Neuro Vasku Lar

BUKU MODUL INDUK
NEUROVASKULAR

KOLEGIUM NEUROLOGI INDONESIA
(KNI)
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS SARAF INDONESIA
(PERDOSSI)
2009
1
MODUL INDUK
NEUROVASKULAR
1. Stroke Iskemik (Trombosis, Emboli)
2. Stroke Perdarahan (Subarakhnoid, Intraserebral)
3. Trans Cranial Doppler (TCD) Carotid Duple! Sono"raph# (CDS)
PENYUSUN
Dr. Lyna S!r"#$!%# S&.S (K)' M.E&#$
PENYUSUN PEMBANTU
Pr(. Dr. Y)*)( M#*+a,- S&.S (K)
Dr. Sa.#/ Harr#* S&.S (K)
Dr. Fr!$$y S#"r)* S&.S (K)
Dr. M)r*y#$ B)*"a/# S&.S (K)
Dr. A. Ra*y#$ S&.S
Dr. S#.0#a L)/!/&)% S&.S (K)
DR. 1an P)r+a
2r. Enny M).ya"*#-
M$). #n# "!.a- $#&r!*!n"a*#3an 3!&a$a *!.)r)- K!")a Pr4ra/ S")$#
In*"#")*# P!n$#$#3an D3"!r S&!*#a.#* Sara( .
Para K!")a Pr4ra/ S")$# "!r*!+)" a$a.a- *!+a4a# +!r#3)" 5
Dr. A+$). M)#*' S&.S(K) 6 KPS Un-a* Ma3a**ar
Dr. A-/a$ A*/!$#' S&.S 6 KPS UGM Y4ya3ar"a
Dr. En$an4 K!*"#%a"#' S&.S(K) 6 KPS Un$#& S!/aran4
Dr. M-a//a$ Sa#(). I*.a/' S&.S(K) 6 KPS Una#r S)ra+aya
Dr. 1(#7a. 1ann#*' S&.S(K) 6 KPS UI 1a3ar"a
Dr. R)*.# D-an)' S&.S 6 KPS USU M!$an
Dr. A.%# S-a-a+' S&.S(K) 6 KPS Un*r# Pa.!/+an4
Dr. T-a/r#n Sya/*)$#n' S&.S(K)'M.K!* 6 KPS Un&a$ Ban$)n4
Dr. Y).#arn# Sya(r#"a' S&.S 6 KPS Unan$ Pa$an4
Pr(. DR. Dr.A.A. Ra3a S)$!%#' S&.S(K) 6 KPS Un)$ D!n&a*ar
8. ALOKASI 9AKTU
2
$en"emban"kan %ompetensi &aktu (selama 1 semester ' bulan)
Sesi di dalam kelas

Sesi den"an (asilitasi Pembimbin"
Sesi praktik dan pen)apaian kompetensi
*+ 2 ,am ()lassroom session) -
2 ! 2 ,am TCD CDS
3 ! 2 ,am pen"etahuan stroke iskemik
. stroke perdarahan (epid,
pato(isiolo"i)
3 ! 2 ,am mana,emen stroke iskemik
. stroke perdarahan
1! per min""u 1,am ()oa)hin" session)
dalam kurun /aktu
1 bulan stase di TCD CDS
1 bulan stase ruan"an stroke unit
2 bulan stase ruan" ra/at
2 bulan stase poliklinik
1! per min""u 1,am ((a)ilitation and
assessment) dalam kurun /aktu
1 bulan stase di TCD CDS
1 bulan stase ruan"an stroke unit
2 bulan stase ruan" ra/at
2 bulan stase poliklinik
2. TU1UAN UMUM
1. $elaksanakan Tridharma Per"uruan Tin""i #aitu dalam bidan" pendidikan,
penelitian dan pen"abdian mas#arakat
2. $empersiapkan para kandidat dalam menan"ani masalah masalah pen#akit
se)ara klinis sehin""a mampu men"atasi berba"ai masalah dibidan" neurolo"i
terutama stroke #an" akan dihadapi sesuai den"an kema,uan ilmu pen"etahuan
dan tehnolo"i, serta kompetensi seba"ai spesialis sara(
:. TU1UAN KHUSUS
1. $empun#ai pen"etahuan #an" lebih mendalam men"enai pen#akit terutama dari
aspek ilmu0ilmu dasar untuk melaksanakan ke"iatan promosi, pre1ensi, kurasi,
rehabilitasi dan ke"a/atan.
2. $emiliki pen"etahuan mendasar untuk melakukan analisis pen#akit se)ara klinis.
komunitas maupun science, dan mempun#ai ketrampilan men"obati penderita
sehin""a men,adi lebih baik
3. 2erpartisipasi akti( untuk men"emban"kan pen"etahuan dan mempun#ai
ketrampilan dalam penerapan ilmu pada penderita #an" memerlukan pertolon"an
4. Dapat beker,a sama den"an pro(esi lain demi kepentin"an pasien dan ilmu
pen"etahuan
5. $ampu menerapkan prinsip0prinsip dan metode ber(ikir ilmiah dalam menerapkan
ilmu kedokteran, khususn#a bidan" neurolo"i
6. $ampu men"enal, merumuskan pendekatan pen#elesaian dan men#usun prioritas
masalah neurolo"i den"an )ara penalaran ilmiah, melalui peren)anaan,
3
implementasi dan e1aluasi terhadap upa#a promoti(, pre1enti(, kurati(,
rehabilitati(, dan ke"a/at daruratan neurolo"i khususn#a stroke
7. $ampu menan"ani kasus kasus den"an kemampuan pro(esional #an" tin""i
melalui pendekatan Evidance Base Medicine
8. $ampu menin"katkan kuantitas dan kualitas penelitian dasar, klinis dan lapan"an
serta mempun#ai moti1asi men"emban"kan pen"alaman bela,ar sehin""a dapat
men)apai tin"kat akademis lebih tin""i
9. 2ersi(at terbuka, tan""ap terhadap perubahan dan kema,uan ilmu dan tehnolo"i
atau masalah #an" dihadapi mas#arakat
;. STRATEGI PEMBELA1ARAN
Pembela,aran diselen""arakan di 3umah Sakit Pendidikan dan 3umah Sakit
4ahan 5e,arin" Pendidikan
Pelatih memberi kuliah den"an topik #an" rele1an, mutakhir, den"an
memperhatikan evidence-based medicine
Pelatih memberi peluan" kesempatan kepada peserta didik untuk melakukan
diskusi, baik antara pelatih den"an peserta didik maupun antar peserta didik
Pelatih memberi peluan" kesempatan kepada peserta didik untuk melakukan
simulasi pemeriksaan (isik len"kap (umum dan neurolo"ik) sambil menulis hasil
#an" ditemukan dalam status pemeriksan (isik neurolo"ik len"kap
Pembela,aran ini di(asilitasi oleh seoran" atau lebih pelatih #an" bertan""un"
,a/ab terhadap pen#elesaian modul se)ara len"kap, sampai den"an e1aluasi
pen)apaian kompetensi
Pelatih men#iapkan kasus0kasus #an" rele1an den"an tu,uan pembela,aran
Peserta didik men"er,akan pre-test, e1aluasi diten"ah0ten"ah proses
pembela,aran, dan u,ian akhir #an" berkaitan den"an kompetensi peserta didik
RIN<IAN STRATEGI PEMBELA1ARAN' DENGAN MENGA<U PADA
TU1UAN AKHIR PEMBELA1ARAN AGAR TER<APAI KOMPETENSI'
a$a.a- *!+a4a# +!r#3)"5
Tujuan-1: Mengenali gejala dan tanda klinik (termasuk gejala dini) yang
khas untuk stroke iskemik dan stroke perdarahan
$en""unakan )eramah, diskusi interakti(, pena#an"an 1ideo, re(erat, tu"as ba)a
Peserta didik men,elaskan man(aat pen"enalan "e,ala dan tanda klinik (termasuk
"e,ala dini) #an" khas untuk stroke iskemik dan stroke perdarahanan sehubun"an
den"an pene"akan dia"nosis, ren)ana pemeriksaan penun,an", pemberian terapi
(suporti(, medikamentosa, operati(, rehabilitati() dan pro"nosis sampai den"an
ren)ana kepulan"an termasuk pre1ensi sekunder
Pembimbin" memberikan feedback kepada peserta didik berdasarkan da(tar tilik
Tujuan-2: Mengidentifikasi jenis stroke serta prakiraan lokasi kerusakan dalam otak
Pembimbin" men,elaskan lan"kah0lan"kah pen"ambilan anamnesis berdasarkan
nilai0nilai humanistik, untuk memperoleh in(ormasi #an" rele1an den"an keluhan
pasien
Peserta didik melakukan anamnesis den"an metode roe-pa! "nt"k kas"s
sim"asi ata" bed site teac#in$ "nt"k kas"s n!ata
6
Peserta didik menun,ukkan tata)ara anamnesis #an" sesun""uhn#a pada pasien
stroke (iskemik dan perdarahan) sesuai den"an keluhan pasien
Peserta didik menun,ukkan kemampuan untuk men"identi(ikasi stroke iskemik
atau stroke perdarahan serta prakiraan lokasi kerusakan otak (hemis(er kanan0kiri,
kortikal 7 subkortikal 7 batan" otak, anterior 0 posterior, lakunar, partial oklusi 7
total oklusi) berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan klinis lainn#a termasuk
penilaian %troke %irirad& %core dan klasi(ikasi Bamford
Pembimbin" memberi feedback kepada peserta didik berdasarkan da(tar tilik
Tujuan-3: Menunjukkan pemeriksaan fisik secara efektif
Peserta didik men,elaskan )ara pen"isian dan men"isi ST8T9S :E93;4;<IS
termasuk :I=SS, $$SE, indeks 2arthel dan $odi(ied 3ankin S)ale
Peserta didik melakukan simulasi pemeriksaan (isik0neurolo"ik (termasuk
pen""unaan alat bantu) untuk kasus simulasi atau pemeriksaan (isik saat bed site
teac#in$ den"an kasus n#ata
Pembimbin" memberi umpan balik kepada peserta didik berdasarkan da(tar tilik.
Tujuan-4: Menunjukkan kemampuan dalam pendekatan diagnostik
Peserta didik men,elaskan "e,ala dan tanda klinik #an" di,umpai
Peserta didik men,elaskan interpretasi hasil laboratorium, hasil pemeriksaan CT
S)an, $3I, $38, TCDCDS' ec#ocardio$rap#!'((E dan (EE
Peserta didik membuat dia"nosis (klinis, topik, etiolo"ik, dan patolo"i0anatomik)
dan dia"nosis bandin"
Cara bela,ar den"an memper"unakan kasus n#ata (bed site teac#in$) atau kasus
simulasi (roe pa!)
Tujuan-: Menunjukkan kecakapan dalam hal penalaran klinik
Peserta didik meran"kum hasil anamnesis dan pemeriksaan (isik0neurolo"ik
se)ara sistematik
Peserta didik men,elaskan perlun#a dilakukan pemeriksaan penun,an"
(laboratorik, ne"ro-ima$in$, radiolo"ik, dan lain#a) sesuai den"an indikasi
simulasi (roe pa!)
Tujuan-!: Mem"uat keputusan diagnostik dan terapetik yang tepat
Peserta didik men,elaskan alasan keputusan dia"nostik dan dia"nostik bandin"
#an" dibuat berdasarkan hasil ran"kuman anamnesis, pemeriksaan (isik dan
pemeriksaan penun,an"
Peserta didik men,elaskan alasan pemberian terapi #an" berkaitan den"an
dia"nosis
simulasi (roe pa!)
Tujuan-#: Memahami keter"atasan pengetahuan seseorang
>
Peserta didik men,elaskan alasan untuk membuat ru,ukan kepada departemen lain
Peserta didik men"iterpretasi hasil ru,ukan
Peserta didik men"ambil keputusan dia"nostik, pemeriksaan an,uran tambahan,
terapetik dan pro"nosis setelah mempertimban"kan ,a/aban ru,ukan
simulasi (roe pa!)
Tujuan-$: Memerhatikan dan mempertim"angkan analisis risiko dan "iaya yang
ditanggung oleh pasien
Peserta didik men,elaskan alasan pemeriksaan penun,an" dan ru,ukan
Peserta didik men,elaskan pemberian terapi sesuai den"an $"ideines nasional
stroke dan evidence-based medicine
simulasi (roe pa!)
Tujuan-% 5Menunjukkan kecakapan dalam hal rencana memulangkan pasien
termasuk pre&ensi sekunder' ()* ((omuniasi' )nformasi dan *dukasi) pada
pasien dan keluarga' neurorestorasi+neuroreha"ilitasi
Peserta didik meran"kum dan men"analisi seluruh masalah seba"ai dasar untuk
pen#usunan ren)ana memulan"kan pasien termasuk ren)ana kontrol dan lan,utan
terapi medikamentosa serta neurorestorasineurorehabilitasi
Peserta didik melakukan komunikasi dan memoti1asi pasien dan keluar"a dalam
hal in(ormasi dan edukasi tentan" stroke iskemik dan stroke perdarahan untuk
pen)e"ahan sekunder ba"i penderita dan pen)e"ahan primer ba"i keluar"an#a.
simulasi (roe pa!)
=. PERSIAPAN SESI
3uan" %uliah
Peralatan 8udio1isual
%asus - Stroke Iskemik (embolik) den"an ?ibrilasi 8trial dan Stenosis $itral
Stroke Perdarahan di 4obus ?rontal
Stroke Perdarahan Subarakhnoid
Stroke Iskemik den"an ?aktor 3isiko $ultipel
8lat 2antu 4atih - Tensimeter, stetoskop, palu re(leks, senter, "arpu tala, ,arum,
o(talmoskop, kapas, kopi, teh, larutan %5, tepun", selimut
@ideo tentan" Stroke (Pemeriksaan :eurolo"i, :I=SS)
Computer 8ssisted 4earnin" $aterial
$ateri presentasi termasuk @CD D@D kasus stroke
Status pemeriksaan neurolo"i klinik, status pemeriksaan penapisan neurobeha1ior
($$SE),lembar (ormulir indeks 2arthel, lembar penilaian :I=SS, lembar penilaian
$odi(ied 3ankin S)ale, hasil laboratorium, "ambaran pemeriksaan ima,in", hasil
TCDCDS, hasil ec#ocardio$rap#!
'
Penuntun 2ela,ar Pemeriksaan dan Penatalaksanaan Stroke termasuk kelen"kapan
re(erensi
Da(tar Tilik %ompetensi Penatalaksanaan Stroke
>. REFERENSI
2uku Standar %ompetensi Dokter Spesialis Sara(,
%ole"ium :eurolo"i Indonesia (%:I), PE3D;SSI, 2AA'
%onsensus :asional Stroke, PE3D;SSI
<uidelines :asional Stroke seri pertama, PE3D;SSI, 2AAA
<uidelines :asional Stroke seri kedua, PE3D;SSI, 2AA1
<uidelines :asional Stroke (re1isi), PE3D;SSI, 2AA6
<udelines :asional Stroke, PE3D;SSI, 2AAB
8dams and @i)tors. Prin)iples o( :eurolo"#. *
th
ed, $) <ra/ =ill, 2AA>
&arlo/ CP dkk. Stroke. 8 Pra)ti)al <iude to $ana"ement.
2
nd
ed, 2la)k/ell S)ien)e, 2AA1
2ennett =5$, Stein 2$. Stroke. Pathoph#siolo"#, Dia"nosis and
$ana"ement. 2
nd
ed, Chur)hill 4i1in"stone, 1CC1
?isher $, 2o"ousslausk# 5. Current 3e1ie/ o( Cerebro1as)ular Disease.
3
rd
ed, 2utter/orth =einemann, 1CCC.
Perkin <D. $osb#Ds Color 8tlas and Te!t o( :eurolo"#
2
nd
ed, Else1ier 4imited 2AA6
$)Cartne# 3@T et al. =andbook o( Trans)ranial Doppler, Spin"er, 1CCB
8aslid 3. Trans)ranial Doppler Sono"raph#. Spin"er0@erla", :e/ Eork,
1C*'
.
?. KOMPETENSI
Setelah men#elesaikan modul neuro1askular ini diharapkan para peserta didik
memiliki kompetensi men#eluruh dan terpadu tentan" stroke iskemik, stroke
perdarahan intraserebral (stroke PIS), stroke perdarahan subarakhnoid (stroke S8=),
TCD ((rans )rania *opper) CDS ()arotid *"pe+ %ono$rap#!) #an" men)akup
pen"etahuan dan ketrampilan tentan" epidemiolo"i, anatomi 1askular dan sirkulasi
darah serebral, pato(isiolo"i, pato"enesis, biomolekular, (aktor risiko, karakteristik
dan ,enis stroke, pemeriksaan klinik dan penun,an" #an" diperlukan serta
mana,emenn#a. Pen)apaian kompetensi ini diselaraskan den"an prinsip kompetensi
(2ab II an"ka 1) dan ruan" lin"kup kompetensi (2ab II an"ka C) #an" ter)antum di
dalam Standar %ompetensi Dokter Spesialis Sara( tahun 2AA'. Indikator hasil
pembela,aran #an" diharapkan setelah men#elesaikan modul ini ter)antum di dalam
Standar %ompetensi Dokter Spesialis Sara(, halaman 3B (2.1) tentan" neuro1askular,
halaman *6 (6.'.1) tentan" Carotid Dopler, halaman *> (6.'.2) tentan" Trans)ranial
Dopler, halaman ** (6.C) tentan" Trombolisis.
@. GAMBARAN UMUM
Pelatihan den"an modul ini dimaksudkan untuk memberi bekal pen"etahuan dan
praktik ketrampilan dalam hal mana,emen stroke se)ara komprehensi( den"an
B
memperhatikan aFas cost-effectiveness dan evidence based medicine, melalui
pendekatan pembela,aran berbasis kasus (case-based earnin$). Sub#ek #an"
dipela,ari se)ara mandiri dan akti( oleh peserta didik adalah seba"ai berikut -
Stroke (iskemik dan perdarahan) dasar dan klinik
E1aluasi dia"nostik (pemeriksaan (isik umum, neurolo"ik, e1aluasi stroke sirirad,
skor, :I=SS, 2am(ord )lassi(i)ation, pemeriksaan CDS
TCD, :eurobeha1ior dan pemeriksaan penun,an" lainn#a
#an" terkait den"an stroke seperti CT S)an, $3I, $38,
TEE, TTE dan 4aboratorium klinik)
E1aluasi (aktor risiko ma,or dan minor
Terapi (armakolo"ik, indikasi terapi operasi serta terapi lainn#a (termasuk
trombolisis, neurorestorasi0neurobeha1ior)
Pre1enti( primer dan sekunder
3en)ana pulan" 7 %IE keluar"a dan pasien tentan" diet, neurorehabilitasi,
kontrol, medikamentosa, persiapan rumah
9.<ONTOH KASUS
Stroke (GBrain attackG) merupakan suatu istilah klinis dari "an""uan (un"si otak #an"
ter,adi mendadak, berlan"sun" lebih dari 26 ,am atau dapat men#ebabkan kematian dan
tidak ada pen#ebab lain selain 1askular. Se)ara patolo"i, stroke dibedakan men,adi
iskemik dan perdarahan.
Ka*)* 8
Seoran" perempuan umur 63 tahun, ibu rumah tan""a, mempun#ai dua oran" anak,
datan" di poliklinik sara( den"an keluhan tidak bisa bi)ara dan len"an kanan tidak bisa
di"erakkan. Sepuluh ,am sebelum datan" ke rumah sakit, saat keluar dari kamar mandi,
tiba tiba pasien kesulitan men"enakan ba,u (len"an kanan terasa lemah dan berat saat
dian"kat) dan bi)ara men,adi tidak ,elas. Pasien masih dapat ber,alan den"an dipapah.
Pasien tidak pernah menderita sakit sebelumn#a ke)uali kadan" kadan" men"eluhkan
n#eri dada sebelah kiri dan sesak disertai ,antun" berdebar terutama bila kelelahan.
Pasien minum obat oral kontrasepsi se,ak usia 3A tahun tetapi telah berhenti se,ak > tahun
#an" lalu.
Dari pemeriksaan (isik didapatkan tekanan darah kanan dan kiri 12A*A mm=", (reukensi
nadi *A!menit, irre"uler dan isi )ukup, (rekuensi na(as 1'!menit dan suhu aksila 3BH C.
Tekanan ,u"ular tidak menin"kat (>02)m=2;), tidak terden"ar bruit karotis, o(talmika
maupun temporal pada kedua sisi. Pada auskultasi paru, tidak terdapat ronki maupun
men"i dan pada ,antun" terden"ar bun#i ,antun" I0II irre"uler dan terden"er murmur
diastolik. Pada perkusi, tidak ada pembesaran ,antun". Dari pemeriksaan neurolo"is,
didapatkan pasien sadar, <CS - E6$'@ a(asia, paresis ner1us @II dan +II sentral kanan,
hemiparesis kanan kekuatan ekstremitas atas dan ba/ah 3333 dan 6666,
hemihipestesi kanan, re(leks (isiolo"is normal dan rekleks patolo"is (2abinsk#) ne"ati(.
?un"si otonom baik, (un"si luhur terdapat a(asia motorik dan :I=SS saat masuk C.
P!r"anyaan )n")3 +!.aAar /an$#r# $ar# 3a*)* 8
1). ?aktor risiko apa #an" didapatkan pada kasus iniI <e,ala dan tanda klinis #an"
didapatkanI
*
2). Teran"kan Pato"enesisn#aI
3). Pemeriksaan penun,an" apa sa,a #an" perlu dilakukan pada kasus ini I
8pa indikasin#aI
Teran"kan tentan" )ara dan hasil pemeriksaan penun,an" -
Ekhokardio"rapi (E%<)
Pemeriksaan TCDCarotid Duple! Sono"raph# (CDS)
Pemeriksaan $3I $38
Pemeriksaan TEE dan TTE
6). Pemeriksaan laboratorium apa sa,a #an" diperlukanI
>). Dia"nosis ker,a (termasuk penilaian Sirirad, Skor0 2am(ord Classi(i)ation)
'). Dia"nosis klinis, topis, etiolo"is dan patolo"i0anatomik I Dia"nosis 2andin"I
B). $ana,emen komprehensi( 7 pre1enti( 0 kurati( 7 rehabilitati( dan mana,emen
emer"ensi di 9<D dan 3uan" 3a/at serta ker,asama konsultasi den"an departemen
terkait sesuai den"an kasusn#a
*). $onitorin" 7 e1aluasi harian (,oo- "p #an" ditekankan pada peme)ahan masalah
(probem sovin$)#an" ter,adi dari hari ke hari sampai pasien sembuh)
C). Cara pemeriksaan :I=SS untuk penilaian keluaran pasien stroke
1A). 2a"aimana pro"nosis kasus ini 7 ad 1itam, ad (un)tionam dan ad sanationam
11). 3en)ana pulan" termasuk ren)ana -
J :eurorehabilitasi
J E1aluasi :eurobeha1ior
J Pre1ensi sekunder
J Cara dan =asil pemeriksaan 2arthel indeks dan $odi(ied 3ankin S)ale serta
e1aluasi berkalan#a dan ke"unaann#a
J Pen"etahuan apa sa,a #an" akan diberikan dalam ke"iatan %omunikasi In(ormasi
Edukasi (%IE) pasien dan keluar"a
12). Sistem 3u,ukan
D#*3)*# 3a*)* 8
S"r3! I*3!/#3 (!/+.#3) $!n4an F#+r#.a*# A"r#a. $an S"!n*#* M#"ra.
%asus ini adalah stroke den"an emboli dan (ibrilasi atrial serta stenosis mitral.
Pemeriksaan penun,an" untuk kasus ini adalah pemeriksaan laboratorium darah peri(er
len"kap, hemostasis len"kap, kimia darah dan elektrolit serta analisa "as darah, (oto
torak, E%<, TTE (trans torakal e)ho)ardio"raph#) dan TEE (transesopha"eous
e)ho)ardio"raph#) #an" dilakukan oleh ba"ian ,antun" pen#akit dalam dan skenin" otak
(CT S)an) dan $3I #an" dilakukan oleh ba"ian radiolo"i.
Emboli #an" dapat men#ebabkan stroke adalah akibat dari partikel trombus #an"
men"oklusi pembuluh darah otak. Emboli biasan#a berasal dari ,antun", aorta, arteri
karotis, a.1ertebralis, dan sirkulasi serebri anterior #akni a.serebri media dan
per)aban"ann#a. Pada kasus ini, stroke #an" ter,adi akibat emboli san"at ,elas, oleh
karena de(isit neurolo"is (okal #an" berlan"sun" tiba0tiba lebih dari 26 ,am dan terdapat
du"aan adan#a sumber emboli. Dari hasil pemeriksaan penun,an", men"indikasikan ada
"an""uan irama dari ,antun" (8? normorespon) den"an kelainan katup (mitral stenosis)
#an" merupakan (aktor predisposisi untuk stroke ,enis ini. Dia"nosis akhir dari pasien ini
adalah Stroke Iskemik (tromboemboli) den"an 8(asia dan (aktor risiko 8trial ?ibrilasi
normorespon dan mitral stenosis (sumber emboli dari ,antun"). Terapi #an" diberikan
C
adalah antikoa"ulan (heparin), di"o!in, aspilet, neuroprotektan. Terapi rehabilitati( #an"
diberikan adalah terapi /i)ara, (isioterapi, %IE pasien dan keluar"a serta disc#ar$e
pannin$. Pro"nosis dari pasien ini, ad 1itam bonam, ad (un"sionam dubia ad bonam dan
ad sanasionam dubia ad malam.
Ka*)* 2
Seoran" pria berusia 61 tahun, datan" di unit "a/at darurat den"an keluhan ke,an" #an"
dia/ali pada len"an kanan dan berlan,ut ke seluruh tubuh. Saat ke,an" pasien tidak
sadarkan diri dan lama ke,an" sekitar lima menit. Setelah berhenti, pasien tertidur dan
men"ompol. Saat terban"un, pasien men,adi sulit berbi)ara tapi masih memahami
pembi)araan. 8n""ota "erak atas dan ba/ah pada sisi kanan pasien men,adi sulit untuk
di"erakkan serta men"alami kesulitan untuk men"hitun". 3i/a#at stroke ' bulan #an"
lalu, kelemahan #an" ter,adi pada saat itu pada an""ota "erak sisi kanan, tidak bisa
berbi)ara namun setelah 1 bulan keadaan pasien kembali normal.3i/a#at hipertensi se,ak
1> tahun #an" lalu, pasien berobat tidak teratur, ri/a#at diabetes melitus dan ,antun"
disan"kal
Pemeriksaan (isik #an" didapat saat masuk rumah sakit adalah, kesadaran apatis, tekanan
darah kanan dan kiri 22A11A mm=", (rekuensi nadi **!menit, re"uler, isi )ukup,
(rekuensi na(as 1'!menit, suhu 3BH C, palpitasi ,antun" ada pembesaran ,antun",
auskultasi ,antun", normal. Pemeriksaan paru normal. Dari pemeriksaan status neurolo"is
E6$'@dis(asia, paresis :.@II dan +II sentral kanan, $a.e pas! kanan, hemiparesis
kanan, re(leks (isiolo"is normal, re(leks patolo"is (2abinsk#) ne"ati(. ?un"si otonom
normal dan (un"si luhur, kesan dis(asia.
P!r"anyaan )n")3 +!.aAar /an$#r# $ar# 3a*)* 2
didapatkanI
2). Teran"kan pato"enesisn#aI
8pa indikasin#aI
Ekhokardio"rapi (E%<)
Pemeriksaan Trans Cranial Doppler (TCD)Carotid Duple! Sono"raph# (CDS)
Pemeriksaan $3I $38
1A
J :eurorehabilitasi
J Pre1ensi sekunder
12). Sistem 3u,ukan
D#*3)*# Ka*)* 2
S"r3! P!r$ara-an $# L+)* Frn"a.
%asus ini adalah kasus stroke perdarahan di lobus (rontal.
Pemeriksaan penun,an" #an" diren)anakan adalah pemeriksaan laboratorium darah
meliputi, darah peri(er len"kap, hemostasis, pro(il lipid, "ula darah, (un"si "in,al, (un"si
hati, elektrolit dan analisa "as darah. Pemeriksaan lainn#a adalah E%< (Elektro %ardio
<ra(i), ?oto torak, TCD, CDS, skenin" otak (CT S)an), serta EE< (Elektro Ense(alo
<ra(i).
Pada stroke perdarahan, ada beberapa (aktor pen#ebab perdarahan intraserebral -
1). ?aktor anatomi #aitu lipoh#alinosis dan mikroaneurisma, 8@$ (8terio @enous
$al(ormation), amiloid an"iopati, aneurisma sakular, trombosis 1ena intrakranial,
mikroan"ioma, (istula arteri1ena, aneurisma mikotik arteritis septik, mo#a0mo#a
sindrom, diseksi arteri dan (istula karotikoka1ernosaK
2). ?aktor hemodinamik #aitu hipertensi arterial, mi"raineK
3) ?aktor =emostatik #aitu antikoa"ulansia, terapi antiplatelet, terapi trombolotik,
hemo(ili, leukemia dan trombositopeniaK
6). ?aktor lain #aitu tumor intraserebral, alkohol, amphetamine, kokain dan obat
simpatomimetik lainn#a, 1askulitisK
>). =iperkolesterolamia.
Tidak ada pen#ebab perdarahan intraserebral primer #an" bersi(at tun""al, melainkan
kombinasi dari beberapa (aktor.
Pada perdarahan lobaris, hipertensi merupakan pen#ebab dominan meskipun menurut
suatu penelitian han#a sekitar >AL kasus den"an hipertensi saat seran"an dan
seten"ahn#a den"an ri/a#at hipertensi lama.
Pada kasus ini, #an" didu"a merupakan (aktor risiko dominan adalah hipertensi.
=ipertensi kronik #an" diderita oleh pasien ini akan men#ebabkan perubahan de"enerati(
pada lumen pembuluh darah, berupa lipohialinosis dan mikroaneurisma. 8kibat
perubahan ini, akan men"induksi pe)ahm#a pembuluh darah apabila ada kenaikan
tekanan darah #an" men)olok .
Pada perdarahan intraserebral terdapat "e,ala klasik #aitu n#eri kepala, penurunan
kesadaran, muntah dan ke,an". %e,an" #an" ter,adi pada pasien ini adalah oleh karena
perdarahan lobaris #an" menimbulkan perdarahan di antara lapisan abu abu dan putih
#an" men"akibatkan terisolasin#a korteks dari subkorteks sehin""a korteks #an"
terisolasi tersebut akan men"hasilkan akti1itas paroksismal. Pada pasien ini ,u"a terdapat
lesi di area * (area premotorik lobus (rontalis) #an" ditandai den"an adan#a $a.e pas!
kanan tipe paralitik sesuai den"an lokasi lesi di (rontal kiri. %erusakan lobus (rontalis
11
,u"a dapat ditemukan pada pasien ini #an" terlihat men"alami "an""uan ko"niti( (atensi,
eksekuti(, bahasa, memori, 1isuospasial dan apraksia) #an" sesuai den"an lesi di area
medial (rontal kiri.
Terapi #an" diberikan adalah obat anti hipertensi ()ara pemberian men"a)u pada
"uidelines stroke), anti ke,an", neuroprotektan. Pro"nosis ad 1itam bonam, ad
(un"sionam dubia ad bonam dan ad sanasionam dubia ad bonam.
Ka*)* :
Seoran" pria berusia >B tahun, datan" di rumah sakit den"an keluhan se)ara tiba0tiba saat
ban"un pa"i tidak bisa bi)ara tetapi masih men"erti isi pembi)araan dan terdapat
kelemahan an""ota "erak sebelah kanan. %elemahan pada tan"an kanan dirasakan lebih
berat dari pada kaki kanan. Pada saat ke,adian, pasien tidak men"eluh ada sakit kepala
maupun muntah. Pasien mempun#ai ri/a#at hipertensi se,ak 3 tahun #an" lalu, ken)in"
manis se,ak 1A tahun #an" lalu dan sakit ,antun" se,ak 2 tahun #an" lalu. Pasien selalu
taat berobat dan men"aku minum obat se)ara teratur.3i/a#at n#eri dada se,ak B tahun
#an" lalu, dian,urkan minum obat ,ika ter,adi seran"an.
=asil pemeriksaan (isik adalah seba"ai berikutK %esadaran komposmentis, Tekanan darah
kanan 1>A CA mm=", kiri 16ACA mm=", ?rekuensi nadi CA ! menit, Suhu 3',B C,
3espirasi 2A +menit 0 re"ular, 5antun" - batas ,antun" membesar, 25 I0II murni, murmur
(0), "allop (0), Paru - 1esikuler, ronkhi 00, /heeFin" 00, $ata - kon,un)ti1a tidak pu)at,
sklera tidak ikterik, 8bdomen lemas, hepar dan lien tak teraba, n#eri tekan (0), bisin" usus
(M), Ekstremitas akral han"at dan tidak ada edema
Status neurolo"ik #an" didapatkan adalah seba"ai berikutK %esadaran kompos mentis,
<las"o/ Coma S)ale E 6 7 @ a(asia motorik 7 $ ', Status (un"si kortikal luhur - a(asia
motorik, Tanda ran"san"an menin"eal ne"ati(, Pupil isokor, re(lek )aha#a lan"sun" dan
tak lan"sun" (M) (M)normal, :er1i kraniales- Paresis :. @II kanan sentral dan :. +II
kanan sentral, $otorik- hemiparesis kanan den"an kekuatan ekstremitas atas 2222
dan ekstremitas ba/ah 3333, Sensorik - hemihipestesi dekstra, 3e(leks (isiolo"ik
kanan MM menin"kat dan kiri M normal, 3e(leks patolo"ik 2abinski kanan (M) dan kiri
(0), %lonus kanan dan kiri (0) (0), Sara( otonom- babbak dan kerin"at kesan baik
:ilai :I=SS masuk 1'. Skor Stroke Sirira, N 0'
P!r"anyaan )n")3 +!.aAar /an$#r# $ar# 3a*)* :
didapatkanI
8pa indikasin#aI
E)ho)ardio"raph#
Pemeriksaan TCDCarotid Duple! Sono"raph# (CDS)
Pemeriksaan $3I $38
12
J :eurorehabilitasi
J Pre1ensi sekunder
12). Sistem 3u,ukan
D#*3)*# Ka*)* :
S"r3! I*3!/#3 $!n4an Fa3"r M)."#&!.
Pada kasus ini, stroke den"an multi(aktor risiko #aitu ken)in" manis, n#eri dada dan
hipertensi.
Skor Stroke Sirira, N (2,> ! S) M (2 ! $) M (2 ! :) M (A,1D) 7 (3 ! 8) 7 12
N (2,> ! A) M (2 ! A) M (2 ! A) M (A,1! CA) 7(3 ! 1) 7 12
N 0'
Skor Stroke Sirirad, 0' #an" berarti ada In(ark Serebri Stroke Iskemik
=asil pemeriksaan penun,an"-
Pemeriksaan laboratorium =b 16,C "rL, =t 6A, Er#throsit 6,* ,uta, 4eukosit B6AA,
Trombosit 2'2.AAA, 9reum >B, %reatinin 2,*, <ula Darah se/aktu 1>', :atrium
13B, %alium 3,*
Pemeriksaan (oto toraks terdapat 2ootshape, CT3 O >AL
Pemeriksaan E%< - @ES
Pemeriksaan CT S)an - Tidak tampak perdarahan maupun in(ark
Pada ken)in" manis #an" menahun akan men""an""u autore"ulasi otak sehin""a akan
peka terhadap tekanan per(usi dan timbuln#a stroke pro"resi(. Salah satu teori palin"
kuat tentan" pato(isiolo"i komplikasi kronis dari diabetes melitus berupa 1askular dan
non1askular komplikasi ialah kadar "lukosa intrasel #an" menin"kat akan meran"san"
terbentukn#a 8<Es (advanced $!cos!ation endprod"ct) melalui ,alur "likosilasi
nonenFimatik dari protein sel. 8<Es ini #an" akan men#ebabkan dis(un"si endotel,
memper)epat aterosklerois, dis(un"si "lomerular, men""an""u struktur komposisi matrik
ekstrasel. Pada pasien ini kemun"kinan telah ter,adi proses aterosklerosis #an" men,adi
dasar pen#ebab timbuln#a stroke, men"in"at telah menderita diabetes melitus lama.
.Disampin" itu resistensi insulin berkaitan den"an ketebalan tunika media intima #an"
didu"a ada keterkaitan den"an proses aterosklerosis, meskipun untuk membuktikan hal
ini masih perlu penelitian #an" lebih lan,ut la"i. %arakteristik sindrom resistensi insulin
ialah intoleransi "lukosa, hiperinsulinisme, hipertri"liserida, penurunan =D4, hiper 8po0
2, 4D4 ke)il0padat, hiperuresemia, penin"katan P8I01, penin"katan (ibrino"en,
13
hipertensi, obesitas sentral1iseral. Pada pasien ini didapatkan adan#a penin"katan #an"
besar pada 4D4, =D4 #an" rendah, penin"katan tri"liserida, diabetes melitus #an" sudah
lama, dan penin"katan (ibrino"en, #an" kemun"kinan merupakan petanda dari
aterosklerosis atau karena sindrom resistensi insulin. 9ntuk ri/a#at n#eri dadan#a dapat
dian,urkan untuk monitorin" den"an TTE /transt#oracic ec#ocardio$rap#!0 dan
transesop#a$ea ec#ocardi$rap#! (TEE), 9ntuk penatalaksanaan hipertensi men"a)u
pada "uidelines stroke #akni tekanan darah sistolik P 16A mm=" dan diastolik P CA
mm=". Selain itu diberikan terapi anti diabetes,sim1astatin serta anti hperuresemia.
9ntuk pasien ini disarankan sebaikn#a untuk modi(ikasi "a#a hidup seperti kontrol berat
badan, akti1itas (isik, diet natrium sedan" ( 1AA mmolhari).
Ka*)* ;
Seoran" pria berusia 3> tahun, datan" ke unit "a/at darurat den"an keluhan sakit kepala
hebat se,ak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Tidak berkuran" meskipun telah minum
obat sakit kepala #an" dibeli dari /arun", sehin""a pasien membenturkan kepalan#a ke
dindin". Se,ak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, kondisi pasien memburuk, dan pasien
men,adi "elisah, memberontak, seluruh badan pasien kaku. Pasien belum pernah
men"alami sakit kepala seperti ini, tidak ditemukan ri/a#at demam dan trauma. Tidak
ada ri/a#at diabetes melitus atau n#eri dada.

=asil pemeriksaan (isik adalah - %eadaan umum- "elisah, Tekanan darah kanan 11A *A
mm=" dan kiri 12A *A mm =", ?rekuensi nadi C2 ! menit, Suhu 3B.3 H C, 3espirasi
2A +menit, re"ular, 5antun" - 25 I0II murni, murmur (0), "allop (0), Paru - 1esikuler,
ronkhi 00, /heeFin" 00, $ata - kon,un)ti1a tidak pu)at, sklera tidak ikterik, 8bdomen
lemas, hepar dan lien tak teraba, n#eri tekan (0), bisin" usus (M), Ekstremitas akral han"at
dan tidak ada edema.
Status neurolo"ik- <las"o/ Coma S)ale E 37$'0 @ 6 N 13, Tanda ran"san"an
menin"eal- kaku kuduk (M), 2rudFinski I (M), Pupil isokor, re(lek )aha#a lan"sun" dan
tak lan"sun" (M) (M)normal, ?;DS- papil batas te"as,)uppin" (M), aa11 2 -3,
perdarahan (0),eksudat (0), :er1i kranialis- tidak ada tanda paresis, $otorik- tidak ada
tanda paresis den"an kekuatan ekstremitas atas >>>> dan kekuatan ekstremitas ba/ah
>>>>, Sensorik - kesan dalam batas normal, 3e(leks (isiolo"ik kanan M normal dan kiri
M normal, 3e(leks patolo"ik 2abinski kanan (0) dan kiri (0), %lonus kanan dan kiri (0)
(0), Sara( otonom- babbak dan kerin"at kesan baik.
:ilai :I=SS saat masuk 11. Skor Stroke Sirira, A,>
P!r"anyaan )n")3 +!.aAar /an$#r# $ar# 3a*)* ;
didapatkanI
3). 8pakah diperlukan pemeriksaan pemeriksaan seperti tersebut diba/ah ini untuk
memastikan dia"nosis I 8dakah indikasin#a dan hasil apa #an" diharapkanI
Pemeriksaan E%< (ekhokardio"raphi) (I)
Pemeriksaan TCDDuple! Sono"raph# (I)
Pemeriksaan CT S)an $3I $38 (I)
6). 8pa dia"nosis ker,a dan Dia"nosis bandin" (I)
16
>). 8pa dia"nosis klinis, topis, etiolo"is dan patolo"i0anatomik (I)
'). 8pa ren)ana penatalaksanaan 7 mana,emen komprehensi(, termasuk ker,asama
konsultasi den"an departemen terkait dan mana,emen emer"ensi di 9<D 3uan"
3a/at
B). Perlukah dilakukan monitorin" hal hal diba/ah ini I, berapa lama dan apa tindakan
selan,utn#a bila ada perburukan klinisI
%esadaran
Tanda 1ital
De(isit (okal
*) 2a"aimana pro"nosis kasus ini 7 ad 1itam, ad (un)tionam dan ad sanationam
C) 2a"aimana ren)ana pulan" #an" men#an"kut hal hal seba"ai berikut -
J Pre1ensi sekunder (I)
J Cara penilaian 2arthel indeks, $odi(ied 3ankin S)ale dan berapa lama harus
diulan" serta apa ke"unaann#a(I)
J Pen"etahuan apa sa,a #an" diberikan pada %IE pasien dan keluar"a (I), 8pakah ada
"unan#a (I)
1A). Sistem 3u,ukan
D#*3)*# Ka*)* ;
S"r3! P!r$ara-an S)+ara3-n#$
%asus ini adalah stroke den"an perdarahan sub arakhnoid.
N (2,> ! 1) M (2 ! A) M (2 ! 1) M (A,1! *A) 7(3 ! A) 7 12
N A,>
Skor Stroke Sirirad, N A,> $era"ukan apahak stroke iskemik atau perdarahan
=asil pemeriksaan penun,an"- untuk pemeriksaan laboratorium =b 16,6 "d4,
=t 62L 1ol L, 4eukosit 261AAu4, trombosit 2''AAA, 9reum 2*, %reatini A.*,
<ula darah 12*, :a 136 meQ4, % 3.> meQ4 dan pemeriksaan (oto toraks dalam batas
:ormal
Pen#ebab terserin" perdarahan subarakhnoid adalah pe)ahn#a aneurisma (BA0B>L) dan
bentuk #an" terserin" adalah aneurisma sakular (berr#). Pen#ebab pe)ahn#a aneurisma
ini multi(aktor, Tetapi dahulu de(ek kon"enital lah #an" didu"a seba"ai salah satu
pen#ebab pe)ahn#a aneurisma. Pada literatur terbaru di,elaskan bah/a tidak ada
evidence #an" men,elaskan tentan" pen"aruh de(ek kon"enital pada dindin" pembuluh
darah. Pe)ahn#a aneurisma serin" berkaitan den"an akti1itas seperti stres hemodinamik,
hipertensi eksaserbasi atau kelainan ,arin"an ikat.
Pada pasien ini sakit kepala timbul karena adan#a 1asospasme pada pembuluh darah #an"
mun)ul 30> hari pada saat onset perdarahan sub arakhnoid ter,adi. ;leh karenan#a, serin"
kali pasien men"abaikan "e,ala ini karena pada (ase a/al kebo)oran pembuluh darah
#an" ter,adi sedikit demi sedikit akan men""ambarkan "e,ala sakit kepala #an" tidak
terlampau berat. Spasme ini ter,adi karena adan#a Fat 1asospastik hasil peme)ahan sel
darah merah seperti oksihemo"lobin, an"iotensin, histamin, serotonin, prosta"landin,
oksida nitrit dan katekolamin pada ruan"an subarakhnoid #an" kemudian diikuti den"an
nekrotik sel otot polos dan tunika ad1entisia #an" diin(iltrasi oleh lekosit. Rat ini harus
di/aspadai sebab dapat menimbulkan dea!ed ne"roo$ic deficit dan kematian.
1>
Pada pemeriksaan (isik akan ditemukan tanda ran"san" menin"eal #an" positi(. Pada
(unduskopi dapat ditemukan perdarahan subh#aloid dan papil edema.
Pemeriksaan penun,an" CT S)an akan terlihat adan#a "ambaran perdarahan di (isura
Sil1ii, (isura interhemis(er, sisterna basal, tentorium serebeli, intra 1entrikel dan pada
permukaan hemis(er #an"dapat membantu menun,ukkan lokasi pembuluh darah #an"
pe)ah, /alaupun untuk memastikan diperlukan pemeriksaan an"io"ra(i. Penun,an"
lainn#a #an" dapat diper"unakan untuk membantu pene"akkan dia"nosis adalah den"an
(rans )rania *opper (TCD). Pada punksi lumbal akan ditemukan tekanan #an"
menin"kat, )airan akan ber/arna !antokrom dalam /aktu ' ,am setelah perdarahan
subarakhnoid dan dapat timbul sampai hari ke 2*.
%omplikasi #an" dapat ter,adi antara lain, perdarahan ulan" pada hari pertama, spasme
arteri #an" akan menimbulkan iskemia serebral, in(ark multipel dan edema #an"
men#ebabkan de(isit neurolo"i terlambat serta kematian. %omplikasi lain adalah
kemun"kinan timbuln#a hidrose(alus akut (sekitar >AL kasus) baik komunikan atau
nonkomunikan.
Terapi #an" diberikan adalah anal"etik untuk sakit kepala, pen)e"ahan perdarahan ulan",
anta"onis kalsium seperti nimodipin akan men)e"ah masukn#a kalsium kedalam
mitokondria, menstabilkan membran, 1asodilator kolateral leptomen"eal, reolo"i sel
darah merah, men"hambat slud"in" serta e(ek anti a"re"rasi platelet. 2ila ter,adi
hidrose(alus dapat dilakukan @P Shunt. Pemberian anti(ibrinolitik harus berhati0hati
karena meski dapat menurunkan insiden perdarahan sub arakhnoid, tetapi dapat
menin"katkan iskemi otak, deep vein trombosis, emboli paru serta iskemi ,antun".
80.TU1UAN PEMBELA1ARAN
o $ene"akkan dia"nosis stroke dan membedakann#a den"an TI8 dan
pen#akit lainn#a #an" mirip den"an stroke dan memper"unakan Sirirad,
S)ore serta skenin" otak (CT S)an) untuk membedakan stroke iskemik dan
stroke perdarahan serta analisa :I=SS untuk menilai beratn#a stroke dan
klasi(ikasi 2am(ord untuk menilai luas dan lokasi lesi #an" sekali"us untuk
penilaian tin"kat emer"ensi.
o $en"identi(ikasi (aktor risiko stroke (modifiabe-"nmodifiabe, ma#or0
minor, (aktor risiko baru dan masih dipela,ari)
o $en"uasai pemeriksaan penun,an" den"an transcrania dopper (TCD)
carotid d"pe+ sono$rap#! (CDS)
o $en"interpretasi kembali sesuai den"an penilaian klinis hasil CT S)an,
$3I, $38, ec#ocardio$rap#!' an$io$rap#!' ((E dan (EE untuk membuat
keputusan klinik
o $en"elola penderita stroke akut pada keadaan emer"ensi dan mahir untuk
pemasan"an intubasi sesuai indikasi
o $emberikan terapi trombolisis intra1ena pada stroke iskemik, terapi
antikoa"ulan sesuai indikasi, nutrisi oral dan parenteral sesuai kebutuhan
pasien
o $en"obati komplikasi #an" timbul seperti ke,an", tekanan intrakranial
tin""i (TI%), in(eksi paru, deep 1ein trombosis (D@T)
o $empertimban"kan dan men"an,urkan tindakan operasi dekompresi pada
stroke sesuai den"an indikasi
1'
o $enilai impairment, akti1itas harian, dan handi)ap pasien stroke termasuk
2arthel Inde!, modi(ied 3ankin S)ale, neurorestorasi dan neuro0rehabilitasi
o $elakukan tindakan pen)e"ahan primer dan sekunder termasuk comm"nit!
stroke care
88. METODE PEMBELA1ARAN
$etoda pembela,aran #an" di"unakan adalah pembela,aran berbasis kasus (case0
based earnin$), den"an memperhatikan aspek0aspek ko"niti(, psikomotor, dan
a(ekti( den"an penekanan pada professiona be#avior #an" ditun,ukkan den"an -
a. 1epakaran medik 2 pemb"at kep"t"san kinik
b. 1om"nikator
c. 1oaborator
d. Mana&er
e. 3dvokasi kese#atan
f. 1esar&anaan
$. 4rofesiona
#. 4erformance
82. RANGKUMAN
a. %ompetensi pendekatan klinik di)apai den"an memperhatikan dan menilai hal hal
tersebut diba/ah ini -
8namnesis
Pemeriksaan (isik neurolo"ik
Dia"nosis ker,a dan Dia"nosis bandin"
Dia"nosis (klinik, topik, etiolo"ik, patolo"i0anatomik)
Pemeriksaan penun,an"
%onsultasi %er,asama antara departemental
$ana,emen %omprehensi(
(Pre1enti( 0 primer.sekunder, %urati( 7 medikamentosa . operati(, 3ehabilitati(
7 neuro restorasi dan neurobeha1ior serta tatalaksana neuroemer"ensi di 9<D
ruan" ra/at)
Pro"nosis 7 ad 1itam, ad (in)tionam 7 ad sanationam
3en)ana pulan" termasuk %IE pada keluar"a dan pasien
Sistem ru,ukan
b. Penilaian kompetensi
=asil obser1asi selama alih pen"etahuan dan ketrampilan (den"an da(tar tilik)

8:.EVALUASI
a. K/&!"!n*# &!n$!3a"an 3.#n#3 $#,a&a# $!n4an ,ara &!n#.a#an ($!n4an $a("ar
"#.#3) *aa" (#na.6"!*" $!n4an 3a*)* yan4 r!.!0an B *!*)a#
F#na.6"!*"' $#.a3)3an "#a& *!.!*a# *"a*! yan4 %a3")nya "!.a- $#"!"a&3an.
P!n#.a#annya /!.#&)"# -a. -a. *!+a4a# +!r#3)" 5
Cara Pen"ambilan %elen"kapan 8namnesis
Cara $elakukan, $enilai hasil dan Interpretasi Pemeriksaan (isik neurolo"ik
1B
8lur ?ikir Pembuatan Dia"nosis %er,a dan Dia"nosis 2andin"
8lur ?ikir dalam mene"akkan Dia"nosis (klinik, topik, etiolo"ik, patolo"i
anatomik)
8lur ?ikir Pemeriksaan Penun,an" (4aboratorium %linik, TCD0CDS, TEE TTE,
CT S)an, $3I, $38) berdasarkan indikasi, dan apa sa,a hasil #an"
diharapkan #an" akan lebih mendekatkan pada dia"nosis pasti, pertimban"an
bia#a
%onsultasi %er,asama antar departemental berdasarkan keterbatan kompetensi
dan indikasi kuat untuk ker,asama den"an ahli lain atas dasar kepentin"an pasien
$enilai kemampuan dalam meren)anakan, melakukan mana,emen komprehensi(
baik pre1enti( 7 primer dan sekunder, %urati( 7 suporti(, medikamentosa, operati(,
3ehabilitati( 7 neurorestorasi dan neurobeha1ior dan $ana,emen Emer"ensi di
9<D dan 3uan" 3a/at
$enilai alur (ikir pro"nosis baik ad 1itam, ad (un)tionam maupun ad sanasionam
$enilai )ara dan ren)ana %omunikasi, In(ormasi maupun Edukasi #an" akan dan
sudah diberikan kepada pasien maupun keluar"an#a serta seluruh ke"iatan setelah
pasien pulan" kerumah
$enilai kemampuan dalam melaksanakan sistem ru,ukan
+. P!n#.a#an 3/&!"!n*# &*#3/"r
=asil obser1asi selama alih pen"etahuan dan ketrampilan saat stase (den"an da(tar
tilik #an" diper"unakan saat mid0test dan (inal0test untuk kasus #an"
rele1ansesuai
8;. INSTRUMEN PENILAIAN
INSTRUMEN PENILAIAN
8). K/&!"!n*# K4n#"#(
9a3") $an ,ara &!n#.a#an
Pre0test den"n $CS
$id0test den"an Essa#
?inal 7test den"an Essa# dan 4isan
2).K/&!"!n*# &*#3/"r
9a3") $an ,ara &!n#.a#an
Pre0test den"an da(tar tilik )ara pemeriksaan neurolo"i dan TCDCDS
$id0test den"an da(tar tilik )ara pemeriksaan klinik dan interpretasi hasil
pemeriksaan penun,an" (resume) berdasarkan kasus #n" rele1an (ten"ah stase)
?inal 7test den"an da(tar tilik #an" sama den"an mid0test den"an kasus simulasi
ataupun kasus n#ata (akhir stase)
1*
8=.PENUNTUN BELA1AR
PROSEDUR INFORMED <HOI<E (,n"-)
:ilailah kiner,a setiap lan"kah #an" diamati men""unakan skala seba"ai berikut.-
8 P!r.) &!r+a#3an- lan"kah tidak diker,akan atau tidak sesuai den"an #an" seharusn#a atau
urutann#a tidak sesuai (,ika harus berurutan)
2 Ma/&)- lan"kah diker,akan sesuai den"an #an" seharusn#a dan urutann#a (,ika harus berurutan).
Pelatih han#a membimbin" untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal
: Ma-#r- lan"kah diker,akan den"an benar, sesuai urutann#a dan /aktu ker,a #an" san"at e(isien
TBD 4an"kah tidak diamati (penilai men"an""ap lan"kah tertentu tidak perlu dipera"akan)
NAMA PESERTA5 ...................................... TANGGAL5 .................................
),-./M*0 12.)1*
1. Sapa den"an hormat pasien anda
2. %enalkan diri anda dan ,elaskan tu,uan anda dalam /a/an)ara
3. Tan#akan apakah pasien telah tahu tentan" kelainan #an" ada dan apakah
sudah mendapat pen,elasan tentan" apa #an" akan dilakukan
5ika belum, ,elaskan kelainan #an" dialami dan upa#a #an" akan
dilakukan
5ika sudah, nilai kemali apakah pen,elasann#a benar dan len"kap
6. Tun,ukkan dia"nosis dan pemeriksaan penun,an" #an" telah dilakukan dan
penatalaksanaan untuk kelainan #an" ada
>. 5elaskan berba"ai pen"obatan dan tindakan #an" dapat diterapkan terhadap
pasien, termasuk e(ek sampin", komplikasi dan risiko (sampaikan den"an
bahasa #an" mudah dimen"erti dan pastikan pasien telah men"erti)
'. $inta pasien untuk menentukan salah satu pen"obatan dan tindakan #an"
menurut pasien adalah palin" tepat, setelah mendapat pen,elasan #an" ob#eti(
dan benar dari operatordokter
B. Persilahkan pasien dan keluar"an#a untuk men#atakan dan menuliskan )ara
pen"obatan #an" men,adi pilihann#a pada status pasien atau (ormulir #an"
telah disediakan
1C
8>. <n"- $ar# $a("ar "#.#3 a"a) ,-!,3.#*" &!n#.a#an 3/&!"!n*# &*#3/"r
DAFTAR TILIK PENILAIAN KINER1A
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN MANAJEMEN STROKE
2erikan penilaian tentan" kiner,a psikomotorik atau keterampilan #an" dipera"akan oleh peserta
pada saat melaksanakan statu ke"iatan atau prosedur, den"an ketentuan seperti #an" diuraikan
diba/ah ini-
5 M!/)a*3an- 4an"kah atau ke"iatan dipera"akan sesuai den"an prosedur atau panduan
standar
5 T#$a3 /!/)a*3an- 4an"kah atau ke"iatan tidak dapat ditampilkan sesuai den"an prosedur
atau panduan standar
TBT5 T#$a3 D#"a/&#.3an- 4an"kah, ke"iatan atau keterampilan tidak dipera"akan oleh peserta
selama proses e1aluasi oleh pelatih
PESERTA5 TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT TANGGAL 5CCCCCCTTTTTTTT
KEGIATAN NILAI
KaA# U.an4 D#a4n*#* $an ManaA!/!n
1. :ilai kelen"kapan pen"ambilan anamnesis
2. :ilai )ara melakukan pemeriksaan klinis umum dan klinis neurolo"is
3. :ilai ran"kuman kasus (anamnesis dan pemeriksaan klinis)
6. :ilai pene"akkan Dia"nosis dan Di((erensial Dia"nosis
>. :ilai ketrampilan interpretasi hasil penun,an" dia"nostik
'. :ilai pembuatan da(tar masalah dan ren)ana mana,emen

2A
PROSEDUR PEMERIKSAAN TCD / CDS

2erikan penilaian tentan" kiner,a psikomotorik atau keterampilan #an" dipera"akan oleh peserta
pada saat melaksanakan statu ke"iatan atau prosedur, den"an ketentuan seperti #an" diuraikan
diba/ah ini-
5 M!/)a*3an- 4an"kah atau ke"iatan dipera"akan sesuai den"an prosedur atau panduan
standar
5 T#$a3 /!/)a*3an- 4an"kah atau ke"iatan tidak dapat ditampilkan sesuai den"an prosedur
atau panduan standar
TBT5 T#$a3 D#"a/&#.3an- 4an"kah, ke"iatan atau keterampilan tidak dipera"akan oleh peserta
selama proses e1aluasi oleh pelatih
PESERTA5 TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT TANGGAL 5CCCCCCTTTTTTTT
KEGIATAN NILAI
KaA# U.an4 D#a4n*#* $an Pr*!$)r P!/!r#3*aan T<DB <DS
6. :ilai kesesuaian dia"nosis dan ren)ana pemeriksaan #an" dituliskan di
status pasien
>. %a,i kelen"kapan prosedur administrati( untuk tindakan pemeriksaan
TCD CDS dan persiapan alat #an" diperlukan serta persiapan pasien
3. :ilai )ara melakukan pemeriksaan TCD CDS
6. :ilai kemampuan interpretasi hasil
>. :ilai kemampuan men,a/ab konsultasi dalam hal pemberian saran
pemeriksaan lan,utan, terapi serta hal lainn#a sesuai den"an kebutuhan
paien
21
8?. MATERI BAKU
EPIDEMIOLOGI STROKE
Epidemiolo"i adalah suatu studi di populasi manusia #an" mempela,ari tentan"
(rekuensi distibusi dan determinan pen#akit .
Epidemiolo"i stroke sendiri adalah suatu )aban" ilmu #an" mempela,ari tentan"
distribusi stroke #an" meliputi insiden pen#akit, pre1alensi dan hal hal #an" men,adi
perhatian khusus, dan mempela,ari ,u"a tentan" determinan stroke #an" meliputi
kondisi predisposisi dan (aktor (aktor risiko. ;leh karena stroke mempun#ai beberapa
ma)am proses patolo"i, maka distribusi dan determinan spesi(ik dari sub sub tipe stroke
sebaikn#a harus dipela,ari sendiri sendiri.
Di 8merika Serikat, stroke menempati urutan keti"a pen#ebab kematian setelah pen#akit
,antun" dan kanker. Di Indonesia, data nasional epidemiolo"i stroke belum ada. Tetapi
dari data sporadis di rumah sakit terlihat adan#a tren kenaikan an"ka morbiditas stroke
#an" seirin" den"an makin pan,an"n#a ife e+pentanc! dan "a#a hidup #an" berubah.
%arakteristik demo"ra(ik #an" umum dianalisa untuk stroke adalah usia dan "ender.Dari
berba"ai studi #an" dilakukan di berba"ai belahan dunia, terlihat hal #an" sama, #aitu
adan#a korelasi antara penin"katan ke,adian stroke den"an pertambahan umur. 9ntuk
"ender, ke,adian stroke lebih serin" pada pria dibandin"kan /anita di usia kuan" dari 'A
tahun dan relati( men,adi hampir sama di usia lebih dari 'A tahun.
Stroke mempun#i multi(aktor risiko. ?aktor risiko tersebut ada #an" ma&or dan minor,
serta ada #an" bersi(at modifiabe atau nonmodifiabe. ?aktor (aktor risiko tersebut adalah
hipetensi, diabetes melitus, atrial (ibrilasi dan pen#akit katup ,antun", hematokrit,
(ibrino"en, polisitemia, hiperkolesterolemia, pil kontrasepsi, merokok, alkohol, obesitas
dan ri/a#at stroke atau transient isc#emic attack /(530 baik untuk pasien ataupun
keluar"a
Data epidemiolo"i lain selain usia, (aktor risiko, #an" perlu untuk memperbaiki
tatalaksana adalah tipe stroke (iskemik atau hemora"ik), lokasi lesi, "e,ala klinis, terapi
(obat dan operasi) #an" dipakai dilakukan serta hasil keluaran setelah pera/atan di
rumah sakit (o"tcome dan o"tp"t).

ANATOMI PEMBULUH DARAH OTAK
Sirkulasi darah ke otak ada sirkulasi anterior dan sirkulasi posterior. Sirkulasi anterior
adalah a.karotis komunis den"an )aban" distaln#a #aitu a.karotis internal, a. serebri
media dan a. serebri anterior. Sirkulasi posterior adalah a.1ertebrobasilar #an" berasal
dari a.1ertebralis kanan dan kiri dan kemudian bersatu men,adi a.basilaris dan seluruh
per)aban"ann#a termasuk )aban" akhirn#a #aitu a.serebri posterior kanan dan kiri
8da ti"a sirkulasi #an" membentuk sirkulus &illisi di otak. %eti"a sirkulasi tersebut
adalah - 1). sirkulasi anterior terdiri dari a.serebri media, a.serebri anterior dan
a.komunikans anterior #an" men"hubun"kan kedua arteri serebri anterior, 2). sirkulasi
posterior #an" terdiri dari a.serebri posterior dan 3). a.komunikans posterior #an"
22
men"hubun"kan a. serebri media den"an a.serebri posterior. %e"unaan dari sirkulus
&illisi ini adalah untuk proteksi ter,aminn#a pasokan darah ke otak, apabila ter,adi
sumbatan disalah satu )aban". Contohn#a bila ter,adi sumbatan parsial pada proksimal
dari a. serebri anterior kanan, maka a. serebri kanan ini akan menerima darah dari a.
karotis komunis le/at a.serebri anterior kiri dan a. komunikans anterior.
8.serebri anterior memperdarahi daerah medial hemis(er serebri, lobus (rontal ba"ian
superior dan lobus parietal ba"ian superior. 8. serebri media memperdarahi daerah (rontal
in(erior, parietal in(erolateral dan lobus temporal ba"ian lateral. 8.serebri posterior
memperdarahi lobus oksipital dan lobus temporal ba"ian medial. 2atan" otak diperdarahi
se)ara eksklusi( dari sirkulasi posterior. $edula oblon"ata menerima darah dari
a.1ertebralis melalui a.per(oratin" medial dan lateral, sedan"kan pons dan midbrain
(mesense(alon) menerima darah dari a.basilaris le/at )aban"n#a #aitu a.per(oratin"
lateral dan medial. Serebelum mendapat darah dari ti"a pembuluh darah serebelar, #aitu
1). a.serebelar posterior in(erior (PIC8) #an" merupakan akhir dari )aban" a. 1ertebralis,
2). a. serebelar anterior in(erior (8IC8) #an" merupan )aban" pertama dari a.basilaris,
dan 3). 8.serebelar superior (SC8) #an" merupakan )aban" akhir dari a.basilaris. 2asal
"an"lia diperdarahi oleh a.lentikulostriata ke)il per)aban"an dari a.serebri media, talamus
diperdarahi oleh a.per(oratin" thalamo"eni)ulata #an" merupakan )aban" dari a.serebri
posterior. <enu internal )apsula diperdarahi oleh a.lenti)ulostriate anteromedial atau
disebut ,u"a rekuren a.=eubneur.
Caban" intrakranial pertama dari arteri karotis internal adalah a.optalmika dan )aban"
pertama dari a.basilar adalah a. serebelar anterior in(erior (8IC8).
Pada ba"ian medial antara a.serebral posterior dan a.serebelar superior keluar sara(
kranial III sedan"kan dari ba"ian lateraln#a keluar sara( kranial @I. ;leh karen#a bila ada
aneurisma dari pembuluh darah tersebut, akan men""an""u sara( kranial III atau @I itu.
FISIOLOGI OTAK
5umlah aliran darah ke otak (C2?) biasan#a din#atakan dalam ))menit1AA "ram otak.
:ilain#a ter"antun" pada tekanan per(usi otak (cerebra perf"sion press"re 2 )44) dan
resistensi serebro1askuler (cerebrovasc"ar resistance 2 )670

%omponen CPP ditentukan oleh tekanan darah sistematik (mean arteria bood press"re 2
M3B4) dikuran"i den"an tekanan intrakranial (TI%), sedan"kan komponen C@3
ditentukan oleh beberapa (aktor, #aitu -
1. Tonus pembuluh darah otak
2. Struktur dindin" pembuluh darah
23
CBF = CPP = MABP - ICP
CVR CVR
3. @iskositas darah #an" mele/ati pembuluh darah otak
C2? dapat diukur den"an berba"ai metode misaln#a metode 1et! %c#midt, atau metode
lain #an" men""unakan inhalasi "as radioakti( #an" kemudian diukur den"an $amma
co"nter. Dalam keadaan normal dan sehat, rata0rata aliran darah otak (#emisp#eric )B,)
adalah >A,C ))1AA "ram otak menit.
8liran darah otak merupakan patokan utama dalam menilai 1askularisasi re"ional di otak.
$elalui pemeriksaan den"an men""unakan emisi sinar (4ositron Emmision
(omo$rap#! 2 4E() di ketahui bah/a aliran darah otak bersi(at dinamis. 8rtin#a, dalam
keadaan istirahat nilain#a stabil, tetapi pada saat melakukan ke"iatan (isik maupun psikis,
aliran darah re"ional pada daerah #an" bersan"kutan akan menin"kat sesuai den"an
akti1itasn#a.
Dari per)obaan pada he/an maupun manusia, tern#ata dera,at amban" batas aliran darah
otak #an" se)ara lan"sun" berhubun"an den"an (un"si otak, #aitu -
a. A/+an4 ()n4*#na.- adalah batas aliran darah otak (#aitu sekitar >A 7 'A
))1AA "rammenit), #an" bila tidak terpenuhi akan men#ebabkan terhentin#a
(un"si neuronal, tetapi inte"ritas sel0sel sara( masih utuh.
b. A/+an4 a3"#0#"a* .#*"r#3 "a3 (t#res#od of brain eectrica activit!), adalah
batas aliran darah otak (sekitar 1> ))1AA "rammenit) #an" bila tak ter)apai,
akan men#ebabkan akti1itas listrik neuronal terhenti. Ini berarti, seba"ian
struktur intrasel telah berada dalam proses disinte"rasi.
). A/+an4 3!/a"#an *!. (t#res#od of ne"rona deat#), #aitu batas aliran darah
otak #an" bila tak terpenuhi, akan men#ebabkan kerusakan total sel0sel otak
(C2? kuran" dari 1> ))1AAmenit"ram).
C2? >A.C CC1AA Da#a )adan"
"ram menit serebro1askuler
3>06A))1AA %ehilan"an (un"si
"rammenit
2A ))1AA 8kti(itas listrik otak terhenti
<ram menit
(1>01* )))
%ematian sel sara(
26
ASPEK BIOLOGI MOLEKULER
Perubahan0perubahan pada stadium san"at a/al dari stroke san"at pentin" untuk diketahui oleh
karena ter,adi pada tin"kat subseluler, #aitu pada inte"ritas biomolekular seba"ai penopan"
kehidupan sel0sel neuron. Pen"etahuan dasar ini san"at pentin" dalam meletakkan dasar0dasar
pen"obatan inter1ensional, berdasarkan pato(isiolo"i
8da perbedaan mendasar pada kerusakan seluler pada stroke akibat perdarahan dan sumbatan
(iskemik). Pada perdarahan intraserebral, kerusakan sel neuron dan struktur otak disebabkan oleh
ekstra1asasi darah ke massa otak, #an" men"akibatkan nekrosis kimia/i oleh Fat0Fat proteolitik
di dalam darah. Sebalikn#a pada stroke iskemik, nekrosis pada neuron terutama akibat
disinte"rasi struktur sitoskeleton karena Fat0Fat neurotransmitter eksitotoksik #an" bo)or pada
proses hipoksia akut. Selain itu, pada stroke iskemik, kerusakan #an" ter,adi lebih lambat, akibat
berkuran"n#a ener"i #an" berkepan,an"an pada sel0sel otak men#ebabkan apoptosis, #aitu
kematian sel se)ara perlahan karena kehabisan ener"i pendukun"n#a.
;tak membutuhkan ener"i #an" )ukup besar untuk mempertahankan keseimban"an ion0ion #an"
berada di intra seluler seperti kalium (%
M
) dan ekstra seluler seperti natrium (:a
M
), kalsium (Ca
MM
)
dan khlor (Cl). %eseimban"an ini dipertahankan melalui pompa ion akti( #an" ber"antun" pada
ener"i tin""i, #aitu adenosine trip#osp#ate (8TP) dan adenosine dip#osp#ate (8DP).
I*3!/#3 $!n4an 4an44)an 3!*!#/+an4an #n
Pada iskemik dibedakan dua daerah, #akni core (in(ark) penumbra. Daerah #an" in(ark dan
penumbra mempun#ai karakteristik kematian sel #an" berbeda #akni nekrosis dan apoptosis.
Proses kerusakan a/al pada stroke iskemik dimulai oleh adan#a deplesi ener"i setempat pada inti
daerah in(ark otak, akibat penurunan kadar oksi"en dan "lukosa se)ara drastis. Dalam keadaan
iskemik, pompa ion tidak akan beker,a karena pompa ini ter"antun" pada akti1itas metabolisme
sel, #akni ener"i dan oksi"en. 8kibatn#a ter,adi akumulasi intraseluler ion :a
M
dan Cl
0
disertai
oleh masukn#a =2;..=al ini akan men#ebabkan edema sel, baik neuron maupun "lia. $ekanisme
edema akibat iskemik bisa diklasi(ikasikan atas edema sitotoksik dan edema 1aso"enik. %eadaan
ini bisa te,adi dalam ,an"ka /aktu sin"kat, sekitar > menit setelah ter,adin#a iskemik. 5arin"an
#an" edema sitotoksik ini bisa ditolon" melalui tindakan dini terhadap reper(usi dan terapi
sitoprotekti(.
$etabolisme "lukosa anaerob dapat mun)ul akibat dari iskemik. 8kibat dari metabolisme ini
adalah asidosis laktat #an" akan memperburuk kondisi sel #an" masih hidup. Penelitian pada
he/an per)obaan membuktikan bah/a kadar "lukosa pre0iskemik akan mempen"aruhi berat
rin"ann#a asidosis laktat, dan bah/a den"an penin"katan kadar "lukosa darah pada iskemik
,ustru akan men"akibatkan perburukan tanda0tanda klinik. Sementara reduksi ener"i tin""i akibat
iskemik akan mempen"aruhi pompa ion. ?enomena #an" menarik dari he/an per)obaan ini
adalah bah/a kehabisan ener"i tidak berkorelasi se)ara lan"sun" den"an kerusakan sel. Ini
membuktikan bah/a pada a/aln#a, pen"aruh konsentrasi ion dan pompa ion san"at berperan
dalam menentukan ire1ersibilitas kerusakan sel.
2>
Dia"ram kaskade eksitatorik iskemik
(4#nden P and &ahl"ren :<, :ational Stroke 8sso)iation, 2AAA)
I*3!/#3 $an !3*#"a"r#3
%omunikasi interseluler se)ara normal ber"antun" pada keberadaan neurotransmiter serta ener"i
di sinaps. :eurotransmiter ini se)ara di(us akan berinteraksi den"an reseptor di post0sinaptik dan
seba"ai responn#a, maka ter,adi metabolisme sel. :eurotransmiter eksitatorik seperti "lutamat
dan aspartat akan menstimulasi sel post0sinapsis, sementara $amma-aminob"tiric-acid (<828)
akan beker,a sebalikn#a.
%eadaan de(isit ener"i lokal seperti pada iskemik akan men#ebabkan depolarisasi neuron dan "lia
#an" kemudian memi)u akti1asi dari kanal CaMM serta sekresi asam amino eksitatorik "lutamat di
ekstrasel. Selain itu, sel #an" iskemik tidak mempun#ai kesan""upan untuk memetabolisme atau
meme)ah neurotransmiter eksitatorik tersebut akibat ter"an""un#a enFim peme)ah pada iskemik,
sehin""a ter,adi penumpukan "lutamat di sinaps.
<lutamat #an" berlebih akan berikatan den"an 3 reseptor "lutamat, #aitu 8-met#!-*-aspartate
(:$D8), 9-amino-3-#!dro+!-5-met#!-4-iso+a.oe propionic acid (8$P8), dan reseptor
metabotropik. Ikatan den"an reseptor :$D8 men#ebabkan masukn#a ion :a
M
dan Ca
MM
ke dalam
sel melalui kanal ion. $enin"katn#a ion :a
M
dan Ca
MM
,u"a berakibat pada masukn#a )airan =2;
#an" berlebihan karena dalam keadaan iskemik pompa ion ,u"a tidak ber(un"si. 8kti1asi reseptor
8$P8 #an" berlebihan ,u"a men#ebabkan "an""uan homeostasis, den"an dibaren"i masukn#a
)airan =2; ke dalam sel merupakan pen#ebab edema toksik, serta.merupakan (aktor pen#ebab sel
lisis (nekrosis). %e,adian ini se)ara primer di temukan di daerah in(ark, berbeda den"an di
penumbra #an" kematian seln#a serin" akibat ter,adin#a apoptosis dan in(lamasi.
Selan,utn#a, reseptor metabotropik "lutamat men,adi akti( den"an memblok induksi (os(olipase C
dan inositol tri(os(at serta diirin"i oleh mobilisasi Ca
MM
#an" tersimpan di dalam sel. %ondisi lain
adalah masukn#a Ca
MM
melalui kanal ion akibat ikatan neurotransmiter eksitatorik den"an reseptor
2'
Iskemia
Pompa NaK-ATPase gagal
Depolarisasi
Pelepasan glutamat
Kanal Ca
++

teruka
Reseptor
AMPA
Reseptor
metaotropik
Reseptor
NMDA
Pelepasan Ca
++

intrasel
In!luks Ca
++

Peningkatan Ca
++
intrasel
Kematian sel
:$D8. %eadaan ini diperburuk oleh ke,adian iskemik, #aitu CaMM akan keluar dari mitokondria
dan retikulum endoplasmik sehin""a se)ara substansial ter,adi penumpukan kalsium di
intraseluler #an" men#ebabkan kerusakan neuron #an" ire1ersibel (lihat "ambar).
Ka.*#)/ $an 3!/a"#an *!.
%alsium berperan men"akti1asi enFim perusak asam nukleus, protein, dan lipid den"an tar"et
utama membran (os(olipid #an" san"at sensiti(. Seperti diketahui, konsentrasi Ca
MM
di ekstra sel
ditemukan sekitar 1A.AAA kali lebih besar dibandin" intrasel. %eseimban"an ini dipertahankan
melalui 6 mekanisme untuk men,a"a tidak masukn#a Ca
MM
ke intrasel, #aitu melalui pompa 8TP
#an" akti(K intakn#a pertukaran Ca
MM
dan :a
M
di membran oleh adan#a pompa :a
M
0%
M
K pemisahan
Ca
MM
intraseluler di retikulum endoplasmik melalui proses pen""unaan 8TP #an" akti(K serta
akumulasi dari Ca
MM
intraseluler melalui pemisahan Ca
MM
di mitokondria se)ara oksidati(.
Dalam keadaan iskemik tidak adan#a bahan ener"i, akan ter,adi kehilan"an keseimban"an
"radien antara :a
M
dan %
M
#an" se)ara beruntun men"akibatkan "an""uan keseimban"an Ca
MM
.
=al ini akan men#ebabkan masukn#a CaMM kedalam sel se)ara masi(
1B
#an" selan,utn#a
men"akibatkan beban mitokondria berlebihan. %alsium

akan men"akti(kan (os(orilase membran
dan protein kinase. 8kibatn#a terbentuk asam lemak bebas (??8) #an" berpotensi men"induksi
prosta"landin dan asam arakidonat. $etabolisme asam arakidonat ini akan membentuk radikal
bebas seperti to+ic o+!$en intermediates, eikosanoid, dan leukotrin #an" kesemuan#a akan
mema)u a"re"asi platelet dan 1asokonstriksi 1askuler. Selain itu, keberadaan CaMM #an"
berlebihan dalam sel akan merusak beberapa ,enis enFim termasuk protein kinase C, kalmodulin0
protein kinase II, protease dan nitrik okside sintesase. Ca
MM
,u"a men"akti1asi enFim sitosolik dan
denukleasi #an" men"akibatkan ter,adin#a apoptosis.
Dapat dikatakan bah/a kematian sel se)ara umum diakibatkan oleh tidak adan#a ener"i berupa
"lukosa dan oksi"en #an" men#ebabkan "an""uan homeostasis sehin""a ter,adi kematian sel
se)ara tidak lan"sun". E(ek neurotransmiter eksitatorik #an" berlebihan di daerah iskemik se)ara
biokimia/i akan men#ebabkan kerusakan sel #an" lebih berat dibandin" den"an den"an e(ek
iskemik se)ara lan"sun". ;leh sebab itu prinsip penan""ulan"an melalui inhibisi ikatan
eksitatorik den"an reseptor :$D8 ,u"a merupakan ba"ian dari strate"i dalam men)e"ah proses
biokimia/i seba"ai perusak sel di daerah iskemik.
$ekanisme kematian sel dapat berupa nekrosis ataupun apoptosis, ter"antun" pada beratn#a
iskemik dan )epatn#a kerusakan #an" ter,adi. Pada nekrosis, struktur sel men,adi han)ur se)ara
akut disertai den"an reaksi in(lamasi, makro(a" akan men#erbu dan men(a"ositasi sisa0sisa sel.
Sedan"kan pada apoptosis tidak ter,adi reaksi in(lamasi, melainkan struktur sel akan men)iut
(s#rinka$e). Selain proses kematian pada stroke akut, inte"rasi antara neuron0neuron dan matriks
sekitarn#a terutama sel0sel "lia dan endotel kapiler ,u"a berperan pentin". 2erba"ai penelitian
menun,ukkan ada Fat0Fat akti( #an" akti( berperan pada kematian beberapa ,enis sel otak. Salah
satun#a adalah t#e stress-activated protein kinase p3* #an" tidak han#a menstimulasi kematian
neuronal, tetapi ,u"a meran"san" pembentukan enFim )aspase 3 seba"ai mediator kematian sel, di
endotel serebral pada keadaan hipoksia serebal iskemik. EnFim lain adalah lipoksi"enase 121>
#an" berperan pada $"tamate-ind"ced o+idative ce deat# pada proses kematian neuron dan
oli"odendrosit.
I*3!/#3 $an an4#4!n!*#*
Pen"aruh iskemik akut #an" disebabkan oleh penurunan suplai sirkulasi ke otak (penurunan
"lukosa dan oksi"en) akan berakibat pada perobahan tatanan biokimia/i di otak. =al inilah #an"
merupakan pen#ebab kematian dari ,arin"an otak. Dalam pen"amatan neo1askularisasi di daerah
in(ark dan peri0in(ark berkaitan den"an s"rviva penderita stroke membuktikan bah/a
2B
an"io"enesis merupakan proses kompensasi atau proteksi #an" sekali"us merupakan tar"et terapi
stroke
Pada penelitian he/an model stroke ditemukan bah/a neo1askularisasi akan terbentuk dalam
kurun /aktu #an" sin"kat #akni satu sampai ti"a hari setelah ter,adin#a pen#umbatan. %e,adian
ini se)ara berbaren"an akan menin"katkan ekspresi dari neuron, sel mikro"lia, astrosit, dan
molekul an"io"enik, vasc"ar endot#e $ro-t# factor (@E<?). @E<? merupakan (aktor
an"io"enesis #an" berperan le/at reseptor @E<? tirosin kinase, @E<?301 dan 2, serta
neurophilin01 dan 2 (:P01 dan :P02).
I*3!/#3 $an ra$#3a. +!+a*
%onsekuensi iskemik dan reper(usi adalah terbentukn#a radikal bebas seperti superoksida,
hidro"en peroksida, dan radikal hidroksil. %eberadaan nitric o+ide (:;) sendiri adalah melalui
akti1as ind"cibe nitric o+ide s!nt#ase (i:;S). Sumber lain akibat peme)ahan produksi 8DP
melalui oksidasi +antine dan reaksi iron-cata!sed =aber0&eiss. 3adikal bebas #an" berma)am0
ma)am ini akan bereaksi den"an komponen seluler seperti karbohidrat, asam amino, D:8, dan
(os(olipid seba"ai korbann#a sendiri.
I*3!/#3 $an #n(.a/a*#
Tin"kat a/al dari in(lamasi dimulai beberapa ,am sesudah onset iskemik den"an karakteristik
mun)uln#a ekspresi adhesi molekul di endotel pembuluh darah dan adan#a leukosit di sirkulasi.
4eukosit ber"erak mele/ati endotel keluar dari sirkulasi dan berpenetrasi ke ,arin"an parenkim
otak #an" men"akibatkan reaksi in(lamasi. 2a"ian ma#oritas dari in(lamasi ditentukan oleh
populasi dari sel mikro"lia #an" disebut ,u"a e(ektor imun dari susunan sara( pusat (SSP).
$ikro"lia adalah (a"osit akti( dan merupakan tar"et utama #an" san""up men"hasilkan sitokin
dan enFim pro0in(lamasi. ;leh sebab itu, inhibisi terhadap akti1itas mikro"lia ,u"a merupakan
strate"i protekti( pada stroke eksperimental dan pemberian anta"onis sitokin men"uran"i 1olume
in(ark pada he/an per)obaan.

%elompok sitokin anti0in(lamasi seperti tumor $ro-t# factor-1 beta (T<?01 beta) dan I401A #an"
bersi(at seba"ai neuroprotekti( ,u"a men,adi akti( terhadap stimulasi mikro"lia. Se)ara klinis,
kelompok sitokin #an" domainn#a terdiri dari 2 kelompok protein adalah i:;S dan kelompok
c!co-o+!$enase 2 (Co!02). Pemberian i:;S inhibitor pada he/an per)obaan akan dapat
men"uran"i 1olume in(ark sekitar 3AL, /alaupun pemberian dilakukan 26 ,am setelah onset
iskemik. Co!02 se)ara umum ditemukan di penumbra serta beker,a melalui produksi oksi"en
radikal bebas dan prostanoid toksik 2erdasar pada eksperimen Co!02 dan i:;S akan memberi
harapan dalam terapi stroke, karena tern#ata masih e(ekti( sampai 26 ,am onset iskemik.
P!n4+a"an S"r3! Ia3!/#3 D#/a*a M!n$a"an4
2erba"ai penelitian telah membuka peluan" pen"obatan stroke iskemik di masa datan" den"an
kombinasi obat0obatan seperti trombolisis ditambah obat0obat neuroprotekti( #an" beker,a "anda
melindun"i neuron dan sel0sel serebral seperti sel "lia dan endotel. Telah diidenti(ikasi bah/a Fat
eritropoetin (EP;) mempun#ai si(at neuroprotekti( tersebut. Selain itu, ditemukan ,u"a Fat
peptida melanokortin, kumpulan 8CT= serta 0meanoc!te stim"atin$ #ormones ($S=), 0
$S=P dan 0$S=. Pada binatan" per)obaan, $S= menun,ukkan e(ek neuroprotekti( #an"
multipel terhadap mekanisme patolo"ik #an" memi)u apoptosis den"an mensupresi t"mor
necrosis factor (T:?)0 , interleukin01, IC8$1, dan i:;S. %ema,uan di bidan" penelitian
biolo"i molekuler adalah men)ari alternati( baru dalam terapi stroke akut den"an Fat0Fat
neuroprotekti( baru #an" mempun#ai e(ek supresi multipel terhadap proses nekrosis dan
apoptosis sel neuron, "lia, dan endotel. Selain itu, diusahakan a"ar terapi baru ini dapat dimulai
pada masa terapeutik #an" lebih lama, melebihi 3 ,am seperti #an" telah di)apai den"an terapi
trombolisis.
2*
PATOFISIOLOGI STROKE
Pen#akit serebro1askuler (cerebrovasc"ar disease C@D) atau stroke adalah setiap
kelainan otak akibat proses patolo"i pada sistem pembuluh darah otak.
Proses patolo"i pada sistem pembuluh darah otak ini dapat berupa pen#umbatan lumen
pembuluh darah oleh trombosis atau emboli, pe)ahn#a dindin" pembuluh darah,
perubahan permeabilitas dindin" pembuluh darah dan perubahan 1iskositas maupun
kualitas darah sendiri. Perubahan dindin" pembuluh darah serta komponen lainn#a dapat
bersi(at primer karena kelainan kon"enital maupun de"enerati(, atau sekunder akibat
proses lain, seperti peradan"an arteriosklerosis, hipertensi dan diabetes mellitus.
Proses primer #an" ter,adi mun"kin tidak menimbulkan "e,ala (sient) dan akan mun)ul
se)ara klinis ,ika aliran darah ke otak (cerebra bood fo- 2)B,) turun sampai ke tin"kat
melampaui batas toleransi ,arin"an otak, #an" disebut amban" akti1itas (un"si otak
(t#res#od of brain f"nctiona activit!).. %eadaan ini men#ebabkan sindrom klinik #an"
disebut stroke.
<e,ala klinik stroke ter"antun" lokalisasi daerah #an" men"alami iskemik ataupun
perdarahan.
Pa"4!n!*#* #n(ar3 "a3
Iskemik otak dapat bersi(at (okal atau "lobal. Terdapat perbedaan etiolo"i keduan#a. Pada
iskemik "lobal, aliran otak se)ara keseluruhan menurun akibat tekanan per(usi (s#ok
ire1ersible karena henti ,antun", perdarahan sistemik #an" masi(, (ibrilasi atrial berat dll).
Sedan"kan iskemik (okal ter,adi akibat menurunn#a tekanan per(usi otak karena ada
sumbatan atau pe)ahn#a salah satu pembuluh darah otak #an" berakibat lumen pembuluh
darah #an" terkena akan tertutup seba"ian atau seluruhn#a.Tertutupn#a lumen pembuluh
darah oleh karena iskemik (okal, disebabkan antara lain -
Perubahan patolo"i pada dindin" arteri pembuluh darah otak meniimbulkan
trombusis. 8dan#a trombusis ini, dia/ali oleh proses arteriosklerosis di tempat
tersebut. Pada arteriole dapat ter,adi 1askulitis atau lipohialinosis #an" akan
men#ebabkan stroke iskemik berupa in(ark lakunar.
Perubahan akibat proses hemodinamik dimana tekanan per(usi san"at menurun
karena sumbatan di ba"ian proksimal pembuluh arteri seperti sumbatan arteri
karotis atau 1ertebro0basilar.
Perubahan #an" ter,adi akibat dari perubahan si(at sel darah, misaln#a- anemia
si)kle0)ell, leukemia akut, polisitemia, hemo"lobinopati dan makro"lobulinemia.
Tersumbatn#a pembuluh akibat emboli daerah proksimal misaln#a- trombosis
arteri7 arteri, emboli ,antun", dan lain0lain.
Seba"ai akibat dari penutupan aliran darah ke ba"ian otak tertentu, maka ter,adi
seran"kaian proses patolo"ik pada daerah iskemi. Perubahan ini dimulai di tin"kat
seluler, berupa perubahan (un"si dan struktural sel #an" diikuti kerusakan pada (un"si
utama serta inte"ritas (isik dari susunan sel, selan,utn#a akan berakhir den"an kematian
neuron.
2C
Disampin" itu ter,adi pula perubahan0perubahan dalam milliu ekstra seluler, karena
penin"katan p= ,arin"an serta kadar "as darah, keluarn#a Fat neurotransmiter ("lutamat)
serta metabolisme sel0sel #an" iskemik, disertai kerusakan sa/ar darah otak. Seluruh
proses ini merupakan perubahan #an" ter,adi pada stroke iskemik.
P!r)+a-an (#*#.4# &a$a a.#ran $ara- "a3
Pen"uran"an aliran darah #an" disebabkan oleh sumbatan atau sebab lain, akan
men#ebabkan iskemia di suatu daerah otak. Terdapatn#a kolateral di daerah sekitarn#a
disertai mekanisme kompensasi (okal berupa 1asodilatasi, memun"kinkan ter,adin#a
beberapa keadaan berikut ini-
1. Pada sumbatan ke)il, ter,adi daerah iskemia #an" dalam /aktu sin"kat
dikompensasi den"an mekanisme kolateral dan 1asodilatasi lokal. Se)ara klinis
"e,ala #an" timbul adalah transient isc#emic attack (T)30 #an" timbul dapat
berupa hemiparesis sepintas atau amnesia umum sepintas, #aitu selama P26 ,am.
2. 2ila sumbatan a"ak besar, daerah iskemia lebih luas. Penurunan C2? re"ional
lebih besar, tetapi den"an mekanisme kompensasi masih mampu memulihkan
(un"si neurolo"ik dalam /aktu beberapa hari sampai den"an 2 min""u. $un"kin
pada pemeriksaan klinik ada sedikit "an""uan. %eadaan ini se)ara klinis disebut
RIND (7eversibe 5sc#emic 8e"roo$ic *eficit).
3. Sumbatan #an" )ukup besar men#ebabkan daerah iskemia #an" luas sehin""a
mekanisme kolateral dan kompensasi tak dapat men"atasin#a. Dalam keadaan ini
timbul de(isit neurolo"is #an" berlan,ut.
Pada iskemia otak #an" luas, tampak daerah #an" tidak homo"en akibat perbedaan
tin"kat iskemia, #an" terdiri dari 3 lapisan (area) #an" berbeda-
1. 4apisan inti #an" san"at iskemik (isc#emic-core) terlihat san"at pu)at
karena C2?0n#a palin" rendah. Tampak de"enerasi neuron, pelebaran pembuluh
darah tanpa adan#a aliran darah. %adar asam laktat di daerah ini tin""i den"an
P;2 #an" rendah. Daerah ini akan men"alami nekrosis.
2. Daerah di sekitar isc#emic-core #an" )B,0n#a ,u"a rendah, tetapi masih
lebih tin""i daripada )B, di isc#emic core . &alaupun sel0sel neuron tidak
sampai mati, (un"si sel terhenti, dan men,adi f"nctiona para!sis. Pada daerah ini
P;2 rendah, PC;2 tin""i dan asam laktat menin"kat. Tentu sa,a terdapat
kerusakan neuron dalam berba"ai tin"kat, edema ,arin"an akibat bendun"an
den"an dilatasi pembuluh darah dan ,arin"an ber/arna pu)at. 8strup
men#ebutn#a seba"ai isc#emic pen"mbra. Daerah ini masih mun"kin
diselamatkan den"an resusitasi dan mana,emen #an" tepat.
3. Daerah di sekelilin" penumbra tampak ber/arna kemerahan dan edema.
Pembuluh darah men"alami dilatasi maksimal, PC;2 dan P;2 tin""i dan kolateral
maksimal. Pada daerah ini C2? san"at menin""i sehin""a disebut seba"ai daerah
den"an per(usi berlebihan ("+"r! perf"sion).
%onsep Upenumbra iskemiaG merupakan sandaran dasar pada pen"obatan stroke,
karena merupakan mani(estasi terdapatn#a struktur selular neuron #an" masih hidup dan
mun"kin masih re1ersible apabila dilakukan pen"obatan #an" )epat.
3A
9saha pemulihan daerah penumbra dilakukan den"an reper(usi #an" harus tepat
/aktun#a supa#a aliran darah kembali ke daerah iskemia tidak terlambat, sehin""a
neuron penumbra tidak men"alami nekrosis.
%omponen /aktu ini disebut seba"ai A!n$!.a "!ra&!)"#3 (t#erape"tic -indo-) #aitu
,endela /aktu re1ersibilitas sel0sel neuron penumbra ter,adi den"an melakukan tindakan
resusitasi sehin""a neuron ini dapat diselamatkan. Perlu diin"at di daerah penumbra ini
sel0sel neuron masih hidup akan tetapi metabolisme oksidati( san"at berkuran", pompa0
pompa ion san"at minimal men"alami proses depolarisasi neuronal.
Perubahan lain #an" ter,adi adalah ke"a"alan autore"ulasi di daerah iskemia, sehin""a
respons arteriole terhadap perubahan tekanan darah dan oksi"en atau karbondioksida
men"hilan".
$ekanisme patolo"i lain #an" ter,adi pada aliran darah otak adalah, berkuran"n#a aliran
darah seluruh hemis(er di sisi #an" sama dan ,u"a di sisi hemis(er #an" berla/anan
(diaskisis) dalam tin"kat #an" lebih rin"an. Disampin" itu, di daerah )ermin (mirror
area) pada sisi kontra lateral hemis(er men"alami proses diaskisis #an" relati( palin"
terkena dibandin" sisi lainn#a, dan ,u"a pada sisi kontralateral hemis(er serebral (remote
area)
Perubahan aliran darah otak bersi(at umum"lobal akibat stroke ini disebut $#a*3#*#*
($e#er et al.), #an" merupakan reaksi "lobal terhadap aliran darah otak, dimana seluruh
aliran darah otak berkuran"menurun. %erusakan hemis(er terutama lebih besar pada sisi
#an" tersumbat (ipsilateral dari sumbatan).
Proses ini didu"a karena pusat di batan" otak (#an" men"atur tonus pembuluh darah di
oatak) men"alami stimulasi seba"ai reaksi ter,adin#a sumbatan atau pe)ahn#a salah satu
pembuluh darah sistem serebro1askuler, didasari oleh mekanisme neurotransmiter
dopamin atau serotonin #an" men"alami perubahan keseimban"an mendadak se,ak saat
stroke.
Proses diaskisis berlan"sun" beberapa /aktu (hari sampai min""u) ter"antun" luasn#a
in(ark. $ekanisme proses ini didu"a karena perubahan "lobal dan pen"aturan
neurotransmiter. Perubahan0perubahan ini tampak se)ara eksperimental maupun den"an
31
pemeriksaan PET s)an, akan tetapi tidak ada mani(estasi klinik seba"ai akibat dari
diasksis maupun iskemia pada daerah hemis(er kontralateral.
P!r)+a-an &a$a "#n43a" *!.).!r B /#3r6*#r3).a*#
Perubahan #an" kompleks ter,adi pada tin"kat selulermikro0sirkulasi #an" salin"
berkaitan. Se)ara eksperimental perubahan ini telah ban#ak diketahui, akan tetapi pada
keadaan sebenarn#a pada manusia (in 1i1o) ketetapan ekstrapolasi sulit dipastikan.
8strup dkk (1C*1) menun,ukkan bah/a pen"aruh iskemia terhadap inte"ritas dan struktur
otak pada daerah penumbra terletak antara batas ke"a"alan elektrik otak (eectrica
fai"re) den"an batas ba/ah ke"a"alan ionik (ion-p"mp fai"re). Selan,utn#a dikatakan
bah/a aliran darah otak di ba/ah 1B )) 1AA " otak menit, men#ebabkan akti(itas otak
listrik berhenti /alaupun ke"iatan pompa ion masih berlan"sun".
Sedan"kan =akim (1CC*) menetapkan bah/a neuron penumbra masih hidup ,ika C2?
berkuran" di ba/ah 2A )) 1AA "ram otak menit dan kematian neuron akan ter,adi
apabila C2? di ba/ah 1A )) 1AA "ram otak menit.
C2? >A (un"si normal
6A
3A "an""uan (un"si
Time mal EE<
0EE< silen)e
0E1oked Potensials
$embran dan kerusakan %
M M
re(lu! irre1ersible
Time :a
M
in(lu!
Ca
2M
in(lu!
Ha,-#n*3y (89@9)
Daerah penumbra pada miser! perf"sion ini, ,ika aliran darahn#a di)ukupi kembali
sebelum ,endela terapeutik, dapat kembali normal dalam /aktu sin"kat. Sedan"kan
seba"ian lesi tetap akan men"alami kematian setelah beberapa ,am atau hari setelah
iskemik otak temporer.
Den"an kata lain, di daerah isc#emic core kematian sudah ter,adi sehin""a men"alami
nekrosis akibat ke"a"alan ener"i (ener$! fai"re) #an" se)ara dahs#at merusak dindin"
sel beserta isin#a sehin""a men"alami lisis (sitolisis). Sementara pada daerah penumbra
,ika ter,adi iskemia berkepan,an"an sel tidak dapat la"i mempertahankan inte"ritasn#a
sehin""a akan ter,adi kematian sel, #an" se)ara akut timbul melalui proses a&&"*#*,
#aitu disinte"rasi elemen0elemen seluler se)ara bertahap den"an kerusakan dindin" sel
#an" disebut ,u"a pro$rammed ce deat#.
%umpulan sel0sel ini disebut seba"ai seective! v"nerabe ne"ron, seperti pertama kali
dilaporkan %irino (1C*2) . Pulsmelli (1C*2), dan diuraikan oleh %o"ure . %ato (1CC2)
pada per)obaan den"an binatan". Pada neuron0neuron tersebut terdapat hirarki sensiti(itas
terhadap iskemia dia/ali pada daerah hipokampus C81 dan seba"ian kolikulus in(erior,
kemudian ,ika iskemia lebih dari > menit (1A01> menit) akan diikuti oleh lapis 3 dan >
32
neokorte! striatum septum, hipokampus sektor C8 3, thalamus, korpus "enikulatum
medial, dan substania ni"ra.
$eskipun ditemukan pada binatan", ken#ataan ini menun,ukkan bah/a di daerah sistem
limbik dan "an"lia basal terdapat sel0sel #an" sensiti( terhadap iskemia. %eadaan ini
pentin" dalam hubun"ann#a den"an stroke #an" disertai den"an demensia. =al #an" ,u"a
menarik adalah bah/a sel0sel #an" sensiti( terhadap iskemia terutama merupakan ba"ian
dari serabut #an" terisi "lutamat. Iskemia men#ebabkan akti(itas intra seluler Ca
2M
menin"kat hin""a penin"katan ini akan men#ebabkan ,u"a akti(itas Ca
2M
di )elah sinaps
bertambah sehin""a ter,adi sekresi neutransmitter #an" berlebihan, #aitu "lutamat,
aspartat dan kainat #an" bersi(at eksitotoksin.
Disampin" itu 8be dkk (1C*B) #an" diulas oleh %o"ure (1CC2), membuktikan bah/a,
akibat laman#a stimulasi reseptor metabolik oleh Fat0Fat #an" dikeluarkan oleh sel,
men#ebabkan ,u"a akti(itas reseptor neurotropik #an" meran"san" pembukaan kanal Ca
2M
#an" tidak ter"antun" pada kondisi te"an"an potensial membran seluler (re)eptor0
operated "ate openin"), disampin" terbukan#a kanal Ca
2M
akibat akti1itas :$D8 reseptor
U1olta"e operated "ate openin"G #an" telah ter,adi sebelumn#a.
%edua proses tersebut men"akibatkan masukn#a Ca
2M
ion ekstraseluler ke dalam ruan"
intraseluler. 5ika proses berlan,ut, pada akhirn#a akan men#ebabkan kerusakan
membrane sel dan ran"ka sel (sitoskeleton) melalui ter"an""un#a proses (os(orilase dari
re"ulator sekunder sintesa protein, proses proteolisis dan lipolisis #an" akan
men#ebabkan ruptur atau nekrosis.
Disampin" neuron0neuron #an" sensiti( terhadap iskemia, kematian sel dapat lan"sun"
ter,adi pada iskemia berat den"an hilan"n#a ener"i se)ara total dari sel karena
berhentin#a aliran darah. Disampin" itu,desinte"rasi sitoplasma dan disrupsi membran sel
,u"a men"hasilkan ion0ion radikal bebas #an" dapat lebih memperburuk keadaan
lin"kun"an seluler.
E$!/a *!r!+ra. $an #n(ar3 "a3
Pada in(ark serebri #an" )ukup luas, edema serebri timbul akibat ke"a"alan ener"i dari
sel0sel otak den"an akibat perpindahan elektrolit (:a
M
, %
M
) dan perubahan permeabilitas
membran serta "radasi osmotik. 8kibatn#a ter,adin#a pemben"kakan sel (c!toto+ic
edema). %eadaan ini ter,adi pada iskemia berat dan akut seperti hipoksia dan henti
,antun". Selain itu edema serebri dapat ,u"a timbul akibat kerusakan sa/ar otak #an"
men"akibatkan permeabilitas kapiler rusak, sehin""a )airan dan protein bertambah
mudah memasuki ruan"an ekstraseluler sehin""a men#ebabkan edema 1aso"enik
(vaso$enic edema). (%latFao 1C'B, diulas 2ou"ainas dkk 1CC>).
E(ek edema ,elas men#ebabkan penin"katan tekanan intrakranial dan akan memperburuk
iskemia otak. Selan,utn#a ter,adi e(ek masa #an" berbaha#a den"an akibat herniasi otak.
Da/&a3 .a#n *"r3! #*3!/#3 a3)"
8. B,rnya ra$#3a. +!+a*.
5enis radikal bebas ini dalam tubuh kita terdiri atas -
3adikal bebas oksi"en
33
3adikal bebas oksida nitrit
3adikal bebas dalam keadaan normal, diproduksi tubuh dalam ,umlah #an" san"at
sedikit seba"ai ba"ian produk dari metabolisme oksidati( terutama dalam
mitokondria.Pada keadaan iskemia (okal, peranan peroksidase0lipid san"at pentin"
karena merupakan ba"ian dari pato(isiolo"i iskemia (okal maupun "lobal. Superoksida,
radikal bebas oksi"en telah ditemukan pada iskemia terutama pada periode re(er(usi
,arin"an, #an" berasal dari proses alamiah maupun seba"ai tindakan pen"obatan. 3adikal
bebas oksi"en dihasilkan dari proses lipolisis kaskade arakhidonat dalam sel0sel di daerah
penumbra. Sumber lain dari superoksida ialah akti1itas enFimatik (monoaminoksidase)
dalam otooksidase dari biolo"iamin (e(ine(rin, serotonin dan seba"ain#a).
Pada iskemia (okal, peroksidase lipid ini menin"kat akti(itasn#a karena-
1) Timbuln#a edema otak 1aso"enikseluler, telah diketahui bah/a
endothelium memproduksi aksida nitrit (:;) dan pada keadaan patolo"i
men"hasilkan radikal bebas #an" akan memperburuk timbuln#a edema.
2) Pada proses disinte"rasi pompa kalsium dan natrium kalium akibat
kerusakan membrane sel #an" berkaitan den"an pompa ion. <an""uan ini
memper)epat masukn#a kalsium dan natrium ke dalam sel.
3) Peroksida lipid ,u"a terlihat pada mekanisme eksitatorik
neurotransmitter "lutamat. $enin"katn#a akti(itas superoksida memper)epat
dan memperbesar pen"eluaran neurotransmitter eksitatorik "lutamat dan
aspartat. 9saha pen"obatan dilakukan untuk men"hambat akibat dari ekses
superoksida den"an pemberian anti oksidan seperti "lutation,1itamin E, dan 4
ar"inin. $eskipun se)ara eksperimental telah dibuktikan man(aat dari
antioksidan dalam memperke)il daerah iskemik, tetapi dalam praktek sehari0
hari e1aluasi hasil terapi anti oksidan pada penderita stroke masih terus diteliti.
2.E3*#"a"r#3 n!)r"ran*/#""!r
:eurontransmitter "lutamat ban#ak diimplikasikan dalam pato(isiolo"i iskemik. Dalam
keadaan normal, neurotransmitter "lutamate terkonsentrasi dalam terminal sara( dan di
dalam proses transisi neuronal #an" bersi(at eksitatorik. <lutamat diekspresikan di dalam
ruan"an ekstra seluler den"an )epat akan di ambil kembali (re"ptake) ke dalam oleh sel.
Pada keadaan patolo"is, dapat ter,adi "an""uan akibat dis(un"si sel berupa ekses dari
"lutamat ini baik karena ambilan kembali, atau kerusakan karena sel neuron #an" berisi
"lutamat ,u"a men"alami "an""uan. Selain itu dapat ter,adi kebo)oran "lutamat akibat
kerusakan dindin" sel (sitolisis) dan nekrosis, serta apoptosis #an" menimbulkan
masukn#a ion kalsium ke dalam sel. Penumpukan neurotransmiter di dalam ruan"an
ekstraseluler men#ebabkan proses eksitotoksisitas "lutamat.
Seluruh keadaan ini mempen"aruhi sel0sel neuron SSP #an" berbeda sensiti(itasn#a.
Sebetuln#a #an" terkena se)ara mudah adalah neuron hipokampus C8 3 sel0sel piramida.
Selan,utn#a akibat dari eksitotoksisitas terhadap neuron adalah timbiln#a edema selular,
de"enerasi or"anel intraseluler serta de"enerasi piknotik inti sel #an" diikuti kematian
sel. 9saha terapi pen"obatan akibat stroke adalah men"hambat stimulasi "lutamate
terhadap reseptor :$D8 (:0$etil D 8spartate), 8$P8 (d amino 30hidroksi0>0metil060
36
isokasolopropionik a)id) dan kainat #an" berperan pentin" dalam pen"aturan masukn#a
ion kalsium. ;bat0obat tersebut mempun#ai peranan untuk men)e"ah proses disinte"rasi
sel0sel.
%eberhasilan pen"obatan :$D8 reseptor anta"onis saat ini sedan" diteliti pada
penderita stroke misaln#a- serestat (abti"anel) #an" hasiln#a sampai saat ini belum
me#akinkan.
R!&!r()*#
$eskipun aliran darah otak merupakan (aktor penentu utama pada in(ark otak,
pen"alaman klinis serta penelitian pada he/an per)obaan menun,ukkan bah/a pada
in(ark otak, pulihn#a aliran darah otak ke tara( normal tidak selalu memberikan man(aat
#an" diharapkan, #aitu hilan"n#a "e,ala klinis se)ara total. Selain (aktor laman#a
iskemia, ada hal0hal mendasar lain #an" harus diperhitun"kan dalam proses pen"obatan
in(ark otak.
Dari per)obaan pada he/an terbukti bah/a resusitasi atau reper(usi pada penutupan
pen"hentian aliran darah ke otak men)etuskan beberapa reaksi kompleks di tin"kat
mikrosirkulasi, iskemia berupa edema ,arin"an,1asospasme kapilerarteriol,
pen""umpalan sel0sel darah merah, asidosis ,arin"an, aliran kalsium masuk ke dalam sel,
dan dilepaskann#a radikal bebas. Perubahan ini dapat demikian hebat sehin""a disebut
seba"ai reperf"sion in&"r! #an" berakibat mun)uln#a "e,ala neurolo"ik #an" relati(
menetap.
Pada dasarn#a ter,adi 2 perubahan sekunder pada periode reper(usi ,arin"an iskemia otak,
#aitu-
a. H#&!r!/#a pas)a iskemik atau heperemia reakti( #an" disebabkan oleh
melebarn#a pembuluh darah di daerah iskemia. %eadaan ini ter,adi pada M2A
menit pertama setelah pen#umbatan pembuluh darah otak terutama pada iskemia
"lobal otak.
b. H#&&!r()*# pas)a0iskemik #an" berlan"sun" antara '026 ,am berikutn#a.
%eadaan ini ditandai den"an 1asokonstriksi (akibat asidosis ,arin"an), naikn#a
produksi tromboksan 82 dan edema ,arin"an. Didu"a proses ini #an" akhirn#a
men"hasilkan nekrosis dan kerusakan sel #an" diikuti oleh mun)uln#a "e,ala
neurolo"ik.
Tern#ata se)ara eksperimental kerusakan sel0sel sara( dan ,arin"an otak tidak sesederhana
#an" diba#an"kan, karena terdapat beberapa rantai proses #an" meman" hasil akhirn#a
adalah kematian sel.
5adi, pada in(ark otak ter,adi proses sekunder #an" ,auh lebih kompleks, bukan han#a
terhentin#a aliran darah otak. Seba"ai konsekuensin#a, pen"etahuan mutakhir men"enai
perubahan patolo"ik mempun#ai dampak pen)e"ahan "e,ala sisa dan lan,utan
pen"obatan.
Pa"(#*#.4# E/+.# Kar$#a3
Penelitian stroke #an" berdasarkan populasi (pop"ation-based st"d!) belum ada di
Indonesia. Penelitian stroke di ne"ara 7 ne"ara 8SE8:, #aitu 8S:8 Stroke
Epidemiolo"i)al Stud# 1CC', #an" merupakan penelitian prospekti( berbasis rumah sakit
3>
menun,ukkan bah/a pada 3.B23 kasus #an" diteliti, pemeriksaan CT s)an dilakukan pada
2.*A1 kasus (B6L), stroke iskemik ditemukan pada >1L kasus, sedan"kan perdarahan
2'L, sisan#a *L didapat "ambaran CT S)an normal
Dari seluruh penderita #an" diteliti, (aktor risiko untuk stroke terban#ak adalah hipertensi
pada B1L, ri/a#at stroke terdahuluTI8. pada 2>L kasus, merokok 1CL, dan diabetes
mellitus pada 22L kasus. Sedan"kan pen#akit ,antun" seba"ai risiko adalah atrial
(ibrilasi pada 'L kasusK pen#akit ,antun" iskemik 1CL kasusK pen#akit ,antun" katup
mitral 3L, katup aorta A,'L keduan#a (mitral aorta) pada A,2L, sedan" pen#akit ,antun"
kon"esti( ter,adi pada 6L kasus. Se)ara keseluruhan total kelainan ,antun" #an"
ditemukan pada penelitian 8S:8 ini adalah 32,*L atau hampir seperti"a dari total
penelitian.
8n"ka 7 an"ka Indonesia merupakan ba"ian dari penelitian 8S:8, pen#akit ,antun"
keseluruhan ditemukan pada >>A kasus dari total 2.A'> pasien #an" diteliti (2B,>L).
Temuan dari 2AL pen#akit ,antun" iskemik, didapat 6,>L pen#akit katup ,antun" dan 6L
pen#akit ,antun" kon"esti(. Stroke iskemik ditemukan pada 62,>L kasus berdasarkan
pemeriksaan CT s)an otak. 9ntuk menentukan se)ara pasti apakah suatu stroke iskemik
disebabkan akibat emboli kardiak diperlukan pemeriksaan khusus #an" lebih mendalam,
#aitu memastikan ada sumber emboli di ,antun" dan emboli tersebut men,alar ke otak
se)ara sistemik.
Caplan (1CC3) meneliti susunan dari trombus #an" terdapat pada otopsi ,antun" penderita
stroke. Ditemukan bah/a susunann#a ber1ariasi, terdiri dari red-fibrin dependent
t#rombi, -#ite pateet fibrin partices, combined red and -#ite pateed-fibrin partices,
combined red and -#ite t#rombi, (ra"men dari non-infected vave ve$etation, elemen
kalsi(ikasi dari cacified vaves serta kalsi(ikasi annulus mitral, material (ibrom#Foma
dari de"enerasi mitral den"an prolaps dan sel0sel tumor dari tumor kardiak seperti
m#Foma.
Pen#ebab stroke embolik terban#ak adalah (ibrilasi atrial. Ean" dapat disebabkan oleh
pen#akit reumatik. $ural trombus pada dindin" ,antun" kiri serin" ditemukan pada
otopsi penderita $CI (2A 7 'AL) den"an 3 7 1AL diantaran#a ter,adi emboli sistemik
(Castillo dan 2ou"ousslausk#,1CCB).
Protesis mekanik katup ,antun" merupakan pen#ebab terserin" dari stroke embolik pas)a
operati(. Sedan"kan prolaps mitrai ,aran" men#ebabkan stroke emboli serebral, tetapi
(rekuensin#a masih belum ,elas (kontro1ersial) terutama pada katup #an" redunden dan
menebal. Pada endokarditis bakterial, 3L ter,adi emboli serebral disebabkan karena
lepasn#a elemen 1e"etasi septi) katup ,antun" (Castillo dan 2ou"ousslausk#,1CCB).
Pen#ebab lain dari emboli serebral adalah adan#a trombosis arteri ke arteri, #aitu ter,adi
pelepasan elemen embolik dari pembuluh0pembuluh ekstraintra kranial aterosklerotik
#an" lepas ke distal menutupi pembuluh distal #an" lebih ke)il. 4epasn#a elemen #an"
berbentuk mural thrombus dari dindin" pembuluh darah arterio0sklerotik di arteri karotis
interna, bi(urkasio karotis dan per)aban"an0per)aban"an arteri intrakranial.
:cerated pa;"e arterioscerotic merupakan sumber emboli dan isin#a ,u"a ber1ariasi,
#aitu red fibrin-dependent t#rombi, -#ite pateed-fibrin partices, kombinasi trombus
merah dan putih, debris kristal kolesterol, plak atheroma, partikel kalsi(ikasi dari dindin"
3'
arteri #an" terkalsi(ikasi, dan Fat0Fat lain sperti lemak, udara dan tumor. Selama itu #an"
dapat men,adi sumber emboli adalah arkus aorta, #aitu atheroma #an" menon,ol dan
ber"erak (mobie) karena aliran darah #an" )epat. ?rekuensin#a mulai serin" ditemukan
dan (rekuensi ini menin"kat den"an usia dan beratn#a ,antun" (#eart--ei$#t).
Pa"4!n!*#* P!r$ara-an O"a3
Pendarahan otak merupakan pen#ebab stroke kedua terban#ak setelah in(ark otak, #aitu
2A 7 3A L dari semua stroke di 5epan" dan Cina. Sedan"kan di 8sia Ten""ara (8SE8:),
pada penelitian stroke oleh $isba)h,1CCB menun,ukkan stroke perdarahan 2' L, terdiri
dari lobus 1A L, "an"lionik C L, serebellar 1 L, batan" otak 2 L dan perdarahan sub
arakhnoid 6 L.
Pe)ahn#a pembuluh darah di otak dibedakan menurut anatomin#a atas &!r$ara-an
#n"ra*!r!+ra. dan &!r$ara-an *)+ara3-n#$. Sedan"kan berdasarkan pen#ebab,
perdarahan intraserebral diba"i atas perdarahan intra serebral primer dan sekunder.
Perdarahan intraserebral primer (perdarahan intraserebral hipertensi() disebabkan oleh
hipertensi( kronik #an" men#ebabkan 1askulopati serebral den"an akibat pe)ahn#a
pembuluh darah otak. Sedan"kan perdarahan sekunder (bukan hipertensi() ter,adi antara
lain akibat anomali 1askuler kon"enital, koa"ulopati, tumor otak, 1askulopati non
hipertensi( (amiloid serebral), 1askulitis, mo#a0mo#a, post stroke iskemik, obat anti
koa"ulan ((ibrinolitik atau simpatomimetik). Diperkirakan hampir >A L pen#ebab
perdarahan intraserebral adalah hipertensi( kronik, 2> L karena anomali kon"enital dan
sisan#a pen#ebab lain (%au(man,1CC1).
Pada perdarahan intraserebral, pembuluh #an" pe)ah terdapat di dalam otak atau pada
massa otak, sedan"kan pada perdarahan subarakhnoid, pembuluh #an" pe)ah terdapat di
ruan" subarakhnoid, di sekitar sirkulus arteriosus /illisi. Pe)ahn#a pembuluh darah
disebabkan oleh kerusakan dindin"n#a (arteriosklerosis), atau karena kelainan kon"enital
misaln#a mal(ormasi arteri01ena, in(eksi (si(ilis), dan trauma.
P!r$ara-an #n"ra*!r!+ra.
Perdarahan intraserebral biasan#a timbul karena pe)ahn#a mikroaneurisma (Berr!
ane"r!sm) akibat hipertensi mali"na. =al ini palin" serin" ter,adi di daerah subkortikal,
serebelum, pons dan batan" otak. Perdarahan di daerah korteks lebih serin" disebabkan
oleh sebab lain misaln#a tumor otak #an" berdarah, mal(ormasi pembuluh darah otak
#an" pe)ah, atau pen#akit pada dindin" pembuluh darah otak primer misaln#a
)on$op#iic an$iopat#!, tetapi dapat ,u"a akibat hipertensi mali"na den"an (rekuensi
lebih ke)il dari pada perdarahan subkortikal.
=ipertensi kronik men#ebabkan pembuluh arteriola berdiameter 1AA 7 6AA mikrometer
men"alami perubahan patolo"i pada dindin" pembuluh darah tersebut berupa
hipohialinosis, nekrosis (ibrinoid serta timbuln#a aneurisma tipe 2ou)hard. 8rteriol0
arteriol dari )aban"0)aban" lentikulostriata, )aban" tembus arteriotalamus (t#aamo
perforate arteries) dan )aban"0)aban" paramedian arteria 1ertebro0basilar men"alami
perubahan0perubahan de"enerati( #an" sama. %enaikan tekanan darah #an" mendadak
(abr"pt) atau kenaikan dalam ,umlah #an" san"at men)olok dapat men"induksi pe)ahn#a
pembuluh darah terutama pada pa"i hari dan sore hari (ear! afternoon). (2at#tr, 1CC2
dikutip ?alker . %au(man,1CCB).
3B
5ika pembuluh darah tersebut pe)ah, maka perdarahan dapat berlan,ut sampai den"an '
,am (2roderi)k et al,1CCA) dan ,ika 1olumen#a besar akan merusak struktur anatomi otak
dan menimbulkan "e,ala klinik.
5ika perdarahan #an" timbul ke)il ukurann#a, maka massa darah han#a dapat merasuk
dan men#ela di antara selaput akson massa putih Udissecan spiittin$G tanpa merusakn#a.
Pada keadaan ini absorpsi darah akan diikuti oleh pulihn#a (un"si0(un"si neurolo"i.
Sedan"kan pada perdarahan #an" luas ter,adi destruksi massa otak, penin""ian tekanan
intrakranial dan #an" lebih berat dapat men#ebabkan hermiasi otak pada (alks serebri
atau le/at (oramen ma"num.
%ematian dapat disebabkan karena kompresi batan" otak, hemis(er otak, dan perdarahan
batan" otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batan" otak. Perembesan darah ke
1entrikel otak ter,adi pada 13 kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, thalamus dan
pons. Selain kerusakan parenkim otak, akibat 1olume perdarahan #an" relati( ban#ak
akan men"akibatkan penin""ian tekanan intrakranial #an" men#ebabkan menurunn#a
tekanan per(usi otak serta ter"an""un#a drainase otak.
Elemen0elemen 1asoakti( darah #an" keluar serta kaskade iskemik akibat menurunn#a
tekanan per(usi, men#ebabkan neuron0neuron di daerah #an" terkena darah dan
sekitarn#a lebih tertekan la"i. 5umlah darah #an" keluar menentukan pro"nosis. 8pabila
1olume darah lebih dari 'A )) maka resiko kematian sebesar C3 L pada perdarahan dalam
dan B1 L pada perdarahan lobar. Sedan"kan bila ter,adi perdarahan serebellar den"an
1olume antara 3A 7 'A )) diperkirakan kemun"kinan kematian sebesar B> L, tetapi
1olume darah > )) dan terdapat di pons sudah berakibat (atal (?a#ad dan 8/ad, 1CC*).
<e,ala neurolo"ik timbul karena ekstra1asasi darah ke ,arin"an otak #an" men#ebabkan
nekrosis. 8khir0akhir ini para ahli bedah otak di 5epan" berpendapat bah/a pada (ase
a/al perdarahan otak ekstra1asasi tidak lan"sun" men#ebabkan nekrosis. Pada saat0saat
pertama, mun"kin darah han#a akan mendesak ,arin"an otak tanpa merusakn#a, karena
saat itu di(usi darah ke ,arin"an belum ter,adi. Pada keadaan ini harus dipertimban"kan
tindakan pembedahan untuk men"eluarkan darah a"ar dapat di)e"ah "e,ala sisa #an"
lebih parah. 8bsorpsi darah ter,adi dalam /aktu 306 min""u. <e,ala klinik perdarahan di
korteks mirip den"an "e,ala in(ark otak, tetapi mun"kin lebih "a/at apabila perdarahan
san"at luas.
P!r$ara-an *)+ara3-n#$
Perdarahan subarakhnoid (S8=) relati( ke)il ,umlahn#a (P A,A1 L dari populasi di 9S8)
sedan"kan di 8SE8: 6 L (#ospita based) dan di Indonesia 6,2 L (hospital based,
$isba)h 1CC'). $eskipun demikian an"ka mortalitas dan disabilitas san"at tin""i, #aitu
hin""a *A L (9S8).
Perdarahan subarakhnoid ter,adi karena pe)ahn#a aneurisme sakuler pada *A L kasus
non traumatik. 8neurisma sakuler ini merupakan proses de"enerasi 1askuler #an"
didapat (ac;"ired) akibat proses hemodinamika pada bi(urkasio pembuluh arteri otak.
Terutama di daerah sirkulus &illisi ($eir 2. 1C*B K 3at)heson and &irth, 1CC6. 4okasi
aneurisma intraserebral terserin" adalah- di a.komunikans anterior (3AL), di pertemuan
antara a.komunikans posterior den"an a.karotis interna (2>L), di bi(urkasio dari a.karotis
3*
interna dan a.serebri media (2A02>L). 8nerisma ini adalah multipel pada sekitar 2>L dari
pasien. Sekitar 3L aneurisma berhubun"an den"an adan#a polikistik "in,al.
Pen#ebab lain adalah aneurisma (usi(orraaterosklerosis pembuluh arteri basilaris,
aneurisme mikotik dan traumatik selain 8@$. Perdarahan ini dapat ,u"a disebabkan oleh
trauma (tanpa aneurisma), arteritis, neoplasma dan pen""unaan kokain am(etamin
berlebihan, hipertensi, perokok dan peminum alkohol.
<e,ala #an" karakteristik dari perdarahan subarakhnoid ini, adalah tiba0tiba sakit kepala
hebat dan muntah muntah #an" biasan#a di"ambarkan seba"ai Dsakit kepala terburuk
#an" pernah sa#a alami sepan,an" hidup sa#aD. Den"an atau tanpa de(isit neurolo"i dan
serin" disertai den"an perubahan mental status. Perdarahan subarakhnoid aneurisma,
kadan" ditandai den"an sakit kepala sedan" berat bila disebabkan oleh <sentine beed< .
Perburukan klinis dapat disebabkan karena perdarahan ulan" akibat dari tidak terdia"nosa
dini dan terlambat diterapi.
Dari CT S)an non kontras, terlihat "ambaran adan#a darah di )istern, (isura S#l1ii atau
sul)i #an" meliputi kon1eksitas. Terkadan" terlihat ,u"a darah di intraparenkimal. 2ila
se)ara klinis kuat dua"aan kearah perdarahan subarakhnoid tetapi pada CT S)an tidak
terlihat adan#a darah, maka pemeriksaan selan,utn#a adalah melakukan 4umbal Punksi.
Darah #an" masuk ke ruan" subarakhnoid dapat men#ebabkan komplikasi hidrose(alus
karena "an""uan absorpsi )airan otak di $ran"ation 4acc#ioni. %omplikasi lain #an"
bisa ter,adi adalah intraparenc#!ma e+tention #an" men#ebabkan edema otak, sei."re,
1asospasme.
Perdarahan subarakhnoid serin" bersi(at residi( selama 260B2 ,am pertama, dan dapat
menimbulkan 1asospasme serebral hebat disertai in(ark otak.
Pasien den"an perdarahan subarakhnoid dapat diklasi(ikasi den"an skala klinis I0I@
berdasarkan tin"kat kesadaran dan "e,ala (okal de(isit neurolo"i #an" ber"una untuk
menentukan pro"nosisn#a.
Skala klinis tersebut adalah -
<rade I Sadar, tanpa "e,ala atau den"an sakit kepala rin"an danatau ada
kaku kuduk
<rade II Sadar, den"an sakit kepala sedan" sampai berat dan ada kaku
%uduk
<rade III $en"antuk atau 2in"un", den"an atau tanpa de(isit (okal neurolo"i
<rade I@ Stupor den"an hemiparesis sedan" sampai berat dan ada tanda
dari penin"katan tekanan intra kranial
<rade @ %oma den"an tanda penin"katan tekanan intrakranial berat
%lasi(ikasi den"an skala klinis ini menun,ukkan bah/a bila pasien berada di <rade I atau
II, maka pasien mempun#ai pro"nosis baik dan dapat se"era dilakukan an"io"ra(i serta
tindakan inter1ensi sesuai den"an indikasin#a. 2ila pasien berada di "rade I@ dan @,
maka pasien mempun#ai pro"nosis buruk dan memerlukan terapi medikamentosa dulu
3C
sampai kondisi stabil dan baik, baru diren)anakan dilakukan an"io"ra(i untuk
menentukan tindakan terapi lan,utan sesuai kebutuhan pasien
DIAGNOSIS STROKE
Proses "an""uan pembuluh darah otak mempun#ai beberapa si(at klinik #an" spesi(ik -
a. Timbuln#a mendadak
b. $enun,ukkan "e,ala0"e,ala neurolo"is kontralateral terhadap pembuluh #an"
tersumbat. Tampak san"at ,elas pada pen#akit pembuluh darah otak sistem karotis
dan perlu lebih teliti pada obser1asi sistem 1ertebro0basilar, meskipun prinsipn#a
sama. 9ntuk sistem 1ertebro0basilar, "e,ala klinis paresis dikenal seba"ai
ValternansD, #aitu kelumpuhan ner1i kranialis se sisi lesi dan kelumpuhan motorik
kontralateral lesi.
). %esadaran dapat menurun sampai koma terutama pada perdarahan otak. Sedan"
pada stroke iskemik lebih ,aran" ter,adi penurunan kesadaran.
Dikenal berma)am0ma)am klasi(ikasi stroke, berdasarkan atas "ambaran klinik, patolo"i
anatomi, sistem pembuluh darah, dan stadiumn#a.
Dasar klasi(ikasi #an" berbeda0beda ini perlu, sebab setiap ,enis stroke mempun#ai )ara
pen"obatan, pre1enti( dan pro"nosis #an" berbeda, /alaupun pato"enesisn#a serupa. Di
klinik kami, di"unakan klasi(ikasi modi(ikasi $arshall, #aitu-
a. 2erdasarkan patolo"i anatomi dan pen#ebabn#a
1) Stroke Iskemik
a. Seran"an iskemik sepintas ((ransient 5sc#emic 3ttackTI8)
b. Trombosis serebri
). Emboli serebri
2) Stroke =emora"ik
a. Perdarahan intra serebral
b. Perdarahan subarakhnoid
b. 2erdasarkan stadiumpertimban"an /aktu
1) TI8
2) Stroke-in-evo"tion
3) Competed stroke
). 2erdasarkan sistem pembuluh darah
1) Sistem karotis
2) Sistem 1ertebro0basilar
Stroke mempun#ai tanda klinik spesi(ik, ter"antun" daerah otak #an" men"alami iskemia
atau in(ark. Seran"an pada beberapa arteri akan memberikan kombinasi "e,ala #an" lebih
ban#ak pula.
6A
Ba/(r$ (8992)' /!n4aA)3an 3.a*#(#3a*# 3.#n#* *aAa yan4 $a&a" $#Aa$#3an &!4an4an'
ya#")5
a. Total 3nterior 1irculation )nfarct (TA<I)
<ambaran klinik -
=emiparesis den"an atau tanpa "an""uan sensorik (kontralateral sisi
lesi)
=emianopia (kontralateral sisi lesi)
<an""uan (un"si luhur - missal, dis(asia, "an""uan 1isuo spasial,
hemine"le)t, a"nosia, apra!ia.
In(ark tipe T8CI ini pen#ebabn#a adalah emboli kardiak atau trombus arteri ke
arteri, maka den"an se"era pada penderita ini dilakukan pemeriksaan (un"si kardiak
(anamnesia pen#akit ,antun", E%<,(oto thora!) dan ,ika pemeriksan kearah emboli
arteri ke arteri mendapatkan hasil normal (den"an bruit leher ne"ati(, dupleks
karotis normal), maka dipertimban"kan untuk pemeriksaan ekhokardio"ra(i.
+. 4artial 3nterior 1irculation )nfarct (PA<I)
<e,ala lebih terbatas pada daerah #an" lebih ke)il dari sirkulasi serebral pada sistem
karotis, #aitu-
De(isit motoriksensirik dan hemianopia.
De(isit motorik sensorik disertai "e,ala (un"si luhur
<e,ala (un"si luhur dan hemianopia
De(isit motoriksensorik murni #an" kuran" e!tensi( dibandin" in(ark
lakunar (han#a monoparesis0 monosensorik),
<an""uan (un"si luhur sa,a.
<ambaran klinis P8CI terbatas se)ara anatomik pada daerah tertentu dan
per)aban"an arteri serebri media ba"ian kortikal, atau pada per)aban"an arteri
serebri media pada penderita den"an kolateral kompensasi #an" baik atau pada
arteri serebri anterior. Pada keadaan ini kemun"kinan embolisasi sistematik dari
,antun" men,adi pen#ebab stroke terbesar dan pemeriksaan tambahan dilakukan
seperti pada T8CI.
,. 5acunar )nfarct (LA<I)
Disebabkan oleh in(ark pada arteri ke)il dalam otak (sma deep infarct) #an" lebih
sensiti( dilihat den"an $3I dari pada CT s)an otak.
Tanda0tanda klinis -
1) Tidak ada de(isit 1isual
2) Tidak ada "an""uan (un"si luhur
3) Tidak ada "an""uan (un"si batan" otak
61
6) De(isit maksimum pada satu )aban" arteri ke)il
>) <e,ala -
4"re motor stroke (P$S)
4"re sensor! stroke (PSS)
8taksik hemiparesis (termasuk ataksia dan paresis unilateral, d!sart#ria-
#and s!ndrome)
5enis in(ark ini bukan disebabkan karena proses emboli karena biasan#a
pemeriksaan ,antun" dan arteri besar normal, sehin""a tidak diperlukan
pemeriksaan khusus untuk men)ari emboli kardiak.
$. 4osterior 1irculation )nfarct (PO<I)
Ter,adi oklusi pada batan" otak dan atau lobus oksipitalis. Pen#ebabn#a san"at
hetero"en dibandin" den"an 3 tipe terdahulu.
<e,ala klinis-
Dis(un"si sara( otak, satu atau lebih sisi ipsilateral dan "an""uan
motoriksensorik kontralateral.
<an""uan motorik sensorik bilateral.
<an""uan "erakan kon,u"at mata (horiFontal atau 1ertikal)
Dis(un"si serebelar tanpa "an""uan on$-tract ipsilateral.
5soated hemianopia atau buta kortikal.
=etero"enitas pen#ebab P;CI men#ebabkan pemeriksaan kasus harus lebih teliti dan
lebih mendalam. Salah satu ,enis P;CI #an" serin" disebabkan emboli kardiak adalah
"an""uan batan" otak #an" timbuln#a serentak den"an hemianopia homon#m (&arlo/
et. al 1CC>).
Setiap penderita se"era harus dira/at, karena umumn#a pada masa akut akan ter,adi
perburukan akibat in(ark #an" meluas atau terdapatn#a edema serebri atau komplikasi0
komplikasi lainn#a. Dia"nosis te"ak berdasarkan anamnesis, pemeriksaan neurolo"ik,
dan penun,an".
DASAR DIAGNOSIS
8. Ana/n!*#*
Pada anamnesis akan ditemukan kelumpuhan an""ota "erak sebelah badan, mulut
men)on" atau bi)ara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi den"an baik. %eadaan ini
timbul san"at mendadak, dapat se/aktu ban"un tidur, mau sholat, selesai sholat, sedan"
beker,a atau se/aktu beristirahat.
Selain itu perlu ditan#akan pula (aktor0(aktor risiko #an" men#ertai stroke misaln#a
pen#akit ken)in" manis, darah tin""i dan pen#akit ,antun", serta obat0obat #an" sedan"
dipakai. Selan,utn#a ditan#akan pula ri/a#at keluar"a dan pen#akit lainn#a.
62
Pada kasus0kasus berat, #aitu den"an penurunan kesadaran sampai koma, dilakukan
pen)atatan perkemban"an kesadaran se,ak seran"an ter,adi.
2. P!/!r#3*aan (#*#3
Setelah penentuan keadaan kardio1askular penderita serta (un"si 1ital seperti tekanan
darah kiri dan kanan, nadi, perna(asan, tentukan ,u"a tin"kat kesadaran penderita. 5ika
kesadaran menurun, tentukan skor den"an skala koma <las"o/ a"ar pemantauan
selan,utn#a lebih mudah. :amun ,ika penderitan#a sadar, tentukan berat kerusakan
neurolo"is #an" ter,adi, disertai pemeriksaan sara(0sara( otak dan motorik apakah (un"si
komunikasi baik atau adakah dis(asia.
Penilaian klinis lainn#a #an" dilakukan untuk menilai beratn#a stroke, diper"unakan
8ationa 5nstit"te =eat# %troke %cae /85=%%0. Penilaian ini dilakukan dua kali, #aitu
saat masuk dan saat pulan". 2eda nilai saat masuk dan saat keluar dapat men,adi salah
satu penilaian kiner,a keberhasilan terapi. Tetapi untuk stroke pada sistem 1ertebro
basilar, akurasi penilaian 85=%% kuran" baik.
%troke %irirad& %core, dilakukan bersama sama pemeriksaan (isik untuk membedakan
antara stroke iskemik dan stroke perdarahan. Penilaian ini, dapat membantu ba"i rumah
sakit atau pusat pela#anan kesehatan #an" tidak mempun#ai alat bantu dia"nosis )(
%can otak.
Penilaiann#a adalah seba"ai berikut -
Skor O 1 - perdarahan supratentorial
Skor P 01 - in(ark serebri
Skor 01 sd 1 - mera"ukan
5ika kesadaran menurun dan nilai skala koma <las"o/ telah ditentukan, lakukan
pemeriksaan re(leks0re(kles batan" otak #aitu-
reaksi pupil terhadap )aha#a
re(leks kornea
re(leks okulo se(alik
%eadaan (re(leks) respirasi, apakah terdapat pernapasan )#e!ne %tokes,
hiper1entilasi neuro"en, kluster, apneustik dan ataksik. Setelah itu tentukan
kelumpuhan #an" ter,adi pada sara(0sara( otak dan an""ota "erak. %e"a/atan
kehidupan san"at erat hubun"ann#a den"an kesadaran menurun, karena makin
dalam penurunan kesadaran, makin kuran" baik pro"nosis neurolo"is maupun
kehidupan. %emun"kinan perdarahan intra serebral dapat luas sekali ,ika
ter,adi perdarahan0perdarahan retina atau preretinal pada pemeriksaan
(unduskopi.
:. G!Aa.a 3.#n#3
$ani(estasi klinik stroke san"at ter"antun" kepada daerah otak #an" ter"an""u aliran
darahn#a dan (un"si daerah otak #an" menderita iskemia tersebut. %arena itu
pen"etahuan dasar dari anatomi dan (isiolo"i aliran darah otak san"at pentin" untuk
men"enal "e,ala0"e,ala klinik pada stroke.
63
2erdasarkan 1askularisasi otak, maka "e,ala klinik stroke dapat diba"i atas 2 "olon"an
besar #aitu-
1. Stroke pada sistem karotis atau stroke hemis(erik
2. Stroke pada sistem 1ertebro0basilar atau stroke (ossa posterior
Salah satu )iri stroke adalah timbuln#a "e,ala san"at mendadak dan ,aran" didahului oleh
"e,ala pendahuluan (-arnin$ si$ns) seperti sakit kepala, mual, muntah, dan seba"ain#a.
<e,ala pendahuluan #an" ,elas berhubun"an den"an stroke adalah seran"an iskemia
sepintas (TI8) dan ini diketahui melalui anamnesis #an" baik pada stroke akut. Selain
"e,ala0"e,ala #an" timbul mendadak dalam /aktu beberapa menit sampai beberapa ,am
dari mulai seran"an sampai men)apai maksimal. Tidak pernah ter,adi dalam beberapa
hari atau apala"i dalam 102 min""u. %alau ter,adi demikian, bukan disebabkan stroke
tetapi oleh sindroma stroke (stroke-s!ndromes) karena tumor, primer maupun metastatik,
trauma, peradan"an dan lain0lain.
G!Aa.a 3.#n#3 &a$a *"r3! -!/#*(!r#3
Seperti kita ketahui, daerah otak #an" mendapat darah dari a. karotis interna terutama
lobus (rontalis, parietalis, basal "an"lia, dan lobus temporalis. <e,ala0"e,alan#a timbul
san"at mendadak berupa hemiparesis, hemihipestesi, bi)ara pelo, dan lain0lain.
Pa$a &!/!r#3*aan )/)/5
%esadaran- penderita den"an stroke hemis(erik ,aran" men"alami "an""uan atau
penurunan kesadaran, ke)uali pada stroke #an" luas. =al ini disebabkan karena
struktur0struktur anatomi #an" men,adi substrat kesadaran #aitu (ormasio retikuralis
di "aris ten"ah dan seba"ian besar terletak dalam (ossa posterior. %arena itu
kesadaran biasan#a kompos mentis, ke)uali pada stroke #an" luas.
Tekanan darah- biasan#a tin""i, hipertensi merupakan (aktor resiko timbuln#a
stroke pada lebih kuran" BAL penderita.
?un"si 1ital lain umumn#a baik ,antun", harus diperiksa teliti untuk men"etahui
kelainan #an" dapat men#ebabkan emboli.
Pemeriksaan neuro1askuler adalah lan"kah pemeriksaan #an" khusus ditu,ukan
pada keadaan pembuluh darah ekstrakranial #an" mempun#ai hubun"an den"an
aliran darah otak #aitu- pemeriksaan tekanan darah pada len"an kiri dan kanan,
palspasi nadi karotis pada leher kiri dan kanan, arteri temporalis kiri dan kanan dan
auskultasi nadi pada bi(urkatio karotis komunis dan karotis interna di leher,
dilakukan ,u"a auskultasi nadi karotis interna pada orbita, dalam ran"ka men)ari
kemun"kinan kelainan pembuluh ekstrakranial.
P!/!r#3*aan n!)r.4#*
a. Pemeriksaan sara( otak- pada stroke hemis(erik sara( otak #an" serin"
terkena adalah-
<an""uan n. (asialis dan n. hipo"losus. Tampak paresis n. (asialis tipe sentral
(mulut men)on") dan paresis n. hipo"losus tipe sentral (bi)ara pelo) disertai
de1iasi lidah bila dikeluarkan dari mulut.
66
<an""uan kon,u"at per"erakan bola mata antara lain de1iasi kon,u"ae, "aFe
paresis ke kiri atau ke kanan, dan hemianopia. %adan"0kadan" ditemukan
sindroma horner pada pen#akit pembuluh karotis. <an""uan lapan"an pandan"-
ter"antun" kepada letak lesi dalam ,arak per,alanan 1isual, hemianopia
kon"ruen atau tidak. Terdapatn#a hemianopia merupakan salah satu (aktor
pro"nostik #an" kuran" baik pada penderita stroke.
b. Pemeriksaan motorik-
=ampir selalu ter,adi kelumpuhan sebelah an""ota badan (hemiparesis). Dapat
dipakai seba"ai patokan bah/a ,ika ada perbedaan kelumpuhan #an" n#ata antara
len"an dan tun"kai hampir dipastikan bah/a kelainan aliran darah otak berasal dari
daerah hemis(erik (kortikal), sedan"kan ,ika kelumpuhan sama berat "an""uan
aliran darah dapat ter,adi di subkortikal atau pada daerah 1ertebro0basilar.
). Pemeriksaan sensorik dapat ter,adi hemisensorik tubuh. %arena
ban"unan anatomik #an" terpisah, "an""uan motorik berat dapat disertai "an""uan
sensorik rin"an atau "an""uan sensorik berat disertai den"an "an""uan motorik
rin"an.
d. %elainan (un"si luhur- mani(estasi "an""uan (un"si luhur pada stroke
hemis(erik berupa- dis(un"si parietal baik sisi dominan maupun nondominan.
%elainan #an" palin" serin" tampak adalah dis(asia )ampuran dimana penderita tak
mampu berbi)ara atau men"eluarkan kata0kata den"an baik dan tidak men"erti apa
#an" dibi)arakan oran" kepadan#a. Selain itu dapat ,u"a ter,adi a"nosia, apra!ia
dan seba"ain#a.
G!Aa.a63.#n#3 *"r3! 0!r"!+r6+a*#.ar
<an""uan 1askularisasi pada pembuluh darah 1ertebro0basilar, ter"antun" kepada
)aban"0)aban" sistem 1ertebro0basilar #an" terkena, se)ara anatomik, per)aban"an arteri
basilaris di "olon"kan men,adi 3 ba"ian-
a. Caban"0)aban" pan,an"- misaln#a a. serebeli in(erior posterior
#an" ,ika tersumbat akan memberikan "e,ala 7 "e,ala sindroma &allenber", #aitu
in(ark di ba"ian dorso0lateral te"mentum medula oblon"ata.
b. Caban"0)aban" paramedian- sumbatan )aban"0)aban" #an" lebih
pendek memberikan "e,ala klinik berupa sindroma &eber hemiparesis alternans
dari berba"ai sara( kranial dari mesense(alon atau pons.
). Caban"0)aban" tembus (4erforatin$ branc#es) memberi "e,ala0
"e,ala san"at (okal seperti intern"cear op#tamope$ia (58>0.
Dia"nostik kelainan sistem 1ertebro0basilar adalah-
1. Penurunan kesadaran #an" )ukup berat (den"an dia"nosis bandin" in(ark
supratentorial #an" luas, dalam hal ini #an" terkena adalah (ormasio retikularis).
2. %ombinasi berba"ai sara( otak #an" ter"an""u disertai 1erti"o diplopia
dan "an""uan bulbar
3. %ombinasi beberapa "an""uan sara( otak dan "an""uan on$-tract si$n-
1erti"o disertai paresis keempat an""ota "erak (u,un"0u,un" distal). 5ika ditemukan
6>
on$-tract si$n pada kedua sisi maka pen#akit 1ertebro0basilar hampir dapat
dipastikan.
6. <an""uan bulbar ,u"a hampir pasti disebabkan karena stroke 1ertebro0
basilar. 2eberapa )iri khusus lain adalah- parestesia perioral, hemianopia altitudinal
dan ske- deviation.
G!Aa.a 6 "an$a 3.#n#3 !/+.# *!r!+ra.
Costillo dan 2ou"ousslausk# (1CCB) men"a,ukan enam )iri stroke embolik, #aitu -
a. Timbul se)ara mendadak pada penderita #an" sadar, tanpa de(isit
neurolo"i #an" ber(luktuasi atau #an" pro"resi(.
b. De(isit neurolo"i pada pembuluh super(isial atau berupa in(ark #an"
luas.
). Tidak ada ri/a#at TI8 pada daerah 1askular #an" sama.
d. 3i/a#at stroke sebelumn#a di daerah teritorial lain, diantaran#a adalah
emboli sistemik.
e. 5antun" #an" abnormal pada pemeriksaan (isiktambahan.
(. Tidak ada sebab emboli arterial lain atau sebab stroke #an" lain.
Tanda0tanda tambahan pada pemeriksaan neuro0ima,in" adalah -
a. 8dan#a in(ark hemora"ik pada CT, atau $3I otak pada distribusi
arteri kortikal.
b. ;klusi )aban" teritorial arteri otak, tanpa ditemukan kelainan arteri0
arteri proksimal atau )arotis ekstrakranial pada pemeriksaan transcrania dopper
(TCD), pada pemeriksaan d"pe+ "traso"nd sistem karotis, pada Ma$netic
7esonance 3rterio$rap#! ($38) atau pada arterio"ra(i kontras ,ika dilakukan.
). Ditemukan adan#a sumber emboli atau san"at mun"kin ada sumber
emboli pada pemeriksaan kardiolo"i.
Emboli kardiak lebih serin" men#ebabkan kombinasi in(ark kortikal dan subkortikal
hin""a daerah in(ark lebih luas tampak pada kardio"enik dibandin" den"an emboli arteri
ke arteri. Caplan (1CC3) men#ebutkan bah/a emboli kardiak mempun#ai tempat prediksi,
misaln#a daerah posterior dari arteri serebri media.
%husus men"enai atrial (ibrilasi, terutama pada non reumatik, dan merupakan pan#ebab
terbesar emboli kardiak, tidak selalu emboli sistemik men,adi pen#ebab stroke. Dalam
,umlah #an" sedikit, 8? dapat disebabkan karena stroke #an" berat. &arlo/ dkk. (1CC>)
meru,uk penelitian Daniel (1CC3) menemukan bah/a han#a 13L dari penderita 8?
ditemukan trombus pada arteri den"an transesop#a$ea ec#ocardio$rap#! (TE?).
Penin"katan risiko emboli sistemik pada 8? dikaitkan den"an kombinasi beberapa (aktor
seperti umur, ri/a#at emboli sebelumn#a, hipertensi, diabetes, dis(un"si 1entrikel kiri
dan pembesaran atrium kiri (SP8? 1CC2, 8?I 1CC6). 8dan#a emboli kardiak sistemik
dapat ,u"a dipastikan den"an adan#a spontane"s ec#o contrast pada atrium kiri #am"
dideteksi sen"an TCD.
;. P!/!r#3*aan P!n)nAan4
6'
a.La+ra"r#)/
1) Pemeriksaan darah rutin
2) Pemeriksaan kimia darah len"kap-
<ula darah se/aktu- pada stroke akut dapat ter,adi
hiper"likemia reakti(. "ula darah dapat men)apai 2>A m" dalam serum dan
kemudian beran"sur0an"sur kembali turun.
9reum, kreatinin, asam urat, (un"si hati (S<;TS<PTCP%),
dan pro(il lipid (kolesterol total, tri"liserida, 4D4, =D4)
3) Pemeriksaan hemostasis (darah len"kap) -
&aktu protrombin
8PTT
%adar (ibrino"en
D0dimer
I:3
@iskositas plasma
6) Pemeriksaan tambahan #an" dilakukan atas indikasi -
Protein S
Protein C
8C8
=omosistein
+.P!/!r#3*aan Kar$#.4#
Pada seba"ian ke)il penderita stroke, terdapat ,u"a perubahan elekrokardio"ra(i (E%<).
Perubahan ini dapat berarti kemun"kinan mendapat seran"an in(ark ,antun", atau pada
stroke dapat ter,adi perubahan0perubahan E%< seba"ai akibat perdarahan otak #an"
men#erupai suatu in(ark miokard. Dalam hal ini pemeriksaan khusus atas indikasi,
misaln#a pemeriksaan C%0$2 lan,utan akan memastikan dia"nosis. Pada pemeriksaan
E%< dan pemeriksaan (isik, men"arah kepada kemun"kinan adan#a sumber emboli
(potentia so"rce of cardiac emboiPSCE) maka pemeriksaan ekhokardio"ra(i terutama
(ransesofa$ea ec#ocardio$rap#! (TEE) dapat diminta untuk 1isualisasi emboli kardial.
,. P!/!r#3*aan &a$a E/+.# S!r!+ra.
Du"aan akan emboli serebral ditentukan setelah dia"nosis stroke se)ara klinis telah
dipastikan. 4an"kah selan,utn#a adalah memastikan emboli kardiak seba"ai
pen#ebabn#a. Pemastian ini tidak selalu mudah dan ada dua hal #an" harus diteliti, #aitu -
a. Pemastian ada sumber emboli di ,antun"
6B
b. Pemastian bah/a tipe stroke iskemik #an" ter,adi merupakan stroke
#an" serin" men#ertaidisebabkan karena emboli kardiak berdasarkan
pertimban"an klinis dan penelitian epidemiolo"i.
5ika telah di)uri"ai emboli kardiak seba"ai pen#ebab emboli serebral, maka kadan"0
kadan" diperlukan pemeriksaan khusus untuk me1isualisasi sumber emboli kardiak
terutama ,ika tak ada (aktor risiko stroke diluar kardiak. Di Departemen :eurolo"i ,
penderita den"an stroke rutin dilakukan (oto thorak dan E%<. 5ika ditemukan in(ark
teritorial pada CT s)an, maka dilakukan konsultasi untuk pemeriksaan e)hokardio"ra(i,
khususn#a Trans Esopha"eal E)hokardo"ra(i (TEE) ,ika diperlukan.
Selama 2 tahun (1CC'01CC*) telah kami lakukan konsultasi TEE bersama den"an
subba"ian kardiolo"i ?%9I3S9P:C$, 3B kasus stroke dan 1* diantaran#a ditemukan
adan#a trombus pada atrium (6*,'L). Trombus pada atrium kiri ditemukan pada 16 kasus
(BB,BL) dan sisan#a di 1entrikel kiri (23,3L).
$.P!/!r#3*aan Ra$#.4#
Pemeriksaan radiolo"i #an" palin" pentin" adalah-
)( scan ;tak- se"era memperlihatkan perdarahan intra serebral. Pemeriksaan ini
san"at pentin" karena perbedaan mana,emen perdarahan otak dan in(ark otak.
Pada in(ark otak, pemeriksaan )( scan otak mun"kin tidak memperlihatkan
"ambaran ,elas ,ika diker,akan pada hari0hari pertama, biasan#a tampak setelah
B2 ,am seran"an. 5ika ukuran in(ark )ukup besar dan hemis(erik.
Perdarahanin(ark di batan" otak san"at sulit diidenti(ikasi,oleh karena itu perlu
dilakukan pemeriksaan $3I untuk memastikan proses patolo"ik di batan" otak.
Pemeriksaan (oto thoraks- dapat memperlihatkan keadaan ,antun", apakah
terdapat pembesaran 1entrikel kiri #an" merupakan salah satu tanda hipertensi
kronis pada penderita stroke dan adakah kelainan lain pada ,antun". Selain itu
dapat men"identi(ikasi kelainan paru #an" potensial mempen"aruhi proses
mana,emen dan memperburuk pro"nosis.
=. S!ran4an I*3!/#3 S!&#n"a* (TIA)
$eskipun transient isc#emic attack (TI8) merupakan suatu "olon"an pen#akit tersendiri,
dia"nosis pen#akit ini tidak selalu mudah dite"akkan. =al ini karena penderita biasan#a
datan" ke dokter pada saat seran"an sudah berlalu, dan "e,ala telah men"hilan". sehin""a
anamnesis men,adi san"at pentin".
Disampin" "e,ala utama #an" dikeluhkan, dokter den"an tekun dan teliti harus men"enal
se)ara baik rentetan "e,ala #an" berhubun"an erat den"an proses pen#akit. $un"kin
"e,ala tersebut dilupakan penderita tetapi merupakan hal pentin" dalam anamnesis untuk
men"arahkan kepada dia"nosis TI8. 5ika "e,ala #an" di)eritakan penderita ,elas
menun,ukkan lesi patolo"ik (okal, maka harus di)ari terus apakah terdapat "e,ala
tambahan #an" lebih memperte"as "an""uan pada salah satu sistem 1askular otak.
$isaln#a, ,ika diketahui ada hemiparesis, maka pada penderita harus di)ari apakah
terdapat ,u"a dis(asia atau "an""uan 1isus unilateral. %arena itu anamnesis #an" teliti dan
terpimpin tetap merupakan kun)i utama dia"nostik TI8. $en"in"at hal tersebut diatas,
maka pemeriksaan tambahan merupakan pe"an"an pentin" #an" kedua dalam
6*
mene"akkan dia"nostik TI8, dan pemeriksaan ini akan men"un"kapkan se)ara lebih
len"kap men"enai pato(isiolo"i proses TI8 #an" dialami penderita. Terlebih la"i oleh
karena kema,uan bidan" bedah 1askuler, pemeriksaan ini men,adi lebih pentin".TI8
merupakan a/al suatu in(ark serebral dan untuk eksplorasi lebih lan,ut, penderita harus
dira/at di rumah sakit.
P!/!r#3*aan P!n)nAan4 &a$a TIA
Se)ara umum sama den"an pemeriksaan pada stroke, #an" khusus adalah-
a. P!/!r#3*aan 3ar$#.4#3 merupakan pemeriksaan pentin" karena "an""uan
irama serin" men,adi pen#ebab TI8. Serin" dilupakan bah/a hipotensi ortostatik
dapat ,u"a men,adi pen#ebab TI8 oleh karena itu pemeriksaan tekanan darah pada
/aktu tidur,duduk dan berdiri harus selalu diker,akan.
b. P!/!r#3*aan (" 3!&a.a $an *!r0#3a. ,u"a merupakan pemeriksaan #an"
diker,akan pada penderita TI8. ?oto 1ertebra ser1ikalis, lateral dan obi;"e kanan
dan kiri berman(aat untuk melihat (oramina 1ertebralis, apakah ada osteo(it #an"
akan men"an""u atau menekan arteri 1ertebralis, dan pada "erakan leher dapat
men#ebabkan TI8.
,. P!/!r#3*aan n!)r0a*3).!r nn #n0a*#(
10 Pemeriksaan bisin" nadi dan den#ut nadi leher
Pemeriksaan ini harus diker,akan pada setiap penderita TI8 untuk menilai
keadaan perubahan besar dan perbedaan antara den#ut nadi karotis kiri dan
kanan, perbedaan atau perbandin"an antara den#ut nadi arteri temporalis
super(isialis kiri dan kanan. Setelah itu den"an stetoskop diden"ar ada
kemun"kinan adan#a bisin" nadi (arteria br"its)K sun"kup stetoskop
diletakkan di daerah orbita, di ba"ian lateral bi(urkasio karotis di leher dan
retroaurikular.
Terdapatn#a bisin" nadi atau berkuran"n#a den#ut nadi pada salah satu sisi
menun,ukkan kemun"kinan kelainan mor(olo"ik pada pembuluh darah,
sehin""a lebih lan,ut harus ditentukan den"an pemeriksaan penun,an" #an"
lain. 5adi adan#a bruit intrakranial pada seseoran" den"an TI8 menun,ukkan
adan#a kemun"kinan besar "an""uan pada pembuluh nadi utama #an" ke
otak.
20 Pemeriksaan o(talmodimamometri
Pemeriksaan ini bertu,uan men"ukur tekanan darah pada pan"kal arteri
o(talmika, baik diastolik maupun sistolik den"an )ara memberikan tekanan
dari luar terhadap arteri karotis retinabola mata, #an" kemudian tekanan ini
dikuran"i se)ara bertahap, kemudian den#utan arteri sentralis retina dideteksi
den"an o(talmoskop. Tekanan dari luar #an" diaplikasikan kepada bola mata
diukur melalui alat o(talmodimamometer #an" telah ditera se)ara empirik.
Sebenarn#a se)ara prinsipil, pen"ukuran tekanan darah ini tidak berbeda
den"an pen"ukuran tekanan darah pada arteri brakialis di len"an atas. $etode
6C
ini sudah dikemban"kan se,ak tahun 1C'3 dan mudah dilakukan. 8plikasi
tekanan pada bola mata ditera dalam "ram dan dikon1ersikan kedalam mm=".
5ika ter,adi penurunan tekanan pada salah satu sisi terutama tekanan diastolik
lebih daripada 2>L, maka perbedaan ini dian""ap bermakna. 8tau penurunan
tekanan sistolik dan diastolik O 2AL, berarti bah/a pada sisi #an" tekanann#a
menurun telah ter,adi penurunan press"re-$radient #an" ter,adi akibat
"an""uan aliran darah atau sumbatan pada ba"ian proksimal arteri karotis
interna atau arteri o(talmika.
Pada umumn#a kelainan tersebut palin" serin" disebabkan karena proses
aterosklerosis pada bi(urkasio karotis, pada pan"kal arteri karotis interna atau
pada arteri karotis komunis. Dalam (rekuensi #an" lebih ke)il sumbatan
ter,adi pada pembuluh nadi #an" lebih proksimal atau pada pan"kal arteri
karotis komunis.
Den"an uraian diatas, ,elaslah bah/a pemeriksaan o(talmodinamometri san"at
ber"una ba"i penderita TI8 #an" men"enai sistem karotis den"an dera,at
akurasi BA 7 B> L. Pen"ukuran dilakukan pada posisi seten"ah duduk supa#a
(aktor "ra1itasi dapat memper,elas keta,aman pen"ukuran.
Pada klinik neuroo(talmolo"i Departemen Sara( ?akultas %edokteran
9ni1ersitas Indonesia telah dilakukan pen"ukuran dan hasil0hasiln#a telah
pula dipublikasikan. :amun pada keadaan0keadaan di ba/ah ini, hasil
pen"ukuran men,adi sulit diinterprestasikan, #aitu pada -
8ritmia ,antun"
<laukoma #an" berat
Penderita #an" "elisah atau nonkooperati(
Penderita den"an kelainan dan asimetri pada arteri sentralis retina serta
)aban"0)aban"n#a.
Pen"ukuran harus dilakukan beberapa kali dan selalu harus diukur tekanan
sistematik seba"ai pembandin".
30 Pemeriksaan ?unduskopi
Pemeriksaan (undus den"an o(talmoskop merupakan pemeriksaan bedside
#an" san"at berman(aat pada penderita TI8, terutama TI8 sistem karotis.
Pada kasus0kasus TI8 akibat proses tromboembolik pada sistem karotis
serin"kali ter,adi "an""uan 1isus homolateral #an" men#ertai "e,ala
neurolo"is (okal kontralateral.
<e,ala0"e,ala neuroo(talmolo"ik ini adalah berupa-
(ransient monoc"ar bindness #an" berlan"sun" 203 menit, ,aran"
melebihi > menit, kemudian beran"sur0an"sur teran" kembali. Timbuln#a
se)ara mendadak dan dapat diikuti oleh "e,ala serebral (okal se)ara
bersamaan pada sisi kontaralateral.
>A
%adan"0kadan" seran"an tidak berupa kebutaan total, tetapi berupa
dimness of vision atau hilan"n#a pen"lihatan pada ba"ian atas atau ba"ian
ba/ah sa,a den"an batas horiFontal #an" te"as.
Seran"an #an" lebih ,aran" adalah transient #omon!mo"s #emianopia,
#aitu seran"an #an" men"enai kedua medan pen"lihatan mata. =al ini
ter,adi apabila arteri serebri posterior men"alami iskemi sepintas akibat
insu(isiensi s#stem 1ertebrobasilar.
3tit"dina #emianopic scotoma- "an""uan pen"lihatan berupa hilan"n#a
medan pen"lihatan dimulai dari ba"ian atas #an" beran"sur0an"sur
ber,alan kearah ba/ah.
2eberapa penemuan pemeriksaan o(talmoskopi #an" pentin" adalah-
Terdapat emboli pada pembuluh retina ipsilateral. 8dan#a -#ite pa;"e
pada arteri diretina se/aktu seran"an TI8 den"an stenosis karotis #an"
,elas, pernah dilaporkan pertama kali di luar ne"eri pada tahun 1C>C. Plak
ini perlahan0lahan ber"erak ke distal, berhenti pada per)aban"an arteriol
dan kemudian men"hilan" karena proses lisis. =al ini berlan"sun" dalam
beberapa menit. Emboli ini terdiri atas materi (ibrin dan trombosit. 5enis
kedua emboli re"ional pernah dilaporkan #aitu den"an adan#a !eo-
pa;"es #an" ber"erak lebih lambat ke arah peri(er serta dapat tin""al
lebih lama didalam lumen tanpa men""an""u aliran retina se)ara berarti.
Penemuan adan#a plak ini membantu dia"nostik TI8 ke arah ateroma
pembuluh karotis.
3etinopati hipertensi( asimetrik (as!mmetric #!pertensive retinopat#!).
Pada penderita hipertensi serin" ditemukan berba"ai perubahan #an" khas
berupa arteriosklerosis retina. 5ika ada asimetri #an" ,elas, maka sisi retina
#an" lebih baik ter,adi akibat adan#a Uperlindun"anG terhadap proses
ateroma karotis, sehin""a pen"aruh hipertensi atau perf"sion press"re
#an" tin""i tidak men)apai sisi retina tersebut.
Terdapat atro(i n. optik primer #an" tidak ,elas sebabn#a pada satu sisi.
%eadaan ini dapat disebabkan karena fo- #an" san"at bekuran" pada sisi
karotis #an" tersumbat karena ateroma sehin""a ter,adi iskemia retina
sesisi #an" berakibat atro(i n. optik primer.
;klusi arteri karotis retina sesisi atau neuropati optik iskemik (isc#emic
optic ne"ropat#!) #an" akut. Pada keadaan ini perlu dipikirkan
kemun"kinan ter,adin#a emboli pada sistem karotis.
40 Pemeriksaan termo"ra(i (asial
Prinsip pemeriksaan ini adalah seba"ai berikut- telah diketahui bah/a pada
penderita den"an oklusi karotis atau insu(isiensi karotis, maka peredaran
darah #an" ke /a,ah muka ipsilateral ,u"a akan bekuran" termasuk sirkulasi
ke kulit, terutama di daerah orbita. %eadaan ini men"akibatkan berkuran"n#a
dera,at pen"uapan panas (#eat emission), #an" den"an ,elas dapat dideteksi
den"an infrared thermo"ram.
>1
Pemeriksaan ini san"at mudah dan aman dilakukan, namun beberapa keadaan
selain kelainan insu(isiensi karotis dapat pula berpen"aruh sehin""a
menimbulkan (alse positi(. %eadaan tersebut ter,adi pada mi"rain atau proses
in(lamasi di daerah oro(asial. ;leh karena 1aribeln#a ban#ak, maka
interpretasi hasil harus lebih berhati0hati.
50 Pemeriksaan ultrasono"ra(i ("trasonic ima$in$) 7 (ranscrania )arotid
*opper /()*0 dan )arotid *"pe+ %ono$rap#! /)*%0
Den"an alat ini, maka "ambaran sistem karotis pada daerah leher atau
bi(urkasio dapat dipro#eksikan pada satu la#ar. Demikian pula bila ada suatu
stenosis atau oklusi dapat dideteksi den"an alat ini. Teknik ini san"at
berman(aat dan den"an )epat serta aman berba"ai kelainan pembuluh darah
bi(urkasio karotis dapat dilihat. =al ini mempermudah para ahli bedah
1askular dalam menilai kondisi mor(olo"ik pembuluh darah didaerah leher,
sebab pada sisi #an" sehat pun belum tentu pembuluh karotis paten pula
lumenn#a.
Pemeriksaan ultrasono"ra(i transkranial karotis Doppler (TCD) dapat menilai
se)ara tidak lan"sun" keadaan hemodinamik pembuluh darah otak utama.
Den"an pemeriksaan ini dapat diketahui besarn#a aliran darah /fo-0 di
masin"0masin" pembuluh darah otak dan dapat diperkirakan aliran otak
melebihi normal (misaln#a pada arterio 1enosa mal(ormasi) atau
berkuran"n#a aliran karena oklusi arteri karotis interna. Perubahan aliran
darah otak pada aneurisma dapat ,u"a diperkirakan den"an pemeriksaan TCD
ini.
Pemeriksaan #an" bersi(at non in1asi( ini selain dapat dipakai seba"ai
penilaian hemodinamik pada stroke ,u"a pada pre dan pas)a tindakan
pemasan"an balonsten (baoonin$2stentin$) pada kelainan struktural
pembuluh darah otak. Pada salah satu kon"res an"iolo"i di 4ondon (1CCA)
ahli bedah 1askuler telah melakukan endarterektomi karotis han#a den"an
melihat hasil penentuan carotid ima$in$ den"an d"pe+ carotid tanpa
an"io"ra(i den"an hasil #an" memuaskan. Tindakan seperti ini belum
dian""ap seba"ai tindakan standar.
Pemeriksaan pembuluh dasar otak den"an men""unakan tehnik nonin1asi1e
Trans)ranial Doppler adalah )ara #an" )epat tepat dan akurat. Pen""unaan
probe 2 $=F untuk arteri basalakranial dan probe 6,* $=F untuk daerah #an"
lebih super(i)ial. Dasar pemeriksaan adalah menan"kap benda #an" ber"erak
didalam pembuluh dalam hal ini adalah eritrosit
=asil #an" didapat dalam perekaman ini tertera dalam monitor dalam bentuk
spe)trum #an" dapat den"an mudah dianalisa, tetapi dapat pula se)ara
lan"sun" men"hasilkan suara pembuluh darah setempat #an" se)ara tidak
lan"sun" dapat memberikan masukan men"enai kondisi pembuluh #an" #an"
bersan"kutan. Dari spektrum akan men""ambarkan ke)epatan aliran( (lo/
>2
1elo)it#), arah aliran, ada tidakn#a aliran "anda tambahan, sedan"kan dari
suara #an" dihasilkan dapat terekam suara pembuluh #an" normal, suara aliran
berputar #an" merupakan mani(estasi lekukan pembuluh atau pen#empitan
pembuluh dan emboli, sedan" pada sumbatan pembuluh darah #an" berat
dapat ditemukan suara #an" Uhi"h pit)hG. %epekaan alat ini dalam melakukan
perekaman tidak sa,a ditentukan oleh kemampuan alat itu sendiri tetapi ,u"a
ditentukan oleh pen"alaman pemeriksa.
2erdasarkan pen"alaman parapakar TCD antara lain 3in"erstein,1CCA
men"atakan se)ara umum sensiti(itas dan spesi(isitas adalah TCD *B,>L.
Pett#,1CCA dan 4inder"aard,1CC' men"atakan sensiti(itas pemeriksaan
$C8 dan Siphon stenosis den"an men""unakan TCD adalah B3L 7 C6L.
)ndikasi Transcranial 0oppler :
Dalam praktek lapan"an ke"unaan trans)ranial Doppler san"at ber1ariasi, hal ini
dikarenakan trans)ranial Doppler termasuk salah satu alat dia"nostik #an" non in1asi1e
dan mudah di"unakan serta tidak meninbulkan dampak ne"ati( ba"i penderita /alaupun
diulan" berkali0kali.
Satu hal #an" perlu diin"at, ultra sound bean masih didu"a dapat memimbulkan
per)epatan katarak pada po/er #an" tin""i.
%e"unaan TCD diklinik antara lain dapat dimasukan dalam kate"ori-.
1. $empela,ari aliran dan kelainan pembuluh darah.
2. $onitorin" )erebral mi)roemboli.
3. E1aluasi pen"obatan.
M!/&!.aAar# a.#ran $an 3!.a#nan &!/+).)- $ara- 5
2eberapa kelainan aliran dan pembuluh #an" umumn#a diindikasikan pen""unaan
trans)ranial Doppler antara lain -
1. Sistim kollateral.
2. Pen#umbatan. ( 4o)al stenosis )
3. Spasme.( @asospasm )
6. ?eeder arteri.
>. $ati otak. ( 2rain Death )
'. @asomotor rea)ti1it#.
>3
B. Dsb.
6istim (ollateral7
%ollateral adalah suatu anastomosis pembuluh darah dapat berasal dari intarakranial
maupun ekstrakranial.
Ekstrakranial #an" utama dipela,ari adalah anastomosis pembuluh darah karotis interna
den"an pembuluh darah karotis e!terna #an" men"hubun"kan arteri temporali super(i)ial
dan arteri (asialis den"an arteri opthalmika melalui arteri supratro)hlearis dan arteri
supraorbita.
Intrakranial anastomosis meliputi sirkulus /ilissi melalui arteri )ommuni)an anterior dan
)ommuni)an posterior.
Pen"etahuan men"enai anatomi anastomosis ini san"at pentin" dalam menindak lan,uti
kelainan sumbatan seperti -
1. ;klusi ektrakranial karotis interna.
2. ;klusi arteri karotis intra )ranial diba/ah arteri opthalmika.
3. ;klusi arteri karotis intra )ranial diatas arteri opthalmika
6. ;klusi arteri sub)la1ia sebelum per)aban"an arteri 1ertebralis
(sub)la1ian steal).
Pada sumbatan arteri karotis interna ekstrakranial akan memberikan tanda #an" sama
den"an stenosis berat atau sumbatan arteri karotis intrakranial sebelum arteri opthalmika
berupa perubahan arah aliran pada arteri opthalmika atau pada arteri supratro)hlearis,
dan supra orbita.
Sumbatan pada arteri karotis interna sesudah arteri opthalmika , arah aliran arteri
opthalmika tidak berubah. Sedan"kan arteri karotis interna ekstrakranial kontralateral dan
arteri 1ertebrobasilar terutama arteri )erebri posterior ipsilateral akan menun,ukan (eeder
like.
Sumbatan arteri 1ertebralis ektrakranial maupun sumbatan arteri subkla1ia proksimal
arteri 1ertebralis akan memberikan "ambaran perubahan aliran arteri 1ertebralis #an"
semula men,auhi probe men,adi menu,u probe hal inilah #an" dikenal seba"ai subkla1ian
steal.
5ocal 8essel 6tenosis7
>6
Dalam mempela,ari stenosis arteri basal kranial , harus dipastikan terlebih dahulu
keadaan arteri karotis ekstra )ranial.
$ohr men"atakan deteksi TCD terhadap stenosis arteri basal )ranial berarti stenosis
tersebut telah men)apai ukuran '>L.
Stenosis #an" ditandai den"an penin"katan (lo/ 1elo)it# ini , akan men"alami hal
sebalikn#a ,ika stenosis tersebut telah *AL, dimana pada stenosis seberat ini ter,adi
kehilan"an da#a doron" dari erithrosit sehin""a (lo/ 1elo)it# men,adi menurun hal ini
dikenal seba"ai U)riti)al stenosisG (?ramin"am).
Pen)arian arteri basal )ranial stenosis terutama dilakukan pada penderita stroke ,
/alaupun (lo/ 1elo)it# tidak dapat menilai )erebral blood (lo/ se)ara lan"sun" tetapi
setidakn#a keadaan (lo/ 1elo)it# itu akan men""ambarkan keadaan sirkulasi darah
diotak.
Dan ,ika dilihat apa #an" direkomendasikan oleh e"ropian stroke initiative bah/a
pen""unaan antikoa"ulan dibenarkan ,ika ditemukan adan#a stenosis berat, maka TCD
tidak sa,a merupakan ba"ian dari (a)tor penun,an" diaknosa tetapi sudah men,adi
penun,an" pen"obatan klinik..
Ei0$in )hen et al 1CCC, men"unakan TCD seba"ai alat penilai pro"nosa pada penderita
stroke. Pada penelitiann#a terhadap 61 oran" penderita in(ark otak #an" dilihat den"an
)( %cannin$ seba"ai in(ark territorial $C8. Sebelas oran" menderita oklusi kritikal
stenosis arteri karotis interna ektrakranial, dua oran" menderita stenosis moderat arteri
karotis ekstrakranial, ti"a oran" menderita keduan#a dan 2> oran" menderita murni
sumbatan $C8.
Terbukti $C8 territoria in(ark dapat ditimbulkan baik oleh sumbatan $C8 sendiri
maupun sumbatan diluar $C8 tetapi, #an" men"alami sumbatan $C8 mempun#ai
pro"nosa lebih buruk dibandin"kan den"an "ambaran $C8 territoria in(ark den"an
stenosis arteri karotis ekatrakranial.
Penderita h#pertensi mali"man tidak ,aran" ditemukan multiple basal )ranial stenosis hal
ini disebabkan karena kebutuhan C2? #an" konstan sehin""a diperlukan tekanan darah
#an" relati( lebih tin""i utuk men)ukupin#a.
1ere"ral 8asospasm
>>
TCD dikemban"kan pertama kali adalah untuk mempela,ari hemodinami pembuluh darah
otak pada penderita perdarahan subara)hnoid sehin"""a diketahui adan#a 1asospasme
pada perdarahan subara)hnoid ter,adi dari hari ke 6 dan akan terus menin"kat untuk
men)apai pun)akn#a pada hari ke1A selan,utn#a turun kembali sampai hari ke 1B .
@asospasm #an" ter,adi den"an pen"indraan TCD diketahui tidak sama pada seluruh
arteri basal kranial dimana disatu sisi spasme ter,adi lebih berat dari #an" lain.
%on(irmasi studi den"an )( scannin$ diketahui spasme ter,adi pada daerah #an" lebih
ban#ak men"andun" bekuan darah diron""a subarakhnoid..
Sensiti(itas pemeriksaan TCD dalam memeriksa adan#a 1asospasme berkisar antara >CL0
C6L, sedan"kan spesi(itasn#a berkisar antara *>L01AAL.
Rainal et al 1CC1 melakukan serial TCD pada penderita traumatik perdarahan
subarakhnoid dan ditemukan adan#a spasme #an" ter,adi dari proksimal kedistal
pembuluh darah serta dimilai dari hari ke 6 sampai hari ke 1*. Sedan"kan =arris S , 1CC6
dalam studi kasus e1aluasi 1asospasme arteri serebri media perdarahan subarakhnoid,
pen#embuhan 1asospasme #an" ter,adi tak ada perbedaan ba"ian distal maupun
proksimal.
Dapat pula die1aluasi e(ek obat0obat 1asoakti( seperti pa1a1erin, nimodipin dan
se,enisn#a terhadap reaksi 1asospame tersebut
-eeder 8essels.
$erupakan "ambaran spektrum #an" ditandai den"an penin"katan U peak s!stoic
veocit!G #an" diikuti penin"katan Uend diastoic veocit!G dimana penin"katan end
diastoic veocit! lebih menon,ol sehin""a p"satiit! inde+ men,adi menurun.
%eadaan ini men"ambarkan seolah0olah pembuluh darah arteri seba"ai pembuluh darah
1ena #an" berpulsasi.
8dan#a suatu 8@$ memberikan "ambaran feeder pada pembuluh #an" mensuplai darah
kesana , hal serupa dapat di,umpai pada keadaan hiperemia. %edua keadaan tersebut
den"an mudah dapat dibedakan berdasarkan reakti(itas pembuluh terhadap stimulasi
1asoakti( pembuluh dimana reaksi 1asoakti( ditemukan lebih baik pada hiperemia.
Penderita den"an ri/a#at sakit kepala kronis dapat ditemukan adan#a feeder vesse bila
reakti(itas baik merupakan mani(estasi dari 1askular #eadac#e (feeder ike) dan
>'
sebalikn#a ,ika 1asoakti( minimal ke)uri"aan perlu diarahkan pada kemun"kinan suatu
arterio01enous mal(ormasi (8@$)..
9rain 0eath7
Dasar penilaian adan#a brain deat# pada pemeriksaan TCD adalah tekanan intrakranial
(ICP) akan lebih besar dari pada tekanan per(usi )erebral (CPP).
Pada pemeriksaaan akan di,umpai "ambaran #an" ber1ariasi antara lain -
1. End diatoli) 1elo)it# men"hilan".
2. End diastoli) 1elo)it# terbalik
3. Sharp s#stoli) (lo/.
6. Small spike.
>. Pulsatilit# inde! #an" tin""i..
$enurut Pett# 1CCA, sensitipitas TCD dalam mene"akkan dia"nosa brain death adalah
C1.3L, sedan"kan spesi(isitasn#a 1AAL.
8asomotor /eacti&ity7
Dide(inisikan seba"ai test #an" melihat perubahan )erebral blood (lo/ atau )erebral
blood 1elo)it# sebelum dan sesudah distimulasi den"an pemberian 1asodilator.
=al ini bertu,uan untuk memdapatkan in(ormasi men"enai kemampuan pembuluh darah
#an" bersan"kutan untuk melakukan autore"ulasi.
2eberapa test #an" dapat dilakukan antara lain apneu test, C;2 inhalasi test, diamo! test.
Test ini dilakukan terutama den"an menin"katn#a tindakan endartere)tomi pada penderita
stenosis maupun oklusi arteri karotis interna ektrakranial.
Sebelum dilakukan tindakan pembukaan kembali arteri karotids harus dipastikan bah/a
sistim karotis distal stenosis atau pen#umbatan masih mampu melakukan reaksi 1asoakti(
#an" baik karena keadaaan h#poper(usi akan berubah men,adi h#perper(usi setelah
operasi dilakukan. Pada keadaan dimana 1asomotor rea)ti1it# tidak baik risiko
perdarahan intra)erebral san"at besar pada tindakan endartere)tomi..
Den"an kemampuan ini TCD selalu dilakukan dalam kontek tindakan endarterektomi
baik sebelum se/aktu maupun sesudah tindakan.
Monitoring em"oli
Seba"aimana diketahui pemerikasaan anatomi non in1asi1e arteri karotis den"an
men""unakan 2 mode )arotid duple! ban#ak dimukan adan#a plaQue %arotis pada
>B
penderita stroke. PlaQue mempun#ai risiko men#umbat maupun ruptur. Pada plaQue #an"
ruptur akan disisipi oleh trombosit #an" bera""re"asi bertu,uan untuk menutup ruptur
tersebut untuk selan,utn#a ter,adilah proses hemostasis #an" men"hasilkan thrombus.
Thrombus #an" ada akan bertambah besar dan kuat karena selubun" (ibrin. Trombus
#an" terbentuk ini men""antun" pada pembuluh darah serta mela#an" dalam aliran K
keadaan thrombus ini berisiko untuk lepas dan meninbulkan emboli dilain pihak plaQue
#an" men"andun" thrombus memberikan ruan" "erak #an" lebih sempit dalam pembuluh
darah sehin""a ter,adi stenosis pembuluh darah %arotis. Perkemban"an te)hnolo"i
operasi pen"an"katan plaQue )arotis sendiri mempun#ai risiko ter,adin#a pelepasan
emboli sehin""a dalam pelaksaaann#a selalu dilakukan pen"amatan terus menerus
terhadap aliran arteri )erebri media sesisi den"an men""unakan trans)ranial Doppler
pada saat berlan"sun"n#a operasi untuk menilai adan#a emboli.
*&aluasi pengo"atan
Trans)ranial Doppler dapat di"unakan bukan sa,a untuk menentukan obat 7obatan #an"
akan di"unakan tetapi ,u"a dapat di"unakan untuk melihat e(ekti1itas suatu pen"obatan.
Indikasi pen""unaan obat antispasm pada subara)hnoid hemorrha"e dan dapat die1aluasi
hasil #an" diberikan oleh obat0obat tersebut.
Pen""unaan obat "olon"an antikoa"ulan pada pre1ensi stroke sekunder dapat dilakukan
den"an ditemukann#a basal )ranial arteri stenosis.
Pen""unaan obat trombolisis dapat diamati den"an men"unakan TCD. 2ernd
men"atakan pemam(aatan TCD dalam pen"obatan trombolisis pada sistim
1ertebrobasilar mempun#ai kemampuan #an" sama den"an an"io"raph#.
$.P!/!r#3*aan N!)r0a*3).ar In0a*#(
Tidak dapat disan"kal la"i bah/a 1isualisasi sistem pembuluh darah otak merupakan
s#arat utama dalam menilai keadan penderita TI8. $eskipun etiolo"i pen#akit ini
ban#ak, akan tetapi seba"ian besar disebabkan oleh proses tromboembolik dan ateroma
pembuluh darah ekstrakranial atau dari ,antun". 2arnett men#ebutkan bah/a dari
penderita TI8 #an" dian""ap menderita "an""uan hemodinamik, maka *B L
menun,ukkan adan#a lesi 1askular #an" sesuai den"an "e,ala klinisn#a.
Disebutkan pula bah/a pada kasus0kasus #an" dikumpulkann#a, lesi 1askular ini
ditemukan pada CA L kelompok karotis dan B* L pada kelompok 1ertebrobasilar.
Terhadap penderita ini telah dilakukan tindakan bedah pada pembuluh darah ekstrakranial
serta anastomosis arteri serebri media temporalis. Pemeriksaan an"io"ra(i ini tidak dapat
di"anti den"an pemeriksaan apapun.
>*
Pada setiap penderita TI8 dimana "an""uan hemodinamik merupakan pen#ebabn#a,
maka setidakn#a harus diker,akan empat 1ersi an"io"ram. =al ini perlu untuk melihat
keutuhan pembuluh darah ekstrakranial den"an tidak memandan" apakah TI8 karotis
atau TI8 1ertebro0basilar. Serin" ditemukan, bah/a pada TI8 1ertebro0basilar pembuluh0
pembuluh karotis telah men"alami stenosis atau oklusi, dan sebalikn#a. Selain melihat
dera,at penutupan atau stenosis pembuluh darah ekstrakranial, ,enis0,enis sumbatan dapat
pula di1isualisasi, misaln#a apakah suatu plak den"an ire"ularitas pada permukaann#a
atau steonosis itu bersi(at smoot# dan m"tipe (plak labil atau stabil).
Pada kasus0kasus tertentu, misaln#a s"bcavian stea atau p"seess disease, aorto"ram
mun"kin harus ,u"a diker,akan. In(ormasi lain, #an" ,u"a dapat diperoleh den"an
pemeriksaan arterio"ra(i adalah keadaan kolateral ekstrakranial melalui arteri karotis
eksterna dan kolateral karotis kiri0kanan serta arteri 1ertebralis. %eadan ini tampak ,ika
dilakukan an"io"ra(i selekti( pada karotis kiri atau kanan sa,a atau pada 1ertebrobasilar
sa,a.
In(ormasi ini dinilai san"at pentin" dalam pertimban"an endarterektomi dan b!-pass'
serta anastomosis. Tindakan arterio"ra(i lebih diprioritaskan pada penderita )alon
tindakan pembedahan.
$eskipun arterio"ra(i mempun#ai ban#ak keun""ulan dan sampai saat ini merupakan
pemeriksaan penun,an" terpentin", namun kelemahann#a adalah bah/a san"at sedikit
in(ormasi diperoleh men"enai proses hemodinamikan#a sendiri. Seba"ai )ontoh, tidak
,aran" ditemukan penderita den"an oklusi karotis bilateral #an" hampir total tetapi
asimtomatik.
!.P!/!r#3*aan #/aA#n4 "a3
Pemeriksaan comp"ted a+ia tomo$rap#! scannin$ ()3( %can) dapat ,u"a membantu
melihat kemun"kinan adan#a in(ark pada penderita TI8, terutama sient infarctK ,ika
positi(, maka kemun"kinan tromboembolik serebral lebih diperkuat. Perlu diperhatikan
bah/a bia#a pemeriksaann#a san"at mahal, sehin""a bila harus diker,akan beberapa kali
akan men,adi beban (inansial #an" amat berat ba"i si penderita.
Pemeriksaan lain #an" lebih )an""ih ialah pemeriksaan SPECT (%impe 4#oton Emission
)omp"ted (omo$rap#!) dan PET S)an (4osition Emission (omo$rap#! %can), #an"
men""unakan radioisotop dan dapat memperlihatkan se)ara dinamik perubahan0
perubahan aliran darah otak pada ke"iatan0ke"iatan mental maupun (isik (terutama PET).
Pada pemeriksaan SPECT, aliran darah otak dipro#eksikan se)ara "lobal dan dapat pula
menilai per(isi radioisotop ke dalam darah di otak se)ara kualitati(. Sedan"kan pada PET
aliran darah otak se)ara lebih detail (re"ional) dapat memperlihatkan adan#a
pen"uran"an aliran darah se)ara kuantitati(. Den"an PET ,u"a dapat dilihat aliran
metabolisme oksi"en "lukosa dan lain0lain di daerah sehat maupun sakit.
%eadaan ini merupakan re1olusi besar dalam pemeriksaan otak. %arena pemeriksaan
dapat dilakukan bukan sa,a dalam keadan sakit atau sehat den"an melakukan demonstrasi
perubahan (isiolo"i aliran darah dan metabolisme otak dalam berba"ai ke"iatan (isik
maupun mental.
MANA1EMEN STROKE (G)#$!.#n!* Na*#na. S"r3! 200?)
>C
$ana,emen Stroke untuk Indonesia, sesuai den"an kesepakatan nasional perhimpunan
dokter spesialis sara( Indonesia (PE3D;SSI), men"a)u pada "uidelines nasional stroke,
2AAB.
Tu,uan dari penatalaksanaan stroke se)ara umum adalah menurunkan morbiditas dan menurun
kan tin"kat kematian serta menurunn#a an"ka ke)a)atan. Salah satu upa#a #an" berperan pentin"
untuk men)apai tu,uan tersebut adalah pen"enalan "e,ala0"e,ala stroke dan penan"anan stroke
se)ara dini .
$ana,emen stroke diba"i dalam mana,emen pra rumah sakit, di rumah sakit dan setelah keluar
dari rumah sakit #an" ditu,ukan untuk pre1ensi sekunder dan perbaikan kualitas hidup.
Selama pera/atan di rumah sakit, selain pemeriksaan (isik neurolo"i, ,u"a diper"unakan skorin"
analisis untuk lokasi lesi den"an klasi(ikasi 2am(ord dan beratn#a stroke den"an 85=%%
/8ationa 5nstit"te =eat# of %troke %caes0. 9ntuk membedakan stroke iskemik dan stroke
perdarahan dipakai %irirad& %core.
Pen"obatan (armakolo"ik pada stroke dimaksudkan untuk men)e"ah kematian sel neuron
berkelan,utan pada saat akut dan men)e"ah stroke berulan".
Tatalaksana inter1ensi0neurolo"ik untuk stroke iskemik den"an tehnik tromboisi p"s stentin$
dan perdarahan subarakhnoid den"an tehnik coiin$' saat ini telah dikemban"kan.
Dari hasil penelitian epidemiolo"i stroke, sekitar 2AL penderita stroke akan mendapat seran"an
ulan" (rec"rrent stroke).9ntuk pen)e"ahan stroke, pre1ensi primer dan sekunder merupakan hal
#an" terbaik.
Dipandan" dari sudut pato(isiolo"i perubahan metabolisme baik di tin"kat seluler maupun di
tin"kat re"ional berbeda antara stroke iskemik dan stroke hemora"ik, sehin""a den"an demikian
pendekatan terapeutikn#a ,u"a akan berbeda.
Penderita stroke se,ak mulai sakit pertama kali dira/at sampai proses ra/at ,alan di luar 3S,
memerlukan pera/atan dan pen"obatan terus menerus sampai optimal dan men)apai keadaan
(isik maksimal.
5adi, strate"i mana,emen mempun#ai tu,uan utama untuk-
a. $emperbaiki keadaan penderita sehin""a kesempatan hidup maksimum.
$erupakan usaha terapeutikmedik terutama dalam (ase akut hin""a optimal. Pada
penderita diukur bukan status neurolo"i, tetapi kemampuan (un"sional #an" dapat ter)apai.
b. $emperke)il pen"aruh stroke terhadap penderita dan keluar"a.
$enurut &=;, konsekuensi stroke dilihat 6 aspek -
a. 8spek patolo"i- membi)arakan tentan" anatomi, etiolo"i dan pato(isiolo"i
stroke se)ara klinis dan inter1ensi medik (pembedahan) dilakukan berdasarkan proses
patolo"i ini.
b. 5mpairment- men""ambarkan hilan"n#a (un"si (isiolo"i, psikolo"is dan
anatomis #an" disebabkan stroke. Tindakan psikoterapi, (isioterapi, terapi okupational,
E$<evoked potentia ditu,ukan untuk menetapkan kelainan ini.
). *isabiit!- setiap hambatan, kehilan"an kemampuan untuk berbuat sesuatu
#an" seharusn#a mampu dilakukan oran" #an" sehat seperti - tidak bisa ,alan, menelan,
atau melihat akibat pen"aruh stroke.
d. =andicap- halan"an atau "an""uan pada seoran" penderita stroke akibat
impairment atau disabiit! tersebut.
$ana,emen stroke terdiri dari beberapa (ase #an" salin" berkaitan dan berurutan, #aitu-
'A
a. $ana,emen 9mum pada (ase akut
b. $ana,emen Spesi(ik pada (ase akutK pembedahan maupun medik
). $ana,emen 3ehabilitasi pada (ase pera/atan lan,utan.
I. ManaA!/!n *"r3! &ra6r)/a- *a3#" /!.#&)"#5
1. Deteksi dini stroke
2eberapa "e,alatanda #an" men"arah kepada dia"nosis stroke antara lain
hemiparesis, "an""uan sensorik satu sisi tubuh, hemianopia atau buta mendadak, diplopia,
1erti"o, a(asia, dis(a"ia, disatria, ataksia, ke,an" atau penurunan kesadaran #an" kesemuan#a
ter,adi se)ara mendadak, harus dikenali oleh mas#arakat.
2. Pen"iriman pasien transportasi 0 ambulans
8mbulan "a/at darurat san"at berperan pentin" dalam pen"iriman pasien ke (asilitas
#an" tepat untuk penan"anan stroke. Semua tindakan dalam ambulansi pasien hendakn#a
berpedoman kepada protokol dan petu"as ambulan mempun#ai kompetensi dalam
penan"anan stroke. ?asilitas ideal #an" harus ada ada dalam ambulans seba"ai berikut-
a. Personil #an" terlatih.
b. $esin E%<.
). Peralatan dan obat0obatan resusitasi dan emer"ensi
d. ;bat0obatan neuroprotektan.
e. Telemedisin
3. $en#iapkan ,arin"an #aitu unit "a/at darurat, stroke unit atau IC9 seba"ai tempat tu,uan
penan"anan de(initi( pasien stroke.
II. ManaA!/!n K!4a%a" Dar)ra"an S"r3! $# Un#" Ga%a" Dar)ra"
A. ManaA!/!n *"r3! #*3!/#3 (a*! a3)"
Penan"anan stroke akut, harus disamakan den"an keadaan darurat pada ,antun", karena
baik pada kedaruratan kardiolo"ik maupun neurolo"ik, (aktor /aktu adalah san"at
pentin" (time is brain). ;tak dan sel0sel neuron harus diselamatkan se)ara )epat, karena
sel0sel otak tidak dapat melakukan "likolisis anaerob sehin""a masa bertahann#a han#a
beberapa menit pada iskemia otak (okal dan lebih lama (mendekati 'A menit) pada
iskemia "lobal (misaln#a karena in(ark miokard akut).
$ana,emen stroke iskemik (ase akut, dilakukan 82C sesuai den"an prinsip
ke"a/atdaruratan -
a7 3ir:ay and 9reathing-
Pembebasan ,alan napas ba"ian atas merupakan prioritas #an" pertama supa#a bersih dan
bebas hambatan, setelah itu dilakukan penilaian tin"kat kesadaran, kemampuan bi)ara,
dan kontrol pernapasan den"an )epat han#a den"an menan#akan Unama dan alamatG
penderita. Pemeriksaan oro(arin" dan mulut dilakukan untuk melihat sisa makanan, "i"i
palsu #an" lepas atau benda asin" dimulut. %esulitan untuk memperoleh udara dan
saluran napas ba"ian atas umumn#a karena kesadaran menurun, mun"kin diperlukan
"udel atau ,alan na(as hidun" (nasal trumpet).
Perlu diperhatikan bah/a pemasan"an "udel dapat meran"san" $a$-refe+ #an" a"ak
sulit ditoleransi penderita, ke)uali bila kesadaran sudah san"at menurun. 5ika penderita
den"an kesadaran san"at menurun dan tidak mampu men"endalikan sekret oral,
'1
pertimban"kan untuk intubasi dan 1entilasi mekanik. Setelah potensi ,alan na(as
terkendali, obser1asi terus menerus terhadap irama dan (rek/ensi pernapasan harus
dilakukan. Tu,uann#a ialah untuk mendeteksi tanda0tanda a/al "a"al na(as misaln#a
perna(asan paradoksial dimana ter,adi pen"emban"an ron""a dada pada inspirasi
sedan"kan abdomen berkontraksi. %eadaan ini menun,ukkan bah/a dia(ra"ma tidak
ber(un"si la"i dan tertarik ke atas. Intubasi ETT (Endo Tra)hel Tube) atau 4$8 (4ar#n"eal
$ask 8ir/a#) diperlukan pada pasien den"an hipoksia (p;2 P'A mm=" atau pC;2 O>A mm="),
atau s#ok, atau pada pasien #an" berisiko untuk ter,adi aspirasi.
+. S#r3).a*# (1irculation)
Stabilisasi sirkulasi pentin" untuk per(usi or"an0or"an tubuh #an" adekuat. Termasuk
komponen sirkulasi adalah den#ut nadi, (rekuensi detak ,antun" dan tekanan darah. 2ruit
di leher dan arteri o(talmika. Pemeriksaan tekanan darah harus dilakukan pada kedua sisi,
,ika ter,adi perbedaan n#ata maka kemun"kinan terdapat diseksi aorta atau karotis.
%eadaan ini seterusn#a bermani(estasi terhadap kedaruratan neurolo"i. Setelah itu
dilakukan pemeriksaan den#ut nadi pada keempat ekstremitas se)ara simetris. 5ika
mun"kin, monitor kardiak dan tekanan darah, pemasan"an pulse0oksimetri, dan
dilakukan deteksi E%<. Perubahan E%< dapat ter,adi misaln#a berupa in1erse
"elomban" T pada 1> 7 BA L kasus stroke akut.
Disritmia ,antun" ter,adi ,ika ter,adi pelepasan katekolamin otak #an" bukan sa,a
mempen"aruhi hantaran listrik ,antun" tetapi ,u"a menimbulkan dekompensasi kordis
("a"al ,antun" kon"esti() atau in(ark miokard akut.
2erikan )airan kristaloid atau kolloid intra1ena (hindari pemberian )airan hipotonik seperti
"lukosa karena hiper"likemia men#ebabkan perburukan (un"si neurolo"is dan keluaran).
Dian,urkan pemasan"an C@C ()entra 6eno"s )at#eter), den"an tu,uan disampin" dapat
memantau ke)ukupan )airan, ,u"a dapat seba"ai sarana untuk memasukkan )airan dan
nutrisi.
;ptimalisasi tekanan darah. 5ika sirkulasi telah stabil maka penilaian setiap 1> menit
diperlukan untuk menilai kondisi di atas. Selain itu, pada penderita stroke akut harus
se"era dipasan" I@?D (intraveno"s f"id drip0.
Setelah itu perlu tindak lan,ut karena beberapa pen#akit dapat men#erupai seran"an
stroke akut misaln#a hipo dan hiper"likemi, hiponatremi, paralisis Todd pas)a ke,an",
mi"rain komplikata dan keadaan in(eksi akut (menin"itisense(alitis).
Pemeriksaan tambahan untuk memastikan dia"nostik tersebut dilakukan setelah tindakan
82C selesai den"an baik.
B.ManaA!/!n &a$a S"r3! H!/ra4#3 A3)"
Pertolon"an a/al harus bersi(at khusus, serupa den"an ,enis lain dari stroke (A#r%ay'
Br!a"-#n4' <#r,).a"#n' ,!4a- #n(!3*#' $an *!+a4a#nya). 5ika kepastian lokasi dan
ukuran perdarahan intraserebral telah ,elas pada CT s)an$3I, penentuan pen#ebab
perdarahan perlu diketahui karena san"at mempen"aruhi pro"nosis, apala"i ,ika tindakan
pembedahan diren)anakan akan dilakukan. =al ini pentin" misaln#a apakah ada
kelainan0kelainan lain ("an""uan koa"ulasi, "an""uan (un"si hepar, kemun"kinan
am!oid vasc"opat#!).
?aktor0(aktor penentu pro"nosis #an" telah diketahui -
'2
Dera,at kesadaran menurun, usia, 1olume darah (>A )) pada perdarahan
subratentorial, pro"nosisn#a ,elek, dan ekstensi perdarahan ke ruan"
intra1entikural O 2A )) pro"nosisn#a buruk).
Pada perdarahan in(ratentorial, hilan"n#a re(leks0re(leks batan" otak disertai
respon motorik #an" hilan" terhadap n#eri ,ika berlan"sun" beberapa ,am
menun,ukan pro"nosis #an" buruk.
CT s)an otak ulan" mun"kin diperlukan ,ika klinis memburuk dan dapat ditemukan
adan#a perdarahan ulan" ditempat #an" sama atau tempat lain, h#dro)ephalus atau ,ika
status "eneralis menun,ukkan adan#a "an""uan sistemik lain. Penin""ian tekanan
intrakranial bukan sa,a disebabkan oleh karena adan#a hematom, tapi dapat disebabkan
oleh (aktor lain, seperti demam, hipoksia, ke,an" dan penin""ian tekanan intrakranial
#an" harus se"era diatasi.
Pen""unaan obat0obat untuk menurunkan tekanan intrakranial a"ak sulit dilakukan pada
perdarahan intraserebral primer. =al ini disebabkan karena pemakaian obat0obat ostemik
seperti "liserol, manitol akan men"uran"i edema di daerah tersebut, dalam /aktu a"ak
lama dapat memberi kesempatan pada hematom untuk men,adi lebih ekspansi( karena
edema perihematom berkuran". %arena pen""unaan obat0obatan ini se)ara u,i klinis a)ak
belum ada untuk memberikan kepastian akan man(aat dibandin"kan den"an keru"iann#a.
4arutan manitol 2A02> L merupakan Fat #an" palin" ban#ak dipakai- A,B>01m"k" 22
bolus diikuti A,2>0A,> m"k" 22 setiap 30> ,am ter"antun" pada respon klinis.
%omplikasi pen""unaan ostemik adalah hipotensi, hipokalemi, "an""uan (un"si "in,al
karena hiperosmolaritas "an""uan ,antun" kon"esti( dan hemolisis. 2eberapa senter
men""unakan kortikosteroid, akan tetapi dibandin"kan den"an obat osmolar maka
baha#a komplikasi pen"obatan lebih serin" ter,adi.
ManaA!/!n S"r3! $# R)an4 Ra%a"
PENATALAKSANAAN UMUM DI RUANG RA9AT.
Penatalaksanaan komprehensi( se)ara "aris besar di ruan" ra/at stroke, terdiri dari hal0hal
tersebut diba/ah ini -
8. U.an4# &!/!r#3*aan n!)r.4# .!n43a& "!r/a*)3 NIHSS $an Ba/(r$ *!r"a (..%
)& 3n$#*# 3.#n#* $!n4an )r)"an SOAP (SD*)+y!3"#( (3!.)-an)' OD+y!3"#( (-a*#.
&!/!r#3*aan (#*#3 $an n!)r.4#,)' ADa*!*/!n ($#a4n*#*) $an PD&.ann#n4
(&!/!r#3*aan &!n)nAan4 "a/+a-an' 3n*)."a*# +a4#an .a#n' +a"' (#*#"!ra&#' n)"r#*#)
2. <a#ran
:. N)"r#*#
;. P!n,!4a-an $an /!n4a"a*# 3/&.#3a*#
=. P!na"a.a3*anaan /!$#3 yan4 .a#n
a. =#per"likemia pada stroke akut harus diobati.
b. 5ika "elisah lakukan terapi psikolo"i, kalau perlu berikan minor dan ma#or tranQuiliFer
seperti benFodiaFepin s#ort actin$ atau propo(ol bisa di "unakan.
). 8nal"esik dan anti muntah sesuai indikasi.
d. 2erikan =2 anta"onist, apabila ada indikasi (perdarahan lambun")
e. $obilisasi bertahap bila hemodinamik dan perna(asan stabil
'3
(. Pemeriksaan penun,an" lan,utan seperti pemeriksaan laboratorium, $3I, Dupleks
Carotid Sono"raph#, Trans)ranial Doppler, TTE, TEE, dan lain0lain sesuai den"an
indikasi
". 3ehabilitasi.
h. %omunikasi, In(oemasi dan Edukasi pada pasien dan keluar"a.
i. *isc#ar$e pannin$ (ren)ana pen"elolaan pasien setelah keluar dari rumah sakit)
P!ra%a"an )/)/ &a$a &!n$!r#"a *"r3! a3)"
Prinsip pera/atan dan pen"obatan umum pada stroke akut adalah mempertahankan
kondisi a"ar dapat men,a"a tekanan per(usi dan oksi"enasi serta makanan #an" )ukup
a"ar metabolisme sistemik otak ter,amin. Se)ara klinis, ini dilakukan -
a. Stabilisasi (un"si kardiolo"is melalui 82C.
b. $en)e"ah in(eksi sekunder terutama pada traktus respiratorius dan
urinarius.
). $en,amin nutrisi, )airan dan elektrolit #an" stabil dan optimal.
d. $en)e"ah dekubitus den"an trombosis 1ena dalam.
e. $en)e"ah timbuln#a stress "cer den"an pemberian obat
antasidap"mp in#ibitor.
(. $enilai kemampuan menelan penderita, untuk menentukan apakah
dapat diberikan makanan per oral atau den"an :<T (naso$astric t"be). Penentuan
ini tidak sulit ,ika penderita sadar, tetapi men,adi sukar bila kesadaran penderita
menurun, karena melakukan tes aspirasi mempun#ai risiko ter,adin#a pneumonia
aspirasi. $enurut &arlo/ (1CC>) pemeriksaan 1ideo (luoroskopi akan
memperlihatkan proses 1isualisasi re(leks menelan. 8pabila alat ini tidak ada,
maka $a$ refe+ dapat di,adikan indikator (un"si menelan, /alaupun sulit
diper)a#a.
%emun"kinan "an""uan menelan harus diperhitun"kan pada keadaan 7 keadaan -
Stroke berat -
o kesadaran menurun
o kelumpuhan berat dan ataksia trunkal
o dis(asia hemine"lek dan hemianopia
9sia tua
%e"elisahan
Paresis dia(ra"ma
%ontrol batuk #an" ,elas ter"an""u
Suara serak, bi)ara berat
'6
8dan#a in(eksi paru
Sensasi (arin" #an" berkuran"
T!ra&# /!$#3 *"r3! #*3!/#3 a3)"
Terapi medik stroke merupakan inter1ensi medik den"an tu,uan men)e"ah meluasn#a
proses sekunder den"an pen#elamatan neuron0neuron di daerah penumbra serta
merestorasikan (un"si neurolo"ik #an" hilan".
Pen"obatan medik #an" spesi(ik dilakukan den"an dua prinsip dasar #aitu-
a. Pen"obatan medik untuk memulihkan sirkulasi otak di daerah #an"
terkena stroke, kalau mun"kin sampai keadaan sebelum sakit. Tindakan pemulihan
sirkulasi dan per(usi ,arin"an otak disebut seba"ai terapi reper(usi.
b. 9ntuk tu,uan khusus ini di"unakan obat0obat #an" dapat
men"han)urkan emboli atau trombus pada pembuluh darah.
A4ar 3!$)a &r#n*#& $a*ar "!ra&# $a&a" $#,a&a#' $#.a3)3an "!ra&# 5
8. T!ra&# Tr/+.#*#*
Satu0satun#a obat #an" diakui ?D8 seba"ai standar ini adalah pemakaian r0TP8
(recombinant-(iss"e 4asmino$en 3ctivator) #an" diberikan pada penderita stroke akut
den"an s#arat0s#arat tertentu baik intra1ena maupun intra arterial dalam /aktu kuran"
dari 3 ,am setelah onset stroke. Diharapkan den"an pen"obatan ini, terapi pen"han)uran
trombus dan reper(usi ,arin"an otakter,adi sebelum ada perubahan ire1ersible pada otak
#an" terkena, terutama daerah penumbra.
2. T!ra&# M!$#3 .a#nnya5
a. Terapi reper(usi adalah pemberian antikoa"ulan pada stroke iskemik
akut. ;bat0obatan #an" diberikan adalah heparin atau heparinoid ((ra!iparine). ;bat
ini diharapkan akan memperke)il trombus #an" ter,adi dan men)e"ah pembentukan
trombus baru. E(ek antikoa"ulan heparin adalah inhibisi terhadap (aktor koa"ulasi
dan men)e"ahmemperke)il pembentukan (ibrin dan propa"asi trombus. Ikatan
heparin den"an 8T III men"inakti1asi enFim0enFim, sehin""a koa"ulasi menin"kat,
#an" beker,a terhadap trombin (IIa), (aktor +a dan (aktor I+a. Pada saat ini para
ahli belum merekomendasikan terapi antikoa"ulan pada stroke dan sepakat
memberikan untuk men"obati trombus 1ena dalam #an" merupakan
komplikasipen#ulit stroke akut.
b. Pen"obatan anti platelet pada stroke akut.
Pen"obatan den"an obat antiplatelet pada (ase akut stroke, baru0baru ini san"at
dian,urkan. 9,i klinis aspirin pada IST (5nternationa %troke (ria) dan C8ST
()#inese 3spirin %troke (ria) memberitakan bah/a pemberian aspirin pada (ase
akut menurunkan (rekuensi stroke berulan" dan menurunkan mortalitas penderita
stroke akut.
'>
). ;bat0obat de(ibrinasi
;bat0obat ini berasal dari ra)un ular 8n)ord (p"rified fraction) #an" mempun#ai
e(ek terhadap de(ibrinasi )epat, men"uran"i 1iskositas darah dan e(ek antikoa"ulasi
(=oesman, 1C*2 disebut oleh &arlo/ et.al.1CC>).;bat ini pernah di)oba pada
se,umlah ke)il penderita tetapi hasiln#a tidak si"ni(ikan. E(ek sampin" berupa
perdarahan otak merupakan hal0hal #an" men"halan"i pen""unaan obat ini, tetapi
sampai sekaran" masih diteliti.
d. Terapi :europroteksi
Pen"obatan spesi(ik iskemik stroke akut #an" kedua adalah den"an obat0obat
neuroprotektor, #aitu obat #an" men)e"ah dan memblok proses #an" men#ebabkan
kematian sel0sel terutama di daerah penumbra. ;bat0obat ini berperan dalam
men"inhibisi dan men"ubah re1ersibilitas neuronal #an" ter"an""u akibat kaskade
iskemik. Termasuk dalam kaskade ini adalah ke"a"alan homeostasis kalsium,
produksi berlebih radikal bebas, dis(un"si neurotransmitter, edema serebral, reaksi
in(lamasi oleh leukosit, dan obstruksi mikrosirkulasi. Proses dea!ed ne"rona
in&"r! ini berkemban" penuh setelah 260B2 ,am dan dapat berlan"sun" sampai 1A
hari.
2an#ak obat0obat #an" dian""ap mempun#ai e(ek neuroprotektor, antara lain-
Pen"hambat kanal kalsium- nimodipin, man(aat pada stroke iskemik
kuran" me#akinkan.
;bat0obat anta"onis pre sinaptik dari E+citator! 3mino 3cid (E88)
seperti (enitoin, lubeluFole dan propento(ilin #an" kesemuan#a tern#ata ,u"a
kuran" eke(ti( pada u,i klinik. Sedan"kan obat anta"onis as)a sinaps terhadap
E88 seperti )erestat, diFo)ilpime, de!torphan, de!trometor(an, sel(otel dan
eliprodril telah ditin""alkan karena kuran" e(ekti( dan mempun#ai potensi
e(ek sampin" #an" serius.
;bat0obat #an" mensupresi pelepasan asam arakhidonat dan membran sel
seperti prostasiklin tern#ata tidak berman(aat seba"ai 1asodilator (e(ek
hipotensi() maupun seba"ai antiplatelet, pada stroke iskemik akut.
;bat0obat anti radikal bebas seperti laFaroid, t#rilaFad mes#lat dan
propento(illin, keduan#a tidak dapat di"unakan karena tidak e(ekti(.
Se)ara umum dapat dikatakan, saat ini belum ada obat0obat neuroprotekti( #an" dapat
dipakai pada iskemik stroke akut meskipun pada binatan" per)obaan ,elas mempen"aruhi
dan memperbaiki sel0sel penumbra.
Disampin" obat0obatan di atas, telah pula dilaporkan usaha pen"obatan den"an tu,uan
memperbaiki aliran darah otak serta metabolisme re"ional didaerah iskemia otak. ;bat0
obat ini misaln#a- )iti)holine, pentoksi(ilin, pirasetam. Pen""unan obat0obat ini melalui
beberapa per)obaan klinik dian""ap berman(aat, dalam skala ke)il.
Seperti haln#a den"an obat0obat lain pada stroke akut, 1ariasi penderita dan sulitn#a
memperoleh sampel #an" identik dan ke)iln#a ,umlah penderita #an" diselidiki
men#ebabkan hasil0hasil terapi #an" kontro1ersial. Di masa #an" akan datan" diperlukan
''
metode penelitian #an" lebih seksama dan per)obaan dalam skala besarmulti sentra,
akan dapat membantu menentukan e(ek obat0obat ini se)ara lebih teliti.
:.T!ra&# N!)r6In"!r0!n*#
Tatalaksana khusus pada saat ini ,u"a dilakukan untuk kasus perdarahan sunarakhnoid #an"
disebabkan oleh anuerisma. 8da dua pilihan terapi, #aitu konser1ati( dan terapi inter1ensi0
neurolo"ik den"an pemasan"an coiin$ oleh para ahli inter1ensionalis atau cippin$ oleh spesialis
bedah sara(. Cara terapi kon1ensional adalah den"an pemberian nimodipin, terapi 3=,
men"hindari ran"san" sinar, men"hindari stres dan istirahat total.
9ntuk stroke iskemik ,u"a telah dikemban"kan tatalaksana neuro0inter1ensi #aitu den"an
)ara revasc"arisasi kompre#ensif. Caran#a adalah den"an metoda trombosis pada (ase akut
stroke iskemik dan dilan,utkan den"an melakukan stentin$ pada pembuluh darah karotis dan
pembuluh darah didalam otak.
T!ra&# *"r3! -!/ra4#3
Penan"anan stroke hemora"ik dapat bersi(at medik atau bedah ter"antun" keadaan dan
s#arat #an" diperlukan untuk masin"0masin" ,enis terapi.
Penan"anan medik (ase akut dilakukan pada penderita stroke hemora"ik den"an
menurunkan tekanan darah sistemik #an" tin""i den"an obat0obat anti hipertensi #an"
biasan#a ker,a )epat untuk men)apai tekanan darah pre morbid atau diturunkan kira0kira
2A L dari tekanan darah /aktu masuk rumah sakit. 5ika keadaan penderita )ukup berat
karena penin""ian tekanan intrakranial (TI%) disertai den"an deteriorasi (un"si
neurolo"ik pro"resi(, intubasi, h#per1entilation terkontrol dan pemantauan diuresis dapat
dilakukan dalam settin" IC9.
Tindakan bedah pada perdarahan intraserebal sampai sekaran" masih kontro1ersial
terutama pada perdarahan daerah "an"lia, pro"nosis biasan#a buruk se)ara (un"sional.
$eskipun ada beberapa indikasi untuk tindakan bedah, misaln#a 1olume darah O >> ))
dan pere"eseran "aris ten"ah O > mm. Pada kasus perdarahan intraserebral, pasien dapat
bertahan hidup, tetapi le1el (un"sionaln#a kuran" baik Tindakan bedah pada stroke
hemora"ik.
Perdarahan intraserebral dibedakan atas perdarahan supratentorial dan in(ratetorial
den"an "e,ala klinis #an" khas pada masin"0masin" lokasi. Tindakan pembedahan pada
perdarahan intra0serebral primer ter"antun" tu,uan tin"kat keparahan klinis dan indikasi
bedahn#a.
Tindakan bedah #an" dilakukan adalah- aspirasi sederhana, kraniotomi dan bedah terbuka
(open s"r$er!), e1akuasi endoskopik dan aspirasi stereotaksik.
8spirasi sederhana ,aran" dilakukan karena biasan#a darah han#a sedikit #an" dapat di
sedot dan disampin" itu dapat menimbulkan Ublind in rebleedin"G. sedan"kan open
s"r$er! telah dibuktikan kuran" berman(aat karena pada u,i klinis men#ebabkan
kematian dan )a)at berat menin"kat 13 L (prasal 1CC3, disebut oleh &arlo/ at al 1CC').
E1akuasi endoskopik #an" dilakukan u,i klinis oleh 8uer et al 1C*C (disebut &arlo/ at al
1CC') men#ebutkan bah/a prosedur ini ber"una untuk perdarahan subkortikal den"an
s#arat penderita P 'A tahun dan kesadaran baik atau turun sedikitsomnolen.
'B
$etode ini tidak dapat dipakai pada perdarahan putamen dan talamus. 8kan tetapi re0
e1aluasi penelitian menun,ukkan bah/a metode ini belum dapat direkomendasikan
karena diperlukan u,i klinis #an" lebih besar.
8spirasi stereotaksik tanpa endoskopi telah ban#ak dilakukan terutama di 5epan" pada
perdarahan supratentorial baik intraparenkim maupun inte1entrikular. Diperlukan u,i
kilnis #an" mapan untuk memastikan bah/a metode ini )ukup berhasil.
Pembedahan perdarahan serebelum lebih pasti dalam indikasin#a dibandin"kan
perdarahan supratentorial dan ,ika dilakukan sesuai indikasi akan menolon" hidup
penderita.indikasi #an" ,elas #aitu - adan#a penurunan kesadaran #an" disertai den"an
kompresi batan" otak #an" prokresi( atau diameter hematoma O 3 )m. ,ika penderita
menurun kesadarann#a den"an disertai hidrose(alus dan diameter hematoma P 3 )m,
maka tindakan 1entrikulostomi (6entric"o-4eritonea s#"nt) dapat dilakukan seba"ai
tindakan a/al dan kemudian obser1asi pendertia akan menentukan apakah trepanasi
sereberal perlu untuk tindakan.
T!ra&# P!r$ara-an S)+ara3-n#$
Dasar0dasar penatalaksanaan perdarahan subaraknoid adalah mene"akkan dia"nosa
klinis, menetapkan lokasi aneurisme #an" bo)or dan men"atasi perdarahan den"an
pemasan"an klippin" pada aneurisma. 8kan tetapi mortalitas #an" tin""i pada perdarahan
subaraknoid bersumber dari komplikasi #an" serin" ditemukan selama pera/atan
pasienn#a, #aitu perdarahan ulan" (rebeedin$0, dea!ed cerebra iskemia, hidrose(alus
dan komplikasi sistemik lain.
Seperti ,enis stroke lainn#a, pen"obatan pada perdarahan subaraknoid ,u"a dilakukan -
a. ManaA!/!n U/)/
Perhatian khusus ditu,ukan pada keadaan #an" mempun#ai potensi memperburuk
kondisi dari penderita. Ini meliputi -
1. 82C pada resusitasi kardiopulmoner
2. Pen"elolaan hipertensi
Pen"elolaan hipertensi harus hati0hati karena pen"obatan #an" a"resi( dapat
men#ebabkan hipotensi #an" men#ebabkan bertambahn#a iskemia. Sebaikn#a
pen"obatan hipertensi- han#a dilakukan bila ada kerusakan or"an tar"et den"an
men""unakan anti hipertensi ker,a )epat.
3. %eseimban"an )airan elektrolit.
Pemberian )airan dan elektrolit #an" )ukup dan tidak boleh ter,adi hipo
atau hiper1olemia.
6. :#eri kepala pada penderita perdarahan subaraknoid #an" sadar atau penurunan
sedikit kesadaran dapat san"at hebat. Terapi medik dapat diberikan bertahap mulai
dari rin"an (parasetamol) sampai kodein, atau ,ika berat in,eksi mor(in se)ara
intra1ena diberikan dalam beberapa dosis sehari.
+. P!n,!4a-an P!r$ara-an B!r).an4
'*
3isiko perdarahan aneurisma ulan" pada perdarahan subarakhnoid diperkirakaan 3> 7 6A
L pada 6 min""u pertama dari mereka #an" hidup pada hari pertama. $ereka #an"
dira/at pada hari pertama, risiko perdarahan ulan" pada hari tersebut sulit dihindari,
karena perdarahan ulan" dapat ter,adi pada ' ,am pertama setelah seran"an dan mun"kin
pada mereka #an" belum sempat dira/at dan menin""al. %arena itu se)ara kasar risiko
perdarahan ulan" kuran" lebih 2A L pada hari pertama (&alo/ 1CC>).
Pen""unaan terapi anti (ibrinolik adalah untuk men)e"ah perdarahan ulan". Di Indonesia
serin" dipakai adalah E8C8 (Epsilon 8mino Caproi) 8)id) den"an dosis 3 7 6,> "ram
setiap 3 ,am se)ara I@.atau per oral. $an(aatn#a adalah untuk men)e"ah lisis dari bekuan
darah #an" menutup dindin" aneurisma bila belum pe)ah oleh bekuan (ibrin (t#rombosed
ane"rism). Struktur molekul E8C8 ini mirip den"an l#sine dan memblok plasmino"en
untuk ber"abun" den"an (ibrin #an" memulai proses (ibrinolisis. Disampin" itu, obat
TE8 (Trane!amid 8)id) ban#ak dipakai den"an dosis (1 "ram i.1. atau 1,> "ram oral 6
sampai ' kali sehari). E(ek obat ini adalah sama den"an E8C8, dalam men)e"ah proses
(ibrinolisis pada t#rombosed ane"r!sm.
Sa#an"n#a akhir0akhir ini man(aat kedua obat tersebut dipertan#akan karena pada
metaanalisis 3CT (7andomi.ed )inica (ria) #an" dilakukan tern#ata pen"obatan anti
(ibrinolisis tidak berbeda den"an pla)ebo (&arlo/ et.al. 1CC>). Pada saat ini sedan"
di)oba u,i klinis kombinasi antara anta"onis kalsium den"an anti (ibrinolitik dan hasiln#a
belum diumumkan.
,. P!n,!4a-an I*3!/#a *!r!+ra.
Pada perdarahan subaraknoid dapat ter,adi iskemia serebri, #an" dipen"aruhi oleh-
5umlah darah #an" terlihat pada CT s)an a/al. $akin besar ,umlahn#a maka
makin besar kemun"kinan akan iskemia serebral timbul.
$enurunn#a kesadaran #an" ,elas setelah seran"an. Perburukan kesadaran dapat
men,adi indikator iskemia otak.
Terdapatn#a hipo1olemiahiponatremia. Telah diketahui bah/a salah satu akibat
perdarahan subaraknoid, #aitu hiponatremia timbul #an" diakibatkan oleh cerebra
sat -astin$ effect.
Pen"obatan anti hipertensi #an" berlebihan men#ebabkan hipoper(usi dan
men)etuskan iskemia serebral.
Terdapatn#a bukti0bukti meta0analisis #an" mendu"a bah/a obat0obat anti
trombolitik dapat men,adi pemi)u iskemia serebral.
Pen)e"ahan #an" e(ekti( terhadap iskemia serebral, adalah den"an pen"obatan anta"onis
kalsium :imodipin, &arlo/ et.al. (1CC>) men"utip penelitian Pi)kard et.al. (1C*C) #an"
menun,ukkan man(aat pemberian nimodipin oral setiap 6 ,am selama 21 hari dibandin"
pla)ebo. =asiln#a adan#a penurunan si"ni(ikan dari keluaran dari 33 L men,adi 2A L.
Sedan"kan komplikasi serebral iskemia diturunkan se)ara si"ni(ikan sampai 36 L.
Sampai sekaran" nimodipin dian""ap seba"ai obat #an" men)e"ah den"an e(ekti(
kemun"kinan timbuln#a dea!ed cerebra iskemia post aneurisma pada perdarahan
subaraknoid. ;bat0obat lain #an" pernah dipakai seba"ai pre1ensi adalah
Tenadro)ortisone a)etate #an" hasiln#a tidak ,elas berman(aat sedan"kan aspirin
'C
tampakn#a mempun#ai e(ek positi( terhadap pen)e"ahan iskemia serebral. meski dalam
studi retrospekti( perlu klari(ikasi lebih lan,ut.
5ika ter,adi perdarahan ulan" pada perdarahan subaraknoid, #aitu pe)ahn#a aneurisma
lain, maka pro"nosis biasan#a buruk. <e,ala #an" palin" serin" adalah perburukan klinis
disertai penurunan kesadaran #an" drastis. Perlu diperhatikan bah/a ke,an", (ibrilasi
1entrikuler dan iskemia serebral merupakan hal0hal lain #an" ,u"a memperburuk kondisi
klinis. $eski demikian, resusitasi kardio0pulmoner0serebral masih dapat dilakukan dan
seba"ian penderita masih dapat bertahan dan sadar kembali setelah men"alami henti
na(as. Dalam hal ini, satu0satun#a pertolon"an dalam pen"obatan han#a klippin"
emer"ensi den"an se"ala resikon#a.
ManaA!/!n Gan44)an /!"a+.#3 &a$a *"r3!
<an""uan metabolik #an" timbul pada (ase akut stroke terutama stroke berat. %eadaan
ini harus se"era diatasi karena mempen"aruhi pro"nosis dan kembalin#a (un"si
neurolo"ik.
<an""uan metabolik ini antara lain-
a. Dehidrasi- dapat dikenal den"an pemeriksaan bedside dan
pemeriksaan tambahan lain.
b. =iponatremia- serin" ter,adi pada stroke hemora"ik dan perdarahan
subaraknoid. Salah satu pen#ebabn#a adalah kehilan"an "aram #an" berlebih oleh
karena pen""unaan diuretika, atau karena (aktor dilusi seperti SI8D= (sindrome
of inappropriate di"retic #ormone). %eadaan hiponatremia memperburuk kondisi
neurolo"is penderita stroke. Pen"obatan, selain tambahan :aCI baik oralparental
(:aCI 3L) diberikan pelan 7 pelan untuk men)e"ah komplikasi centra pontine
m!eino!sis ($a)hia1a 2i"nami Disease) (=aris et al 1CC3, seperti dikutip oleh
&arlo/ 1CC>).
). =iper"likemia dan hipo"likemi- %enaikan kadar "lukosa darah
ditemukan pada 63L penderita stroke akut, dan 2>L diantaran#a adalah penderita
D$ dan dalam ,umlah #an" sama (2>L) ditemukan kenaikan =b81) pada serum.
Seten"ahn#a la"i (>AL) #aitu penderita non D$ den"an respons hiper"likemia
akibat stroke. $un"kin sekali kenaikan ini akibat dari pelepasan katekolamin atau
karena steroid #an" dieskresi berlebihan seba"ai akibat stres (stress response).
Implikasi klinik dari hiper"likemia pada stroke kuran" baik karena ini
men)erminkan respons terhadap stress berat (stroke #an" parah) dan bah/a
keadaan hiper"likemia men"hambat restorasi neuro penumbra. Sedan"kan
keadaan hipo"likemia ,elas memperburuk stroke. 2iasan#a akibat intake #an"
kuran" atau pen"obatan terhadap hiper"likemia #an" terlalu rendah. %eadaan
hipo"likemia se"era diatasi den"an pemberian "lukosa 6AL atau memberikan
"ula peroral.
T!ra&# *"r3! !/+.#
In(ark serebral, merupakan ,enis terban#ak dari stroke (BA0*AL, Thomson et al, 1CC'). Di
antara ,umlah ini, *AL akibat kelainan patolo"i pembuluh darah serebro 1askuler baik
BA
perubahan arteriotrombotik pada pembuluh besar, maupun karena pen#akit pada
pembuluh ke)il (sma vesse disease) den"an mani(estasi in(ark lakunar. Diantaran#a
1>L dari in(ark serebral ter,adi karena emboli kardiak, akibat atrial (ibrilasi atau pen#akit
,antun" iskemik. Sisan#a diperkirakan akibat aorta dissecans, hiperkoa"ulasi dan
1askulitis serebral (>L), sedan"kan 2AL tidak ,elas (Sa))o et.al. 1C*C).
Thomson dan ?urlan ,u"a men"utip pern#ataan Terant 1CC3, bah/a dari penderita stroke
#an" ter,adi setiap tahun, B>L seran"an pertama, 2AL merupakan stroke ulan" dan >L
adalah penderita stroke multipel. <an""uan (un"si ,antun" akan menin"katkan risiko
stroke, seperti pen#akit ,antun" koroner, pen#akit ,antun" kon"esti(, pen#akit katup,
trombus intra kardiak, dan atrial (ibrilasi kronik merupakan (aktor risiko terendah #aitu
3L setahun dan akan menin"kat ,ika ter,adi penin"katan risiko pen#akit kardio1askuler.
Pen"obatan stroke akut, baik karena apapun sebabn#a, terdiri atas -
a. Pen"obatan umum meliputi -
1) Tindakan 82C dan resusitasi kardiopulmoner.
2) Pen)e"ahan makanan, )airan dan elekrolit
3) Pen)e"ahan in(ark sekunder.
6) $en)e"ah edema serebral
>) $en)e"ah hipertermi dan ke,an"0ke,an"
') $enilai (un"si menelan
B) $en)e"ah D@T, emboli pulmonal dan dekubitas akibat immobilisasi
b. Pen"obatan spesi(ik
Pen"obatan spesi(ik pada emboli serebri pada prinsipn#a sama seperti stroke
lainn#a, #aitu-
1) 3eper(usi- memperbaiki aliran darah otak den"an men"han)urkan
bekuan (trombolitik) den"an s#arat0s#arat dan /aktu #an" khusus #aitu kuran"
dari 3 ,am den"an 7ecombinant (iss"e 4asmino$en 3ctivator (rTP8). ;bat0
obat lain #an" tidak ,elas dibuktikan man(aatn#a seperti heparin (antikoa"ulan).
8kan tetapi dalam hal stroke kardio0embolik ada beberapa hal #an" perlu
diton,olkan #an" akan diuraikan se)ara umum.
2) ;bat0obat neuroprotekti(- obat0obat ini dipakai berdasarkan pemakaian
eksperimental #an" membutikan bah/a proses perubahan patolo"ik dan
metabolik pada sel neuron #an" men"alami iskemia dipen"aruhi oleh ban#ak
(aktor. Terutama #an" menon,ol adalah in(luks ion Ca intraselular serta
perubahan permeabilitas membran sel terhadap ion %:a (8a21 p"mp) serta
bertambahn#a radikal bebas di daerah iskemi. Den"an men""unakan obat0obat
#an" memblokade perubahan patolo"ik dan metabolisme ini diharapkan
kematian sel0sel neuron dapat di)e"ah. ;bat0obat #an" pernah di)oba seperti
nimodipin (pen"hambat kanal kalsium), aminosteroid, dan anta"onis reseptor
:$D8. Sa#an"n#a, sampai sekaran" obat0obat tersebut hasiln#a masih
kontro1ersial.
B1
3) ;bat0obat lain seperti 8n)ord (bisa ular) pernah di)oba seba"ai anti
koa"ulan tetapi hasiln#a pada manusia tak berman(aat.
T!ra&# an"# 3a4).an &a$a *"r3! !/+.#
Pada (ase akut stroke, heparin merupakan antikoa"ulan #an" palin" serin" dipakai.
8lasan memakain#a adalah (Sherman dan 4alonde, 1CCB)-
=eparin men"uran"i (rekuensi D@T dan emboli pulmonal (di 9S8 (rekuensi
D@T pada stroke B>, dan emboli pulmonal >L)
$en)e"ah dan memperke)il pembentukan trombosis intraarterial pada penderita
stroke den"an demikian men)e"ah perburukan stroke (karena propa"asi
trombus). Dalam hal ini sampai sekaran", heparin belum terbukti memperbaiki
keluaran stroke iskemik (embolik) dan masih kontro1ersial.
Pemberian heparin pada stroke kardio0embolik masih tetap diberikan di beberapa senter
di 8merika dan dilakukan seperti #an" direkomendasikan oleh )erebra Emboism %t"d!
?ro"p (1C*3). Perlu diin"atkan bah/a baha#a perdarahan intraserebral #an" )epat pada
pemberian heparin terutama pada oran" tua, hipertensi berat dan in(ark #an" luas.
Pen""unaan heparin subkutan lebih disukai dari pada intra1ena (&arlo/ et. al 1CC>) dan
pemberian heparin dilakukan han#a untuk beberapa hari sambil menun""u e(ek oral
antikoa"ulan #an" lebih e(isien tapi e(ekti(itasn#a penuh setelah beberapa hari
pemberian. 8khir0akhir ini dilaporkan %a# (1CC>) man(aat #an" lebih baik dari
?ra!iparine, deri1at heparin #an" lebih stabil den"an e(ek sampin" #an" lebih rin"an.
Pen"obatan diberikan den"an pemberian subkutan dan meskipun belum dipakai se)ara
luas, tetapi telah di)oba pada stroke embolik mendahului pemberian oral antikoa"ulan.
Pemberian heparin diberikan se)ara intra1ena dimulai den"an bolus >.AAA unit dan
selan,utn#a diberikan 1A.AAA01>.AAA unit per hari den"an mempertahankan 8PTT 1,> 7
2,> kali normal selama 203 hari dan kemudian diberikan oral antikoa"ulan (/ar(arin)
den"an tar"et I:3 203. 2iasan#a dalam 203 hari setelah optimalisasi dosis /ar(arin,
pemberian heparin dihentikan dan pen"obatan diteruskan den"an antikoa"ulan oral.
MANA1EMEN KEDARURATAN MEDIK STROKE PADA KONDISI
KHUSUS
A. PENATALAKSANAAN HIPERTENSI a"a) HIPOTENSI PADA STROKE
8. P!na"a.a3*anaan &a$a "!3anan $ara- yan4 "#n44#
Pada penderita den"an tekanan darah diastolik O 16A mm=" (atau O11A mm=" bila
akan dilakukan terapi trombolisis) diperlakukan seba"ai penderita hipertensi
emer"ensi berupa drip kontin#u nikardipin, diltiaFem, nimodipin dan lain0lain.
5ika tekanan darah sistolik O 22A mm=" dan atau tekanan darah diastolik O12A
mm=", berikan labetalol i.1. selama 1 7 2 menit. Dosis labetalol dapat diulan" atau
di"andakan setiap 1A 7 2A menit sampai penurunan tekanan darah #an" memuaskan
dapat di)apai atau sampai dosis kumulati( 3AA m" #an" diberikan melalui teknik
bolus mini. Setelah dosis a/al, labetalol dapat diberikan setiap ' 7 * ,am bila
diperlukan. $asih ada pilihan obat lain sesuai den"an "uidelines.
B2
5ika tekanan darah sistolik P 22A mm=" dan atau tekanan darah diastolik P
12A mm=", terapi darurat harus ditunda ke)uali adan#a bukti perdarahan
intraserebral, "a"al 1entrikel ,antun" kiri, in(ark miokard akut, "a"al "in,al akut,
edema paru, diseksi aorta, ense(alopati hipertensi dan seba"ain#a. 5ika penin""ian
tekanan darah tersebut menetap pada dua kali pen"ukuran selan" /aktu 'A menit,
maka diberikan 2AA03AA m" labetalol 203 kali sehari sesuai kebutuhan. Pen"obatan
alternati( #an" memuaskan selain labetalol adalah ni(edipin oral 1A m" setiap ' ,am
atau ',2> 7 2> m" kaptopril setiap * ,am. 5ika monoterapi oral tidak berhasil atau
,ika obat tidak dapat diberikan per oral, maka diberikan labetalol i.1. seperti )ara
diatas atau obat pilihan lainn#a (ur"ensi).
2atas penurunan tekanan darah seban#ak ban#akn#a sampai 2AL 0 2>L dari tekanan
darah arterial rerata pada ,am pertama, dan tindakan selan,utn#a ditentukan kasus per
kasus.
2. P!na"a.a3*anaan &a$a "!3anan $ara- yan4 r!n$a-
Pastikan tekanan darah penderita rendah #aitu diba/ah 12A sistolik (pada
pen"ukuran tekanan darah brakhial kanan dan kiri #an" di"unakan seba"ai
pedoman adalah tekanan darah #an" tin""i).
Pen""unaan obat obat 1asoakti( dapat diberikan dalam bentuk in(use dan
disesuaikan den"an e((ek sampin" #an" akan ditimbulkan seperti tahikardia
Pemberian dopamine drip dia/ali den"an dosis ke)il dan dipertahankan pada
tekanan darah optimal #aitu berkisar 16A sistolik pada kondisi akut stroke.
B. MANA1EMEN STROKE PERDARAHAN
P!$/an &!na"a.a3*anaan
=ilan"kan (aktor (aktor #an" berisiko menin"katkan tekanan darah seperti
retensi urine, n#eri, (ebris, penin"katan tekanan intrakranial, emosional stress dan
seba"ain#a
2ila tekanan darah tin""i berikan dosis dan )ara pemberian sesuai den"an tabel
,enis0,enis obat untuk terapi emer"ensi
Pada (ase akut tekanan darah tak boleh diturunkan lebih dari 2AL 0 2>L dari tekanan
darah arteri rerata dalam 1 ,am pertama
2ila tekanan darah rendah, harus diberikan obat menaikkan tekanan darah
(1asopresor).
P!r-a"#an 5
1. Penin"katan tekanan darah dapat disebabkan oleh stress akibat stroke, kandun"
ken)in" #an" penuh, n#eri, respon (isiolo"i dari hipoksia atau penin"katan tekanan
intra0kranial.
2. Den"an memperhatikan dan melakukan penan"anan pada keadaan tersebut di atas
akan ban#ak berpen"aruh pada tekanan darah sistemik pada (ase menun""u > 0 2A
menit pen"ukuran berikutn#a.
3. 9ntuk perdarahan subarakhnoid diberikan :imodipine den"an dosis 'A m" tiap 6 ,am
sampai 3 min""u.
PENATALAKSANAAN KHUSUS STROKE AKUT (<uidelines :asional
Stroke, 2AAB)
PE:8T848%S8:88: ST3;%E IS%E$I%
1. Pen"obatan terhadap hipertensi arteri pada stroke akut
Pemberian obat #an" dapat men#ebabkan hipertensi tidak direkomendasikan diberikan pada
keban#akan pasien stroke iskemik /(in$kat Evidensi 30
B3
2. Pen"obatan terhadap hipo"likemia atau hiper"likemia
3. Strate"i untuk memperbaiki aliran darah den"an men"ubah reolo"ik darah se)ara
karakteristik den"an menin"katkan tekanan per(usi tidak direkomendasi./(in$kat Evidensi 30
6. P!/+!r#an an"#3a4).an -
a. Pemberian antikoa"ulan (heparin,4$&= atau heparinoid) se)ara parenteral
menin"katkan komplikasi perdarahan #an" serius (%elas III, Tin"kat E1idensi 8)
Data menun,ukkan bah/a pemberian dini antikoa"ulan tidak menurun resiko stroke
ulan" dini, termasuk stroke emboli /1eas 50 dan tidak men"uran"i resiko memburukn#a
keadaan neurolo"ik. Pada keadaan tertentu dapat diberikan, namun /aspadai
kemun"kinan komplikasi perdarahan. /1eas 50
b. Pemberian antikoa"ulan rutin terhadap pasien stroke iskemik akut den"an tu,uan untuk
memperbaiki out)ome neurolo"ik atau seba"ai pen)e"ahan dini ter,adin#a stroke ulan"
tidak direkomendasi. (%elas III Tin"kat E1idensi 8)
c. Pen"obatan antikoa"ulan dalam 26 ,am terhadap pasien #an" mendapat rt0Pa intra1ena
tidak direkomendasi %elas III, Tin"kat E1idensi 2)
d. Se)ara umum, pemberian heparin, 4$&= atau heparinoid setelah stroke iskemik tidak
direkomendasi. /1eas 50
e. Pada beberapa penelitian menun,ukkan dosis tertentu un(ra)tioned heparin subkutan
menurunkan stroke iskemik ulan" se)ara dini, tetapi dapat menin"katkan ter,adin#a
perdarahan. %arena itu pen""unaan un(ra)tioned heparin subkutan tidak
direkomendasikan untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas atau pen)e"ahan dini
stroke ulan"./(in$kat Evidensi 30
Dosis tin""i 4$&= heparinoids tidak berman(aat menurunkan morbiditas, mortalitas
atau stroke ulan" dini pada pasien stroke akut. /(in$kat Evidensi 30
f. Pemberian antikoa"ulan tidak dilakukan sampai ada hasil pemeriksaan ima"in"
memastikan tidak ada perdarahan intrakranial primer. Terhadap penderita #an" mendapat
pen"obatan antikoa"ulan perlu dilakukan monitor kadar antikoa"ulan.

$. Tidak ditemukan man(aat pemberian heparin pada pasien stroke akut den"an atrial
(ibrilasi, /alaupun masih dapat diberikan pada pasien #an" selekti(. 8spirin dan
dilan,utkan den"an pemberian /al(arin untuk pre1ensi ,an"ka pan,an" dapat diberikan.
&ar(arin merupakan pen"obatan lini pertama pada keban#akan kasus stroke kardio0
emboli.

Pen""unaan /ar(arin harus hati0hati, karena dapat menin"katkan resiko
perdarahan. ;leh karena itu perlu monitor I:3 palin" sedikit 1 bulan sekali.
&ar(arin dapat men)e"ah ter,adin#a stroke emboli kardio"enik dan men)e"ah emboli
ulan" pada keadaan ma&or risk.

#. Pemberian antikoa"ulan sesuai den"an pedoman antikoa"ulan pada stroke iskemik.

>. P!/+!r#an an"#&.a"!.!" a44r!4a*# -
a. Pemberian 8spirin den"an dosis a/al 32> m" dalam 2606* ,am setelah onset stroke
dian,urkan untuk setiap stroke iskemik akut /1eas 5' (in$kat Evidensi 30
b. 8spirin tidak boleh di"unakan seba"ai pen""anti tindakan inter1ensi akut pada stroke
(seperti pemberian rtP8 intra1ena) (%elas III, Tin"kat E1idensi 2)
c. 5ika diren)anakan pemberian trombolitik, 8spirin ,an"an diberikan.
d. Pen""unaan 8spirin seba"ai ad,un)ti1e therap# dalam 26 ,am setelah pemberian obat
trombolitik tidak direkomendasi /1eas 555' (in$kat Evidensi 30.
e. Pemberian klopido"rel sa,a, atau kombinasi den"an aspirin, pada stroke iskemik akut,
tidak dian,urkan (%elas III, Tin"kat E1idensi C).
f. Pemberian antiplatelets intra1ena #an" men"hambat reseptor "likoprotein IibIIIa
tidak dian,urkan (%elas III, Tin"kat E1idensi 2).
$. Pemberian antiplatelet8spirin dan antikoa"ulan ditu,ukan untuk men)e"ah dan
menurunkan resiko stroke kardio0emboli.

B6
#. Terapi "abun"an antiplatelet 8spirin den"an Clopido"rel pada pasien #an" terdeteksi
mikroemboli lebih baik dalam menurunkan ke,adian mikroemboli berulan" dibandin"
8spirin sa,a (C83ESS ST9DE).
'. =emodilusi den"an atau tanpa 1enaseksi dan ekspansi 1olume tidak dian,urkan dalam terapi
stroke iskemik akut (%elas III, Tin"kat E1idensi 8)
B. Pemakaian 1asodilator seperti pentoksi(ilin tidak dian,urkan dalam terapi stroke iskemik akut
(%elas III, Tin"kat E1idensi 8)
*. Dalam keadaan tertentu terkadan" di"unakan 1asopresor untuk memperbaiki aliran darah ke
otak /cerebra bood fo-0. Pada keadaan tersebut harus dilakukan pantauan kondisi
neurolo"ik dan ,antun" se)ara ketat (%elas III, Tin"kat E1idensi 2)
C. Tindakan endarterektomi karotid pada stroke iskemik akut dapat men"akibatkan risiko serius
dan luaran #an" tidak men#enan"kan. Tindakan endo1askular belum menun,ukkan hasil #an"
berman(aat, sehin""a tidak dian,urkan (%elas Iib, Tin"kat E1idensi C).
1A. Pemakaian obat0obatan neuroprotektan belum menun,ukkan hasil #an" e(ekti(, sehin""a
sampai saat ini belum dian,urkan (%elas III, Tin"kat E1idensi 8)
11. %onsultasi Dokter Spesialis 5antun" untuk men)ari kemun"kinan sumber emboli dari ,antun"
serta menan""ulan"i "an""uan ,antun" terutama "an""uan irama ,antun" ((ibrilasi atrial)
TTE (trans thora)al e)ho)ardio"raph#) dan TEE (trans esopha"eal e)ho)ardio"raph#).
12. ;smoterapi dan hiper1entilasi direkomendasikan untuk pasien #an" men"alami kemunduran
akibat tekanan tin""i intrakranial, termasuk sindroma herniasi. /(in$kat Evidensi B0
13. Tindakan bedah termasuk drainase )airan serebro spinal dapat dilakukan untuk men"atasi
tekanan tin""i intrakranial akibat hidrose(alus. /(in$kat Evidensi )0.
Dekompresi bedah dan e1akuasi in(ark besar pada serebellum #an" menimbulkan penekanan
batan" otak dan hidrose(alus /(in$kat Evidensi )0
Dekompresi bedah dan e1akuasi in(ark besar pada hemis(er )erebri dapat dilakukan seba"ai
tindakan ife-savin$, tetapi den"an resiko "e,ala sisa "an""uan neurolo"ik #an" berat
/(in$kat Evidensi)0
TERAPI SPESIFIK STROKE AKUT
PEDOMAN TROMBOLISIS r"6PA INTRAVENA PADA STROKE ISKEMIK
37 (riteria inklusi
Stroke iskemik akut #an" onsetn#a diketahui ,elas dan tidak melebihi 3 ,am.
9sia O 1* tahun K P B> tahun
Dia"nosis stroke iskemik dibuat oleh ahli stroke dan sken tomo"ra(ik otak diba)a
oleh ahli #an" paham den"an pena(siran hasil pemeriksaan ima,in". Sebaikn#a
di"unakan sken tomo"ra(ik "enerasi 3 atau 6, den"an tebal irisan >01A mm tanpa
kontras. &aktu sken 3 detik untuk (ossa posterior dan 2 detik untuk daerah
supratentorial.
1
=arus ada persetu,uan tertulis dari penderita atau keluar"an#a setelah diteran"kan
risiko baha#a perdarahan dan keuntun"an pen"obatan rt0P8
$emenuhi kriteria eksklusi.
97 (riteria eksklusi
Pen""unaan obat antikoa"ulansi oral atau /aktu protrombin lebih dari 1> detik (I:3
lebih dari 1,B)
Pen""unaan heparin dalam 6* ,am sebelumn#a dan masa tromboplastin parsial
meman,an".
Trombosit kuran" dari 1AA.AAAmm
Stroke sebelumn#a atau trauma kapitis hebat dalam /aktu 3 bulan sebelumn#a.
B>
;perasi besar dalam /aktu 16 hari
Tekanan darah sistolik sebelum pen"obatan lebih dari 1*> mm=" atau tekanan
diastolik lebih dari 11A mm=". 2ila tekanan darah sistolik dan diastolik melebihi
tersebut diatas dapat dilihat pada penatalaksanaan pen#ulit tekanan darah.
2
Tanda 7 tanda neurolo"is #an" )epat membaik.
De(isit neurolo"is rin"an dan tun""al, seperti ataksia atau "an""uan sensorik sa,a,
disartria sa,a, atau kelemahan minimal.
3i/a#at perdarahan intrakranial sebelumn#a atau perkiraan perdarahan
subarakhnoid.
<lukosa darah kuran" dari >A m"dl atau lebih dari 6AA m"dl.
%e,an" pada permulaan stroke.
Perdarahan "astro intestinal atau urin dalam /aktu 21 hari.
In(ark miokard baru.
=ati 7 hati pemberian rt0P8 pada penderita stroke berat (:I=SS O 22).
Permulaan stroke tidak dapat dipastikan, misaln#a stroke setelah ban"un tidur.
<. Pr"3.
4akukan CT s)an otak dan buat ekspertise se"era.
Pasan" ,alur intra1ena peri(er (pada dua lokasi terpisah).
Periksa hitun" darah len"kap, panel kimia darah, masa protrombin . masa
tromboplastin parsial, dan urinalisis.
Pastikan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Timban" berat badan pasien
2erikan rt0P8 seba"ai berikut -
3t0P8 intra1ena A,C m"k" berat badan (maksimum CA m"), 1AL dari dosis diberikan
seba"i bolus pada menit pertama, dan sisan#a CAL diberikan seba"ai in(us terus
menerus selama 'A menit.
$onitor adan#a perdarahan dan perburukan neurolo"is
;bser1asi di IC9 selama 26 ,am
$onitor tekanan darah, monitorin" #an" teliti dari tekanan darah arterial selama 26
,am pertama pemberian rt0P8 (lihat bab @I).
5an"an lakukan pun"si arteri, prosedur in1asi(, atau suntikan I$ selama 26 ,am
pertama
Pen"ukuran 1ena sentralis dan pun"si arterial dibatasi selama 26 ,am pertama
Pemasan"an kateter dauer harus dihindari bila mun"kin selama 26 ,am pertama
setelah pen"obatan
4akukan sken tomo"ra(ik otak 26 ,am pas)a0in(us sebelum pemberian antikoa"ulan
untuk men)e"ah rekanalisasi atau dilakukan lebih a/al ,ika ter,adi perburukan
neurolo"is
Penatalaksanaan pen#ulit perdarahan bila ada.
D. Tatalaksana 4enyulit
#. P!na"a.a3*aan -#&!r"!n*# &a$a &a*#!n yan4 /!n$a&a" "!ra&# "r/+.#*#* r"6PA
#n"ra0!na
Pantau tekanan darah selama 26 ,am pertama setelah mulai pemberian rt0P8.
o Tiap 1> menit selama 2 ,am setelah mulai in(us, lalu
o Tiap 3A menit selama ' ,am, lalu
o Tiap 'A menit selama 26 ,am.
B'
2ila tekanan sistolik 1*A023A mm =", atau bila tekanan diastolik 1A>012A mm
=" pada 2 atau lebih pemba)aan selan" >01A menit-
o 2erikan labetalol 1A m" intra1ena selama 102 menit. Dosis dapat diulan"
atau di"andakan tiap 1A02A menit sampai dosis total 1>A m" atau berikan
bolus pertama diikuti labetalol drip 20* m"menit.
o Pantau tekanan darah tiap 1> menit /aktu pen"obatan labetalol dan
perhatikan timbuln#a hipotensi
2ila tekanan sistolik lebih dari 23A mm =" atau bila tekanan diastolik antara
121016A mm =" pada 2 atau lebih pemba)aan selan" >01A menit-
o 2erikan labetalol 1A m" intra1ena selama 102 menit. Dosis dapat diulan"
atau di"andakan tiap 1A menit sampai dosis total 1>A m", atau berikan bolus
pertama diikuti oleh labetalol drip 20* m"menit.
o Pantau tekanan darah tiap 1> menit /aktu pen"obatan labetalol dan
perhatikan timbuln#a hipotensi.
o Teruskan pantau tekanan darah se)ara kontin#u
2ila tekanan diastolik lebih dari 16A mm =" pada 2 atau lebih pemba)aan >01A
menit-
o In(us natrium nitroprusid (A.>01A W"k" per menit).
o Pantau tekanan darah tiap 1> menit selama in(us natrium nitroprusid dan
a/asi timbuln#a hipotensi.
Catatan - 2ila labetalol tidak tersedia, alternati( lain adalah-
1. :ikardipin in(us kontin#u.
2. DiltiaFem in(us kontin#u
3. :imodipin in(us kontin#u.
(lihat bab @I "uidelines nasional stroke,2AAB)
##. T!ra&# &!ny).#" &!n$ara-an &a*,a "r/+.#*#*
Pen#ulit pendarahan dapat-
o 4an"sun" men"enai susunan sara( pusat, atau
o $en"enai lain0lain or"an.
Prosedur -
o =entikan in(us obat trombolitik,
o 8mbil )ontoh darah untuk pemeriksaan - hemo"lobin, hematokrit,
(ibrino"en, masa protrombin I:3, masa tromboplastin parsial dan trombosit.
o Siapkan trans(usi darah (P3C), ??P ((resh (roFen plasma), kriopresipitat atau
trombosit atau darah se"ar bila perlu.
o 2erikan ??P 2 unit setiap ' ,am selama 26 ,am
o 2erikan kriopresipitat > unit. 5ika (ibrino"en P 2AA m"L diulan"i pemberian
kriopresipitat
o 2erikan trombosit 6 unit
o Sken tomo"ra(ik otak se"era
o %onsul ahli bedah bila diperlukan dekompresi
N!)r+!-a0#r &a$a S"r3!
Man#(!*"a*# 4an44)an n!)r+!-a0#r
$ani(estasi "an""uan neurobeha1ior pada stroke se)ara primer ber"antun" lokasi lesi di
otak. 8rea otak #an" rusak ber"antun" ,u"a 1ariasi 1askularisasi se)ara indi1idu dan ,u"a
tipe dari stroke #an" ter,adi. Stroke iskemik men#ebabkan pola lesi #an" lebih stabil
BB
sesuai aliran pembuluh darah #an" tersumbat. Stroke perdarahan men#ebabkan lesi #an"
sesuai teritori )aban" pembuluh darah otak. Distribusi perdarahan spontan #an" ter,adi
terutama pada struktur otak terdalam ("an"lia basalis, talamus) atau perdarahan pada
lobus di hemis(er kirikanan. Dapat ,u"a ter,adi robekn#a aneurisma pembuluh darah
daerah basal otak #an" men"hasilkan sindrom spesi(ik dan perluasan lesi #an" ter,adi
akibat reaksi 1asokonstriksi pembuluh darah #an" men#ebabkan iskemik ,arin"an otak
sekitarn#a.
In(ark serebral kira0kira ter,adi *A L dari an"ka ke,adian stroke, perdarahan
intraserebral primer lA L, perdarahan subara)hnoid (S8=N subara)hnoid haemorrha"e)
>L dan dari stroke pen#ebab lainn#a sekitar >L. Sekitar 6A L dari in(ark serebral
men"alami trans(ormasi hemora"ik dalam 2 min""u setelah in(ark. Seba"ian besar ter,adi
ketika in(ark meluas atau karena pen""unaan anti koa"ulan atau obat trombolitik.
Tabel .Sindrom :eurobeha1ior akibat in(ark (okal otak di hemis(er dan batan" otak.
A.#ran *#r3).a*# *#*"#/ Kar"#*
P!/+).)- $ara- S"r)3")r "a3 S#n$r/
8rteri serebri anterior Corpus )allosum ant, 8(asia transkortikal,
tambahan,)orte! )in"ulata apra!ia )allosal hand ,
anterior ta)tile anomia,Transient
akineti) mutism.
8rteri serebri media(4), In(erolateral (rontal korte! 8(asia 2ro)a
di1isi superior
8rteri serebri media(4), 4ateral serebral hemisphere 8(asia <lobal
di1isi in(erior dan superior (anterior dan posterior)
8rteri serebri media(4), ?asikulus arkuatus 8(asia konduksi
)aban" posterior
8rteri serebri media(4), <#rus an"ularis 8(asia transkortikal
)aban" posterior sensorik,ale!ia den"an
a"ra(ia,sindr."#rus an"ularis,
anomia
8rteri serebri media(4), 4obus temporal posterior 0 8(asia &erni)kDs
di1isi in(erior superior
8rteri serebri post(4),pro! =ipo)ampus 8mnesia @erbal
8rteri serebri post. korte! oksipital =emianopsia
8rteri serebri post. korte!Xkalkarina =emianopsia ,
8kromatopsia
B*
8rteri serebri anterior (3) korpus kalosum,area mo 8pra!ia kalosal
torik tambahan,re"io
)in"ulata anterior
8rteri serebri media (3) 4obus (rontal in(erolateral 8prosodia eksekuti(
di1isi superior
8rteri )erebri media ( 3) 4obus temporal post sup 8prosodia resepti(
di1isi in(erior
8rteri serebri media( 3) Parietal posterior :e"le)t unilateral
)aban" posterior 8noso"nosia
8rteri serebri post(3 ) =ipo)ampus 8mnesia :on1erbal
Proksimal
8rteri serebri post (3 ) ?asikulus lon"itudinal in(. Prosopa"nosia,
8"nosia en1ironment.
8rteri serebri post( 3) %orte! kalkarina,splenium, 8le!ia tanpa a"ra(ia,
%orpus %alosum anomia /arna
8rteri serebri post(3) %orte! oksipital =emianoposia,halusinasi
8rteri serebri ant(bilat) %orte! sin"ulata ant(bilat) $utism akinetik
8rteri serebri media(bilat) lob.temporal bilateral 8"nosia auditorik
8rteri serebri media(bilat) 3e"io parietal bilateral Sindroma 2alintDs
8rteri serebri post(bilat) Corte! oksipital 8"nosia 1isual,pro0
sopa"nosia,a"no0
sia en1irontment
8rteri serebri post(bilat) =ippo)ampus 8mnesia
8rteri serebri post Pedunkulus serebri =alusinosis pedunkular
A.#ran *#r3).a*# S#*"#/ V!r"!+r+a*#.!r
P!/+).)- $ara- S"r)3")r "a3 S#n$r/
8rteri basilar $idbrain Top o( basilar s#ndrome,ha
4usinasi 1isual,oneroid state
8rteri basilar (Cab.Penetrasi) 2asal Pons 4o)ked in s#ndrome
Thalamik ant 8bn.memori,perse1erasi,de
(isit eksekuti(,apath#,"an"
"uan memori kronik
:u)leus dorsomed 8path#,amnesia,de(i)it ekse
kuti(
<eni)ulatum lateral Thalami) daFFle
:ukl.dorsal lateral De,erine03ouss# s#ndrome
:ukl,kaudatus dorsal Dis(un"si eksekuti(
:ukl kaudatus 1entral Disinhibisi
BC
:ukleus 8kumbens 8path#
<lobus pallidus Dis(un"si eksekuti(,apatis
:ukl.subtalamikus $ania
A(a*#a
8(asia merupakan suatu "an""uan bahasa #an" diakibatkan oleh dis(un"si otak. 8(asia
merupakan sindrom #an" didapat dan terban#ak akibat stroke. 8(asia harus dibedakan
dari mutisme, "an""uan 1olume dan artikulasi bi)ara (disartria), "an""uan irama dan
in(leksi bi)ara (disprosodi), dan "an""uan pikiran den"an keluaran 1erbal
#an" tidak normal. 2eberapa pola a(asia #an" berbeda telah dikenal dan berhubun"an
den"an lesi0lesi pada daerah anatomi #an" spesi(ik. 8(asia se)ara indi1idual memiliki
komplikasi, pro"nosis, terapi #an" berbeda.
Pada penderita kinan, a(asia mempun#ai korelasi CCL den"an lesi di hemis(er kiri.
Diperkirakan 'AL oran" kidal memiliki pola dominasi #an" serupa den"an oran" #an"
kinan den"an dominasi (un"si bahasa pada hemis(er kiri.
A(a*#a Br,a
8(asia 2ro)a adalah suatu sindrom a(asia tidak lan)ar #an" ditandai oleh keluaran
1erbal #an" ter"an""u dari #an" sama sekali tidak mampu men"eluarkan kata sampai
kesulitan menemukan kata dan memerlukan upa#a untuk dapat men"u)apkan kata, ter,adi
para(asia semantik, para(asia literal ((onemik), dan a"ramatikal. ?un"si pen"ertian bahasa
#an" sudah dikuasai normal. 3epetisi, penamaan, memba)a den"an suara keras, dan
menulis ,u"a ter"an""u.
4esi #an" berhubun"an den"an sindrom a(asia 2ro)a adalah men)akup "irus (rontal
in(erior dan daerah di dekat operkulum serta insula pada daerah #an" mendapat sirkulasi
dari arteri serebri media. 4uasn#a lesi menentukan rin"anberatn#a "ambaran sindrom
a(asia. %erusakan pada operkulum (rontal men"hasilkan kesulitan untuk men"a/ali
per)akapanK )edera pada korte! motorik men"akibatkan disartriaK kerusakan #an"
men#ebar lebih ke posterior sehin""a meliputi koneksi temporoparietal men#ebabkan
para(asia semantik serupa den"an "e,ala pada sindrom a(asia konduksi. 8(asia 2ro)a
klasik #an" men"kombinasikan semua "ambaran tersebut den"an pen"u)apan #an"
a"ramatikal, terlihat ,ika daerah diatas 1entrikel serta substansia alba #an" berdekatan
( ,aras peri1entrikuler limbik0(rontal) ter)akup dalam lesi. 5ika lesi (rontal meliputi area
premotor dan operkulum (rontal maka ter,adi hemiparesis kanan #an" men"enai /a,ah,
dan tun"kai atas #an" lebih lemah daripada tun"kai ba/ah #an" men#ertai a(asia, serta
adan#a apraksia simpatetik ter,adi bila lesi sampai men"enai korpus kalosum #an"
men""an""u (un"si praksis bukolin"ual dan tun"kai sebelah kiri.
A(a*#a M"r Tran*3r"#3a.
8(asia motor transkortikal ditandai oleh adan#a keluaran 1erbal tidak lan)ar, pen"ertian
auditorik #an" normal, tetap memiliki kemampuan repetisi disampin" u)apan spontan
#an" tidak lan)ar, kemampuan memba)a #an" ber1ariasi, dan kemampuan penamaan dan
menulis #an" buruk. Ekolalia dapat ter,adi dan mun"kin terdapat para(asia (onemik
dalam per)akapan penderita. $utisme serin" ditemukan pada (ase a/al "an""uan ini.
Sindrom ini men#erupai a(asia 2ro)a ke)uali dalam hal repetisi dimana repetisi
dipertahankan dan kemampuan memba)a den"an suara keras sedikit ter"an""u.
*A
4esi #an" biasan#a men#ertai a(asia motor transkortikal meliputi in(ark pada area motor
tambahan dan "irus sin"uli #an" berdekatan pada distribusi arteri serebri media di lobus
(rontalis kiri tetapi pernah dilaporkan (kasus #an" ,aran" ter,adi) #aitu lesi pada
kon1eksitas (rontal diluar daerah 2ro)a, pada putamen kiri atau talamus. 4esi kritis dapat
berupa pemutusan traktus pada substansia alba antara daerah operkular (rontal #an"
berhubun"an den"an bahasa dan area motor tambahan #an" ber(un"si pada pen"a/alan
u)apan. Pada keban#akan kasus men"alami hemiparesis kanan dimana lebih
mempen"aruhi tun"kai ba/ah daripada tun"kai atas dan /a,ah.
A(a*#a G.+a.
Penderita a(asia "lobal men"alami "an""uan se)ara ,elas pada seluruh aspek (un"si
bahasa men)akup keluaran 1erbal spontan, pen"ertian, repetisi, penamaan, memba)a
den"an suara keras, pen"ertian dalam memba)a, dan menulis. Serin"kali 1erbalisasi
spontan han#a berupa produksi #an" tidak bermakna dan stereotip seperti U#a,#a,#a,G
meskipun beberapa pasien dapat men"u)apkan pen"ulan"an ke)il dari (rase #an" telah
dipela,ari (Urumah,G UtidakG, dll) #an" dapat di"umamkan den"an (asih, dan ban#ak
penderita a(asia "lobal #an" dapat men"utuk den"an mudah saat marah. 9)apan otomatis
(men"hitun", men#ebutkan nama hari dalam min""u atau bulan dalam tahun), dan
men""umamkan nada0nada la"u #an" telah dipela,ari (UIndonesia 3a#a,G U2intan"
ke)ilG) dapat ter,adi meskipun terdapat de(ek #an" berat dalam bahasa ekspresi(
proporsional. Pen"ertian bahasa #an" buruk membedakan a(asi "lobal dari a(asia 2ro)a,
dan repetisi #an" buruk membedakann#a den"an a(asia transkortikal )ampuran (a(asia
isolasi). 2an#ak penderita a(asia "lobal akan men"ikuti keseluruhan perintah utuh
(Uban"unG, UdudukG), dapat membedakan bahasa asin" dan per)akapan omon"0koson",
dapat menilai in(leksi se)ara memadai untuk membedakan pertan#aan dan perintah, dapat
men"enali nama oran" dan peristi/a pentin" #an" rele1an se)ara personal, baik #an"
disebut maupun #an" ditulis, dan akan menolak bahasa tertulis #an" ditampilkan terbalik,
meskipun pen"ertiann#a san"at parah ter"an""u.
Se)ara patolo"ik, lesi #an" umumn#a men#ebabkan a(asia "lobal adalah in(ark berukuran
besar #an" terletak di sebelah kiri #an" meliputi keseluruhan daerah arteri serebri media
(Terdapat hemiparesis, de(isit hemisensoris, dan homonimus hemianopsia). $ultipel
emboli pada daerah #an" memediasi bahasa di anterior dan posterior ,aran"
men#ebabkan a(asia "lobal tanpa de(isit motorik ma#or.
A(a*#a Tran*3r"#3a. <a/&)ran (I*.a*#)
8(asia transkortikal )ampuran atau a(asia isolasi merupakan sindrom a(asia #an" ,aran",
dimana ditemukan kombinasi antara a(asi motor transkortikal dan a(asia sensoris
transkortikal, han#a menin""alkan kemampuan paradoks untuk men"ulan"i. Pada
beberapa kasus, pen"ulan"an apa sa,a #an" pemeriksa katakan merupakan keluaran
1erbal #na" terlihat sementara pada kasus #an" lain 1erbalisasi tidak lan)ar dan bahkan
kemampuan penamaan normal. Terdapat ti"a tipe lesi #an" telah dihubun"kan den"an
a(asia transkortikal )ampuran. Pada beberapa penderita terdapat kerusakan pada daerah
#an" berbentuk bulan sabit #an" meliputi aspek lateral hemis(er tetapi men#isakan korte!
peris#l1ian. Tipe lesi kedua den"an in(ark di daerah arteri serebri anterior, men"enai
daerah kortikal #an" luas dan men#isakan korte! peris#li1ian. Tipe lesi keti"a se)ara
simultan mempen"aruhi daerah lin"uistik posterior dan lobus (rontalis atau sirkuit
(rontal0subkortikal. %eterkaitan lobus (rontalis dapat men"hasilkan keter"antun"an
lin"kun"an dan lon)atan stimulus #an" berperan terhadap reduksi paradoks dari
*1
kemampuan ber)akap spontan dari penderita (dihasilkan se)ara internal) disertai den"an
dipertahankann#a repetisi dan ekolalia (dia/ali se)ara eksternal).
A(a*#a 9!rn#,3!
8(asia &erni)ke, keluaran 1erbal para(asik, lan)ar dan den"an pen"ertian, repetisi, serta
penamaan #an" buruk. %ebera"aman penderita, serin"kali lo"ore dan berbi)ara membual,
serin"kali dikombinasikan den"an ketidaksadaran atau pen#an"kalan terhadap adan#a
de(isit, men#ebabkan sindrom ini #an" palin" menak,ubkan pada neurolo"i klinis. Pasien
memperlihatkan penekanan pada u)apan disertai keluaran #an" diakselerasi dan
serin"kali "a#a per)akapan san"at mendesak, intrusi( bahkan mempertahankan
kebenaran. Per)akapan spontan berisi para(asia semantik primer dan neolo"isme,
para(asia literal akan mendominasi ,a/aban pada tes penamaan. Terdapat "an""uan
memba)a dan menulis.
Produksi per)akapan #an" lo"oreik para(asik den"an subsitusi multipel dan berturut turut
disebut ,ar"on a(asia, #akni suatu "an""uan keluaran 1erbal #an" dapat ter,adi ,u"a pada
a(a*#a 3n$)3*# dan a(a*#a *!n*r#* "ran*3r"#3a.. Pen"ertian se)ara relati( tetap baik
pada a(asia konduksi dan repetisi #an" normal pada a(asia sensorik transkortikal
membedakan kedua "an""uan ini den"an a(asia &erni)ke.
$eskipun "ambaran utama a(asia &erni)ke (#akni )urah 1erbal normal, pen"ertian #an"
buruk, repetisi #an" buruk) men""ambarkan sebuah sindrom dasar namun terdapat
ban#ak 1ariasi dalam presentasi klinik. Pen"ertian mun"kin ter"an""u rin"an den"an
kemampuan untuk men"interpretasikan kalimat #an" )ukup kompleks ter"an""u, atau
pen"ertian ter"an""u berat sehin""a men#isakan han#a perintah sederhana (Ututup
matamu,G Ubuka mulutmu,G Uberdiri,G UdudukG). Pen"ertian terhadap bahan #an"
ditampilkan oral se)ara relati( disisakan meskipun in(ormasi #an" tertulis se)ara parah
ter"an""u, atau sebalikn#a dapat ter,adi. Pen"ertian auditorik #an" terpen"aruh lebih
besar berhubun"an den"an terkaitn#a struktur lobus temporalis se)ara ekstensi(,
men)akup korte! auditorik primer, dan bila lebih besar ter,adi "an""uan pen"ertian
memba)a mere(leksikan perluasan lesi kearah superior ke daerah in(erior lobus parietal
dan "irus an"ularis.
Dalam keadaan patolo"ik, lesi #an" berhubun"an den"an a(asia &erni)ke meliputi
ba"ian seperti"a posterior dari "irus temporalis superior kiri tetapi ,aran" terbatas pada
daerah ini dan serin"kali men"enai area parietal in(erior dan temporal #an" berdekatan.
Penderita a(asia &erni)ke men"alami in(ark serebral akibat oklusi 1askuler dan #an"
terban#ak diakibatkan oleh emboli #an" berasal dari ,antun".
%uadrantanopsia superior dan hilan"n#a sensoris kortikal pada /a,ah dan tun"kai atas
merupakan "an""uan #an" umum didapatkan pada penderita a(asia &erni)ke dan ,ika
lesi men#ebar kearah limbus posterior dari kapsula interna akan ter,adi hemiparesis.
A(a*#a S!n*r#3 Tran*3r"#3a.
8(asia sensorik transkortikal serupa den"an a(asia &erni)ke tetapi dibedakan den"an
dipertahankann#a kemampuan untuk men"ulan"irepetisi. %emampuan penderita
men"ulan"i kalimat dan (rase #an" pan,an" tetapi tidak dapat memahamin#a untuk
di)atat. Per)akapan spontan tidak berisi, berputar0putar, para(asik, dan terdapat
ke)enderun"an rin"an untuk men"ulan"i se)ara spontan (e)ho) apapun #an" diu)apkan
pemeriksa. Penderita mampu memba)a den"an suara keras namun memba)a den"an
pen"ertian auditorik ter"an""u.
*2
8(asia sensorik transkortikal diakibatkan oleh lesi0lesi (okal #an" men"enai "irus
an"ularis dominan, "irus temporalis midposterior, dan ,aras substansia alba
peri1entrikuler dari istmus temporalis #an" mendasari area kortikal ini. 5ika a(asia ter,adi
akibat keterkaitan "irus an"ularis maka serin"kali disertai sindrom <erstmann, "an""uan
konstruksional, dan "e,ala lain dari sindrom "irus an"ularis.
A(a*#a Kn$)3*#
8(asia konduksi merupakan sindrom a(asia (asih #an" unik dimana pen"ertian se)ara
relati( masih normal dan repetisi se)ara disproporsional ter"an""u. Per)akapan spontan
ditandai oleh istirahat pen)arian kata dan dominant ter,adi para(asia (onemikliteral dari
pada para(asia semantik. Serin"kali penderita men#adari telah membuat kesalahan dan
membuat perkiraan #an" mendekati kata #an" dimaksud. $emba)a den"an suara keras
ter"an""u tetapi pen"ertian dalam memba)a masih normal. Penamaan dan menulis
keduan#a tidak normal dan men"andun" subsitusi para(asia (onemik. $eskipun
pen"ertian se)ara relati( dipertahankan pada a(asia konduksi namun beberapa pasien
men"alami "an""uan sintaktik #an" serupa den"an #an" di"ambarkan pada a(asia 2ro)a.
4esi #an" bertan""un" ,a/ab untuk a(asia konduksi se)ara tipikal men"enai (asikulus
arkuatus pada operkulum parietal kiri.
A(a*#a An/#3
8nomia merupakan suatu indikator nonspesi(ik pada dis(un"si otak dan tidak memiliki
makna lokalisasi. Ti"a tipe primer anomia ter,adi pada sindrom a(asik #akni anomia
produksi kata, anomia seleksi kata, dan anomia semantik. 8nomia produksi kata ditandai
den"an ketidakmampuan untuk men"ekspresikan kata #an" dimaksudkan. Problem
primern#a adalah "an""uan dalam men"a/ali kata dan pasien siap bereaksi terhadap
petun,uk2 (onemik (suku kata pertama atau bun#i pertama dari sebuah kata). Produksi
kata pada penderita 8nomia merupakan karakteristik dari a(asia tidak lan)ar seperti a(asia
2ro)a dan a(asia motor transkortikal. Produksi kata pada 8nomia ,u"a merupakan tipe
utama de(isit penamaan pada penderita den"an demensia subkortikal.
Penderita den"an anomia semantik men"alami "an""uan pada kemampuan terhadap
nama, tidak bereaksi terhadap petun,uk, dan tidak men"enali kata ,ika kata itu disebutkan
oleh pemeriksa. 2un#i dari kata kehilan"an makna. 8nomia semantik ter,adi pada a(asia
&erni)ke dan a(asia sensoris transkortikal.
8nomia seleksi kata men""ambarkan anomia, #aitu ke"a"alan untuk bereaksi terhadap
petun,uk0petun,uk (onemik tetapi memiliki kemampuan utuh untuk men"enali kata ,ika
diberikan. 8nomia seleksi kata merupakan "ambaran utama dari a(asia anomik.
9)apan spontan tidak memiliki isi dan berputar0putar den"an istirahat untuk pen)arian
kata #an" serin" ter,adi, men""unakan ban#ak kata den"an bentuk re(erensi inde(init, dan
sedikit para(asia. Pen"ertian relati( dipertahankan, dan repetisi, memba)a den"an suara
keras serta pen"ertian memba)a normal. 8nomia akan tampak pada tes penamaan
kon(rontasi dan pada menulis spontan. Pasien biasan#a dapat men"enali kata #an" benar
,ika ditampilkan oleh pemeriksa. 8(asia anomik biasan#a men"indikasikan sebuah lesi
pada "irus an"ularis kiri atau area #an" berdekatan den"an "irus temporalis posterior.
2eberapa penderita den"an a(asia anomik memiliki lesi pada daerah temporal anterior
kiri atau daerah polar temporal. 8(asia anomik serin"kali merupakan de(isit residual
setelah pen#embuhan dari sindrom a(asia #an" lebih luas (a(asia &erni)ke, a(asia
konduksi).
A(a*#a $!n4an L!*# &a$a Ta.a/)* $an Gan4.#a Ba*a.#*
*3
8(asia dian""ap se)ara tradisional seba"ai sebuah tanda dari dis(un"si kortikal. :amun
demikian den"an adan#a alat CT s)an dan $3I semakin ban#ak laporan kasus dan studi
#an" melaporkan bah/a lesi subkortikal pada hemis(er kiri ,u"a berhubun"an den"an
sindrom a(asia. Sindrom a(asia #an" bersamaan den"an perdarahan pada talamus
dominan merupakan a(asia subkortikal #an" telah ban#ak dilaporkan dan terdiri dari
keluaran 1erbal lan)ar, para(asik, "an""uan pen"ertian #an" ber1ariasi (keban#akan
rin"an), repetisi #an" baik, kemampuan penamaan #an" buruk, "an""uan memba)a
den"an suara keras dan menulis, dan pen"ertian memba)a #an" dipertahankan se)ara
relati(. $un"kin terdapat (luktuasi )epat dalam dera,at a(asia dan kelelahan #an" ,elas
pada keluaran 1erbal. Sindrom ini hampir men#erupai a(asia sensorik transkortikal tetapi
serin" terdapat periode membisu pada a/al saat ter,adin#a dan de(isit artikulasi serta
mun"kin menetap sepan,an" per,alanan pen#akit. 8(asia serin"kali sementara dan
biasan#a bersamaan den"an de(isit perhatian, pen"abaian sisi kanan, hilan"n#a perhatian
#an" memadai, perse1erasi, dan hemiparesis kanan.
Sindrom #an" serupa telah diamati pada in(ark talamus dominan meskipun pada ban#ak
kasus tidak terdapat "an""uan bahasa #an" men#ertai. 8(asia setelah adan#a lesi dari
talamus biasan#a bersi(at sementara dan penelitian terhadap aliran darah otak atau
metabolisme "lukosa kortikal menun,ukkan bah/a ter,adi penurunan per(usi kortikal atau
metabolisme kortikal ,ika sebuah lesi subkortikal ter,adi bersamaan den"an suatu sindrom
a(asia. Pen"amatan ini men,elaskan bah/a talamus memiliki peran pentin" dalam
produksi kata dan akti1asi kortikal tetapi dis(un"si talamus tidak )ukup untuk
men"hasilkan suatu a(asia #an" spesi(ik ke)uali bila terdapat dis(un"si kortikal #an"
men#ertai.
In(ark pada struktur "an"lia basalis #an" terletak di sebelah kiri ,u"a dapat men"hasilkan
suatu sindrom berkuran"n#a bahasa #an" dihasilkan den"an disartria dan hipo(onia #an"
menon,ol. Sindrom0sindrom #an" berhubun"an den"an perdarahan dapat ter,adi lebih
berat. 4esi0lesi nonhemora"ik dapat men#ebabkan sindrom a(asia den"an men"an""u
,aras0,aras pada substansia alba subkortikal atau melalui perluasan meliputi daerah
kortikal #an" berdekatan. %arakteristik utama dari sindrom bahasa #an" berhubun"an
den"an dis(un"si "an"lia basalis kiri adalah de(isit pen)arian kata (anomia seleksi,
leksikal), kadan"0kadan" substitusi semantik, serta pen"ertian #an" ter"an""u pada
materi sintaktik kompleks. <an""uan (un"si bahasa #an" ter,adi adalah produksi da(tar
kata #an" berkuran", menin"katn#a latensi dan perse1erasi, produksi kalimat #an" buruk,
dan ekolalia. Penemuan0penemuan ini tidak spesi(ik dan sesuai den"an hilan"n#a
kemampuan mem(asilitasi atau men"akti(kan pen"aruh0pen"aruh dari struktur
subkortikal ke akti1itas kortikal.
Pro"nosis pemulihan bahasa ber1ariasi, a(asia 1askuler membaik dalam 3 7 ' bulan
pertama namun dera,at pen#embuhan akan berlan,ut selama > tahun atau lebih. 8(asia
"lobal memiliki pro"nosis palin" buruk untuk perbaikan ketrampilan bahasaK a(asia
2ro)a dan a(asia &erni)ke memiliki keseluruhan pro"nosis untuk pen#embuhan den"an
ukuran #an" ber1ariasi dari satu penderita ke penderita lainn#aK a(asia anomik, a(asia
konduksi, dan a(asia transkortikal memiliki pro"nosis #an" relati( baik, den"an beberapa
penderita sembuh sempurna. Penelitian pen)itraan otak memberikan in(ormasi pro"nostik
#an" ber"una. 4esi0lesi #an" se)ara lan"sun" meliputi daerah temporal superoposterior
pada hemis(er kiri memberikan pen#embuhan #an" terbatas pada pen"ertian auditorik,
dan lesi0lesi #an" luas men"enai daerah rolandik berhubun"an den"an pemulihan #an"
*6
buruk dari 1erbalisasi. Pada kasus0kasus #an" dilaporkan, penderita den"an de(isit
lin"uistik #an" lebih luas biasan#a berkemban" ke dalam tahap a(asia anomik residual.
Penderita a(asia usia lebih muda )enderun" untuk men"alami perbaikan ketrampilan
bahasa #an" lebih baik daripada penderita #an" lebih tua, dan penderita #an" kidal
memiliki pro"nosis #an" lebih baik daripada penderita #an" kinan. Se)ara umum
pen"ertian bahasa lebih membaik daripada ke(asihan keluaran ekspresi(.
Terapi a(asia dapat mem(asilitasi pen#embuhan kemampuan berbahasa dan harus
diberikan pada semua penderita #an" berminat. Selain tehnik re0edukasi tradisional,
usaha0usaha terbaru telah dikemban"kan #aitu tehnik indi1idual untuk tipe spesi(ik
a(asia, seperti peman(aatan terapi intonasi melodik pada penderita a(asia 2ro)a,
pemakaian simbol komunikasi 1isual pada penderita sindrom a(asia "lobal, atau terapi
untuk aspek khusus dari sindrom a(asia seperti perse1erasi.
S#n$r/ yan4 +!r-)+)n4an $!n4an A(a*#a
A.!3*#a
8leksia meru,uk kepada ketidakmampuan untuk memba)a #an" didapat #an" disebabkan
oleh kerusakan otak dan harus dibedakan dari disleksia #aitu suatu abnormalitas
perkemban"an dimana seseoran" tidak mampu untuk bela,ar memba)a, dan adan#a
butahuru( #an" men)erminkan latar belakan" pendidikan #an" buruk. %eban#akan
penderita a(asia ,u"a men"alami aleksia, tetapi aleksia dapat ter,adi tanpa adan#a a(asia
dan terkadan" tampak seba"ai satu0satun#a ketidakmampuan akibat lesi otak #an"
khusus. %emampuan untuk memba)a den"an suara lantan" dan pen"ertian memba)a
mun"kin men"alami disosiasi oleh beberapa lesi dan harus dinilai se)ara bebas.
A.!3*#a "an&a A4ra(#a. 8leksia tanpa a"ra(ia merupakan sindrom diskoneksi klasik
dimana "an""uan #an" disebabkan oleh lesi in(ark meliputi korte! oksipital kiri dan
aspek posterior dari korpus kalosum. 4esi oksipital men#ebabkan hemianopsia homonim
kanan, sehin""a ter"an""u pen"lihatan daerah lapan"an pandan" sebelah kanan. 4esi
kalosal membuatn#a tidak mampu untuk mentrans(er in(ormasi 1isual dari lapan"an
pandan" kiri (ditan"kap oleh daerah oksipital kanan #an" utuh) mele/ati korpus kalosum
ke daerah hemis(er posterior kiri dimana ter,adi Vdecodin$D "ra(ik.
8leksia tanpa a"ra(ia pada kasus #an" ,aran", dilaporkan adan#a lesi0lesi ke)il pada
substansia alba diba/ah "irus an"ularis atau pada lesi0lesi di "enikulatum lateral kiri dan
splenium dari korpus kalosum. Pada kedua kasus tersebut, ter,adi diskoneksi #an" serupa
den"an #an" ter,adi pada lesi klasik. Pada sindrom aleksia tanpa a"ra(ia memba)a huru(
lebih baik daripada memba)a kata. Penderita mempertahankan kemampuan untuk
men"e,a dan untuk men"enal kata0kata #an" diu)apkan den"an lantan", terdapat
kesulitan besar dalam menirukan kata0kata daripada saat menulis den"an spontan, dan
serin"kali tampak suatu anomia /arna. Pada beberapa kasus disertai den"an hemiparesis
kanan, hemihipestesi kanan, dan "an""uan penamaan rin"an.
A.!3*#a yan4 $#*!r"a# A4ra(#a. 8leksia #an" disertai a"ra(ia dapat ter,adi tanpa disertai
a(asia #an" bermakna, baik a(asia lan)ar maupun a(asia tidak lan)ar. 8leksia #an"
disertai a"ra(ia tanpa adan#a a(asia ter,adi pada lesi di daerah "irus an"ularis dan
serin"kali bersama0sama den"an elemen dari sindrom <erstmann. Ter,adi "an""uan
memba)a huru( maupun memba)a kata, dan penderita tidak dapat men"e,a den"an suara
lantan" atau men"enali kata0kata #an" die,akan. Sindrom ini sama den"an suatu
*>
butahuru( #an" didapat. $eniru kata lebih baik daripada menulis spontan. Sindrom ini
biasan#a diakibatkan adan#a oklusi )aban" an"uler dari arteri serebri media namun dapat
ter,adi seba"ai ba"ian dari sindrom Fona perbatasan #an" men"ikuti oklusi karotis.
8leksia #an" disertai a"ra(ia dan a(asia lan)ar ter,adi pada a(asia &erni)ke atau a(asia
sensorik transkortikalK pada a(asia ini memba)a den"an suara keras dan pen"ertian
bahasa ter"an""u. 8leksia #an" disertai a"ra(ia dan a(asia tidak lan)ar ditemukan pada
beberapa pasien a(asia 2ro)a. Tidak semua a(asia 2ro)a men"alami aleksia tetapi ,ika
mun)ul aleksia maka "an""uan memba)a memiliki karakteristik #an" berbeda. $emba)a
kata lebih baik daripada memba)a huru(, dan kata0kata #an" dikenali hampir seluruhn#a
kata benda dan kata ker,a dasar. %etidakmampuan memba)a dapat dibandin"kan den"an
aspek lain dari a(asia 2ro)a - produksi spontan dari kata0kata den"an (un"si "ramatikal
ter"an""u dan pen"ertian substanti( dipertahankan. $enulis spontan dan meniru materi
1erbal ,u"a tidak normal.
A3a.3).#a 8da ti"a tipe utama dari akalkulia - (1) akalkulia #a"n bersamaan den"an
"an""uan bahasa, meliputi para(asia an"ka, a"ra(ia an"ka, atau aleksia an"kaK (2)
akalkulia sekunder akibat dis(un"si 1isuospasial den"an ketidak urutan an"ka dan kolomK
dan (3) suatu anaritmetria primer #an" men""an""u proses komputasi. Tipe keempat dari
akalkulia #akni a"nosia s#mbol dimana penderita kehilan"an kemampuan untuk
memahami simbol2 operasional #an" menentukan proses matematis #an" akan dilakukan
(E' F' G' H), pada beberapa kesempatan telah diamati tetapi belum dipela,ari den"an baik
dan ,aran" ditemukan.
<an""uan kalkulasi #an" berhubun"an den"an a(asia men)akup kesalahan0kesalahan
para(asik dimana penderita membuat suatu kesalahan para(asik 1erbal, men""anti satu
an"ka untuk #an" lain. 8leksia an"ka dan a"ra(ia an"ka ,u"a dapat ter,adi dan pada
beberapa kasus se)ara tidak proporsional lebih besar daripada "an""uan memba)a huru(
dan menulis. 8kalkulia ter,adi pada hampir seluruh a(asia tetapi akalkulia lebih berat
pada penderita den"an lesi pada aspek posterior dari hemis(er kiri #an" men"enai korteks
parietal.
8kalkulia 1isuospasial dapat ter,adi pada lesi hemis(er manapun namun palin" umum
pada dis(un"si parietal kanan. 5eda an"ka multidi"it, Vpla)eholdin" 1aluesD, dan urutan
kolom ter"an""u.
8naritmetria primer ter,adi utaman#a dalam konteks sindrom <erstmann den"an lesi
pada daerah "irus an"ularis dominant, tetapi kelaianan itu terkadan" ditemukan seba"ai
suatu abnormalitas tersendiri den"an "an""uan pada daerah #an" sama. Pada kasus ini
tidak terdapat a(asia #an" bermakna atau "an""uan 1isuospasial, tetapi ter,adi kesalahan2
dalam proses komputasi.
S#n$r/ G!r"*/ann $an S#n$r/ G#r)* An4).ar#* Pada tahun 1C26 5ose( <erstmann
men""ambarkan sebuah sindrom #an" ter,adi pada lesi "irus an"ularis kiri #an" diskret
dan terdiri atas empat "ambaran klinis meliputi dis"ra(ia, a"nosia ,ari, ketidakmampuan
membedakan kiri dan kanan, dan akalkulia. Pada tahun 1C6A <erstmann kemudian
men"ulasi kepustakaan #an" telah ada sehubun"an den"an sindrom tersebut dan
men#impulkan bah/a penemuan itu memiliki 1aliditas klinis dan nilai lokalisasi.
%omponen mana #an" menon,ol ber1ariasi pada masin"0masin" kasus, dan pen"u,ian
khusus harus dilakukan untuk menimbulkan de(isit #an" halus. 5ika satu atau lebih dari
elemen sindrom ini tidak ditemukan maka implikasi lokalisasi dari elemen #an" lain
mera"ukan si(atn#a.
*'
Pada ban#ak kasus, sebuah lesi pada "irus an"ularis #an" dominan men#ebabkan de(isit
tambahan terhadap sindrom <erstmann .
2eberapa dera,at a(asia serin" tampak, dapat ter,adi aleksia disertai a"ra(ia, dan
"an""uan konstruksional serin" men#ertai elemen sindrom <erstmann. %ombinasi de(i)it
ini hampir men#erupai penemuan klinis pen#akit 8lFheimer.
A&ra3*#a
3praksia merupakan "an""uan pada "erakan #an" dipela,ari #an" tidak dapat
diakibatkan oleh kelemahan, hilan"n#a sensoris, inatensi, atau ke"a"alan untuk
memahami "erakan #an" diminta. Dua tipe apraksia #an" utama dan telah dikenali adalah
- (1) apraksia ideasional, dimana penderita "a"al untuk se)ara benar mempera"akan
urutan ke"iatan multikomponen seperti melipat sebuah surat, men#isipkann#a ke dalam
sebuah amplop, dan merekatkan amplop itu, dan (2) apraksia ideomotor, dimana
penderita "a"al melaksanakan "erakan #a"n diperintahkan #an" dapat dilakukan se)ara
spontan serperti melambaikan tan"an, memalu, minta tumpan"an, men,ahit, men#edot
dari sebatan" sedotan, atau bersiul.
8praksia ideasional ter,adi pada demensia dan pada keadaan kon(usional akut. 8praksia
ideomotor ter,adi pada lesi hemis(er kiri spesi(ik.
Dilaporkan ti"a tipe utama apraksia ideomotor dan penemuan klinis #an" men#ertai.
8praksia parietal meru,uk pada ter,adin#a "erakan apraksik pada penderita den"an lesi
#an" men"enai lobulus parietalis in(erior dan (asikulus arkuatus #an" berdekatan. 4esi
talamik (kiri) terkadan" men"hasilkan sindrom ini. Pasien men"alami a(asia lan)ar
(biasan#a a(asi konduksi), mun"kin men"alami hemiparesis kanan #an" rin"an dan de(ek
hemisensorik, dan serin"kali "a"al untuk men"enali bah/a "erakan0"erakan apraksik
dilakukan den"an salah.
3praksia %impatetik adalah apraksia pada tun"kai kiri dan struktur bukolin"ual #an"
terlihat pada penderita den"an lesi (rontal kiri. Tun"kai #an" apraksik berada pada
keadaan Uin s#mpath#G den"an hemiparesis kanan akibat lesi (rontal. Penderita ,u"a
memperlihatkan a(asia tipe 2ro)a tidak lan)ar, memiliki keterkaitan #an" lebih menon,ol
pada "erakan bukolin"ual daripada "erakan tun"kai.
3praksia 1aosa ter,adi bila arah 1erbal #an" diperantarai oleh hemis(er kiri tidak dapat
melalui korpus kalosum untuk dilaksanakann#a perintah pada tun"kai sebelah kiri #a"n
dimediasi oleh hemis(er kanan. 8praksia han#a men"enai len"an dan kaki kiri, dan pada
ban#ak kasus tidak disertai a(asia atau hemiparesis. <an""uan komunikasi interhemis(er
dimani(estasikan dalam berba"ai bentuk "an""uan selain apraksi tun"kai kiri, meliputi
anomia taktil tan"an kiri, a"ra(ia a(asik tan"an kiri, "an""uan konstruksional tan"an
kanan, dan bera"am "an""uan somestatik seperti ke"a"alan untuk pen#esuaian taktil
intermanual dan pen#esuaian intermanual dari posisi tan"an. Cedera korpus kalosum
dapat ter,adi akibat oklusi arteri serebri anterior.
A4n*#a V#*)a..
8"nosia 1isual adalah sindrom otak #an" didapat #aitu penderita tak mampu men"enal
ob#ek atau "ambar #an" diperlihatkan. %eta,aman pen"lihatan baik, sadar dan /aspada
serta tidak a(asia.
D)a 3a"!4r# /ayr $ar# a4n*#a 0#*)a. a$a.a-5
Tipe I adalah persepsi 1isual aktual dari ob#ek berubah sehin""a tak mampu men"enal
benda. Penderita ini tak dapat men#ebut atau men,elaskan ke"unaan benda #an" dilihat
*B
tetapi se"era dapat men"enal benda tersebut bila diletakan ditan"an dan men"etahui
pen""unaann#a (bantuan pen"enalan taktilkinestetik).
Contoh- Diperlihatkan benda DpinsilD tidak dapat men#ebutn#a atau men"uraikan
(un"sin#a, tetapi setelah dipe"an" lan"sun" mampu men""unakann#a dan men,elaskan
nama benda tersebut.
Dipostulasikan bah/a de(ek kerusakan otak pada korte! asosiasi 1isual bilateral (area 1*
dan 1C).Studi terbaru den"an positron emission tomo"raph# (PET) ditemukan lesi di
korte! temporo0oksipital bilateral. Tipe a"nosia 1isual ini disebut ,u"a a4n*#a 0#*)a.
a&!r*!&"#( (tipe I). Tipe II adalah a4n*#a 0#*)a. a**#a"#(. Penderita den"an tipe ini
mempun#ai kemampuan #an" baik untuk persepsi 1isual tetapi korte! 1isual tidak salin"
berhubun"an den"an area bahasa atau area pen#impanan memori 1isual. Pasien dapat
men"enal benda dan mendemonstrasikan pen""unaann#a namun tidak mampu men#ebut
naman#a dan men"uraikan se)ara 1erbal (un"si alat tersebut. Didu"a lesi se)ara bilateral
daerah temporo0oksipital in(erior sampai men"enai substansia alba, atau adan#a lesi di
lobus oksipital kiri dan korpus kalosum posterior. 4esi ini sama den"an pen#ebab
ter,adin#a aleksia tanpa a"ra(ia dan pada (aktan#a hampir semua penderita den"an
a"nosia 1isual asosiati( ,u"a menderita aleksia. Tipe lain dari a"nosia 1isual adalah
Pr*&a4n*#a. Prosopa"nosia disebut ,u"a a"nosia (asial #aitu tidak mampu men"enal
muka oran" #an" sudah dikenal sebelumn#a, termasuk muka dari penderita sendiri bila
melihat di )ermin atau melihat (oto pribadi. Penderita dapat men"enal oran" tersebut dari
in(ormasi karakteristik muka oran", misal ada tanda lahir tertentu, poton"an rambutn#a,
atau menden"ar suara oran" tersebut. $enurut Damasio, a"nosia (asial dapat
membedakan muka manusia dari binatan" dan dapat men"enal ekspresi muka se)ara
normal. Studi postmortem pada a"nosia (asial #aitu ditemukann#a kerusakan bilateral
diba/ah (isura kalkarina pada daerah hubun"an oksipitotemporal.
A4n*#a %arna adalah tak mampu men"enal /arna sekunder karena lesi kortikal #an"
didapat. 8da dua tipe "an""uan #aitu pertama "an""uan spesi(ik penamaan /arna karena
diskoneksi masukan in(ormasi 1isual ke area bahasa. 2entuk ini tidak ada kerusakan pada
area bahasa se)ara primer dan tidak ada a(asia. <an""uan kedua adalah "an""uan #an"
palin" umum dari pen"enalan /arna #aitu lesin#a di temporo0oksipital in(erior bilateral.
8rea lesi ini sama den"an pen#ebab prosopa"nosia dan hampir semua penderita den"an
tipe a"nosia /arna ini ,u"a den"an "an""uan prosopa"nosia.
8le!ia adalah "an""uan kemampuan memba)a, dapat merupakan "e,ala bersama den"an
a"nosia (asial , terban#ak akibat kerusakan otak daerah area lin"ual dan (usi(orm.
A4n*#a 0#*)*&a"#a. merupakan 1ariasi dari "an""uan persepsi spatial den"an
orientasi. 2entuk #an" palin" serin" ter"an""u adalah disorientasi topo"ra(i #aitu tak
mampu men"enal kembali arah ,alan #an" lama sudah dikenal, area kritis #an"
men"alami kerusakan adalah parietal in(erior atau temporal superior pada ba"ian ten"ah
hemis(er kanan. <an""uan spesi(ik lainn#a D-!/#n!4.!,"D #aitu tidak /aspada terhadap
adan#a stimuli dari sisi kiri atau sisi kontralesi. <an""uan ini dapat ter,adi pada lesi
hemis(er kiri tapi lebih serin" dan berat pada lesi hemis(er kanan.
S#/)."an a4n*#a adalah "an""uan persepsi pen"lihatan terhadap benda lebih dari
satu atau benda0benda dalam "ambar pemandan"an se)ara kesatuan #an" salin"
berhubun"an pada /aktu #an" sama, merupakan salah satu "e,ala dari sindrom 2alint
disampin" "e,ala lainn#a ataksia optik dan apraksia optik. %asus ini ,aran" dan
disebabkan lesi bilateral lobus parietal.
**
AGNOSIA AUDITORIK DAN AMUSIA
Terminolo"i a"nosia auditorik meru,uk pada "an""uan men"enal suara den"an
kemampuan penden"aran #an" baik sesuai standart pemeriksaan audiometri. <an""uan
pen"enalan suara per)akapan dan bukan per)akapan (suara binatan") timbul dalam
berba"ai tin"katan ter"antun" lokalisasi lesi, lateralisasi lin"uistik otak premorbid,
kemampuan nonlin"uistik.
Terminolo"i umum #an" netral se)ara teori adalah "an""uan auditorik kortikal. Perlu
dibedakan den"an tuli kortikal, tuli kata murni ("an""uan spesi(ik pen"enalan suara
per)akapan) , a"nosia suara auditorik ("an""uan pen"enalan spesi(ik suara bukan
per)akapan), a"nosia paralin"uistik ("an""uan pen"enalan prosodik bahasa per)akapan),
,u"a dibahas amusia resepti( (amusia sensorik) #aitu "an""uan kemampuan apresiasi
berba"ai 1ariasi suara musik.
T).# 3r"#3a. lebih serin" ditemukan pada pen#akit serebro1askuler bilateral. De(isit
a/al adan#a kerusakan otak unilateral (biasan#a serin" a/aln#a a(asia dan hemiparesis)
kemudian diikuti kerusakan otak kontralateral den"an "e,ala tiba0tiba tuli total se)ara
sementara. %e,adian bi(asik ini merupakan tipikal "an""uan auditorik kortikal.
Pada tuli kortikal, destruksi bilateral dari radiatio auditorik atau korte! auditorik primer
("irus =es)hlDs) ditemukan menetap. Dasar "an""uan auditorik kortikal lebih ber1ariasi,
lesi0lesi dapat ter,adi lebih luas sampai "irus temporal superior, ,u"a koneksitas e(eren
dari "irus =es)hlDs serin" terlibat.
T).# 3a"a /)rn# (a"nosia auditorik untuk per)akapan, a"nosia 1erbal auditorik)
Penderita den"an tuli kata murni tidak san""up men"erti bahasa per)akapan meskipun ia
dapat memba)a, menulis dan ber)akap0)akap se)ara relati( normal. %emampuan menulis
den"an didikte ter"an""u namun meniru materi tulisan tidak ter"an""u. 4esin#a bilateral,
lesi kortiko0subkortikal ba"ian anterior dari "irus temporalis superior dan tidak
men"enai "irus =es)hlDs terutama pada sisi kiri.
Se)ara umum disetu,ui pro(il lesi pada diskoneksi bilateral dari area &erni)keDs den"an
VinputD auditorik.
Tuli dapat diatasi den"an Vtreshold pure toneD auditorik normal , pada kondisi ini
penderita men"alami halusinasi atau memperlihatkan euphoria atau paranoid sementara.
$embedakan tuli kata den"an a(asia sensorik transkortikal adalah "an""uan kemampuan
melakukan pen"ulan"an per)akapan
Tak adan#a "e,ala para(asia, "an""uan memba)a dan menulis membedakan "e,ala ini
den"an a(asia &erni)keDs. Dapat ,u"a kedua0duan#a mun)ul (a(asia dan a"nosia) den"an
tin"katan lesi lebih luas. 8uerba)h dkk. men#okon" bah/a "an""uan ini dalam 2 bentuk-
1. kerusakan pre(onik temporal auditorik, #an" berasosiasi den"an lesi temporal
bilateral .
2. <an""uan diskriminasi (onemik dilen"kapi lesi temporal kiri dan se)ara dekat
den"an a(asia &erni)keDs.
A4n*#a Para.#n4)#*"#3 ( a"nosia a(ekti( auditorik) . &-na4n*#a
Per)akapan #an" terden"ar merupakan kumpulan sin#al #an" tidak han#a men)akup
peran bahasa, tapi ,u"a termasuk 1ariasi01ariasi lainn#a #aitu -
0 1olume, timbre, tin""i nada suara, ritme (alunan suara) #an" merupakan
kesatuan in(ormasi status emosi pembi)ara.
*C
=eilman dkk. men,elaskan bah/a penderita den"an hemispatial ne"le)t #aitu lesi di
temporo0parietal kanan akan men"alami "an""uan pen"enalan a(ekti( nada per)akapan ,
namun penderita normal dalam pen"enalan bahasa per)akapan.
Penderita den"an lesi temporoparietal kiri den"an (luent a(asia memperlihatkan
pen"enalan #an" normal untuk aspek prosodi dan a(ekti( dari per)akapan.
2erdasarkan (akta dari CT s)an otak, men#okon" bah/a kerusakan parietal kanan
men#ebabkan "an""uan pen"enalan suara sedan"kan kerusakan lobus temporal
men#ebabkan de(isit diskriminasi suara.
A/)*#a *!n*r#3 (resepti().
<an""uan ini adalah ketidak mampuan men"apresiasikan 1ariasi01ariasi karakteristik
dari musik #an" terden"ar.
A4n*#a "a3"#.
Tipe #an" utama untuk pen"enalan ob,ek se)ara taktil terpentin" adalah pen"enalan
ruan" atau persepsi bentuk.
Taktil a"nosia adalah "an""uan selekti( dari pen"enalan ob,ek se)ara taktil dimana tidak
terdapat "an""uan (un"si somatosensorik primer.
<an""uan ini harus dibedakan den"an "an""uan penamaan benda dari modalitas (un"si
bahasa (anomia), dan ob,ek #an" belum pernah dikenal oleh sub,ek.
<an""uan ini unilateral (ter"an""u pada tan"an kanan atau kiri) #an" berasal dari lesi
unilateral. Strate"i eksplorasi se)ara taktil normal, episodi) memori normal.
$ishkin men"a,ukan teorin#a berdasarkan penelitian pada kera, posterior insula berperan
pada proses bela,ar se)ara taktil dan reko"nisi ob,ek dan berhubun"an den"an area
sensorik sekunder dan struktur limbik mesial temporal. Dari perspekti( ini, taktil a"nosia
adalah "an""uan aliran in(ormasi antara somatosensorik den"an sistim memori.
8"nosia taktil merupakan "an""uan akibat lesi di korteks parietal in(erior, kemun"kinan
termasuk area 2rodmann 6A dan 3C.
8stereo"nosis adalah "an""uan persepsi spatial taktual disebabkan kerusakan otak pada
ban#ak le1el dari sistim somatosensorik termasuk serabut sara( peri(er, medulla spinalis,
batan" otak dan thalamus (1entral posterior lateral).
Proses in(ormasi somestetik terba"i dua -
8liran 1entral d"n "an""uan sbb.- reko"nisi ob,ek, bela,ar se)ara ta)tual, dan
memor#.
8liran dorsal - inter"rasi sensori motorik dan (un"si spatiotemporal somestetika.
Sindrom 8praksia0astereo"nosis
Tipe astereo"nosis #an" tidak umum seba"ai hasil dari kerusakan korteks somatosensorik
asosiati( dorsomedial
F)n4*# /!/r#
<an""uan pen)arian kembali in(ormasi baru #an" telah dipela,ari dan disimpan (de(isit
memori Vretrie1alD) serin" ter,adi pada stroke. <an""uan memori retrie1al ter,adi karena
ter"an""un#a sirkuit kortikal dan subkortikal, sirkuit ini meliputi korte! pre(rontal
dorsolateral, sin"ulata anterior den"an subkortikal (nukleus kaudatus, "lobus palidus
serta talamus media), dan "an""uan tipe ini tidak men""an""u pen"enalan kembali
in(ormasi #an" baru dipela,ari (Vre)o"nitionD). 4obus (rontal dan sirkuit resiprokal
den"an subkortikal san"at berperan pada memori retrie1al.
CA
In(ormasi (onolo"ik (penden"aran) #an" dipela,ari melibatkan akti1itas otak hemis(er kiri
khususn#a temporal medial kiri, sedan"kan in(ormasi 1isual dan spatial men"ati(kan
temporal medial kanan.
8mnesia murni ("an""uan mempela,ari in(ormasi baru) tanpa "an""uan rana ko"niti(
lainn#a ,aran" ter,adi. 8mnesia berat #an" menetap pernah dilaporkan pada lesi bilateral
temporal medial meliputi hipokampus dan korte! "irus parahipokampus. 4esi unilateral
menimbulkan "an""uan #an" tidak berat den"an spesi(ik modalitas ()ontoh - lesi
dihemis(er kiri men#ebabkan "an""uan men"in"at nama, tetapi dapat men"enal muka).
4esi #an" men"enai nukleus mediodorsal talamus, traktus mamilotalamik dilaporkan
pada lesi bilateral men#ebabkan amnesia berat. 8mnesia dapat ter,adi bila adan#a lesi
pada ran"kaian sirkuit PapeF #an" terdiri dari hipokampus, (orniks, badan mamilaris dari
hipotalamus, traktus mamilotalamikus serta nukleus talamus medial. 4esi di hemis(er kiri
men#ebabkan amnesia 1erbal (auditorik) dan lesi di hemis(er kanan men#ebabkan
amnesia non1erbal (1isual).
Pada amnesia ,u"a ter,adi "an""uan pen"enalan kembali in(ormasi #an" baru dipela,ari
(Vre)o"nitionD).
Penderita den"an lesi pada orbito(rontal anteriormedial menimbulkan "e,ala kon(abulasi
spontan dan se)ara )epat men"alami pen#embuhan dibandin"kan penderita den"an lesi
pada orbito(rontal posterior dan Vbasal (orebrainD, lesi ini mempun#ai "e,ala kon(abulasi
spontan, kon(usi terhadap realitas #an" berlan"sun" sampai 3 bulan dan ada #an" sampai
1 tahun, kemudian setelah men"alami perbaikan "e,ala sisan#a amnesia berat.
F)n4*# !3*!3)"#(.
?un"si eksekuti( adalah (un"si korte! pre(rontal khususn#a area dorsolateral #an"
merupakan korte! asosiasi multimodal #an" berperan untuk kemampuan
men"or"anisasikan penampilan ko"niti( antara lain meliputi kesadaran akan keberadaan
suatu masalah, memantau masalah, men"e1aluasi, men"analisa serta
meme)ahkanmen)ari ,alan keluar dari suatu persoalan, men#usun strate"i dan
meren)anakan tindakan sesuai ketrampilan #an" dikuasai. ?un"si eksekuti(
dikelompokan pada empat kata"ori #aitu- @*rive<' @pro$rammin$<' @response contro<'
@s!nt#esis<.
?un"si eksekuti( dimediasi oleh korteks pre(rontal dorsolateral dan struktur kortikal
sertasubkortikal #an" berhubun"an den"an daerah tersebut. %erusakan pada korteks
pre(rontal dorsolateral dapat menimbulkan sindroma neurobeha1ioral den"an "e,ala0
"e,ala seperti berkuran"n#a akti1itas motorik kompleks, proses berpikir #an" tidak
konkrit, "a"al men"enal konsep0konsep, kuran" (leksibilitas, serta ter,adi perse1erasi dan
perilaku motorik #an" stereotipik. <e,ala #an" hampir sama ,u"a dapat ditemui pada lesi
di parietal temporal dan area asosiasi oksipital dan nukleus kaudatus dorsalis. =al ini
dapat ter,adi karena korte! pre(rontal dorsolateral mempun#ai hubun"an resiprokal
den"an daerah kortikal dan subkortikal,. %orte! pre(rontal dorsolateral menerima
in(ormasi dari korte! orbito(rontal, korte! asosiasi parietal, korte! asosiasi auditorik,
"irus sin"ulata, korte! retrosplenial, "irus parahipokampus dan presubi)ulum melalui
C1
(asikulus lon"itudinalis superior, (asikulus lon"itudinalis in(erior dan ,aras oksipito(rontal
in(erior. %orte! dorso(rontal ,u"a men"atur akti1itas dari struktur0struktur tersebut dan
membentuk hubun"an #an" akan men#alurkan in(ormasi dari beberapa area korte! ke
dorsalis kaudatus. Setelah masukan0masukan in(ormasi ini diproses di dorsalis kaudatus,
masukan tersebut dipro#eksikan kembali ke korte! pre(rontal dorsolateral, sehin""a
terbentuklah suatu sirkuit pre(rontal dorsolateral0subkortikal.
%orte! dorsolateral pre(rontal berhubun"an erat resiprokal den"an korte! (rontal medial
dan orbito(rontal.
Selain lesi pada pre(rontal dorsolateral dapat ,u"a lesi ter,adi pada (rontal medial
terutama men#ebabkan "an""uan moti1asi dari sederhana sampai berat #aitu dari
kuran"n#a minat sampai mutisme akinetik. Sindrom ini dapat ter,adi pada lesi "irus
sin"ulata anterior, striatum 1entral, thalamus mediodorsal atau pada traktus #an"
men"hubun"kan struktur0struktur tersebut. 4esi dapat ter,adi akibat oklusi arteri serebri
anterior, atau reaksi spasme pembuluh darah sesudah ter,adin#a ruptura aneurisma
pembuluh darah arteri komunikan anterior.
4esi pada orbito(rontal (aspek in(erior lobus (rontal) #an" san"at erat berhubun"an
den"an sistim limbik, dapat menimbulkan sindrom den"an "e,ala0"e,ala perubahan
kepribadian. Disinhibisi dan a"resi merupakan "e,ala #an" umum, suasana hati
iritabilitas, a(ek labil, impulsi( den"an lelu)on kekanak0kanakan, kuran" berempati. 4esi
dapat disebabkan ruptura aneurisma pembuluh darah arteri komunikan anterior. %asus ini
,aran" ter,adi.
F)n4*# nn 34n#"#( (!/*#).
$ani(estasi "e,ala neurobeha1ior non ko"niti( pas)a stroke dapat ter,adi #aitu- depresi,
ansietas, mania, labilitas, atau psikosis. Depresi ma#or ter,adi kira0kira lA02> L dari
pasien dan depresi minor sekitar lA06AL. 8nsietas #" ter,adi bersama0sama depresi 2AL
dari pasien pas)a stroke #" depresi, dan tanpa depresi B0lAL. 8patis ter,adi pada 2AL
pasien (lAL den"an depresi, lA L tanpa depresi). 8noso"nosia den"an denia of iness
mun)ul 2>L06>L dari pasien, terutama sekali den"an lesi posterior kanan. 3eaksi
katastropik kira0kira 2AL dan emosi #" labil kira0kira 2AL. $ania dan psikosis bisa
dibedakan den"an baik pada kondisi pas)a stroke tetapi hal ini relati( tidak laFim.
C2
Depresi paska stroke berkaitan den"a lokasi, tatalaksana, ukuran lesi dan "ambaran klinis
#an" timbul. Pada periode post stroke DimmediateD (B01A hari) terdapat penin"katan
(rek/ensi ter,adin#a depresi pada lesi di hemis(er kiri. Pada "an""uan depresi #an"
disertai ansietas, letak lesi terdapat di kortikal #aitu (rontal kiri, pada lesi subkortikal
depresi ter,adi ,ika nukleus )audatus kiri terlibat. 2eberapa penelitian men#atakan
hubun"an antara ukuran lesi dan keparahan "an""uan depresin#a. Pada pasien depresi
dan lesi stroke pada hemis(er kiri ke,adian "an""uan (un"si ko"niti( lebih besar.
Depresi pas)a stroke serin" ter,adi pada pasien den"an pembesaran 1entrikel, didu"a
adan#a atro(i merupakan predisposisi ter,adin#a perubahan mood pas)a stroke. &anita
lebih serin" men"alami depresi pas)a stroke. <ambaran "e,ala klinis depresi identik pada
depresi pas)a stroke dan depresi ate onset idiopatik. $eskipun retardasi psikomotor
lebih ban#ak ter,adi pada "an""uan pas)a stroke.
Depresi berkaitan den"an "an""uan akti(itas harian se)ara akut dan pada pantauan
,an"ka pan,an". Depresi pas)a stroke dipen"aruhi oleh mekanisme serotoner"ik den"an
menurunn#a a1ibilitas serotonin dan "an""uan re"ulasi kembali reseptor serotonin pada
temporal kiri. Depresi 1askular ter,adi pada beberapa kasus depresi Dlate onsetD #an"
berkaitan den"an stroke sebelumn#a, DsilentD in(ark pada iskemik substansia alba, D;nsetD
setelah usia '> tahun atau adan#a perubahan pen#ebab "an""uan depresi dini. Se)ara
klinis atau ima"in" adan#a "an""uan 1askular dan (aktor resiko (terutama hipertensi)
biasan#a timbul dis(un"si ko"niti(, terutama "an""uan (un"si eksekuti(. 9ntuk
tatalaksana depresi 1askular )ukup responsi( den"an (armakoterapi atau
<eectroconv"sive t#erap!< (ECT).
$ania adalah "an""uan ,i/a (suasana hati) #an" di"ambarkan seba"ai suatu penin"katan
atau meluapn#a suasana hati (mood), penin"katan akti1itas (isik, pikiran dan bi)ara #an"
)epat dan perubahan neuro1e"etati(
Pen#akit serebro1askular ,u"a serin" men#ebabkan mania sekunder. 4okasi #an" serin"
men#ebabkan mania sekunder adalah daerah peritalamik kanan. =emibalismus,
hemidistonia, tremor postural atau )horea sisi kiri serin" disertai lesi talamik dan
subtalamik. In(ark pontin dan mal(ormasi arterio1enosus berhubun"an den"a mania
sekunder. Demensia 1askuler ,aran" men#ebabkan mania sekunder.
D!/!n*#a
C3
Demensia 1askuler (D@) merupakan sindroma demensia terban#ak (di ne"ara 2arat
setelah demensia 8lFheimer) sedan"kan Cina dan 5epan" (9eda,1CC2) demensia
1askuler O >A L dari semua demensia.
Sindroma demensia ini se)ara klinik terdiri dari "an""uan intelektual (penurunan (un"si
ko"niti( lebih dari dua rana ko"niti() #an" didapat dan "an""uan (un"sional (akti(itas
hidup sehari0hari dan peker,aan), disebabkan oleh iskemia pada ,arin"an otak, perdarahan
atau hipoksik otak. Dia"nosa demensia dite"akan setelah 3 bulan pas)a stroke den"an
"an""uan ko"niti( menetap sesuai kriteria demensia. Demensia ini dapat ber)ampur
den"an demensia 8lFheimer dan disebut demensia tipe )ampuran.
%arakteristik demensia 1askuler terdiri dari "e,ala0"e,ala neurolo"i (okal, de(isit
neurobeha1ior (ko"niti( dan nonko"niti() den"an batasan #an" luas seba"ai re(leksi
hetero"enitas dari lesi otak #an" berperan.
<e,ala neurobeha1ior untuk ko"niti( meliputi atensi, konsentrasi, (un"si memori, (un"si
bahasa, (un"si 1isuospatial, "nosis, praksis, (un"si eksekuti(, dan "e,ala non
ko"niti((un"si emosi meliputi depresi, mania, an!ietas, labilitas, a"itati( dan psikosis.
?aktor risiko potensial untuk ter,adin#a demensia 1askuler adalah- =ipertensiK VCoronar#
8rterios)lerosis DiseasesD, diabetes mellitus, pen#akit ,antun", hiperlipidemia, merokok,
(aktor 7(aktor risiko ini memperberat arteriosklerosis #an" sudah terbentuk se,ak usia
muda.
ASUHAN KEPERA9ATAN PASIEN STROKE
Pera/at, seba"ai ba"ian dari tim pela#anan kesehatan, diharapkan mampu memberikan asuhan
kepera/atan kepada pasien stroke se)ara komprehensi( dan teror"anisir se,ak (ase hiperakut
hin""a (ase pemulihan
PERAN PERA9AT PADA PENATALAKSANAAN PASIEN STROKE AKUT
P!ra%a"an Pra6R)/a- Sa3#" (3m"ulance)
$enurut CarroFella . 5au)h (2AA2), kun)i keberhasilan penatalaksanaan pasien stroke (ase
hiperakut dipen"aruhi oleh e(ekti(itas (un"si dari semua #an" terlibat dalam rantai keselamatan .
pemulihan stroke (stroke Ac#ain of s"rviva and recover!A), #an" meliputi-
0etection- pen"enalan tentan" tanda . "e,ala stroke oleh pasien atau oran" di
sekelilin"n#a.
0ispatch- se"era akti1asi petu"as medik ambulans
0oor- tria"e )epat di ruan" "a/at darurat
0ata- pemeriksaan (isik terhadap status neurolo"i, pemeriksaan radio"ra(i, dan
pemeriksaan laboratorium
0ecision- pemilihan terapi
0rug- pemberian obat #an" tepat dosis dan /aktun#a.
Di per,alanan menu,u rumah sakit, pera/at #an" bertu"as di mobil ambulans dapat mulai men)ari
in(ormasi men"enai /aktu timbuln#a "e,ala atau terakhir kali pasien terlihat normal. Pera/at
,u"a harus men)atat adan#a ri/a#at ke,an", ,atuh, serta ri/a#at kesehatan pasien dan obat #an"
dikonsumsi sebelumn#a. Penatalaksanaan dimulai den"an air-a!' breat#in$' B circ"ation
/3B)s), #an" dilan,utkan den"an pen"ka,ian status neurolo"ik, tanda 1ital, saturasi oksi"en, dan
kadar "ula darah. Inter1ensi kepera/atan #an" dapat dilakukan selama di mobil ambulan)e
adalah pemberian oksi"en melalui kanal nasal sesuai indikasi, pemberian )airan melalui intra
1ena, pemeriksaan kadar "ula darah, dan koreksi terhadap adan#a hipo"likemi atau hiper"likemi
sesuai indikasi medik.
C6
Pada (ase hiperakut, /aktu adalah hal #an" palin" pentin", terutama bila pasien akan diberikan
obat trombolitik (recombinant (iss"e 4asmino$en 3ctivator2 r-(43). Peran pera/at pada (ase ini
adalah seba"ai (asilitator dari semua an""ota tim kesehatan #an" terlibat, baik dalam koordinasi,
implementasi, maupun e1aluasi terhadap pera/atan pasien. Semua inter1ensi harus dilakukan
se)ara )epat, tepat, dan e(isien. $onitorin" terhadap kadar saturasi oksi"en dan kadar "ula darah
tetap harus dilakukan. =ipo"likemi dan hiper"likemi harus diidenti(ikasi dan diobati se"era.
;leh karena seba"ian besar pasien stroke iskemi men"alami dehidrasi (CarroFella . 5au)hi,
2AA2), maka mempertahankan 1olume )airan den"an pemberian )airan "aram (isiolo"is melalui
intra 1ena (hindari pemberian )airan hipotonik), untuk men"optimalkan per(usi otak. Posisi
kepala tempat tidur ditin""ikan 3A dera,at, hindari pemberian makanan atau )airan per oral dalam
beberapa ,am pertama, sampai dipastikan bah/a pasien tidak men"alami "an""uan menelan
(dis(a"ia).
P!ra%a"an $# R)/a- Sa3#"
?ase akut stroke terhitun" se,ak pasien masuk rumah sakit sampai keadaan pasien stabil,
biasan#a dalam 6* 7 B2 ,am pertama. Tetapi, pada beberapa kasus khusus /aktun#a dapat
lebih pan,an". Selama (ase ini, tindakan kepera/atan ditu,ukan untuk mempertahankan
(un"si 1ital pasien dan mem(asilitasi perbaikan neuron. %ualitas la#anan #an" diberikan
san"at berpen"aruh terhadap keberhasilan dalam men)e"ah ter,adin#a komplikasi dan
ke)a)atan.
8suhan kepera/atan pada pasien stroke (ase akut dimulai den"an pen"ka,ian, penetapan
dia"nosa kepera/atan, men#usun ren)ana tindakan kepera/atan, implementasi, dan
e1aluasi.
PENGKA1IAN
/i:ayat perjalanan penyakit' untuk mengetahui kapan gejala a:itan mulai tim"ul atau n*!".
3i/a#at pen#akit atau status kesehatan #an" sebelum sakit- apakah pasien memiliki ri/a#at
pen#akit hipertensi, diabetes mellitus, pen#akit ,antun", TI8 ((ransient 5sc#emic 3ttack),
dislipidemia, hipera"re"asi trombosit, obesitas, atau pen#akit lain seba"ai (aktor risiko stroke.
Polakebiasaan"a#a hidup sebelum sakit- merokok, minum alkohol, stress, kuran" akti(itas,
kepribadian tipe 8.
Pemeriksaan (isik-
Tanda0tanda 1ital- tekanan darah, nadi, respirasi, dan temperatur.
Tin"kat kesadaran (?as$o- )oma %cae 2 ?)%0
Pupil- ukuran, bentuk, dan reaksi terhadap )aha#a.
?un"si serebral umum- orientasi, atensi, konsentrasi, memori, retensi, kalkulasi,
similaritas, keputusan, dan berpikir abstrak.
?un"si serebral khusus- kemampuan bi)ara dan berbahasa, kemampuan
men"enal ob#ek se)ara 1isual, audio, dan perabaan, serta kemampuan
melakukan suatu ide se)ara benar dan tepat.
?un"si sara( kranial I 7 +II
?un"si serebellum- tes keseimban"an dan koordinasi otot
?un"si motorik- ukuran otot, tonus otot, kekuatan otot, "erakan in1olunter, dan
"ait.
?un"si sensorik
C>
?aktor psikososial- respon terhadap pen#akit, tersedian#a sistem pendukun"
atau s"pport s!stem, kebiasaan men#elesaikan masalah atau copin$ mec#anism,
peker,aan, peran dan tan""un" ,a/ab dalam keluar"a dan mas#arakat, serta
pen"ambil keputusan dalam keluar"a.
Pemeriksaan penun,an"- CT S)an kepala, $3I kepala, Thora! photo, E%<,
laboratorium- "ula darah, sistem hemostase, lipid analisa, ureum )reatinin,
elektrolit, analisa "as darah, protein C, protein S, 8T III, dan pemeriksaan
penun,an" lain bila perlu sesuai kondisi pasien, misaln#a- TCD ((rans )rania
*opper), DS8 (*i$ita %"bstr"ction 3n$io$rap#!0' EE< (Eectro
Encep#ao$rap#!), dan e)ho ,antun".
0)3;,.63 (*4*/3<3T3,
%emun"kinan dia"nosa kepera/atan #an" ada pada pasien stroke adalah-
3isikoaktual- tidak e(ekti(n#a ,alan na(as berhubun"an den"an penumpukan sl#m
sekunder terhadap penurunan tin"kat kesadaran, "an""uan menelan atau dis(a"ia.
Perubahan per(usi serebral berhubun"an den"an iskemik, edema, penin"katan
tekanan intra kranial.
<an""uan keseimban"an )airan dan elektrolit berhubun"an den"an penurunan intake
)airan sekunder terhadap penurunan tin"kat kesadaran, dis(a"ia.
Perubahan pemasukan nutrisi- kuran" dari kebutuhan tubuh berhubun"an den"an
penurunan tin"kat kesadaran, dis(a"ia.
Perubahan eliminasi urin- inkontinensia urin berhubun"an den"an penurunan tin"kat
kesadaran, "an""uan (un"si ko"nisi, immobilisasi.
Perubahan eliminasi bo/el- konstipasi berhubun"an den"an immobilisasi.
Perubahan sensori persepsi- audio, 1isual, sentuhan berhubun"an den"an adan#a
penurunan (un"si serebral sekunder terhadap kerusakan struktur serebri.
<an""uan mobilisasi (isik berhubun"an den"an penurunan tin"kat kesadaran,
hemiparese.
<an""uan komunikasi 1erbal berhubun"an den"an penurunan tin"kat kesadaran,
a(asia.
%uran" mampu mera/at diri keter"antun"an dalam pemenuhan kebutuhan hidup
sehari0hari berhubun"an den"an penurunan tin"kat kesadaran, hemiparese, a(asia,
"an""uan sensori persepsi.
3espon emosi psikolo"is se)ara umum terhadap stroke, termasuk- takut, kopin"
tidak e(ekti(, )emas, isolasi sosial, perubahan konsep diri, dan ketidakberda#aan
berhubun"an den"an de(isit neurolo"is.
3isiko in,uri berhubun"an den"an trauma ,atuh, ke,an".
3isiko "an""uan inte"ritas kulit berhubun"an den"an immobilisasi
4*/*,13,33,
9e"erapa contoh rencana tindakan kepera:atan:
1.Dia"nosa kepera/atan- "#$a3 !(!3"#(nya Aa.an na(a* +!r-)+)n4an $!n4an
&!n)/&)3an .!n$#r' .#$a- Aa")- 3! +!.a3an4 *!3)n$!r
"!r-a$a& &!n)r)nan "#n43a" 3!*a$aran' $#*(a4#a.
C'
3asional-- Pasien den"an penurunan tin"kat kesadaran #an" disebabkan
oleh penin"katan TI% baik karena edema maupun hidrose(alus
dapat men"akibatkan hilan"n#a re(leks batuk sehin""a
men#ebabkan penumpukan lendir dan kemun"kinan lidah ,atuh
ke belakan". Dis(a"ia adalah "an""uan dalam menelan makanan
dan atau )airan sehin""a ,u"a dapat men#ebabkan penumpukan
lendir #an" dapat men#ebakan ,alan na(as tidak lan)ar.
Tu,uan- ,alan na(as pasien dapat dipertahankan tetap lan)ar atau paten.
R!n,ana "#n$a3an 3!&!ra%a"an5
%a,i dan monitor tanda0tanda 1ital dan status perna(asan
%a,i dan monitor tin"kat kesadaran
3ubah posisi mirin" kiri dan kanan setiap 2 ,am
4akukan (isioterapi dada
4akukan s"ction (,an"an lebih dari 1> detik setiap kali s"ction)
2erikan )airan minimal 2AAA ml26 ,am bila tidak ada kontra indikasi
$obilisasi sedini mun"kin bila kondisi pasien stabil
%olaborasi den"an medis-
- berikan ;ksi"en sesuai kebutuhan
- berikan terapi inhalasi
- berikan obat mukolitik
- lakukan pemeriksaan analisa "as darah
%olaborasi den"an (isioterapis men"enai mobilisasi dini dan (isioterapi dada
2 Dia"nosa kepera/atan5 Gan44)an &!r()*# *!r!+ra. +!r-)+)n4an $!n4an
#*3!/#3' !$!/a' &!n#n43a"an "!3anan #n"ra
3ran#a..
3asional- Penurunan aliran darah ke otak dapat men#ebabkan ,arin"an
serebral men"alami iskemik, sehin""a men"akibatkan edema atau
,u"a dapat men#ebabkan hidro)ephalus #an" pada akhirn#a dapat
men#ebabkan penin"katan tekanan intra kranial, #an"
berpen"aruh pada tekanan per(usi serebral.
Tu,uan- Per(usi ,arin"an serebral dapat dipertahankan atau ditin"katkan
R!n,ana "#n$a3an 3!&!ra%a"an5
%a,i dan monitor tanda0tanda 1ital
%a,i dan monitor tin"kat kesadaran
%a,i dan monitor pupil dan kekuatan otot
%a,i dan monitor keseimban"an )airan dan elektrolit
8n,urkan pasien bed rest selama 260B2 ,am pertama
Tin""ikan posisi kepala tempat tidur 1>03A dera,at
8tur posisi kepala netral, hindari leher tertekuk
CB
K.a+ra*# $!n4an /!$#*5
- berikan ;ksi"en sesuai kebutuhan
- berikan terapi anti edema sesuai indikiasi
- berikan terapi neuroprotektan
- pertahankan tekanan darah dalam batas normal
- pertahankan "ula darah dalam batas normal
- pertahankan suhu tubuh normal
58(E76E8%5 1E4E73C3(38 D358 43*3 %(7>1E ,3%E 31:(
4ertahankan jalan nafas' sirkulasi' tekanan darah' dan tekanan perfusi sere"ral7
9erikan oksigen' dan atur posisi kepala pasien neutral
2ersihkan lendir dari ,alan na(as, lakukan s"ction bila perlu.
$onitor (un"si na(as, )ek analisa "as darah, obser1asi "erakan dada
%a,i tanda 1ital se)ara periodi) sesuai kondisi pasien
%a,i status neurolo"ik se)ara periodi)- <CS, pupil, (un"si motorik dan sensorik, (un"si
sara( kranial, dan re(lek.
Pertahankan keseimban"an )airan dan elektrolit.
Pertahankan nutrisi #an" adek/at untuk mempertahankan (un"si tubuh.
Pertahankan suhu tubuh normal.
Pertahankan pola eliminasi adekuat.
Pertahankan kadar "ula darah kuran" dari 1>A m"dl.
4akukan pen)e"ahan ke,an" ,ika perlu
%a,i kemampuan menelan pasien
P!ra%a"an $# Un#" S"r3!
9nit Stroke merupakan suatu areaunit pera/atan khusus untuk pasien stroke (ase akut hin""a
(ase pemulihan, #an" dilakukan oleh tim multidisiplin se)ara komprehensi( dan terpadu. Tim
multidisipiner ini atau #an" lebih dikenal den"an tim stroke terdiri dari dokter, pera/at trampil
stroke, terapis (isik, terapis okupasi, terapis /i)ara, ahli "iFi, dan peker,a sosial medis. Seluruh
an""ota tim stroke harus melakukan pen"ka,ian pada setiap pasien baru dan men"adakan
pertemuan tim se)ara rutin minimal semin""u sekali. Dalam setiap pertemuan tim, seluruh
an""ota tim memberikan hasil pen"ka,ian dari masin"0masin" disiplin ilmu. Selain itu, tim ,u"a
membahas masalah #an" dihadapi pasien akibat stroke, perkemban"an kondisi pasien, tu,uan, dan
men#usun ren)ana tindakan selan,utn#a termasuk men#usun peren)anaan pulan".
Pera/at mempun#ai peran sentral dalam tim stroke, sehin""a pera/at #an" bertu"as di unit
stroke harus memiliki pen"etahuan dan ketrampilan mera/at pasien stroke, #an" diperoleh
melalui pendidikan khusus #an" terpro"ram dan terstruktur, #an" dibuktikan den"an serti(ikat.
Peran pera/at dalam tim stroke men)akup peran seba"ai pemberi la#anan asuhan kepera/atan,
pendidik' penasihat ba"i pasien dan keluar"a, (asilitator, dan peran seba"ai peneliti. Peran
pera/at seba"ai peneliti san"at diperlukan untuk penin"katan mutu asuhan kepera/atan, karena
semua ren)ana tindakan kepera/atan atau inter1ensi kepera/atan seharusn#a didasarkan pada
hasil penelitian se)ara ilmiah atau based evidence practice.
Pera/atan #an" dilakukan di 9nit Stroke Sudut Stroke
Pa$a (a*! a3)"5
a. Stimulasi dini, mobilisasi dini, dan trans(er dini.
b. Penatalaksanaan pasien stroke den"an "an""uan (un"si kandun" kemih.
). Penatalaksanaan pasien stroke den"an "an""uan menelan
C*
Pa$a (a*! *)+ a3)"5
a. Pro"ram edukasi keluar"a.
b. 3ehabilitasi pasien stroke pada (ase sub akut.
). Peren)anaan pulan"
d. Pro"ram pera/atan pasien di rumah
P!ran P!ra%a" &a$a Fa*! A3)"
A. S"#/).a*#' /+#.#*a*#' $an "ran*(!r $#n#
S"#/).a*# $#n#
Stimulasi dini terhadap pasien stroke dapat dilakukan baik melalui 1isual, audio, maupun
melalui sentuhan. Stimulasi melalui 1isual dapat berupa tersedian#a tele1isi di kamar
pasien, memba/akan album (oto keluar"a, maupun den"an buku0buku ba)aan. Den"an
memberikan stimulasi melalui 1isual diharapkan ,u"a dapat melatih kemampuan memori
atau da#a in"at pasien.
Stimulasi melalui audio den"an )ara men"an,urkan keluar"a untuk memba/akan pasien
/alkman, CD pla#er, atau alat audio lain. %epada seluruh an""ota tim stroke diharapkan
untuk selalu memberikan in(ormasi se)ara lisan apabila akan melakukan suatu inter1ensi,
termasuk kepada pasien a(asia dan pasien #an" men"alami penurunan tin"kat kesadaran.
$elakukan latihan "erak sendi ataupun berbi)ara sambil men#entuh ba"ian len"an pasien
#an" lemah adalah salah satu )ontoh memberikan stimulasi melalui sentuhan. Terutama
ba"i pasien stroke #an" men"alami #emine$ect (biasan#a lesi pada hemis(er kanan),
dian,urkan untuk selalu men"hampiri dari sisi kiri #an" lemah atau sisi kiri.
M+#.#*a*# $#n#
2iasan#a pasien istirahat di tempat tidur dalam 6*0B2 ,am pertama. %epala tempat tidur
ditin""ikan 3A dera,at. Posisi pasien dirubah mirin" kiri dan mirin" kanan setiap 203 ,am.
9ntuk men)e"ah ter,adin#a n#eri bahu dan ke)a)atan, len"an dan kaki #an" men"alami
kelemahan diatur posisin#a dan di"an,al den"an bantal. Posisi len"an supinasi, ,ari lebih
tin""i dari siku dan siku lebih tin""i dari bahu. %aki endorotasi, lutut a"ak ditekuk.
9ntuk men)e"ah ter,adin#a kekakuan sendi, dilakukan latihan per"erakan sendi (7an$e
>f Motion) se)ara teratur 2 kali sehari, #an" dimulai se,ak a/al pera/atan pasien.
%etin""ian kepala tempat tidur dinaikkan se)ara bertahap 6>
o
, 'A
o
, dan selan,utn#a duduk
bersandar CA
o
pada hari keti"a bila kondisi pasien stabil dan tidak ter,adi komplikasi.
Pada hari berikutn#a pasien dilatih duduk ber,untai di tempat tidur, tanpa bersandar.
Pera/at harus memonitor tanda0tanda 1ital pasien sebelum, selama, maupun setelah
latihan mobilisasi, terutama den#ut nadi dan tekanan darah.
Tran*(!r $#n#
8pabila pasien telah mampu duduk ber,untai selama minimal 3A menit tanpa keluhan
berarti, keesokan harin#a pasien dapat dilatih duduk di kursi bersandar te"ak atau kursi
roda. Pertama kalai pasien latihan duduk di kursi biasan#a dilakukan oleh (isioterapis
bersama pera/at. Posisi duduk pasien harus diatur den"an benar. Pun""un" harus te"ak,
letakkan bantal di ba/ah len"an #an" lemah, pastikan bah/a telapak kaki menapak di
lantai atau sandaran kaki kursi roda.
Sama seperti /aktu melatih pasien duduk ber,untai, pera/at ,u"a harus memonitor tanda0
tanda 1ital terutama den#ut nadi dan tekanan darah sebelum, selama, dan setelah latihan
duduk. Selain men"ukur (rekuensi den#ut nadi per menit, pera/at ,u"a harus
CC
memperhatikan apakah irama ,antun" teratur atau tidak. Pera/at ,u"a harus
memperhatikan penampilan klinis . keluhan pasien. Penampilan klinis men)akup
ekspresi /a,ah, kerin"at din"in, kemampuan menopan" kepala, ataupun kesimban"an
duduk. %eluhan pasien #an" harus diperhatikan oleh pera/at adalah adan#a keluhan
pusin", sakit kepala, sesak na(as, atau n#eri dada. 4atihan duduk ini dapat menin"katkan
rasa n#aman pasien, menin"katkan rasa per)a#a diri, men)e"ah in,uri, dan menin"katkan
(un"si respirasi.
B. P!na"a.a3*anaan 4an44)an ()n4*# 3an$)n4 3!/#-
<an""uan (un"si kandun" kemih pada pasien pas)a stroke tidak ban#ak
dipublikasikan, meskipun hasil sur1ei menun,ukkan bah/a 'A 7 *A L atau dua
perti"a pasien stroke men"alami inkontinensia (&arlo/, 2AA1). 2a"i pasien
stroke, keluar"a, atau pen"asuhn#a, "an""uan (un"si kandun" kemih dapat
men#ebabkan stres dan beberapa implikasi dalam masalah kesehatan. 2eberapa
komplikasi seperti in(eksi saluran kemih, luka le)et, urosepsis dapat
mempen"aruhi keberhasilan dalam pemulihan dan rehabilitasi. Selain berdampak
terhadap se"i kesehatan, "an""uan (un"si kandun" kemih ,u"a dapat berimplikasi
pada se"i psikososial. Pasien dapat men"alami rendah diri dan kuran" per)ara diri
karena serin" men"alami inkontinensia. Seba"ai akibat lebih lan,ut, pasien akan
merasa malas dan en""an untuk berakti(itas di luar rumah.
<an""uan (un"si kandun" kemih #an" diakibatkan oleh stroke biasan#a berupa
U5n#ibited 8e"ro$enic Badder *isf"nctionA. =al ini di)irikan oleh "an""uan
dalam re(lek miksi, sensasi kemampuan untuk memprakarsai miksi dan
pen"hambatan. 2ila oran" normal kandun" kemih terisi 3AA06AA ml akan terasa
sensasi, pada pasien stroke otot detrusor kontraksi pada 1olume kandun" kemih
2AA ml. 8e"ro$enic badder disf"nction han#a salah satu aspek dari masalah #an"
dialami pasien stroke. $asalah lain adalahK interpretasi #an" salah dari pasien
untuk men"oson"kan, pen"ertian implikasi dari pesan, serta tahap0tahap #an"
sesuai den"an kondisi sosial. 8kibat stroke ,u"a dapat men#ebabkan "an""uan
proses pikir seperti atensi, konsentrasi, penilaian, pen"ambilan dan keputusan
#an" dapat mempen"aruhi proses pen"oson"an kandun" kemih.
Inter1ensi kepera/atan pada pasien stroke den"an "an""uan (un"si kandun" kemih
terutama ditu,ukan pada-
Pasien tidak terpasan" d#o-er cat#eter2ind-ein$ cat#eter.
$en"akti(asi akti(itas pen"oson"an kandun" kemih.
$emastikan kandun" kemih koson".
$en"embalikan pola buan" air ke)il seperti sebelum sakit.
$en)e"ah komplikasi.
Edukasi pasien dan keluar"a.
$elepaskan d#o-er cat#eter atau ind-ein$ cat#eter merupakan topik #an" utama
dalam penatalaksanaan pasien den"an "an""uan (un"si kandun" kemih. Ean" serin"
diperdebatkan adalah apakah perlu untuk dilakukan klem sebelum kateter dilepas. Sur1e#
#an" dilakukan oleh <ross (1CCA) menun,ukkan, dari 2* pasien #an" diobser1asi, tidak
ada perbedaan antara #an" dilakukan klem maupun #an" tidak dilakukan klem. Seperti"a
1AA
responden men"alami retensi urin dalam * ,am setelah kateter dilepas, sisan#a tidak
men"alami retensi.
Salah satu upa#a dalam men"embalikan (un"si kandun" kemih adalah men,amin intake
)airan 1>AA 7 2AAA ml per hari. Perhatikan terutama ditu,ukan pada pasien #an"
men"alami "an""uan komunikasi, "an""uan per"erakan, dan "an""uan persepsi. Pasien
dian,urkan minum air putih 2AA ml setiap dua ,am pada sian" hari.
Pada /aktu pasien buan" air ke)il, sebaikn#a di tempat #an" seharusn#a, #aitu di kamar
mandi. 5ika masalahn#a adalah "an""uan per"erakan, dian,urkan pen""unaan commode
di sampin" tempat tidur. Pen""unaan commode dan posisi #an" normal (berdiri atau
duduk) san"at pentin" untuk men"embalikan persepsi pasien #an" men"alami "an""uan
ko"nisi. Pen""unaan commode lebih baik daripada pen""unaan diapers. Dari se"i
psikolo"is, duduk untuk perempuan dan berdiri untuk laki0laki akan mem(asilitasi
perineum relaksasi dan memberikan e(ek "ra1itasi untuk mempermudah pen"oson"an
kandun" kemih.
Pen"oson"an kandun" kemih #an" sempurna harus die1aluasi se)ara terus0menerus pada
pasien stroke. Sisa urin dian""ap normal bila kuran" dari >A ml selama ti"a kali se)ara
konsekuti(. 2ila sisa urin lebih dari >A ml, dilakukan pemeriksaan sisa urin di kandun"
kemih men""unakan alat badder scanner dua kali sehari, dan bila perlu dilakukan
kateterisasi intermiten.
Tehnik lain untuk men"oson"kan kandun" kemih adalah tehnik relaksasi perineum
den"an duduk di commode. 2ila den"an tehnik relaksasi belum berhasil, dapat di)oba
tehnik U*o"be voidin$A atau A(ripe 6oidin$A. %edua tehnik ini san"at e(ekti( untuk
pasien #an" men"alami partia retensi "rine.
U1e$e E+erciseA san"at membantu pasien stroke den"an inkontinensia. 4atihan
ditu,ukan untuk memperkuat otot0otot pel1ik. 4atihan berkerut dan relaksasi dilakukan
ti"a kali sehari masin"0masin" 1> kali. Sekali berkerut 1A detik, melemaskan 1A detik.
4atihan sebaikn#a dilakukan dalam berba"ai posisi- duduk, berbarin" dan berdiri.
%elemahan teknik ini adalah tidak dapat diterapkan pada pasien pas)a stroke #an"
men"alami penurunan tin"kat kesadaran atau men"alami "an""uan (un"si ko"nisi.
<. P!na"a.a3*anaan 4an44)an /!n!.an
Dis(a"ia adalah kesulitan dalam menelan )airan dan atau makanan #an" disebabkan
karena adan#a "an""uan pada proses menelan (2raddom, 1CC'). Sur1ei menun,ukkan,
bah/a sekitar 6>L pasien stroke (ase akut men"alami aspirasi ketika dilakukan tes
minum air beberapa ml. (<ordon et al daam &arlo/, 2AAA). Dis(a"ia dapat
men"akibatkan pasien stroke men"alami aspirasi. 2ila "an""uan menelan ini tidak diatasi
den"an se"era, pasien dapat men"alami pneumonia, dehidrasi, malnutrisi, bahkan dapat
men"akibatkan kematian. 9ntuk men)e"ah ter,adin#a hal tersebut, diperlukan
pemeriksaan #an" akurat se,ak pasien masuk rumah sakit.
Tu,uan utama penatalaksanaan pasien stroke den"an "an""uan menelan adalah men)e"ah
ter,adin#a aspirasi dan memastikan pasien mendapatkan nutrisi #an" adekuat melalui )ara
#an" aman.
P!na"a.a3*anaan )/)/
Semua pasien stroke baru tidak boleh diberikan makan atau minum sebelum dipastikan
bah/a pasien tidak men"alami "an""uan menelan. 2ila pasien kesadaran baik, tidak ada
slim atau ronkhi, tidak ada ri/a#at tersedak atau tanda dan "e,ala "an""uan menelan
#an" lain, lakukan penilaian den"an memberikan minum air putih sekitar >A01AA ml. 2ila
1A1
pasien mampu minum air tersebut tanpa men"alami batuk atau tersedak, diet atau menu
pasien dapat diberikan per oral sesuai order medik. 2ila ter,adi batuk atau tersedak,
pasan" selan" lambun" (:<T) nomer 16 dan semua makanan melalui :<T, hin""a
dilakukan tes menelan oleh terapis /i)ara atau pera/at #an" terlatih.
Tes menelan (materi terlampir), dilakukan sedini mun"kin untuk menentukan pen"aturan
diet selan,utn#a. =asil dari tes menelan adalah apakah pasien men"alami "an""uan
menelan, pada (ase #an" mana adan#a "an""uan menelan dan metode apa #an" tepat
untuk masukn#a )airan dan nutrisi ba"i pasien. Selain modi(ikasi diet atau pen"aturan
menu, di"unakan ,u"a teknik kompensasi dan latihan otot0otot men"un#ah dan menelan.
P!n4a")ran /!n) a"a) /$#(#3a*# $#!" *!*)a# -a*#. "!* /!n!.an5
$akanan bentuk )air, semua melalui selan" lambun" atau :<T,
$akanan bentuk )air, semua melalui selan" lambun" atau :<T, bubur sarin" 1
man"kuk ke)il 3 kali sehari han#a untuk latihan per oral.
Seperempat porsi makanan lunak per oral, ti"aperempat porsi makanan bentuk )air
melalui :<T
Seten"ah porsi makanan lunak per oral, seten"ah porsi makanan )air melalui :<T
Ti"a per empat porsi makanan lunak peroral, seperempat porsi makanan )air melalui
:<T
Seluruh porsi makanan lunak per oral, han#a air #an" melalui :<T
$akanan dan )airan per oral.
T!-n#3 3/&!n*a"r#
Teknik kompensatori berupa perubahan posisi kepala atau badan dapat membantu
per"erakan bolus dan men)e"ah ter,adin#a aspirasi.
2eberapa teknik kompensatori adalah seba"ai berikut-
Posisi duduk te"ak, kepala simetris ke depan, kepala a"ak ditekuk
Pada /aktu menelan, an,urkan pasien untuk menoleh ke sisi #an" lemah
UEffortf" s-ao- and do"be s-ao-G, den"an )ara ambil na(as dalam dan tahan,
ambil atau suap makanan, telan, batuk )epat setelah makan, dan kembali na(as biasa.

La"#-an ""6"" /!n4)nya- $an /!n!.an
4atihan dilakukan sesuai den"an pemeriksaan dan obser1asi klinis pasien.
1. %linis- /!n)r)nnya &!r4!ra3an' 3!3)a"an' $an 3r$#na*# +#+#r
;bser1asi klinis- men"iler, Ufacia dropA
4atihan bibir-
2uka mulut, lebarkan, rileks, ulan"
Sen#um, men#erin"ai, sen#um, men#erin"ai
9)apkan pa pa pa, ba ba ba
2ertiup, bersiul
2. %linis- menurunn#a per"erakan, kekuatan dan koordinasi lidah
;bser1asi klinis- .#$a- "#$a3 /a/&) /!/#n$a-3an /a3anan $ar# $!&an 3!
+!.a3an4 /).)"
4atihan-
1A2
,ulurkan lidah
sentuh bibir atas dan ba/ah den"an lidah
doron" lidah ke arah pipi kanan dan kiri
doron" lidah mela/an sudip lidah
u)apkan la la la la la
3. %linis- /!n)r)nnya &!r4!ra3an' 3!3)a"an $an 3r$#na*# ra-an4 +a%a-
;bser1asi klinis- tidak mampu men"un#ah makanan
4atihan-
buka mulut lebar, istirahat, ulan"i
"erakkan da"u dari kanan ke kiri dan sebalikn#a
6. %linis- lemahn#a re(lek menelan dan batuk
;bser1asi klinis- "#$a3 /a/&) +a")3' *)ara *!ra3' +a")3 *!%a3") a"a)
*!*)$a- /!n!.an.
4atihan-
tarik na(as dalam dan hembuskan se)ara perlahan
tarik na(as pan,an", u)apkan berulan" ah ah ah
latihan tiup sedotan
men#an#ikan la"u
Pr*!$)r a/an &a$a %a3") /!/+!r#3an /a3an
2ila memun"kinkan pasien harus duduk di kursi pada saat makan. 2ila harus makan di
tempat tidur, pasien sebaikn#a duduk te"ak CA dera,at. Pada saat menelan pasien
dian,urkan a"ak menunduk (posisi leher a"ak ditekuk) untuk mempermudah menutupn#a
,alan na(as.
2eberapa hal lain #an" harus diperhatikan oleh pera/at adalah-
Pada saat memberikan suapan pera/at harus berhadapan lan"sun" den"an pasien.
<unakan sendok ke)il dan letakkan makanan pada sisi mulut #an" sehat.
8n,urkan pasien menoleh ke sisi #an" lemah pada saat menelan makanan.
8n,urkan pasien untuk menelan 2 7 3 kali untuk memastikan makanan telah tertelan
semua.
Pastikan makanan telah tertelan semua sebelum memberikan suapan berikutn#a.
8n,urkan pasien untuk batuk setelah menelan.
Pertahankan posisi duduk te"ak 2A 7 3A menit setelah makan.
Perhatikan kebersihan mulut pasien setelah makan, perhatikan apakah ada makanan
#an" belum tertelan.
5ika pasien terbatuk0batuk se)ara konstan sebelum, selama, atau setelah makan,
hentikan memberikan makan.
2ila pasien men"alami kelelahan, hentikan memberikan makan.
P!ran P!ra%a" &a$a &!na"a.a3*anaan *"r3! (a*! *)+ a3)"
2ila kondisi pasien telah stabil, penatalaksanaan pera/atan ditu,ukan untuk
mempertahankan (un"si tubuh dan men)e"ah komplikasi. 3ehabilitasi pasien harus
1A3
dilakukan sedini mun"kin. Pada (ase ini pera/at harus men"ka,i dan memonitor
kemun"kinan timbuln#a penin"katan tekanan intra )ranial #an" disebabkan oleh edema,
hematoma, atau hidrose(alus.
Dari se"i neurolo"ik, tindakan medis dan upa#a pemulihan #an" dilakukan berdasarkan
pada usaha untuk men)e"ah kerusakan sel otak #an" lebih luas, kemun"kinan terbentukn#a
sirkuit0sirkuit atau lintasan0lintasan pen"hubun" #an" baru, dan (un"si #an" lebih e(ekti(
dari sel0sel otak #an" semula pasi(. Den"an perkataan lain berusaha meman(aatkan
semaksimal mun"kin keberadaan sel0sel otak #an" masih sehat.
9ntuk ter)apain#a harapan ini, diperlukan latihan0latihan #an" pada hakekatn#a
merupakan proses bela,ar kembali. Sambil menun""u ter,adin#a lintasan pen"hubun" #an"
baru, dan mema)u perbaikan0perbaikan (un"sional otak, latihan0latihan ini ,u"a bertu,uan
men)e"ah ter,adin#a kekuatan otot dan sendi, sehin""a ter)apai keselarasan antara
perbaikan di tin"kat pusat dan terpeliharan#a kondisi otot pen""erak.
Perhatian harus ,u"a diberikan pada keluar"a pasien karena an""ota keluar"a akan san"at
mempen"aruhi respon pasien terhadap pen#akit #an" dideritan#a. $ereka ikut berperan
terhadap keberhasilan dan ke"a"alan upa#a pemulihan. $asalah #an" timbul akibat dari
stroke biasan#a ber1ariasi. $asalah ter"antun" ba"ian otak #an" terkena. Pada a/al setelah
ter,adin#a stroke, pasien merasa bin""un" dan men"alami keter"antun"an #an" san"at
besar terhadap oran" lain, untuk itu diperlukan seoran" pen"asuh (carer) #an" dapat
membantu pasien saat pasien membutuhkan pertolon"an dan membantu melatih pasien
se)ara bertahap untuk men)apai kemandirian.
Pen"asuh adalah seoran" #an" ditun,uk oleh keluar"a sebaikn#a den"an persetu,uan
pasien, untuk men,adi pendampin" pasien umumn#a minimal ' bulan. Pen"asuh ini dapat
salah satu an""ota keluar"a pasien atau bisa ,u"a oran" lain #an" telah diberi pen#uluhan
se)ara khusus untuk men,adi pen"asuh stroke.
Pra3"!3 3!&!ra%a"an &a*#!n *"r3! (a*! *)+ a3)"5
4akukan pera/atan kebersihan badan se)ara rutin
$onitor tanda 1ital, status neurolo"is, dan (un"si ko"nisi se)ara teratur
4ibatkan pasien dalam pera/atan diri sesuai kemampuan pasien
4akukan 3;$ pasi( ti"a sampai empat kali sehari
4akukan pera/atan kulit setiap empat ,am, perhatikan adan#a kemerahan atau iritasi
9bah posisi setiap dua ,am, "an,al bantal pada len"an dan tun"kai #an" lemah
Tin""ikan ba"ian kepala tempat tidur 3A dera,at
Perhatikan bersihan ,alan na(as, bila pasien sadar an,urkan untuk latihan batuk e(ekti(
4akukan (isioterapi dada
%enakan eastic stockin$ bila perlu
$onitor (un"si bo-e
$onitor keseimban"an )airan dan elektrolit
4epaskan d#o-er cat#eter sedini mun"kin
4akukan bladder trainin"
%a,i kemampuan menelan pasien
%a,i (un"si bi)ara dan berbahasa
Sesuaikan tehnik berkomunikasi den"an kemampuan pasien- bi)ara pelan den"an
suara normal, ,adilah penden"ar #an" baik, ,elaskan setiap prosedur #an" akan
dilakukan.
1A6
3eorientasikan pasien men""unakan kalender, radio, (oto keluar"a.
E1aluasi 1isus dan lapan" pandan"
2erikan pera/atan mata ,ika perlu
4akukan pen)e"ahan ke,an" ,ika perlu
;bser1asi adan#a komplikasi, misaln#a- pneumonia, emboli paru, in(ark miokard
$onitor dan identi(ikasi pen#akit pen#erta, misaln#a- D$, obesitas, hipertensi.
PERA9ATAN DI PO1OK STROKE (STROKE <ORNER )
Istilah po,ok stroke diper"unakan untuk penatalaksanaan pasien stroke di ruan" ra/at biasa,
bukan di unit stroke. 2iasan#a pasien stroke dikelompokkan dalan suatu area di ruan" ra/at.
Tu,uann#a adalah memberikan pela#anan #an" optimal kepada pasien stroke, den"an melibatkan
keluar"a seba"ai pendampin" pasien (care $iver).
Pada 6* 7 B2 ,am pertama a/al pera/atan pasien stroke atau (ase akut, keluar"a pendampin"
han#a ikut memonitor kondisi pasien se)ara umum. =al #an" harus diperhatikan adalah apakah
pasien men"alami "elisah, n#eri kepala, ke,an", sesak na(as atau kenaikan suhu badan. 2ila
ter,adi salah satu dari hal tersebut, diharapkan pendampin" se"era melaporkan ke pera/at ,a"a.
Se"era setelah kondisi pasien stabil, keluar"a pendampin" diberikan edukasi men"enai hal0hal
#an" dapat dilakukan dalam mera/at pasien stroke. $ateri edukasi #an" diberikan kepada
keluar"a atau pendampin" pasien stroke akan dibahas tersendiri pada bab selan,utn#a.
Contoh ke"iatan #an" dapat dilakukan keluar"a pendampin" selama pera/atan di po,ok stroke
adalah-
$en,a"a kebersihan badan se)ara rutin, sepertiK memandikan pasien di tempat tidur,
men,a"a kebersihan "i"i . mulut, serta kebersihan "enitalia.
$en""erakkan persendian tan"an . kaki se)ara rutin 2 kali sehari, sesuai pro"ram
(isioterapis.
$erubah posisi pasien mirin" kiri dan mirin" kanan setiap 2 7 3 ,am.
$emberikan nutrisi per oral atau per :<T den"an teknik #an" benar.
Sama haln#a den"an penatalaksanaan pasien stroke di unit stroke, sebelum pulan" ke rumah
pasien dan keluar"a pemdampin" diberikan edukasi. 2a"ian dari materi edukasi meliputi tentan"
)ara mera/at pasien stroke di rumah dan )ara men"ontrol (aktor risiko untuk men)e"ah
terulan"n#a stroke.
KEBUTUHAN PSIKOLOGIS
$eskipun aspek psikososial merupakan ba"ian inte"ral dari peren)anaan kepera/atan,
pen"etahuan tentan" de(isit emosi dan perilaku pasien pas)a stroke akan san"at membantu upa#a
pemulihan pasien pas)a stroke. %ebutuhan dan perubahan psikolo"is pasien stroke berbeda satu
den"an #an" lain, ter"antun" area otak #an" terkena. De(isit psikolo"is pasien pas)a stroke
meliputi- emosi #an" labil, hilan"n#a kontrol diri, dan menurunn#a toleransi terhadap stress.
Emosi #an" tidak stabil men#ebabkan respon #an" tidak sesuai, misaln#a karena hal ke)il pasien
dapat menan"is atau terta/a #an" tidak dapat dikontrol oleh pasien itu sendiri.
Peran pera/at dalam memberikan dukun"an emosi dan psikolo"is-
Tenan"kan dan ,elaskan pada pasien dan keluar"a bah/a perilaku pasien disebabkan oleh
in,uri serebri, si(atn#a tidak akan menetap, dan akan pulih sesuai per,alanan /aktu.
1A>
%ontrol lin"kun"an, men"uran"i stimulus #an" men#ebabkan pasien sedih
8ntisipasi kebutuhan pasien untuk menurunkan rasa (rustasi pasien.
2erikan umpan balik positi( terhadap kema,uan pasien
?asilitasi pasien untuk bela,ar ketrampilan se)ara bertahap.
;rientasikan kembali pasien pada tempat, /aktu, dan oran".
5elaskan de(isit emosional pasien pada keluar"a, berikan dukun"an
4akukan pen"ulan"an ,ika perlu, karena pasien mempun#ai hambatan dalam mempela,ari
kembali hal #an" pernah dilakukan.
FASE PEMULIHAN ATAU REHABILITASI DI RUMAH SAKIT
Tan""un" ,a/ab pera/at dalam pro"ram rehabilitasi pasien pas)a stroke-
2eri kesempatan pasien untuk melakukan pera/atan diri semaksimal mun"kin sesuai
den"an kemampuan pasien.
8,arkan akti(itas untuk pera/atan diri den"an berba"ai )ara untuk melakukan
kompensasi terhadap ketidakmampuan pasien.
8,arkan pasien teknik trans(er.
2erikan pera/atan khusus terhadap kulit.
2eri kesempatan pasien untuk men"enakan pakaiann#a sendiri.
Perhatikan pri1asi pasien pada saat pasien sedan" bela,ar ketrampilan baru.
2erikan dukun"an emosi dan psikolo"is.
2eri kesempatan pasien untuk men"ekspresikan perasaann#a.
2ersikaplah empati terhadap perasaan pasien.
Pastikan pera/at dan pasien men"etahui apa #an" dilakukan (isioterapis ba"i pasien.
4ibatkan keluar"a dalam pro"ram rehabilitasi.
PROGRAM EDUKASI KELUARGA
Edukasi kepada pasien dan keluar"a merupakan ba"ian dari pro"ran ren)ana kepulan"an pasien.
Peran pera/at #an" palin" pentin" dalam peren)anaan pulan" ini adalah memberikan edukasi
pada pasien dan keluar"a. $ateri #an" diberikan meliputi pen"ertian, (aktor risiko, tanda "e,ala,
dan )ara mera/at pasien stroke di rumah.
$ateri men"enai )ara mera/at pasioen stroke di rumah disesuaikan den"an kondisi pasien dan
masalah kesehatan #an" dialami pasien pas)a stroke, #an" meliputi- peran keluar"a dalam
mera/at pasien stroke di rumah, pen"obatan, nutrisi, dan apa #an" harus dilakukan pasien dan
keluar"a untuk men)e"ah terulan"n#a stroke. Edukasi kepada pasien dan keluar"a dapat
dilakukan se)ara kelompok atau peroran"an. 2ila keadaan pasien memun"kinkan, pasien dapat
dilibatkan dalam pemberian edukasi ini.
2eberapa hal #an" harus diperhatikan pada saat memberikan edukasi kepada pasien adalah-
3uan"an harus tenan", ,an"an berisik
2atasi distraksi lin"kun"an
Pastikan pasien dapat menden"ar den"an baik. 2ila sebelum sakit pasien men""unakan
alat bantu den"ar, an,urkan pasien untuk men"enakann#a.
%a)a mata harus dipakai dan dalam keadaan bersih.
<unakan huru( atau "ambar berukuran besar
1A'
<unakan /arna untuk tanda permulaan dan akhir dari sesi pembela,aran.
8tur pemberian in(ormasi dalam /aktu #an" sin"kat.
2ersikap tenan", lakukan pendekatan.
2eri tekanan dan ulan"i pada kalimat #an" pentin".
Sediakan /aktu pada pasien untuk berespon.
PEREN<ANAAN PULANG
Peren)anaan pulan" adalah suatu proses #an" terkoordinasi dari pembuatan keputusan dan
akti(itas lain #an" melibatkan pasien, keluar"a, kerabat, dan tim stroke #an" beker,a sama untuk
melakukan adaptasi atau transisi mulus ke suatu lin"kun"an #an" baru. Setelah (ase akut teratasi,
pasien sebaikn#a dikelola di rumah sakit sub akut (step do-n care #ospita), pusat rehabilitasi,
atau n"rsin$ #ome. Di Indonesia, hal ini belum dapat dilakukan. Setelah memasuki (ase sub akut,
hampir seluruh pasien stroke pulan" ke rumah.
2eberapa hari men,elan" kepulan"an pasien, pera/at membantu keluar"a untuk memutuskan
pen"asuh atau carer ba"i pasien. Tim ,u"a harus men"ka,i apakah pasien membutuhkan bantuan
tena"a pera/at pro(essional di rumah. Dalam peren)anaan pulan" semua hal harus
dipertimban"kan termasuk aspek medis, ekonomi, sosial, dan buda#a. Dari aspek medis #an"
harus dipertimban"kan adalah "an""uan #an" ter,adi, ketidakmampuan, dan ketunaan #an"
dialami pasien.
PROGRAM PERA9ATAN PASIEN DI RUMAH ( 2ome care program )
Pro"ram pera/atan pasien stroke di rumah telah dirintis 9nit Stroke 3SC$ se,ak tahun 1CC>.
Dimulai den"an mera/at seoran" pasien den"an Eock-in s!ndromeA. Semakin hari permintaan
tena"a dari tim stroke untuk 1isit ke rumah semakin menin"kat. 2iasan#a ,umlah tena"a ataupun
(rekuensi kun,un"an disesuaikan den"an kondisi pasien dan tin"kat keter"antun"an pasien dalam
melakukan akti(itas ke"iatan sehari0hari. Tim stroke #an" akti( terlibat pada pera/atan pasien
stroke di rumah ini terdiri dari dokter ahli sara(, pera/at trampil stroke, (isioterapis, dan terapis
/i)ara, serta terdapat ,u"a permintaan tena"a non medik seperti pen"asuh, #an" membantu
keluar"a seba"ai pendampin" (carer) pasien stroke.
PEN<EGAHAN STROKE
Pen)e"ahan stroke pada dasarn#a diba"i dua #aitu, pen)e"ahan primer dan pen)e"ahan sekunder.
Pen)e"ahan primer pada stroke meliputi upa#a memperbaiki "a#a hidup dan
men"atasi berba"ai (aktor risiko. 9pa#a ini ditu,ukan pada oran" sehat maupun
kelompok risiko tin""i #an" belum pernah terseran" stroke.
Ean" termasuk dalam )ara pen)e"ahan primer #aitu den"an memoerhatikan pola hidup
sehat #an" terdiri dari - men"atur pola makan #an" sehat, melakukan olah ra"a teratur,
men"hentikan rokok, men"hindari minum alkohol dan pen#alah "unaan obat,
memelihara berat badan la#ak, konsultasi bila in"in memakai kontrasepsi oral,
men"hindari stress dan istirahat )ukup serta pemakaina antiplatelet (aspirin) pada /anita
den"an risiko tin""i.
Pen)e"ahan sekunder dilakukan untuk terulan"n#a stroke, den"an )ara pen"endalian
(aktor risiko an" diba"i dua, #aitu (aktor risiko #an" tidak dapat dimodi(ikasi dan
pen"endalian (aktor risiko #an" dapat dimodi(ikasi. ?aktor risiko #an" tidak dapat
dimodi(ikasi adalah (aktor risiko #an" tidak dapat diubah dan umumn#a dapat dipakai
seba"ai petanda (marker) stroke pada seseoran". ?aktor ini termasuk usia, "ender dan
ri/a#at TI8 atau stroke di keluar"a. ?aktor risiko #an" dapat dimodi(ikasi antara lain
adalah hipetensi, kelainan ,antun", diabetes melitus, ri/a#at pernah kena seran"an TI8
1AB
atau stroke, dislipidemia serta (aktor risiko lainn#a #aitu - diseksi arteri, patent (oramen o1ale,
hiperhomosistein, kondisi hiperkoa"ulasi, inherited trombophilia, antiphospholipid antibodi sindrom, si)kle
)ell disease, serebral 1enous sinus trombosis, stenosis karotis, kehamilan.
PEMANTAUAN DENGAN SKALA STROKE (NIHSS' BARTHEL INDEI'
MODIFIED RANKIN S<ALE)
Tatalaksana pasien stroke #an" dilakukan di unit stroke atau sudut stroke adalah sistem
pera/atan spesialistik stroke se)ara komprehensi(. Pantauan ketat untuk perubahan (isiolo"is,
de(isit neurolo"is dan pemulihan (un"si otak a"ar kualitas hidup seseoran" pas)a stroke tetap baik
merupakan tu,uan akhir dari tatalaksana stroke ini.9ntuk kemudahan dan kesera"aman
pen"ukuran kema,auan dari (un"si otak ini, ada beberapa penilaian berdasarkan skorin" #an"
telah di"unakan se)ara luas di dunia.
Skorin" atau skala #an" telah dipakai di unit stroke dan sudut stroke 3umah Sakit Cipto
$an"unkukusumo adalah :I=SS (8ationa 5nstit"tes of =eat# %troke %cae) untuk melihat
kema,uan hasil pera/atan (ase akut. 9ntuk pen"ukuran keterbatasan (disabiit!) diper"unakan
Indeks 2arthel dan untuk pen"ukuran keterbatasan stroke #an" lebih "lobal, diper"unakan Skala
3ankin #an" dimodi(ikasi. Semua skala ini telah umum dipakai di seluruh dunia. Sedan"kan
dalam buku ?"ideines Stroke #an" diterbitkan oleh PE3D;SSI, :I=SS tetah ditetapkan
seba"ai salah satu )ara pantauan saat pera/atan stroke di Indonesia

)M43)/M*,T' 0)639)5)T= $an 23,0)134
Tahun 1C*A, ;r"anisasi %esehatan Dunia (&orld =ealth ;r"aniFation) membuat de(inisi
impairment' disabiit! dan #andicap %onsep dasar #an" dipakai adalah suatu ken#ataan bah/a
per,alanan semua pen#akit terdiri dari empat tin"katan, #aitu- 1) patolo"i, 2) impairment
("an""uan), 3) disabiit! (keterbatasan), dan 6) #andicap (ketunaan). Dalam praktekn#a, seluruh
tin"katan ini merupakan suatu kontinum den"an ban#ak daerah #an" bersin""un"an
(overappin$) antara satu den"an lainn#a.
5mpairment adalah kehilan"an atau abnormalitas (un"si atau struktur psikolo"is, (isiolo"is dan
anatomi. Pada stroke, "an""uan ini dapat diukur den"an memper"unakan :I=SS. *isabiit!
adalah hambatan atau ketidakmampuan akibat impairment untuk melakukan suatu akti1itas dalam
rentan" /aktu tertentu #an" biasan#a /aktu itu sudah )ukup ba"i oran" normal untuk melakukan
akti1itas tersebut. Pen"ukuran ketidak0 mampuan ini memper"unakan alat ukur Indeks 2arthel.
Dan untuk pen"ukuran #an" lebih "lobal dapat diper"unakan Skala 3ankin #an" dimodi(ikasi.
=andicap adalah keru"ian (disadvanta$e) pada seseoran" #an" timbul akibat impairment atau
disabiit! sehin""a seseoran" tersebut men,adi terbatas dalam melakukan suatu peran normal dan
hal ini ter"antun" usia, ,enis kelamin, (aktor sosial dan buda#a.
NIHSS (,3T).,35 ),6T)T>T* .- 2*35T2 6T/.(* 6135*)
:I=SS adalah suatu skala penilaian #an" dilakukan pada pasien stroke untuk melihat kema,uan
hasil pera/atan (ase akut (akibat impairment) . Penilaian ini dilakukan dua kali, #aitu saat masuk
(hari pertama pera/atan) dan saat keluar dari pera/atan. Perbedaan nilai saat masuk dan keluar,
dapat di,adikan salah satu patokan keberhasilan pera/atan
:I=SS ini dikemban"kan oleh para peneliti (2rott et al, 1C*C dan <oldstein et al, 1C*C) dari
9ni1ersit# o( Cin)innati Stroke Center dan telah dipakai se)ara luas pada berba"ai 1ariasi terapi
stroke. Tahun 1CC6 dilakukan re1isi oleh 4#den et al. @alidasi telah dilakukan oleh beberapa
peneliti (<oldstein 1C*CK 2rott 1C*C, 1CC2K =ale# 1CC3, 1CC6) dan dikatakan mempun#ai
1A*
reliabilitas tin""i dari beberapa kalan"an antara lain dari para neurolo", dokter emer"ensi dan
pera/at mahir stroke.
:I=SS ini sendiri telah diter,emahkan ke dalam bahasa Indonesia dan dimasukkan dalam
<uidelines Stroke #an" dibuat dan direkomendasikan untuk di,adikan pedoman tatalaksana oleh
Perhimpunan Dokter Spesialis Sara( Indonesia (PE3D;SSI).
:ilai :I=SS adalah antara A 7 62. Terdiri dari dari 11 komponen, bila motorik len"an serta kaki
kanan dan kiri dituliskan dalam satu nomer dan dipisahkann#a den"an penambahan nomer a dan
b, tetapi akan men,adi 13 komponen apabila masin" masin" motorik len"an dan tun"kai kanan
dan kiri diberi nomer terpisah. %omponen komponen tersebut adalah seba"ai berikut -
8a. D!raAa" 3!*a$aran
A N sadar penuh
1 N somnolen
2 N stupor
3 N koma
8+. M!nAa%a+ &!r"anyaan
A N dapat men,a/ab dua pertan#aan den"an benar (misal- bulan apa sekaran"
dan usia pasien)
1 N han#a dapat men,a/ab satu pertan#aan den"an benar tidak dapat
berbi)ara karena terpasan" pipa endotrakea atau disartria
2 N tidak dapat men,a/ab kedua pertan#aan den"an benar a(asia stupor
8,. M!n4#3)"# &!r#n"a-
A N dapat melakukan dua perintah den"an benar (misal- buka dan tutup mata, kepal
dan buka tan"an pada sisi #an" sehat)
1 N han#a dapat melakukan satu perintah den"an benar
2 N tidak dapat melakukan kedua perintah den"an benar
2. G!ra3an /a"a 3ny)4a" -r#7n"a.
A N normal
1 N "erakan abnormal han#a pada satu mata
2 N de1iasi kon#u"at #an" kuat atau paresis kon#u"at total pada kedua mata
:. La&an4 &an$an4 &a$a "!* 3n(rn"a*#
A N tidak ada "an""uan
1 N kuandranopia
2 N hemianopia total
3 N hemianopia bilateral buta kortikal
;. Par!*#* %aAa-
A N normal
1 N paresis rin"an
2 N paresis parsial
1AC
3 N paresis total
=. M"r#3 .!n4an 3anan
A N tidak ada simpan"an bila pasien disuruh men"an"kat kedua len"ann#a selama
1A detik
1 N len"an men#impan" ke ba/ah sebelum 1A detik
2 N len"an ter,atuh ke kasur atau badan atau tidak dapat diluruskan se)ara penuh
3 N tidak dapat mela/an "ra1itasi
6 N tidak ada "erakan
+ N tidak dapat diperiksa
>. M"r#3 .!n4an 3#r# (#$!/ =)
?. M"r#3 ")n43a# 3anan (#$!/ =' .!n4an $#4an"# ")n43a#' $an $#an43a" +!r4an"#an)
@. M"r#3 ")n43a# 3#r# (#$!/ ?)
9. A"a3*#a an44"a +a$an
A N tidak ada
1 N pada satu ekstremitas
2 N pada dua atau lebih ekstremitas
80. S!n*r#3
A N normal
1 N de(isit parsial #aitu merasa tetapi berkuran"
2 N de(isit berat #aitu ,ika pasien tidak merasa atau terdapat "an""uan bilateral
88. Ba-a*a "!r+a#3
A N tidak ada a(asia
1 N a(asia rin"an 7 sedan"
2 N a(asia berat
3 N tidak dapat bi)ara (bisu) "lobal a(asia koma
82. D#*ar"r#a
A N artikulasi normal
1 N disartria rin"an 7 sedan"
2 N disartria berat
8:. N!4.!," B T#$a3 A$a A"!n*#
A N tidak ada
1 N parsial
2 N total
N#.a# NIHSS +!r3#*ar an"ara 0 J ;2
P!n#.a#annya a$a.a- *!+a4a# +!r#3)" 5
:ilai P 6 - Stroke 3in"an
11A
:ilai antara 6 7 1> - Sedan"
:ilai O 1> - 2erat
Seperti laFimn#a semua skorin" #an" mempun#ai keun""ulan dan kelemahan, maka :I=SS ,u"a
mempun#ai keun""ulan dan kelemahan.
%eun""ulann#a mempun#ai )ontoh pembela,aran audio1isual #an" berisi ' )ontoh pasien, dapat
dilakukan den"an )epat, kuran" lebih 1> menit, telah ban#ak diper"unakan dan telah di1alidasi,
ber"una untuk kondisi stroke akut, mudah dipela,arin#a dan skor #an" dipakai sederhana, tin"kat
reliabilitin#a tin""i diantara para pen""una skor.
%elemahann#a kuran" baik untuk stroke karena "an""uan sirkulasi posterior, oleh karena
didalam skorin" terdapat penilaian kemampuan berbahasa dan untuk "an""uan di batan" otak,
nilai #an" diperoleh tidak sesuai antara luasn#a kerusakan patolo"is den"an beratn#a "e,ala dan
tanda de(isit neurolo"is #an" ditimbulkann#a..
2erdasarkan penelitian, terdapat korelasi antara nilai :I=SS masuk den"an kondisi saat keluar,
#aitu -
NIHSS *aa" (-ar#) K!.)aran
A 7 * Pulan" den"an berobat ,alan (pNA,AA1)
C 7 1B Pera/atan rehabilitasi (pNA,AA6)
1*M Pera/atan di (asilitas rehabilitasi, pera/atan khusus di rumah,
pera/atan subakut atau pera/atan khusus di
suatu rumah rehabilitasi (p N A,A1)
INDEKS BARTHEL
Indeks 2arthel diperkenalkan oleh $ahone# dan 2arthel tahun 1C'> untuk memeriksa status
(un"sional dan kemampuan per"erakan ototekstremitas pada pasien penderita pen#akit kronik di
rumah sakit $ar#land. &ade tahun 1CC2, memper"unakan indeks barthel ini untuk men"e1aluasi
keterbatasanketidakmampuan melakukan akti1itas tertentu saat pasien akan keluar dari rumah
sakit. Indeks ini direkomendasikan seba"ai salah satu instrumen #an" serin" dipakai untuk
menilai keterbatasan ke"iatan keseharian kehidupan.
%eun""ulan indeks barthel ini mempun#ai reliabilitas dan 1aliditas #an" tin""i, mudah dan
)ukup sensiti( untuk men"ukur perubahan (un"si serta keberhasilan rehabilitasi. %elemahann#a,
indeks ini tidak merupakan skala ordinat dan tiap penilaiann#a tidak menun,ukkan berat atau
rin"ann#a (un"si kehidupan keseharariann#a.
8da dua 1ersi, #aitu 1ersi &ade dan Collin (Y(1C**) memuat 1A penilaian den"an total nilai
antara A (total keter"antun"an) sampai 1AA (normal) dan 1ersi <ran"er, 1C*2 memuat 1>
penilaian den"an nilai antara A 7 1AA. Ean" ban#ak dipakai karena )ukup sederhana adalah 1ersi
&ade dan Collin.
P!n#.a#an Bar"-!. /!.#&)"# -a. -a. a3"#0#"a* $a*ar &!rran4an $a.a/ 3!-#$)&an *!-ar#6-ar#'
ya#")5
8. B)an4 A#r B!*ar ("o:el control)
1A tidak bermasalah (no accidents). 2ila perlu memakai obat pen)ahar
> kadan" kala bermasalah (occasiona accidents) atau selalu membutuhkan obat pen)ahar
111
A penampilan buruk, ter"antun" bantuan oran" lain (inferior performance)
2. B)an4 A#r K!,#. ("ladder control)
1A tidak bermasalah (no accidents). Dapat membersihkan alat bantu bila diperlukan se)ara
mandiri.
> kadan" bermasalah (o))asional a))idents) atau membutuhkan bantuan oran" lain untuk
membersihkan alat bantu
:. K!+!r*#-an D#r# (personal toilet+grooming)
> membasuh muka, men#isir, men#ikat "i"i, men)ukur se)ara mandiri
;. P!n44)naan Ka/ar K!,#. (toilet use)
1A mandiri untuk melakukan semua akti1itas di kamar ke)il
> membutuhkan bantuan untuk men#eimban"kan badan, membukamemakai pakaian dan saat
membersihkan diri
=. Ma3an (feeding)
1A dapat mela#ani se"ala kebutuhan makan (men"ambil peralatan, ambil lauk pauk, dan
seba"ain#a) se)ara mandiri
> membutuhkan bantuan oran" lain, misaln#a memoton" da"in", men"oles mente"a
> P#n$a- $ar# "!/&a" $)$)3 3! "!/&a" "#$)r $an *!+a.#3nya (chair+"ed transfer)
1> mandiri termasuk men"un)i kursi roda dan men"an"kat pi,akan kaki
1A bantuan minimal, umumn#a untuk pendampin"
> mampu duduk sendiri tapi butuh bantuan saat akan pindah tempat (misal- dari
tempat duduk ke tempat tidur)
?. B!rAa.an (a/+).a"#n)
1> ber,alan sendiri den"an ,arak sekitar >A #ards. %adan" butuh bantuan ke)uali
untuk ber,alan den"an bertumpu pada roda untuk ber,alan (roin$ -aker)
1A butuh bantuan untuk ber,alan se,auh >A #ards
> memper"unakan kursi roda untuk ,arak >A #ards, ke)uali tidak bisa ber,alan
@. B!r&a3a#an ($r!**#n4)
1A mandiri. Seperti men"ikat tali sepatu, men"an)in"kan ba,u
> butuh bantuan, tetapi tidak semuan#a, dan diker,akan den"an pelan pelan
9. Na#3 "an44a (*"a#r ,.#/+#n4)
1A mandiri. %adan" perlu bantuan alat (misaln#a ton"kat)
112
> perlu bantuan atau pen"a/asan (ada #an" menemani)
80. Man$# (+a"-#n4)
> mandiri tanpa bantuan
T"a. n#.a# 0 6 800
SKALA RANKIN YANG DIMODIFIKASI
Skala 3ankin merupakan suatu alat pen"ukuran keterbatasan (un"sional pas)a stroke. 8lat ukur
ini lebih "lobal dibandin"kan den"an indeks 2arthel dan mempun#ai reliabilitas dan 1aliditas
#an" )ukup baik.
=asil penilaiann#a adalah se)ara umum, terdiri dari > an"ka, #aitu- keterbatasan berat,
keterbatasan berat sedan", keterbatasan sedan", keterbatasan rin"an dan keterbatasan tak
bermakna.
Penilaiann#a meliputi aspek kehidupan pribadi sehari hari #aitu eatin$' toiet' dai! #!$iene'
-akin$' prepare mea' #o"se#od e+penses' oca trave' oca s#oppin$ dan kehidupan sosial
#aitu beker,a, tan""un" ,a/ab keluar"a, akti1itas sosial, hiburan.
D!*3r#&*# S3r S3a.a Ran3#n yan4 $#/$#(#3a*#
Gra$! 0 Tidak ada "an""uan neurolo"ik sama sekali (8o s!mptoms at a)
Gra$! 8 Tidak ada disabilitas #an" si"ni(ikan, pasien dapat memba/a semua
kebutuhann#a untuk akti1itas hariann#a tanpa bantuan oran" lain (8o
si$nificant disabiit!F abe to carr! o"t a "s"a d"ties and activities of
dai! ivin$ /-it#o"t assistance)
<a"a"an-
$asih ada kemun"kinan pasien ada "an""uan kelumpuhan, rasa atau
pun berbahasa, tetapi "an""uan tersebut san"at rin"an dan tidak men""an""u
ke"iatan keseharian dan pasien dapat kembali beker,a ditempat ker,an#a semula
seperti saat sebelum sakit..
Gra$! 2 Disabiliti rin"an, tidak dapat memba/a beberapa benda untuk kebutuhan
akti1itas hariann#a, tetapi mampu menolon" diri sendiri tanpa ban#ak dibantu
(%i$#t disabiit!F "nabe to carr! o"t some previo"s activities' b"t abe to ook
after o-n affairs -it#o"t m"c# asisstance)
<a"a"an5
113
Tidak mampu untuk kembali beker,a ditempat ker,a semula, tidak mampu
melakukan peker,aan rumah tan""a, tetapi masih mampu melakukan akti1itas
untuk dirin#a sendiri tanpa bantuan atau pen"a/asan oran" lain.
Gra$! : Disabiliti sedan", membutuhkan bantuan oran" lain untuk semua akti1itasn#a
tetapi masih mampu ber,alan tanpa pendampin" (Moderate disabiit!F re;"irin$
some #ep' b"t abe to -ak -it#o"t assistance).
<a"a"an5
2utuh teman /aktu melakukan akti1itas harian, butuh bantuan untuk hal #an"
detail saat berpakaian atau membersihkan diri, tidak mampu untuk memba)a
atau berkomunikasi den"an ,elas.
Gra$! ; Disabiliti sedan" berat, tidak mampu ber,alan dan tidak mampu melakukan
akti1itas harian untuk kebutuhan dasar kehidupann#a tanpa bantuan oran" lain
(Moderate!-%evere disabiit!F "nabe to -ak -it#o"t assistance and "nabe to
attend to o-n bodi! needs -it#o"t assistance)
<a"a"an5
2utuh teman 26 ,am dan butuh bantuan oran" lain (tin"kat sedan" sampai
maksimal) untuk menun,an" akti1itas dasar kehidupan hariann#a, tetapi masih
mampu melakukan akti1itas untuk dirin#a sendiri se)ara terbatas atau den"an
dibantu oleh oran" lain tetapi minimal.
Gra$! = Disabiliti berat, tidak ada akti1itas, han#a ditempat tidur, men"ompol, dan
membutuhkan perhatian dan pera/atan teratur (%evere disabiit!F
bedridden' incontinent and re;"irin$ constant n"rsin$ care and attention)

Cara penilaiann#a adalah merupakan penilaian keterbatasan (un"sional pas)a stroken#a terdapat
di tin"kat ("rade) berapa..Penilaian a/al (data dasar) dilakukan saat pasien pulan" dari rumah
sakit, dan penilaian selan,utann#a dapat dilakukan ulan"an setelah ' bulan atau 1 tahun untuk
melihat se,auh mana perbaikan dari keterbatasan (un"sional seseoran" pas)a stroke tersebut.
8@. ALGORITMA
L#-a" GUIDELINES NASIONAL STROKE 200?
89. KEPUSTAKAAN
<udelines :asional Stroke, PE3D;SSI, 2AAB
8dams and @i)tors. Prin)iples o( :eurolo"#. *
th
ed, $) <ra/ =ill, 2AA>
2ennett =5$, Stein 2$. Stroke. Pathoph#siolo"#, Dia"nosis and $ana"ement. 2
nd
ed,
Chur)hill 4i1in"stone, 1CC1
?isher $, 2o"ousslausk# 5. Current 3e1ie/ o( Cerebro1as)ular Disease.3
rd
ed,
2utter/orth =einemann, 1CCC.
116
Perkin <D. $osb#Ds Color 8tlas and Te!t o( :eurolo"# 2
nd
ed, Else1ier 4imited 2AA6
$)Cartne# 3@T et al. =andbook o( Trans)ranial Doppler, Spin"er, 1CCB
8aslid 3. Trans)ranial Doppler Sono"raph#. Spin"er0@erla", :e/ Eork, 1C*'
2roderi)k 5P, 2rott T. Tomsi)k T, =uster <, $iller 3- The 3isk o( Subara)hnoid and
Intra)erebral =emoraha"es in 2la)ks as Compared &ith &hites. :E5$ 2'- B330
B3',1CC2.
Cat)hin" TT, Prou"h DS, %ell# D4 et al. S#mptoms o( Clini)all# silent intra)ranial mass
lesions tre)ipitated b# Treatment /ith ni(edipin#. Sur" :eurol 1C*> K 26 - 1>101>2.
Cook 8&, Plaut $, 2ra/der 5. Spontaneous Intra)erebral =emmorrha"e - (aktors related
to sur"i)al result 8r)h :eurol 1C'> K 13 - 2>02C.
Cuati)o &, 8dib S, <aston P. Spontaneous Intra)erebral =ematomas - a sur"i)al
appraisal. 5 :eurosur" 1C'> K 22 - >'C0>B>.
Cumin"s 54, Trimble $3. :europs#)hiatr# and 2eha1ioral :eurolo"#. 8meri)an
Psh#)hiatri) press, In) , 1CC>.
?oulkes $8, &ol( P8, Pri)e T3, et al. The Stroke Data 2ank - desi"n, methods and
aseline )hara)teristi)s. Stroke 1C** - >6B0>>6.
5u1ela S, =eiskanen ;, Poranen 8, et al. The Treatment o( spontaneous intra)erebral
hemorrha"e - a prospe)ti1e randomiFed trial o( sur"i)al and )onser1ati1e treatment. 5
:eurosur" 1C*C - BA - B>>0B>*.
%ase C.S - $ana"ement o( Intra Cerebral =emmorrha"e - 8meri)an 8)adem# o(
:eurolo"# Course 363 - 2102*, 1CC>.
%ase C.S - :on0=#pertensi1e $e)hanisms o( Paren)h#matous =emmorrha"e. 8meri)an
8)adem# o( :eurolo"# Course 2A2 - 3C06B.
%se C.S, &illiams 5P, &#tt D8, et al. 4obar intra)erebral hematomas - )lini)al an CT
anal#sis o( 22 )ases. :eurolo"i 1C*2 - 32 - 116'011>A.
4etko/itFt. D - Intra Cerebral hemorrha"e in Eoun" 8dults - 8meri)an 8)adem# o(
:eurolo"# Course 62A - 6B0'>, 1CC>.
$)kisso)k &, 3i)hardson 8, Ta#lor 5. Primar# Intra)erebral =emmorrha"e - a )ontrolled
trial o( sur"i)al and )eonser1ati1e treatment in 1*A unsele)ted )ases. 4an)ent 1C'1 - 2 -
221022'.
$ohr 5P, Caplan 43, $elski 5&, et al. The =ar1ard Cooperati1e Stroke 3e"istr# - a
prospe)ti1e re"istr#. :eurolo"i 1CB* - 2* -B>6AB'2.
Paillas 5E, 8llieF 2. Sur"i)al Treatment o( Spontaneous intra)erebral hemorrha"e -
immediate and lon"term result in 2>A )ases. 5 :eurosur" 1CB3 - 3C - 16>01>1.
Poun"1arin :, 2hoopat &, @iri#a1e,akul 8, et al. E((e)ts o( De!amethasone in primar#
supratentorial intra)erebral hemorrha"e. : En"l 5 $ed 1C*B - 31' - 122C01233.
11>
3opper 8 = - E$E3<E:CE $ana"ement o( Intra Cerebral =emmorrha"e
(IC=)8meri)an a)adem# o( :eurolo"# Course 2AC - BC0C3 - 1C**.
Set#one"oro 3% dkk. Sui)k 3e(eren)e (or Dia"nosis in Ps#shiatr#. The Darma/an"sa
$ental =ealth ?oundation, 5akarta dan The 3o)he 8sian ?oundation =on"kon", 1C*C.
To((ol <5, 2iller 5. 8dams =P- :on0Traumati) intra)erebral hemorrha"e #oun" 8dults.
8r)h neurol 66 - 6*306*>, 1C*B.
@olpin 4, Cer1elline P, Colombo ?, et al. Spontaneous intra)erebral hematomas - a ne/
proposal about the use(ulness and limits o( sur"i)al treatment, :urosur"er# 1C*6. 1> -
''30'''.
&a"a S,Eamamoto E. =#pertensi1e putaminal hemorrha"e - treatment and results - is
sur"i)al treatment superior to )onser1ati1e oneI Stroke 1C*3 - 16 - 6*A06*>.
&arlo/ CP et al. Stroke 8pra)ti)al "uide to mana"ement. 2la)k/ell S)ien)e 4td, 1CC'.
:eurolo"# >1 (Supp.03, Supp, 'C01CC*).
$isba)h, 8S:8 Cooperati( Stroke Epidemiolo"ik Stud#, 1CC*.
%au(man et al, 1CC1 - Enprinsiples o( :eurosur"er# (3< <rossmann ed.) pp. '', :e/
Eork 3o/an.
2roderi)k Ep, 2rott T<, Tomsi)h T, 2arsant &, :. Spilker E (1CCA) 9ltra Earl#
E1aluation o( Intraserebral =emora"ik E :eurosur"er# 1CB2, 1CC>01CCC.
?a#ad 2?, : 8/ad I8 - Sur"er# (or Intraserebral =emorra"ik :eurolo"# 1C>1 (Sup. 3 s.
'C, 1CC*).
Thompson D.&. and ?urlan 8.5. - Clini)al Epidemiolo"# o( Stroke. In :eural. Clin. (ed.
3i""s 5.E) @ol.16, :o.2 &.2. Saunders Compan#, 3AC031',1CC'.
Sa))o 3.4., Ellamber" 58, $ohr 5.P. et al - In(ar)tion o( indetermined )ause. The
:I:CDS Stroke Date 2ank. 8nn. :eurol.2> - 3*203CA,1C*C.
$isba)h 5. - Pattern o( =ospitaliFed Stroke Patients in 8SE8: Countries- 8n 8sna
Stroke Epidemiolo"i)al Stud# (In Press).
$isba)h 5., 8li &- Stroke in Indonesia - 8 (irst lar"e prospe)ti1e hospital0based stud# o(
a)ute stroke in 2* hospital in Indonesia (In Press).
Caplan, 43- 2rain Embolisis03e1isited. :eurolo"# 63, 12*1012*B, 1CC3.
Castillo, @ and 2ou"ausslausk# E5- 2rain Embolism in pi)ture on )erebro1as)ular
diseases (ed) &el)h, %$8, Caplan 4.3., 3EIS D.5., SIES5; 2.%., &EI3, 2 ) 8)ademi)
press 2*'02** (1CCB).
8trial ?ibrilation In1erti"ation. 3isk (aktors (or stroke and e((i)a)# o( antithromboti)
therap# in atrial (ibrillation 8r)h. Intern. $ed 1A6- 166C 7 16>B (1CC6).
Stroke pre1ention in atrial (ibrilliation in1esti"ators- Predi)tors o( thromboembolism in
atrial (ibrilliation- II E)ho)ardio"raphi (eatures o( patients at risk. 8nn. In Press $ed.
12'- ' 7 12 (1CC2).
11'
2am(ord 5. Clini)al e!amination in dia"nosis and sub )lassi(i)ation o( Stroke. 4an)ent
33C - 6AA 7 2 (1CC2).
$isba)h 5. Pemeriksaan Trans Esopha"eal E)ho)ardi"ra(i pada penderita Stroke iskemik
(In Press).
&arlo/ C.P, Dennis $.S, @an <i,n =anke# <.5, Sander)o)k P.8.<, 2an(ord 5.$,
&arlo/ 5. Stroke - 8 pra)ti)al "uide to mana"ement 2la)k/ell S)ien)e, 1CC'.
Sherman D.< and 4alonde D. 8nti)oa"ulants in stroke treatment. In Primer on
Cerebro1as)uler Disease. (ed. &el)h %$8, Caplan 4.3, 3eis D.5, S,ieso 2.%, &eir 2.5.)
8)adem# Press, B1'0 B2* (1CCB).

MODUL
NEUROVASKULAR

11B

KOLEGIUM NEUROLOGI INDONESIA
(KNI)

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS SARAF INDONESIA
(PERDOSSI)
2009
11*

Neuro Vasku Lar

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Neuro Vasku Lar

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BUKU MODUL INDUK

You might also like