LAPORAN KASUS

Pembimbing :
Prof.Dr. Soeharko Kasran, Sp.S
Penyusun :
Putri u!iani
"#"."$.%&'
Kepaniteraan K!inik Neuro!ogi
Rumah Sakit Umum Pusat (atma)ati
Perio*e +, Apri! - +. /ei +"".
(aku!tas Ke*okteran Uni0ersitas 1risakti
STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama : 1n. S
2enis ke!amin : Laki3!aki
Usia : $, tahun
Agama : 4s!am
Status Pernikahan : /enikah
Peker5aan : staff *i S/P
Pen*i*ikan : S/A
A!amat : 2!n. 6angka 7444 no.,$A R1 "'8R9 "%+
/ampang Prapatan
Suku bangsa : 2a)a
1angga! /asuk Rumah Sakit : +$ Apri! +"%"
B. Anamnesis
Di!akukan autoanamnesis *an a!!oanamnesis terha*ap istri pasien pa*a tangga! +.
Apri! +"%"
Ke!uhan Utama
Lemas pa*a sisi sebe!ah kanan tubuh se5ak + 5am sebe!um masuk rumah sakit
:S/RS;.
Ke!uhan 1ambahan
6i<ara pe!o
Sering terse*ak saat makan atau minum
Ri)ayat Penyakit Sekarang
Pasien *atang ke 4nsta!asi =a)at Darurat :4=D; RSUP (atma)ati *engan ke!uhan
!emas pa*a sisi sebe!ah kanan tubuh se5ak + 5am S/RS. + 5am S/RS istri pasien
mengatakan bah)a sebe!umnya pasien baru sa5a se!esai senam pagi *i rumah *an
hen*ak berangkat untuk ker5a bakti. Pasien tiba3tiba merasa sisi sebe!ah kanan
tubuhnya !emas sehingga pasien *ipapah ke tempat ti*ur *an *ibaringkan. Saat itu
pasien masih *apat berbi<ara. 4stri pasien menyatakan pasien ti*ak ter5atuh *an ti*ak
kehi!angan kesa*arannya. Pasien kemu*ian segera *iba)a ke rumah sakit. Pasien
ti*ak menge!uhkan sakit kepa!a, mua!, muntah, pusing berputar *an peng!ihatan
berbayang. Namun sering terse*ak bi!a minum atau makan. , 5am sete!ah tiba *i
rumah sakit, pasien mu!ai ti*ak bisa bi<ara. Dua hari S/RS, pasien menge!uhkan
!engan kanannya terasa sakit *an kaku. Pasien 5uga menge!uhkan ba*annya terasa
!emas. 4stri pasien menyatakan ke!uhannya ini timbu! sete!ah pasien pu!ang *ari terapi
akupunktur *engan *okter Puskesmas.
Ri)ayat Penyakit Dahu!u
Ri)ayat stroke pa*a bu!an /ei +""., menga!ami ke!emahan pa*a sisi kiri tubuh *an
bi<ara pe!o, saat itu *ikatakan penyebab stroke karena penyumbatan. Dira)at ke
Rumah Sakit Pasar Rebo, saat pu!ang bi<ara su*ah ti*ak pe!o, namun masih merasa
!emah pa*a sisi kiri tubuh. Kaki kiri su*ah *apat *igerakkan namun !engan atas kiri
masih !emah.
Pasien merupakan pen*erita *iabetes me!!itus se5ak > , tahun yang !a!u. 6erobat *i
Puskesmas namun ti*ak teratur, terakhir ka!i kontro! + bu!an yang !a!u.
/engkonsumsi obat =!iben<!ami*e, % ka!i8hari. Pasien 5uga akhir3akhir ini berobat ke
akupunktur *i *okter puskesmas, su*ah pertemuan yang ke!ima ka!i.
Ri)ayat penyakit 5antung *isangka!.
Ri)ayat hipertensi *isangka!.
Ri)ayat Penyakit Ke!uarga
Ri)ayat stroke pa*a ke!uarga ti*ak a*a
Ri)ayat hipertensi pa*a ke!uarga ti*ak a*a
Kakek *an ayah pasien merupakan pen*erita ken<ing manis.
Ri)ayat Kebiasaan
6eberapa bu!an terakhir ini pasien men5a!ani *iet, ti*ak makan nasi *iganti *engan
kentang. Sebe!umnya pasien suka mengkonsumsi goreng3gorengan namun ti*ak suka
makan *aging *an ayam.
1i*ak merokok. /inum kopi seseka!i. 1i*ak minum a!koho!.
C. Pemeriksaan Fisik
1angga! #" Apri! +"%"
Status =enera!is
Kea*aan Umum : !emah, sakit se*ang
Kesa*aran : <ompos mentis
Sikap : berbaring pasif
Kooperasi : kooperatif
1an*a 0ita! :
1ek. Darah : %'"8." mm?g
Na*i : &+ ka!i8menit
La5u Napas : %@ ka!i8 menit
Suhu : #,,$AB
66 : > &$ kg
Kea*aan !oka! : baik
1rauma8stigmata : ke!oi* pa*a tengah sternum
Pu!sasi Aa.Barotis : regu!er, <ukup, eCua! kanan *an kiri
Pemb. *arah perifer : capillary refill time D + *etik
Ke!. =etah bening : ti*ak teraba membesar
Bo!umna 0ertebra!is : !urus *itengah
2antung
4nspeksi : i<tus <or*is ti*ak tampak
Pa!pasi : i<tus <or*is teraba *i 4BS 7 mi*k!a0iku!aris sinistra
Perkusi :
6atas atas : 4BS 444 !inea parasterna!is sinistra
6atas kanan : 4BS 47 !inea parasterna!is *eEtra
6atas kiri : 4BS 7 mi*k!a0iku!aris sinistra
Ausku!tasi : 6unyi 5antung 4 norma!, 6unyi 5antung 44 norma!, regu!er,
ti*ak ter*engar murmur *an ga!!op
Paru
4nspeksi : simetris *a!am kea*aan statis *an *inamis
Pa!pasi : 0o<a! fremitus simetris *i ke*ua hemithoraks
Perkusi : sonor pa*a ke*ua hemithoraks
Ausku!tasi : suara napas 0esiku!er, ti*ak ter*engar ron<hi, ti*ak ter*engar
)heeFing.
Ab*omen
4nspeksi : *atar
Ausku!tasi : bising usus :G; norma!
Pa!pasi : supe!, nyeri tekan :3;, nyeri !epas :3;, ti*ak teraba massa, ti*ak
teraba pembesaran hepar *an !ien
Perkusi : timpani, nyeri ketuk :3;
Hkstremitas : ti*ak a*a *eformitas, akra! hangat, oe*em :3;
Status Neuro!ogis
=BS : H
'
/
,
7:*isartria berat;
Rangsang se!aput otak
a. Kaku ku*uk : :3;
b. LaseCue : I&"J8 I&"J
<. LaseCue menyi!ang : 383
*. Kernig : I%#$J8 I%#$J
e. 6ru*Finski 4 : 383
f. 6ru*Finski 44 : 383
Peningkatan tekanan intrakrania! :
a. Penurunan kesa*aran : :3;
b. /untah proyekti! : :3;
<. Sakit kepa!a : :3;
*. H*ema papi! : ti*ak *i!akukan pemeriksaan
Saraf3saraf Krania!is
N. 4 : ti*ak 0a!i* *ini!ai :terpasang nasogastric tube)
N.44
Kanan Kiri
As<ies 0isus : '8," '8,"
Bampus 0isus : baik baik
/e!ihat )arna : baik baik
(un*uskopi : ti*ak *i!akukan ti*ak *i!akukan
Pupi!
6entuk bu!at, K#mm bu!at, K#mm
RBL :G; :G;
RB1L :G; :G;
Akomo*asi baik baik
Kon0ergensi baik baik
N. 444, 47, *an 74
Kanan Kiri
Ke*u*ukan bo!a mata : ortoforia
Ke!opak mata : norma! norma!
Pergerakan bo!a mata
Nasa! baik baik
1empora! baik baik
Nasa! atas baik baik
1empora! atas baik baik
1empora! ba)ah baik baik
HEophta!mus : :3; :3;
Nistagmus : :3; :3;
N.7
Kanan Kiri
Babang motorik baik baik
Babang sensorik
Optha!mikus baik baik
/aEi!!aris baik baik
/an*ibu!aris baik baik
N.744
Kanan Kiri
/otorik orbitofronta!is baik baik
/otorik orbi<u!aris o<u!i baik baik
/otorik orbi<u!aris oris su!<us naso!abia!is men*atar
Penge<ap +8# anterior !i*ah baik baik
N.7444
Kanan Kiri
7estibu!ar
7ertigo :3; :3;
Nistagmus :3; :3;
Bo<h!earis
1u!i kon*uktif :3; :3;
1u!i sensorineura! :3; :3;
N.4L *an L
/otorik : *e0iasi u0u!a ke kanan
Sensorik : ref!eks muntah :G;
N.L4
kanan kiri
/engangkat bahu t0* t0*
/eno!eh baik baik
N.L44
Pergerakan !i*ah : *e0iasi ke kanan
Atrofi : :3;
(asiku!asi : :3;
1remor : :3;
Sistem /otorik
Kekuatan motorik " " " " + + ' '
" " " " + + + +
=erakan 4n0o!unter
1remor : :3;
Bhorea : :3;
Athetose : :3;
/iok!onik : :3;
1i<s : :3;
1rofik : eutrofik
1onus : normotonus
Sistem sensorik : su!it *ini!ai
(ungsi <erebe!!ar *an koor*inasi
AtaEia : ti*ak 0a!i* *ini!ai
1es Rhomberg : ti*ak 0a!i* *ini!ai
Dis*ia*okinesia : ti*ak 0a!i* *ini!ai
2ari35ari : ti*ak 0a!i* *ini!ai
2ari3hi*ung : ti*ak 0a!i* *ini!ai
1umit3!utut : ti*ak 0a!i* *ini!ai
Reboun* phenomenon : ti*ak 0a!i* *ini!ai
?ipotoni : ti*ak 0a!i* *ini!ai
(ungsi !uhur : su!it *ini!ai :*isartria berat;
(ungsi otonom
/iksi : terpasang kateter
Defekasi : baik
Sekresi keringat : baik
Hreksi : 3
Ref!eks fisio!ogis
Kanan kiri
Kornea :G; :G;
6erbangkis :G; :G;
Pharing :G; :G;
6isep :G+; :G+;
1risep :G+; :G+;
Ra*ius :G; :G;
Din*ing perut
Otot perut
Lutut :G+; :G+;
1umit :G+; :G+;
Ref!eks Pato!ogis
?offman 1romer :3; :3;
6abinsky :G; :G;
Bha**o<k :3; :3;
Oppenheim :3; :3;
=or*on :3; :3;
S<haeffer :3; :3;
K!onus tumit :3; :3;
K!onus !utut :3; :3;
Kea*aan Psikis
4nte!egensia : baik
Demensia : :3;
1an*a regresi : :3;
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. Darah :
+$8"'8%" +,8"'8%" +@8"'8%"
a. ?emog!obin %',$ gr8*L %$,@ gr8*L
b. ?ematokrit '+M '&M
<. 1rombosit ++@"""8mm# +#+"""8mm#
*. Leukosit ,.""8mm# %"#""8mm#
e. =u!a *arah
se)aktu
%$"
mg8*L
f. As.urat ,,"
g. S=O1 %.
h. S=P1 %,
i. Protein tota! &,.$
5. A!bumin ',,"
k. =!obu!in #,#$
!. 6i!irubin tota! ",,,
m. 6i!irubin *irek ",%&
n. 6i!irubin
in*irek
",$"
o. =DP %+@
p. =DPP %+@
C. Ko!estero! tota! +"$
r. ?DL %'
s. LDL %$#
t. 1rig!iseri*a %#.
b. Pemeriksaan p!ate!et aggregation
Kesan : hypoaggregation
<. Urina!isa :+, Apri! +"%";
Urobi!inogen : ",+
Protein urin : :3;
6erat 2enis : %,"%"
6i!irubin : :3;
Keton tra<e : :3;
Nitrit : :3;
p? : &,"
Leukosit : :3;
Darah samar : :3;
=!ukosa : :3;
9arna : kuning
Ke5ernihan : 5ernih
Se*imen
Hpite! : :G;8LPK
Leukosit : %3+8LP6
Hritrosit : "3%8LP6
Si!in*er : :3;
Krista! : :3;
6akteri : :3;
E. PEMERIKSAAN PENCITRAAN
a. (oto po!os thoraks
Borakan bronko0asku!er ti*ak meningkat
B1R D $"M
b. B1 S<an kepa!a
Su!<i *an gyri baik
1i*ak tampak !esi hipo8hiper*ens, SOL intra<erebri
Sistem 0entrike! *an sisterna norma!
Sinus paranasa!is norma!
1u!ang3tu!ang norma!
Kesan : ti*ak tampak infark, per*arahan, ataupun SOL intra<erebri
F. RESUME
Pasien, !aki3!aki, $, tahun *atang ke 4nsta!asi =a)at Darurat :4=D; RSUP
(atma)ati *engan ke!uhan !emas pa*a sisi sebe!ah kanan tubuh se5ak + 5am S/RS. +
5am S/RS baru sa5a se!esai senam pagi *i rumah *an hen*ak berangkat untuk ker5a
bakti. Pasien tiba3tiba merasa sisi sebe!ah kanan tubuhnya !emas sehingga pasien
*ipapah ke tempat ti*ur *an *ibaringkan. Saat itu pasien masih *apat berbi<ara. 4stri
pasien menyatakan pasien ti*ak ter5atuh *an ti*ak kehi!angan kesa*arannya. Pasien
kemu*ian segera *iba)a ke rumah sakit. Sakit kepa!a :3;, mua! :3;, muntah :3;, pusing
berputar :3; *an peng!ihatan berbayang :3;, sering terse*ak bi!a minum atau makan
:G;. , 5am sete!ah tiba *i rumah sakit, pasien mu!ai ti*ak bisa bi<ara. + hari S/RS,
pasien menge!uhkan !engan kanannya terasa sakit *an kaku. Pasien 5uga menge!uhkan
ba*annya terasa !emas. 4stri pasien menyatakan ke!uhannya ini timbu! sete!ah pasien
pu!ang *ari terapi akupunktur *engan *okter Puskesmas. Ri)ayat D/ :G;, ri)ayat
hipertensi *an penyakit 5antung *isangka!. Ri)ayat D/ pa*a ke!uarga :G;.
Ri)ayat stroke pa*a bu!an /ei +""., menga!ami ke!emahan pa*a sisi kiri
tubuh *an bi<ara pe!o, saat itu *ikatakan penyebab stroke karena penyumbatan.
Dira)at ke Rumah Sakit Pasar Rebo, saat pu!ang bi<ara su*ah ti*ak pe!o, namun
masih merasa !emah pa*a sisi kiri tubuh. Kaki kiri su*ah *apat *igerakkan namun
!engan atas kiri masih !emah.
Pasien merupakan pen*erita *iabetes me!!itus se5ak > , tahun yang !a!u.
6erobat *i Puskesmas namun ti*ak teratur, terakhir ka!i kontro! + bu!an yang !a!u.
/engkonsumsi obat =!iben<!ami*e, % ka!i8hari. Pasien 5uga akhir3akhir ini berobat ke
akupunktur *i *okter puskesmas, su*ah pertemuan yang ke!ima ka!i. Ri)ayat stroke
pa*a ke!uarga ti*ak a*a. Ri)ayat hipertensi pa*a ke!uarga ti*ak a*a. Kakek *an ayah
pasien merupakan pen*erita ken<ing manis.
6eberapa bu!an terakhir ini pasien men5a!ani *iet, ti*ak makan nasi *iganti
*engan kentang. Sebe!umnya pasien suka mengkonsumsi goreng3gorengan namun
ti*ak suka makan *aging *an ayam.1i*ak merokok. /inum kopi seseka!i. 1i*ak
minum a!koho!.
Pa*a pemeriksaan fisik *itemukan kea*aan umum pasien sakit se*ang,
kesa*aran <ompos mentis. 1ekanan *arah %'"8." mm?g, na*i &+ ka!i8menit, !a5u
napas %@ ka!i8 menit, suhu #,,$AB. Status genera!is *a!am batas norma!. Pa*a status
neuro!ogis, *itemukan kea*aan pasien sebagai berikut :
=BS : H'/,7*isartria berat
Pupi! : bu!at isokor, K#mm8K#mm, RBL G8G, RB1L G8G
1R/ : kaku ku*uk :3;, !aseC I&"J8I&"J, kernig I%#$J8I%#$J
Peningkatan 14K : :3;
Ner0us krania!is : parese N.744 *eEtra et sinistra :seCue!ae; sentra!
Parese N.4L *an L *eEtra
Parese N. L44 *eEtra sentra!
/otorik : " " " " + + ' ' , Ref!eks fisio!ogis G+ G+
" " " " + + + + G+ G+
Ref!eks
Sensorik : su!it *ini!ai
Otonom : terpasang kateter
G. DIAGNOSA KERJA
Diagnosa K!inis : ?emiparese *up!eks, parese N.744 *eEtra et sinistra :seCue!ae;
sentra!, parese N.L44 *eEtra sentra!, parese N.4L *an L *eEtra,
D/ tipe 44, hipertensi
Diagnosa Htio!ogi : Stroke iskemik beru!ang
Diagnosa 1opik : Subkorteks
. PENATALAKSANAAN
Nonme*ikamentosa:
H!e0asi kepa!a #"J
/iring kanan3miring kiri setiap + 5am.
Diet D/ %."" ka!ori per N=1
Speech phisiotherapy
/e*ikamentosa :
47(D NaB! ",.M G PentoEyfi!!in #"" mg per %+ 5am
=!iben<!ami*e % E %
/etformin ?B! # E %
Biti<ho!ine # E +$" mg
Kapsu! asam fo!at, 0it.6%,6,,6%+ + E %
As. Aseti!sa!isi!at % E @" mg
Sim0astatin % E +" mg
Raniti*in + E % ampu!
/e!oEi<am % E %$
I. ANJURAN PEMERIKSAAN
B1 S<an u!ang
=DP *an =DPP berka!a
J. PROGNOSIS
A* 0itam : Dubia a* bonam
A* fun<tionam : Dubia a* ma!am
A* sanationam : Dubia a* ma!am