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Revista Mdica - Organo Ofcial del Colegio Mdico de La Paz - Vol 11 N 2 Mayo - Agosto 2005

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Revisin - Actualizacin
RESUMEN
La Muerte Fetal Intrauterina constituye un problema para el obstetra y/o mdico general, ya que
representa el fracaso de su misin de control prenatal, de llegar al fnal del proceso reproductivo con un
buen estado de salud tanto materno como fetal.
Es importante llevar a cabo una correcta evaluacin, tanto materna como fetal, que permita averiguar
en lo posible la causa de la muerte del feto, a fn de dar la informacin sufciente a la pareja y que permita
tomar decisiones con vistas a futuros embarazos.
Palabras clave: Muerte intrauterina, maceracin fetal.
ABSTRACT.
The Intra-uterine Fetal Death constitutes a problem for the obstetrician and/or general doctor, since
it represents the failure from his mission of prenatal control when arriving to fnal of the reproductive
process with a good maternal so much state of health as fetal.
It is important to carry out a correct evaluation so much maternal as fetal that allows to discover the
cause of the death of the fetus as much as possible, in order to give the enough information to the couple
and allows will make decisions with a view to future pregnancies.
KEY WORDS
Intra-uterine death, fetal maceration.
Dr. Julio Guillermo Dalence Montao
Magster Egresado en Medicina Forense UMSA
Mdico Prosalud
MUERTE FETAL INTRAUTERINA
INTRA UTERINE FETAL DEATH
INTRODUCCIN
La muerte fetal intrauterina cuando sucede
momentos previos y/o durante el trabajo de parto
en un servicio de salud, es una circunstancia
que si no es debidamente estudiada, reportada
y documentada, puede traer consecuencias de
incertidumbre sobre la actuacin del personal
de salud que atendi el parto. Este artculo,
trata de dilucidar conceptos acerca de la muerte
fetal intrauterina, que debe saber todo mdico
asistencial.
Por ser un hecho que puede acarrear problemas
mdico legales, no est por dems decir que en
muchas de estas situaciones, la palabra fnal la
tendrn los mdicos legistas forenses y/o patlogos,
despus de realizar las autopsias
2, 7, 8
, cuyo informe
fnal queda plasmado en el certifcado de
defuncin y en el dictamen pericial.
En el mbito social, el estudio de la muerte
fetal intrauterina, es de mucho valor para los
padres y los subsiguientes embarazos
9
, ya que
dicho estudio nos dar pautas para establecer
riesgo de recurrencia y posibilidad de modifcar el
manejo de futuros embarazos.
DEFINICIONES BSICAS
6, 12
Etapa fetal temprana. Est comprendida
entre el inicio de la concepcin y las 20 semanas
de gestacin, momento en que el feto alcanza un
peso aproximado de 500g y su longitud es menor
de 25cm.
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Etapa fetal intermedia. Va de la semana
20
12
hasta las 28 semanas; el producto pesa 500g
o ms, pero <1000g, y su longitud es de 25cm o
ms, pero <35cm.
Etapa fetal tarda. Va de la semana 28 hasta
el momento del nacimiento; en esta etapa los fetos
pesan 1000g ms y su longitud es de 35cm
ms.
Fase neonatal temprana o hebdomadal. Va
del nacimiento hasta <7 das.
Fase neonatal tarda. Va de los 7 das hasta
los <28 das.
Periodo perinatal I. Se integra de la etapa
fetal tarda y de la fase neonatal temprana.
Periodo perinatal II. Comprende las etapas
fetal intermedia, fetal tarda y de las fases neonatal
temprana, y neonatal tarda.
Nacido vivo. Es la expulsin completa o
la extraccin de su madre de un producto de
concepcin, independientemente de la duracin
del embarazo, y, el cual, despus de dicha
separacin, respira o muestra cualquier otra
evidencia de vida, tal como, latido del corazn,
pulsacin del cordn umbilical o movimiento
apreciable de los msculos voluntarios, aparte de
que se haya cortado o no el cordn umbilical o la
placenta permanezca unida. Por otra parte, cuando
se trata de la expulsin de ms de un producto de
la concepcin (nacimiento mltiple), cada uno
constituye un acontecimiento separado, ya sea un
nacimiento vivo o una defuncin fetal.
3
MUERTE FETAL INTRAUTERINA
- Defuncin fetal (bito fetal). Es la muerte
de un producto de la concepcin antes de
la expulsin o la extraccin completa del
cuerpo de la madre, independientemente
de la duracin del embarazo. La defuncin
indica la circunstancia de que despus
de la separacin, el feto no respira ni da
otra seal de vida como palpitaciones del
corazn, pulsaciones del cordn umbilical
o movimientos efectivos de los msculos de
contraccin voluntaria.
14
- Muerte fetal temprana (aborto): todas las
muertes de fetos de menos de 20 semanas de
Revisin - Actualizacin
gestacin (corresponden aproximadamente a
un peso de 500g o menos). La duracin de
la gestacin se mide desde el primer da del
ltimo perodo menstrual normal.
Se considera feto viable aquel que tiene un
peso al nacer igual o superior a 500g Si tiene
menos de 500g, se considera aborto.
- Muerte fetal intermedia: fetos muertos con
20 o ms semanas completas de gestacin,
pero menos de 28 (su peso suele estar
comprendido entre 500 y 1000g).
- Muerte fetal tarda: muertes fetales con 28
semanas completas de gestacin o ms (el
peso fetal es mayor de 1000g).
- Defnicin jurdica de aborto, tipifcada
en el Cdigo Penal, que expresa: El que
causare la muerte de un feto en el seno materno
o provocare su expulsin prematura
5

Notamos que no se toma en cuenta la edad
gestacional.
QU DEBE HACER EL PROFESIONAL MDI-
CO EN ESTA SITUACIN?
Como en todo acto mdico, se siguen los pasos
de la anamnesis y el examen fsico, registrando
los hallazgos y datos sufcientes para llegar un
diagnstico.
Los pasos a seguir para estudiar y/o investigar
una muerte fetal intrauterina son los siguientes:
1
1. Reconocimiento de las manifestaciones y
signos clnicos de bito fetal.
2. Determinacin la edad gestacional.
3. Establecimiento el tiempo de muerte
respecto al nacimiento.
4. Recoleccin de la placenta y membranas
para solicitar exmenes de histopatologa.
5. Registro de los Hallazgos en la Historia
Clnica.
6. Establecimiento de la Causa de Muerte y
Registro del Certificado de Defuncin.
1. RECONOCIMIENTO DE LAS MANIFESTA-
CIONES Y SIGNOS CLNICOS DE BITO
FETAL:
SIGNOS CLNICOS:
Son los que refejan vitalidad fetal, son
clsicos.
1, 12, 15
Citamos las siguientes:
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La embarazada deja de percibir movimientos
fetales.
El peso materno se mantiene o disminuye.
La altura uterina detiene su crecimiento o
aun disminuye si la reabsorcin de lquido
amnitico es importante.
La auscultacin de los latidos cardiofetales es
negativa.
El signo de Boero es la auscultacin de
los latidos articos maternos con nitidez
debido a la reabsorcin de lquido
amnitico.
El feto se hace menos perceptible a la palpacin
a medida que avanza la maceracin.
El signo de Negri es la crepitacin de la
cabeza fetal al realizar la palpacin del
mismo.
Frecuentemente se constatan prdidas
hemticas oscuras por vagina.
Aumento de la consistencia del cuello uterino
al tacto vaginal como consecuencia de la
declinacin hormonal.
Aparicin de secrecin de calostro en las
glndulas mamarias.
Signos radiolgicos:
1, 15
La radiografa sin
contraste, muestra:
El cabalgamiento de los parietales es la
deformidad craneal debida a la licuefaccin
del cerebro, llamado signo de Spalding.
El aplanamiento de la bveda craneana,
llamado signo de Spangler.
El signo de Horner, que es la asimetra
craneal.
El signo de Damel (Deuel), es el halo
pericraneal translcido, por acumulo de
lquido en el tejido subcutneo (separacin,
por edema, entre el cuero cabelludo y
la tabla sea), cuando es completa da la
imagen de doble halo craneal y recibe el
nombre de Corona de santo.
El signo de Brakeman, es la cada del
maxilar inferior o signo de la boca abierta.
El signo de Robert, es la presencia de gas en
el feto; en los grandes vasos y vsceras.
El signo de Hartley, es el apelotonamiento
fetal, por la prdida total de la confor-
macin raqudea normal (curvatura de la
columna vertebral por maceracin de los
ligamentos espinales).
El signo de Tager, es dado por el colapso
completo de la columna vertebral.
Signos ecogrficos: La ventaja de este
mtodo reside en la precocidad con la que
se puede establecer el diagnstico.
2, 15
La
ecografa de tiempo real nos permite ver:
Cese de la actividad cardiaca (visible desde
las 6 8 semanas de gestacin) y de la
actividad artica.
Ausencia de movimientos del cuerpo
o extremidades del feto (que deben
diferenciarse de los periodos fisiolgicos de
reposo fetal).
Acumulo de lquido en el tejido subcutneo,
imagen de anasarca, de derrame pleural y
peritoneal.
Con estos equipos o con los estticos se ven,
adems, los mismos que detecta la radiologa y se
consideran como secundarios, signos de: Spalding,
Spangler, Damel, Robert y la prdida de defnicin
de las estructuras fetales. Estos signos refejan la
maceracin.
Examen de lquido amnitico: De utilidad
para el diagnstico luego de la segunda mitad del
embarazo. El lquido amnitico puede obtenerse
por amnioscopa, amnioscentesis u obtencin del
mismo por vagina si las membranas estn rotas.
Si el feto ha muerto recientemente el lquido
amnitico se encuentra teido en distintas
tonalidades de verde (meconio). En cambio si
el lquido es sanguinolento (por el paso de la
hemoglobina fetal al lquido amnitico) podemos
presumir que han transcurrido varios das (signo de
Baldi y Margulies).
1, 15
2. DETERMINACIN DE LA EDAD
GESTACIONAL.
FECHA DE LTIMA MENSTRUACIN (FUM).
El primer dato que se debe recabar de la madre
es la fecha de ltima menstruacin. Dato que se
obtiene directamente en la anamnesis, historia
clnica perinatal o de algn examen auxiliar.
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La duracin de la gestacin se mide a partir del
primer da del ltimo perodo menstrual normal.
La edad gestacional se expresa en das o semanas
completas.
3
Para los propsitos de calcular la edad
gestacional a partir del primer da del ltimo
perodo de menstruacin normal y la fecha del
parto, debe tenerse presente que el primer da es
el da cero y no el da uno; por lo tanto, los das
0/6 corresponden a la semana cero completa,
los das 7 al 13 la semana uno completa y la 40
semana de la gestacin es sinnimo de semana 39
completa. Cuando no se dispone de la fecha de la
ltima menstruacin normal, la edad gestacional
debe basarse en la mejor estimacin clnica.
3
Para
evitar confusiones, las tabulaciones deben indicar
tanto las semanas como los das.
Examen externo. Para examinar un feto,
se debe tener conocimientos de embriologa,
gentica, y del funcionamiento de la unidad
placentaria-feto-materna.
Muchos mdicos no-patlogos, ante un bito
fetal, son desprevenidos de la importancia de un
examen externo detallado. Adems de la valoracin
de edad gestacional, de las medidas externas
bsicas e identifcacin de rasgos de dismorfa,
un rango enorme de otros rasgos puede evaluarse.
stos incluyen: estado nutritivo (restriccin
de crecimiento o macrosoma); el grado de
maceracin; el olor (la presencia de infeccin); el
edema del tejido blando (generalizado, localizado);
la palidez (transfusin feto-materna); la presencia
de manchas de meconio, causa de ictericia,
petequias; las lesiones iatrognicas traumticas y
otras.
18
Si un patlogo perinatal o un genetista
clnico no estn inmediatamente disponibles,
pueden fotografarse las anormalidades para ser
revisadas ms tarde.
El examen externo incluye:
a) Medidas de antropometra fetal. Las
medidas usuales que deben registrarse (ver Figura
1, Cuadro 1),
17
incluyen:
- Longitud Corona Cccix, desde el vrtex
hasta la ltima vrtebra coccgea.
Revisin - Actualizacin
- Longitud Corona Taln, desde el vrtex
hasta el taln.
- Permetro Ceflico,
- Permetro Torcico,
- Permetro Abdominal,
- Proporcin Facial,
- Longitud Plantar (dedo taln),
- Distancia Intermamilar.
- Dimensiones de miembros, en casos de
sospecha de anormalidades esquelticas.
b) Maduracin fetal. Se recomienda utilizar
o consultar la escala de Capurro para determinar la
maduracin fetal.
Una vez obtenidos los datos de fecha de ltima
menstruacin, antropometra fetal, y de otros
exmenes complementarios, se los correlacionan
entre s, y nos acercan a la determinacin de la edad
gestacional. Se debe tener en cuenta que nunca se
podr dar una fecha absoluta en la determinacin
de la edad gestacional, solamente se podrn dar
aproximaciones de edad gestacional. Por ejemplo:
feto entre 22 y 23 semanas de gestacin, ya que
por FUM es 22,3 semanas, por ecografa 22,6
semanas, y por Capurro 23 semanas.
3. ESTABLECER EL TIEMPO DE MUERTE
RESPECTO AL NACIMIENTO
Debe estar basado en una combinacin de
datos clnicos y patolgicos. Establecer el tiempo
aproximado de muerte respecto al nacimiento,
bsicamente involucra ver si la muerte se produjo:
a) in tero, antes del trabajo de parto; b) durante
el trabajo de parto, o c) en el posparto; cada uno
con una connotacin diferente. Las defunciones
fetales tambin se dividen en intra y extra
hospitalarias, si ocurri antes o despus de la
atencin hospitalaria.
A) SOSPECHA DE FETO MUERTO IN TERO.
La defuncin fetal anteparto ocurre antes
que se inicien las contracciones del parto,
habitualmente varios das antes. El feto muerto
retenido, muestra claros signos de maceracin
(cambios de lisis tisular en ausencia de bacterias,
pero en un medio lquido, que afectan tanto la piel
como los rganos internos en general). Debido a
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que el cuerpo materno esta a 37 C, se aceleran los
fenmenos de autlisis (cambios fermentativos
anaerbicos que suceden en el cuerpo sin vida, por
la accin de los enzimas celulares sin intervencin
bacteriana, la clula se destruye por la falta de
oxgeno).
13, 16, 17
En estos casos y de acuerdo con el tiempo
transcurrido entre la defuncin y la expulsin,
3, 13,
16, 17
pueden verse distintos grados de maceracin
fetal (Fig. 2):
El primer signo macroscpico de autlisis
se presenta pasadas las seis horas
postmortem (>6 H) y consiste en esfcelo
(epidermolisis o despegamiento de la piel )
por lisis de la piel. Es mayor a 1cm y se
acompaa de coloracin rojo pardo del
cordn umbilical.
Despus de las doce horas postmortem
(>12 H), la esfacelacin incluye cara,
abdomen y espalda en pequeas reas.
Cuando la esfacelacin ha alcanzando el
5% o ms de superficie corporal total,
puede decirse que han transcurrido ms de
diez y ocho horas de postmortem (>18
H).
A las veinticuatro horas postmortem (24
H), aparecen vesculas subepidrmicas
llenas de fluidos (bulas), de bordes
anmicos. Diferentes de las producidas
por infecciones por la ausencia de bordes
hipermicos. La ruptura de las ampollas
deja, a menudo, grandes zonas de piel
al descubierto, malinterpretadas como
quemadura por lquido caliente. La
hemlisis le da al tejido una coloracin
rojiza violeta.
Despus de cinco das de postmortem
(>5 d), el cerebro muestra consistencia
semilquida; hay separacin de suturas
craneales y aparece cabalgamiento seo.
A partir de los siete das postmortem (7
d), aparece laxitud de tejidos blandos
periarticulares con un aspecto como de
desarticulacin.
A las dos semanas (>2 s) de postmortem,
inicia la deshidratacin de los tejidos,
con un feto papirceo como resultado
final (momificacin).
La putrefaccin fetal puede tambin verse si se
rompieron las membranas (corioamnionitis), se
debe diferenciar de autlisis (histopatologa).
B) SOSPECHA DE MUERTE DEL PRODUCTO
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO.
Debe tenerse en cuenta, que en un parto
precipitado o inasistido se pueden causar lesiones
traumticas en la cabeza, el cuello y la espina
cervical, especialmente en infantes con mala
posicin o con circulares de cordn.
La defuncin fetal intraparto ocurre durante el
trabajo de parto, y como el tiempo transcurrido
entre la muerte y la expulsin es corto, por
lo general an no se ha iniciado el proceso de
maceracin
3
.
Signos que se deben reconocer
8
:
Las lesiones traumticas causadas
por parto precipitado o inasistido,
particularmente en infantes con mala
posicin. Las lesiones que comprometen la
cabeza incluyen el sangrado extracraneal,
indicador de parto traumtico (cfalo
hematoma, caput succedaneum).
Si la asfixia provoca defecacin intrauterina,
el infante puede presentar meconio que
suele encontrarse en el tracto respiratorio
superior, en los pulmones o el estmago. La
descripcin externa mencionara, adems de
la coloracin del vermix caseoso, la coloracin
del cordn umbilical y de las membranas. La
mayor o menor impregnacin de meconio
nos hablar de sufrimiento fetal agudo o
crnico.
Dentro la asfixia tambin encontramos los
casos de circular de cordn, importante
registrar si es simple, doble, etc. constar
el surco de estrangulacin que produjo
el cordn en el cuello y la longitud del
cordn
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Las fracturas de huesos, particularmente
huesos largos (extremidades y las
clavculas), pueden ser vistos tambin en
partos traumticos. No confundir con
traumas causados por terceros.
Algunas malformaciones congnitas
compatibles e incompatibles con la vida.
Es muy importante el estudio de la
placenta por patologa.
C) SOSPECHA DE MUERTE DEL PRODUCTO
EN EL POSPARTO
En este tipo de muertes, se encuentran los
partos que se produjeron fuera del servicio, y
las madres vienen ya con un neonato muerto,
plantendose la pregunta si fue o no muerte in
tero, durante el parto o posparto.
Las madres primigestas, casi siempre muy
jvenes, que han ocultado el embarazo y atendido
solas el parto, ocasionalmente pueden plantear
este problema (Infanticidio). Se debe indagar:
El volumen de sangrado y el estado de la
madre en el puerperio inmediato.
Evidencias de abandono u omisin de
cuidados al beb en esta etapa, manifiestos
en el corte del cordn umbilical (ntido o
desgarrado), su ligadura (o inexistencia).
La presencia o ausencia de vestido.
El intento de suministrar alimento o
aseo del recin nacido.
Las causas iatrognicas deben ser
descartadas en aquellos casos en que el
parto haya sido asistido por personal
mdico y/o paramdico (en casos de
bitos extrainstitucionales atendidos en
otro centro).
El Cdigo Penal boliviano, en su artculo
258, tipifca al infanticidio como: la madre
que, para encubrir su fragilidad o deshonra, diere
muerte a su hijo durante el parto o hasta tres das
despus
4
4. PLACENTA Y MEMBRANAS, EXAMEN Y
SOLICITUD DE EXMENES HISTOPATOLGI-
COS:
Estas estructuras son clara parte del concepto
y a menudo se pasa por alto que examinndolas,
Revisin - Actualizacin
pueden ayudar a establecer la sucesin de eventos
que llevaron a la muerte fetal.
9
La placenta forma una unidad funcional entre
la madre y el feto. Por consiguiente, cualquier
evento patolgico que involucra a la madre o el
feto infuir en la funcin normal de la placenta,
resultando ocasionalmente cambios morfolgicos.
Las anormalidades severas de la placenta pueden
llevar a un resultado fetal adverso. Sin embargo,
las lesiones de la placenta necesariamente no son
la causa de resultados desfavorables, y algunos
cambios estructurales pueden ser las consecuencias
de una condicin fetal pobre.
Adems, preparados fbroblsticos de tejido
placentario pueden usarse para los estudios
metablicos as como las investigaciones
citogenticas, y mantener una fuente de ADN
para los estudios biolgicos moleculares.
18
Patologa: Siempre se debe guardar la
placenta, membranas y cordn umbilical; para
enviar al departamento de patologa para el
examen histopatolgico.
La placenta es un espcimen fcilmente
disponible y los costos de un examen patolgico
rutinario son moderados. Es una prestacin que
da el SUMI. La placenta debe ser cuidadosamente
examinada macro y microscpicamente.
17
EXAMEN MACROSCPICO:
El patlogo debe realizar ordenadamente:
Examen fsico.
- Medicin del tamao (dimetro del plato
placentario), se la realiza en forma de cruz.
- Medicin del grosor de la placenta, se la
realiza de la parte ms gruesa.
- Peso de la placenta.
- Cordn umbilical : insercin, longitud,
nmero de vasos, anormalidades del cordn
(Figuras 2, 3 y 4).
- Membranas: completas, incompletas y
anormalidades. Superfcies: fetal, materna y de
corte.
EXAMEN HISTOLGICO.
Placenta:
El examen histolgico de la placenta puede dar
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la primera pista de un error innato subyacente del
metabolismo.
Los benefcios que pueden esperarse del
examen incluyen:
descubrir la etiologa del bito
etiologa de la restriccin de crecimiento
intrauterino
etiologa del deterioro del neurodesarrollo
saber si la condicin patolgica que puso
en peligro la vida del feto era un proceso
agudo o crnico
puede confirmar o eliminar varios
factores contribuyentes con la muerte
17

(Infecciones, hipoxia, preeclampsia,
embarazos gemelares etc.).
puede lanzar luces acerca de la causa y
el tiempo de la muerte (de connotacin
mdico legal), as como el tiempo de
maceracin.
En relacin a la maceracin, Genest (10)
en 1992, encontr en un estudio patolgico de
la placenta de 71 bitos fetales, que tres rasgos
parecan estar en buena correlacin con los
intervalos especfcos de muerte:
1) cariorrexis intravascular de las vellosidades (6
o ms horas);
2) anormalidades del lumen vascular de las
vellosidades del tronco, incluso el septo
fbroblstico y eliminacin total del lumen
(multifocales, 2 o ms das; extenso, 2 o ms
semanas); y
3) la fbrosis extensa de las vellosidades
terminales (2 o ms semanas).
5. REGISTRO DE LOS HALLAZGOS EN LA
HISTORIA CLNICA:
Como todo procedimiento mdico, tiene que
estar registrado. Se registrar en orden, desde el
motivo de consulta y/o internacin, antecedentes,
hasta las medidas adoptadas por el personal que
asisti el parto (o a la madre).
Se debe tener en cuenta que el reporte en la
historia clnica debe ser lo ms explicita posible,
no se debe registrar con abreviaturas (RPM por
ruptura prematura de membrana, DCP por
desproporcin cfalo plvica, etc.).
La historia obsttrica informa sobre
embarazos previos, incompatibilidades
sanguneas o defectos congnitos. Adems,
posible exposicin a teratgenos, uso de pldoras
anticonceptivas, defciente o excesivo peso en
el embarazo, complicaciones gestacionales,
as como hipertensin, infeccin o sangrado.
Deberan conocerse adems, los resultados de
ecografa, amnioscentesis y dems exmenes
complementarios (si es que se realizaron).
La informacin del trabajo de parto y el parto,
debe incluir tiempo de este, tiempo de ruptura
de membranas, cantidad de fuido amnitico,
sangrado vaginal, prolongacin del trabajo de
parto, frmacos o intervenciones mecnicas
empleadas. Es importante, desde el punto de
vista mdico, la obtencin de informacin que
puede ayudar a los padres sobre la viabilidad de
un futuro embarazo. Para ello es indispensable
describir cuidadosamente las malformaciones y
fotografarlas.
6. DETERMINACIN DE LA CAUSA DE
MUERTE Y REGISTRO DEL CERTIFICADO DE
DEFUNCIN:
Causa de Muerte Fetal Intrauterina. La
causa de muerte, es la sucesin de eventos que
llevaron a la muerte.
14
Determinar la causa de muerte de un bito
fetal, es con frecuencia complejo, y la muerte
puede estar relacionada con ms de un factor (ver
Cuadro 2).
El anlisis de la historia clnica materna
(prenatal, partograma, etc.) y el estudio de la
placenta revisten gran importancia.
La investigacin de la causa de muerte perinatal
es una tarea ardua ya que existen diferentes
metodologas para la clasifcacin de las muertes.
Algunos investigadores se basan en la clasifcacin
internacional de enfermedades, lo que requiere de
un adecuado sistema de captacin de estadsticas
vitales de la poblacin.
Al estudiar las causas de la mortalidad
perinatal, es preciso tener en cuenta que no solo
deben considerarse las lesiones presente en el feto,
puesto que muchas veces ellas son secundarias a
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afecciones de la madre, o a complicaciones del
embarazo o el parto.
Es preciso estudiar cada muerte y despus
clasifcarla para hacer agrupaciones que permita
analizar la situacin. Estas clasifcaciones pueden
ser varias, de acuerdo con el inters de la persona
que estudie la mortalidad perinatal; las ms
utilizadas son las anatomo y clnico patolgicas
3,
9
.En las clasifcaciones anatomopatolgicas se
analiza el hallazgo necrpsico que se considera
la causa principal o directa de la muerte del feto
o del recin nacido. Estas causas pueden ser:
malformacin, isoinmunizacin, anoxia, trauma
cerebral, infeccin, membrana hialina, hemorragia
pulmonar y otras
3
.
Las clasifcaciones clinicopatolgicas
(Aberdeen, Quebec y otras) abarcan no solo
el hallazgo necrpsico, sino tambin la causa
primaria presente en la madre y que probablemente
desencaden la cadena de hechos que terminaron
en la muerte del feto
3
.
Registro del Certifcado Mdico nico de
Defuncin (CEMEUD). La investigacin de
la muerte fetal intrauterina, tiene un carcter
demogrfco y de salud pblica, dentro de este
proceso, la participacin del personal mdico
que certifca las muertes es de vital importancia,
porque depender de la forma adecuada en que se
registren los decesos para que la informacin sea
fable y de calidad.
Tiene tres renglones, a), b) y c), en cada
rengln debe anotarse un slo diagnstico, tan
informativo y especfco como sea posible y sin
abreviaturas. No es estrictamente necesario
llenar todos los renglones.
- Causa Directa. Es la causa o estado
patolgico que produjo directamente la
muerte, es decir, la ltima que el mdico
descubri en el fallecido y que tiene el
menor tiempo de duracin, se registra en el
inciso a).
- Causas Antecedentes. Se utiliza cuando el
mdico considere que la causa informada
en a) se debi o fue originada por una
causa previa, que tiene mayor tiempo de
evolucin que la anotada en el rengln a).
Se anotan en el rengln b).
Revisin - Actualizacin
- El evento que origin todo el proceso
se denomina CAUSA BSICA DE
MUERTE y se anotar en ltimo lugar.
Como regla general, el estado morboso
que el mdico considera causa bsica debe
anotarse en a) cuando es causa nica, en
b) si la cadena comprende dos estados
patolgicos y en c) se comprende tres.
La causa bsica de la defuncin, es la que
se elige para la generacin de estadsticas
de mortalidad y permite la comparacin
entre los distintos pases segn disposicin de
la Clasifcacin Internacional Estadstica de
Enfermedades y Problemas Relacionados con la
Salud, Dcima Revisin (CIE-10).
Aunque con frecuencia es difcil establecer las
causas de la muerte fetal, el mdico debe esforzarse
en el interrogatorio y exploracin y anotar los
diagnsticos ms cercanos a la realidad, evitando
el uso de trminos inespecfcos (ver Cuadro 3).
Las siguientes, son recomendaciones generales
para la certifcacin de causas:
Ser escrito en puo y letra imprenta legible,
por el mdico que certificar la muerte.
Lea cuidadosamente las instrucciones
impresas al reverso del certificado.
No deje casillas en blanco.
El certificado no es una historia clnica.
Anote slo un diagnstico en cada
rengln.
No utilice siglas o abreviaturas al informar
la causa de la defuncin. RPPN por ruptura
prematura de placenta normo inserta, etc.
AUTOPSIA PERINATAL.
La autopsia perinatal, como toda autopsia,
debe realizarse despus de haber obtenido el
consentimiento informado de los padres,
debidamente redactado y frmado. Este
consentimiento debe comprender las acciones a
realizarse, muestras a tomar, y el compromiso de
dar la informacin posteriormente a los padres.
La autopsia perinatal comienza con el examen
externo general. Es mejor iniciar por la cabeza
y progresar caudalmente. Es necesario que el
patlogo y/o mdico forense, realice un examen
externo completo como si fuera un pediatra.
Se deben seguir los mismos pasos mencionados
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Revisin - Actualizacin
arriba, entonces el patlogo debe tener la
sufciente informacin del embarazo e historia
clnica perinatal materna.
17
Los perinatlogos sugieren que ante una
Muerte Fetal Intrauterina se debe realizar
sistemticamente:
- una revisin cuidadosa de la historia
gestacional y familiar
- un examen fsico cuidadoso
- un estudio radiolgico del feto
- un estudio histolgico de la placenta
- una necrpsia fetal con estudio histolgico
de los rganos
- en caso de malformaciones, es aconsejable
la prctica de cariotipo de tejidos fetales.
La autopsia normal proporciona los
nicos medios para investigar la muerte fetal
intrauterina.
EXMENES ALTERNATIVOS CUANDO LA
AUTOPSIA ES NEGADA
18
.
Radiografa. Permite identifcar una variedad
de anormalidades del tejido esqueltico y tejido
blando, muchos de ellos no perceptibles por otro
mtodo.
Ultrasonido y Tomografa Computada.
Todava en evaluacin, aunque en adultos se
utiliza con la biopsia de aguja fna guiada por
ultrasonido.
Imagen por Resonancia Magntica. Se ha
mostrado una relacin ntima entre los diagnsticos
hechos con la Imagen por Resonancia Magntica y
la norma de la referencia que es la autopsia. Pero es
un estudio caro y la disponibilidad de escneres y
el tiempo de radilogos tambin limita su uso.
Biopsia con aguja fna. Dado el tamao
pequeo de los rganos, tiene un papel en casos
seleccionados.
INVESTIGACIN FORENSE DE LA MUERTE
FETAL INTRAUTERINA.
Una muerte fetal intrauterina puede generar
sospecha de infanticidio por parte de la madre, que
suele afrmar que no saba que estaba embarazada
y que el nio naci muerto.
7
Si hay denuncia contra mdicos u obstetras
que atendieron el embarazo y el parto, cuando
la madre afrma que el producto muri durante
el parto por negligencia mdica. Entonces se
convierte en un problema mdico legal.
Uno de los hechos ms importantes es
determinar si el nio naci muerto o estaba vivo
(tiempo de muerte respecto al nacimiento).
7, 11
Si el nio muestra claros signos de maceracin
intrauterina, la cuestin est resuelta (ver arriba
sospecha de muerte in tero). Sin embargo, es
importante diferenciar de la descomposicin.
7, 11
Dado que la muerte (asesinatos de recin
nacidos) se produce inmediatamente despus del
nacimiento, antes de haber ingerido comida o
mostrar signos de curacin del mun umbilical,
el nico mtodo es mediante el examen de los
pulmones denominado Docimasias Pulmonares.
(ver Cuadro 4).
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OFC: Occipital Front Circumference (Permetro ceflico); CC:
Chest Circumference (Permetro torcico); AC: Abdominal
Circumference (Permetro abdominal); CR: Crown Rump
length (Longitud corona cccix); CH: Crown Heel length
(Longitud corona taln); FL: Foot Length (Longitud plantar).
Figura 1. ANTROPOMETRA FETAL. Figura 2. FETO MACERADO
Exfoliacin completa y cabalgamiento de suturas del crneo, muerte
mayor a 5 das.
Fuente: Foto propia, tomada con permiso de la madre. Hospital
de la Mujer, La Paz, 2005.
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Figura 3. INSERCIN PLACENTARIA DEL
CORDN UMBILICAL.
A. 1. Insercin Central; 2. Insercin Lateral; 3. Insercin Marginal,
4. Insercin Velamentosa. B. Insercin Velamentosa.
Fuente: Quintero R, Seplveda W, Romero R, Brandt F, Mazor
M. Cord, velamentous insertion. (fecha de acceso julio 2005).
Figura 4. NUDO VERDADERO DE CORDN
UMBILICAL
Fuente: Olaya Contreras M. Importancia del estudio
anatomopatolgico de las placentas. Mdulo Perinatologa
Forense. Maestra de Medicina Forense. s. e. La Paz; U.M.S.A.
2004.
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14. CAUSAS DE DEFUNCION
Causa Directa
Enfermedad o condicin Patolgica que
produjo la muerte directamente.
Causas Antecedentes
Estados morbosos que produjeron la causa
arriba consignada, mencionndose en
ltimo lugar la causa bsica.
III. Otros estados patolgicos significativos
que contribuyeron a la muerte pero no
relacionados con la causa directa.
a)bito fetal extarinstitucional macerado
Debido a o como consecuencia de
b)Asfixia fetal intrauterina
Debido a o como consecuencia de
c) Circular doble de cordn umbilical
15. INTERVALO ENTRE EL
INICIO DE LA ENFERMEDAD
Y LA MUERTE
mayor de 5 das
Fuente: Elaboracin propia. Aunque en a) no est anotado un diagnstico que explica la muerte, pero no hay otro lado en el certificado en donde se explique
la maceracin y si la muerte se produjo dentro o fuera de la institucin, se anota siempre que conste la causa bsica.
Cuadro 3. EJEMPLO DE ENCADENAMIENTO DE CAUSA DE MUERTE FETAL INTRAUTERINA
Causas Fetales
Transfusin Feto fetal
Hemorragia Feto materna
Enfermedad cromosmica y gentica
Anormalidad estructural
Infeccin
Anemias de origen fetal (alfa talasemia)
Accidentes del cordn
Causas maternas directas
Colestasis obsttrica
Disturbio metablico (acidosis diabtica)
Estados de reduccin de oxgeno (fibrosis qustica, apnea
obstructiva del sueo)
Anormalidades uterinas
Produccin de anticuerpos (aloimmunizacin plaquetaria)
Causas materno placentarias
Pre-eclampsia
Enfermedad renal
Sndrome antifosfolipido
Trombofilia
Tabaquismo
Consumo de drogas ilegales (cocana)
Fuente: Kean L. Intra uterine fetal death. Obstet Gynecol. 2003; 13: 329 335.
Cuadro 2. CAUSAS DE MUERTE FETAL INTRAUTERINA
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Cuadro 4. DOCIMASIAS PARA DEMOSTRAR VIDA EXTRAUTERINA.
DOCIMASIA
Radiogrfica de Bordas
Diafragmtica de Casper
Pulmonar ptica de Bouchut
Pulmonar hidrosttica de Galeno
Pulmonar histolgica de Bouchut
y Tamassia
Gastrointestinal de Breslau
Auricular de
Wendt Wredden
Circulatoria o vascular de
Puccinotti
MTODO
Radiografa de pulmones con el trax
cerrado.
Se basa en la relacin de la cpula
diafragmtica con los arcos costales. Se
realiza la apertura de la cavidad
abdominal y se mantiene cerrada la
cavidad torcica.
Se la realiza por simple inspeccin.
Consiste en la colocacin del pulmn en
agua.
Es el estudio microscpico de alvolos,
epitelio, capilares, fibras elsticas, malla
fibrilar y bronquios.
Relacionada con la funcin digestiva que
consiste en la demostracin del aire
deglutido.
Se ligan los distintos segmentos
gastrointestinales, y se coloca el conjunto
en un recipiente con agua.
Se basa en el hecho de que
normalmente el odo medio est ocupado
por un tapn mucoso.
Se punza bajo el agua el techo del
tmpano.
Consiste en demostrar la presencia de
cambios anatmicos en el sistema
circulatorio, demostrando el estado del
agujero de Botal, del interauricular, del
conducto arterioso de Botal entre la
arteria pulmonar y aorta, etc.
HALLAZGOS
- Si el ni o respi r hay transparenci a.
- Si el nio no respir, los pulmones aparecen
opacos como otros rganos maci zos.
- En el feto que no respir se ve que el vrtice
diafragmtico est a la altura del cuarto espacio
intercostal.
- En el feto que respir se ve que el vrtice
diafragmtico desciende al sexto espacio
intercostal.
- El pulmn que respir es de color rosado claro,
su superficie de aspecto vesicular y sus bordes
recubren l a mayor parte del corazn.
- El pulmn que no respir es de color rojo
oscuro, parecido al hgado, su superficie es
lisa, est retrado en el fondo costovertebral y
el corazn queda descubierto.
- El pulmn que respir, no flota.
- El pulmn que no respir, flota.
- Si no respir, los alvolos son ovales, el epitelio
cbico, los capilares se hallan vacos, las fibras
elsticas tortuosas, la malla fibrilar flexuosa y
l os bronqui os pl egados y apl anados.
- Si respir, los alvolos presentan dilatacin,
el epitelio plano, los bronquios desplegados y
redondeados, las fibras elsticas curvas y los
capilares turgentes satlites de los bronquios.
- Si no respir, no se encuentra aire en segmento
alguno del tracto gastrointestinal, no flota.
- Si respir, habr aire en los distintos segmentos,
se observar flotacin en los distintos
segmentos que tengan aire.
- Por la entrada de aire a travs de la Trompa
de Eustaquio por la respiracin, se vaca
completamente el odo medio entre 24 y 48
horas despus del nacimiento.
Es una prueba de duracin de la vida
autnoma.
Fuente: Lancs y Snchez F, et al. Medicina legal: Medicina legal infantil. La Habana: Ciencias Mdicas, Editorial Pueblo y Educacin; 1999. p. 151 166.