Nr. nregistrare __________ Data _________________ CERERE pentru acordarea avizului n vederea autorizrii executrii construciilor amplasate n vecintatea obiectivelor/sistemelor, aparinnd GAZE NATURALE VEST-ARAD 1.Solicitantul _________________________________________________________________ _________________________________________________________________, (pentru persoane juridice se va completa i numele reprezentantului legal) cu domiciliul/ sediul n ________________________, str___________________, nr ______ jud /sector__________________, tel/!ax________________________, solicit acordarea avizului n vederea autorizrii executrii construciei" __________________________________________________________________ ( descrierea lucrrii) de pe strada_________________, nr______, din localitatea_________________, judeul __________________ amplasat n vecintatea obiectivelor/sistemelor Date !e contact" a) # aceleai cu cele ale solicitantului avizului$ b) # proiectant/ ar%itect (n aceast situaie, se vor completa obligatoriu datele de identi!icare de mai jos)" _________________________________________________________________, tel/!ax___________________________, e&mail ___________________________ #. Docu$ente care se ane%ea&' la cerere(" & 'opie de pe '(/)(/ 'erti!icat de nmatriculare al societii** (dup caz)$& + exemplar & 'opie de pe certi!icatul de urbanism n termen de valabilitate & + exemplar$ & ,lan de ncadrare n zon la scar & - exemplare$ & ,lan de situaie la scara +".// sau +"+///, care s cuprind amplasarea construciilor n perimetrul propus, precum i drumurile de acces a!erente (pentru lucrri care se desfoar pe distane mari - de exemplu: construcii/modernizri/reabilitri autostrzi, drumuri etc., se vor depune planuri de situaie la scara 1:5 sau 1:1 numai pentru zonele !n care se identific existena reelelor de distribuie "aze naturale# & - exemplare$ & 0emoriu te%nic privind lucrarea de construcie pentru care se solicit avizul & + exemplar $ %n cazuri &ustificate, pentru elaborarea avizului de amplasament, operatorul '( poate solicita documente suplimentare. $$%n cazul !n care pltitorul este altul dec)t beneficiarul, se va depune copie *+/,+/ ,ertificat !nmatriculare i pentru acesta. Data" _____________ Se$n'tura" __________________