catre 3)5
crescuta.
Stadialiarea GCS :
Stadiul " + raport cupa 4 disc " C41 # D &,2, scotoame paracentrale, treapta nazala;
Stadiul # + C41 =&,2-&,G , scotoame arcuate;
Stadiul & + C41 K &,G , scotoame extinse cu o insula reziduala de camp vizual care inca
include fixatia " pacientul vede bine , desi boala este avansata J #;
Stadiul ' " terminal # + prabusirea acuitatii vizuale, C41 =1, CE redus la o insula
temporala ce exclude fixatia ;
Stadiul de !lauco% absolut + pacientul nu mai percepe lumina.
Trata%ent
<C( este o boala cronica , evolutiva, ce necesita tratament toata viata cu scopul de a opri
sau incetini progresia bolii .
3ratament medicamentos :
- betablocante neselective " timolol &,22 I sau &,2&I # sau selective " betaxolol
&,2&I # administrate local 1 pic. de 2 ori pe zi. Aceste substante scad productia de
umor apos la nivelul proceselor ciliare si reduc 3)5 cu 2&-&I . (unt
contraindicate la pacientii cu bradicardie , blocuri cardiace, insuficienta cardiaca
si astm bronsic .
- Analogi de prostaglandine " latanoprost &,&&2 I, travoprost &,&&! I # 1 pic. pe
zi. Cresc eliminarea umorului apos, mai ales pe calea uveo-sclerala , scazand 3)5
cu 22-2I.
- )n*ibitori topici ai an*idrazei carbonice " dorzolamida 2 I si brinzolamida 1I #
1pic. de 2 ori pe zi .(cad secretia de umor apos si au o eficienta comparabila cu a
betablocantalor.
- (ubstante miotice " pilocarpina 1I, 2I, !I # 1 pic la -! ore. (unt substante
parasimpatomimetice care stimuleaza contractia musc*iului ciliar si desc*id
trabeculul , favorizind astfel eliminarea umorului apos si reducerea 3)5 cu 2&-
22I.
Aceste medicamente se pot utiliza izolat sau in combinatii diverse.
Trata%entul laser
3rabeculoplasia laser " laser argon sau laser dioda # este o metoda alternativa la
tratamentul c*irurgical, dar desi are avanta%ul ca este neinvaziva are ca dezavanta%
principal faptul ca rezulatele sunt instabile in timp. (e aplica H2& de impulsuri laser la
nivelul trabecului pe 1G& grd. ce au drept efect cresterea eliminarii de umor apos.
Trata%entul c)irur!ical
$ste indicat atunci cand celelalte metode esueaza sau cand complianta pacientului
este scazuta. C*irurgia glaucomului include operatii perforante " trabeculectomia =
operatie ce creeaza o cale de eliminare a umorului apos din camera anterioara intr-un
spatiu prote%at de sclera si con%unctiva numit bula de filtrare#, nepenetrante " sclerectomia
profunda #, iar in cazurile disperate recurge la folosirea unor sisteme artificiale de drena%.
b . cu inc)iderea un!)iului * - !lauco%ul cronic prin inc)iderea un!)iului
/ !lauco%ul subacut
/ !lauco%ul acut
Glauco%ul cronic prin inc)iderea un!)iului prezinta toate caracteristicile
glaucomului cronic simplu " cu ung*i desc*is #, respectiv 3)5 crescuta, modificari
perimetrice si papilare sugestive, singura deosebire fiind prezenta unui ung*i camerular
ingust " gr. 1 gonioscopic # care pe o anumita portiune este inc*is " inc*idere sinec*iala a
ung*iului # . 3ratamentul consta in administrarea topica de substante *ipotonizante " ca la
tratamentul <C( # insotita de practicarea unei iridotomii laser >A< sau in caz de esec in
practicarea unei operatii filtrante.
Glauco%ul subacut , inter%itent # apare la pacienti predispusi, respectiv la cei cu
ung*i camerular ingust " sub 2& grd. #. 'acientii prezinta episoade repetate de incetosare
tranzitorie a vederii, *alouri policrome in %urul punctelor luminoase, cefalee frontala . )n
momentul examinarii de regula pacientul are oc*iul linistit, cu 3)5 de valori normale, iar
diagnosticul este stabilit prin examinare goniosopica . (e recomanda practicarea de
iridectomie profilactica si controlul periodic al 3)5 " cand creste se instituie tratament
*ipotonizant #.
Glauco%ul acut pri%iti$e , atacul de !lauco% 1 este o urgenta oftalmologica
deoarece netratat la timp duce la pierderea vederii. Atacul survine de regula unilateral la
un oc*i predispus, respectiv cu ung*i camerular ingust " acest lucru se constata prin
examinarea gonioscopica a oc*iului congener #.
1ebutul este brusc cu dureri oculare intense, iradiate periocular , uneori sub forma
de *emicranie, *alouri policrome in %urul punctelor luminoase " datorita edemului
corneean #, cu scaderea rapida a vederii, posibil greturi si varsaturi " induc pacientii in
eroare #.
5biectiv, oc*iul este congestionat preponderant peri0eratic, prezinta edem cornean,
camera anterioara ingusta, pupila in midriaza fixa, 3)5 este foarte mare " !& + 1&& mm:g
#.
1iagnosticul diferential se face cu glaucomul acut secundar " din cataracta
intumescenta #, cu glaucomul neovascular secundar si cu iridociclita *ipertensiva.
Trata%entul !lauco%ului acut 2 de ur!enta
- *ipotonizante oculare in administrare pe cale generala + in*ibitori de an*idraza
carbonica " acetazolamida per os #, *ipotonizante osmotice " manitol sol. 2&I
intra venos, glicerina sol 2&I per os #;
- *ipotonizante topice + pilocarpina 2I, !I, 1pic.de ! ori pe zi, betablocante 1
pic.de 2 ori p!e zi;
- Antiinflamatorii nesteroidiene in administrare topica " diclofenac, ibuprofen #;
5biectivul tratamentului medicamentos este scaderea 3)5 cu scoaterea oc*iului din
atac, dupa care urmeaza tratamentul c*irurgical. Acesta urmareste crearea unei
comunicari intre camera anterioara si cea posterioara pentru a preveni bloca%ul pupilar " si
se realizeaza prin iridotomie laser # si corectarea filtrarii trabeculare " trabeculectomie cu
iridectomie periferica #.
1e retinut ca este obligatoriu tratamentul oc*iului congener la care se va practica
iridoto%ie laser profilactica .
Co%plicatiile atacului de !lauco%:
- atrofie optica in atacul prelungit;
- ocluzii vasculare in atac;
- leziuni isc*emice iriene cu atrofii sectoriale, pareza a sfincterului irian, leziuni
cristaliniene " opacitati subcapsulare anterioare = glau0omfle0en #;
- compromiterea eliminarii umorului apos prin sinec*ii iriene periferice si evolutia
spre un glaucoma cronic cu ung*i ingust .
2. Glaucoame secundare
Apar ca o consecinta a altor afectiuni oculare . (unt de regula unilaterale , se
clasifica patogenic tot in glaucoame cu ung*i desc*is sau inc*is si de regula nu raspund
la tratament medicamentos . $numeram cateva din cele mai intalnite entitati clinice :
a. Glauco%ul neo$ascular + cresterea 3)5 apare in urma unei isc*emii retiniene
difuze si cronice care poate avea drept cauza ocluzia de vena centrala a retinei,
retinopatia diabetica . )sc*emia retiniana cronica determina aparitia unor vase de
neoformatie , initial la nivelul marginii pupilare a irisului , dar care ulterior se extend
radiar pe toata suprafata acestuia pana in ung*iul camerular pe care il bloc*eaza prin
formarea de sinec*ii fibrovasculare . 3ratamentul consta in panfotocoagulare retiniana
laser argon in scopul regresiei vaselor de neoformatie. )n cazurile avansate tratamentul
ramane fara de succes.
b. Glaucoa%e secundare de caua infla%atorie- apar datorita blocarii
trabeculului cu celule inflamatorii si se insotesc de pupila miotica si precipitate
endoteliale . 3ratamentul este cu antiinflamatorii steroidiene si midriatice.
c. Glaucoa%e secundare de caua cristaliniana
". )n cataracta intu%escenta cristalinul tumefiat impinge din spate irisul si
determina bloca% pupilar si inc*iderea ung*iului camerular cu instalarea unui glaucom
secundar acut . 3ratamentul consta in administrarea unei medicatii similare cu cea din
glaucomul acut prin inc*iderea ung*iului in vederea reducerii tensiunii oculare ,urmat de
extractia cristalinului .
#. Cataracta )iper%atura poate determina un glaucom secundar cu ung*i
desc*is " glaucom facolitic # prin obstructie trabeculara cu proteine cristaliniene care
migreaza prin capsula cristaliniana in umoarea apoasa . 3ratamentul este identic cu cel
prezentat anterior .
d. Glaucoa%e secundare de caua tu%orala + tumorile oculare " melanomul
coroidian ,tumorile metastatice , retinoblastomul etc # determina in evolutia lor
glaucoame secundare fie prin inc*iderea compresiva a ung*iului camerular , fie prin
obstruarea trabecului de catre macrofagele ce fagociteaza resturi tumorale .
3. Glaucoame congenitale
A. Glauco%ul con!enital pri%iti$ este cea mai frecventa forma de glaucom
congenital, cu o frecventa de 1 la 1&&&& de nou nascuti. $reditatea este de tip autozomal
recesiv cu penetranta incompleta . Cauza bolii este reprezentata de afectarea sistemului
de eliminare a umorului apos datorita unei malformatii la nivelul trabecului " irisul se
insera direct pe suprafata trabecului #, neisotita de alte malformatii oculare .
Aspectul clinic este in legatura cu varsta la care debuteaza afectiunea si cu nivelul 3)5 .
)n F2I din cazuri sunt afectati ambii oc*i , de obicei asimetric . )n functie de varsta la
care debuteaza boala , glaucomul congenital primitiv se clasifica astfel :
a.Glauco% con!enital propriu/is " prezent de la nastere #- 3)5 este crescuta din timpul
vietii intrauterine, astfel incat copilul prezinta de la nastere oc*ii mariti
" buftalmie #.
b. Glauco% infantil + afectiunea se manifesta dupa nastere pana la varsta de 2- ani.
c. Glauco% 3u$enil + cresterea 3)5 apare mai tarziu , dar pana la varsta de 1L ani.
Copilul cu glaucom congenital prezinta fotofobie , *iperlacrimare , blefarospasm.
$xamenul biomicroscopic arata edem cornean , iar examenul oftalmoscopic evidentiaza o
excavatie papilara glaucomatoasa . Aasurarea tensiunii oculare se poate face doar cu
anestezie generala " se utilizeaza 0etamina deoarece este singurul anestezic care nu scade
3)5 # si este crescuta darn nu foarte mult, datorita elasticitatii sclerale mari . (e masoara
si diametrul cornean in plan vertical si orizontal , iar valorile mai mari de 12 mm in
primul an de viata sunt considerate patologice. <onioscopia evidentiaza lipsa benzii
ciliare si un iris ce se insera intotdeauna in fata trabecului . $cografia in modul A poate
evidentia un ax antero-posterior crescut .
6uftalmia reprezinta acea stare avansata a glaucomului congenital in care globul
apare deformat, cornea este marita si edematiata , cu cristalin subluxat sau luxat , sclera
subtiata cu vizualizarea uveei, cu functie vizuala scazuta sau pierduta prin atrofie
glaucomatoasa .
B. Glauco% con!enital asociat cu alte ano%alii oculare si4 sau siste%ice
Aniridia, *ipoplazia iriana, microcorneea, neurofibromatoza , rubeola congenitala,
malformatiile vasculare oculodermale etc se insotesc frecvent de glaucom congenital.
C.Glaucoa%e con!enitale secundare- sunt produse de o serie variata de afectiuni ,
cum ar fi : retinoblastomul , xantogranulomatoza %uvenila , retinopatia de prematuritate ,
persistenta vitrosului primitive ,etc.
5ia!nosticul diferential se face in felul urmator :
- cand exista cornee opaca se vor lua in consideratie un traumatism cornean din timpul
nasterii, rubeola congenitala , anomalii metabolice " mucopoliza*aridoze, cistinuria ,etc #
- pentru cornea marita ne vom gandi la megalocornee si miopie forte;
- *iperlacrimarea trebuie diferentiata de cea din obstructia de canal nazolacrimal.
Trata%entul !lauco%ului con!enital
$ste prin excelenta c*irurgical si consta din goniotomie , adica se practica o incizie
la nivelul ung*iului cameruler care realizeaza o comunicare intre camera anterioara si
canalul lui (c*lemm " daca operatia se efectueaza in primii 2 ani de viata si corneea este
transparenta #. Atunci cand corneea este opaca sau goniotomia nu da rezultate se practica
trabeculectomia prin care se excizeaza o portiune din trabecul , permitind astfel
comunicarea dintre camera anterioara si canalul (c*lemm .
'rognosticul depinde mult de precocitatea tratamentului iar deficitul vizual se explica
prin gradul de afectare a nervului optic , ambliopia datorata anizometropiei , cictricilor
corneene , subluxatia crictalinului.