You are on page 1of 5

SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA BPD


SELAMA DUA KALI MASA JABATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
a. Nama : SAIFUL, S.Pd
b. Jenis Kelamain : Laki-Laki
c. Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, ! Juni "#$
d. %endidikan Terakhir : Strata &S-'
e. (lamat Tempat Tinggal : Kp. Timur Sawah ) *t. $+$,, Sumber (n-ar .landingan Situbondo
.en-atakan dengan sebenarn-a bahwa sa-a sebagai /alon (nggota 0%1 Sumber (n-ar
Kecamatan .landingan belum pernah men2abat sebagai anggota 0%1 selama sepuluh tahun atau
dua kali masa 2abatan baik dalam sebutan 0adan %erwakilan 1esa maupun 0adan %ermus-awaratan
1esa
1emikian Surat %ern-ataan ini dibuat dengan sebenarn-a untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan pers-aratan pencalonan (nggota 0%1.
Sumber (n-ar, , .ei 3$4
Yang .embuat %ern-ataan
/alon (nggota 0%1 Sumber (n-ar
Kecamatan .landingan
SAIFUL, S.Pd
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH
Yang bertanda tangan dibawah ini:
a. Nama : SAIFUL, S.Pd
b. Jenis Kelamain : Laki-Laki
c. Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, ! Juni "#$
d. %endidikan Terakhir : Strata &S-'
e. (lamat Tempat Tinggal : Kp. Timur Sawah ) *t. $+$,, Sumber (n-ar .landingan Situbondo
.en-atakan dengan sebenarn-a bahwa sa-a sebagai /alon (nggota 0%1 Sumber (n-ar
Kecamatan .landingan setia kepada %ancasila sebagai dasar negara, 5ndang-5ndang 1asar Negara
*epublik )ndonesia Tahun "6, dan kepada Negara Kesatuan *epublik )ndonesia serta %emerintah.
1emikian Surat %ern-ataan ini dibuat dengan sebenarn-a untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan pers-aratan pencalonan (nggota 0%1.
Sumber (n-ar, , .ei 3$4
Yang .embuat %ern-ataan
/alon (nggota 0%1 Sumber (n-ar
Kecamatan .landingan
SAIFUL, S.Pd
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON ANGGOTA BPD
Yang bertanda tangan dibawah ini:
a. Nama : SAIFUL, S.Pd
b. Jenis Kelamain : Laki-Laki
c. Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, ! Juni "#$
d. %endidikan Terakhir : Strata &S-'
e. (lamat Tempat Tinggal : Kp. Timur Sawah ) *t. $+$,, Sumber (n-ar .landingan Situbondo
.en-atakan dengan sesungguhn-a:
. 0ahwa sa-a bersedia dicalonkan men2adi /alon (nggota 0adan %ermus-awaratan 1esa
Sumber (n-ar Kecamatan .landingan dari 1aerah %erwakilan 1usun Timur Sawah 7
3. 0ahwa sa-a bersedia untuk turut serta membantu kelancaran dan ketertiban se2ak persiapan
sampai dengan pelaksanaan mus-awarah dalam rangka %emilihan (nggota 0%17
4. 0ahwa apabila sa-a terpilih men2adi (nggota 0%1, sa-a bersedia melaksanakan tugas sesuai
peraturan %erundang-undangan -ang berlaku7
6. 0ahwa sa-a bersedia menerima semua keputusan hasil mus-awarah %anitia .us-awarah
1emikian Surat %ern-ataan ini dibuat dengan sebenarn-a untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan pers-aratan pencalonan (nggota 0%1 dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Sumber (n-ar, , .ei 3$4
Yang .embuat %ern-ataan
/alon (nggota 0%1 Sumber (n-ar
Kecamatan .landingan
SAIFUL, S.Pd
SURAT PERNYATAAN
BERTAQA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
a. Nama : SAIFUL, S.Pd
b. Jenis Kelamain : Laki-Laki
c. Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, ! Juni "#$
d. %endidikan Terakhir : Strata &S-'
e. (lamat Tempat Tinggal : Kp. Timur Sawah ) *t. $+$,, Sumber (n-ar .landingan Situbondo
.en-atakan dengan sebenarn-a bahwa sa-a berta8wa kepada Tuhan Yang .aha 9sa sesuai
dengan agama -ang sa-a anut
1emikian Surat %ern-ataan ini dibuat dengan sebenarn-a untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan pers-aratan pencalonan (nggota.
Sumber (n-ar, , .ei 3$4
Yang .embuat %ern-ataan
/alon (nggota 0%1 Sumber (n-ar
Kecamatan .landingan
SAIFUL, S.Pd
DAFTAR RIAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA BPD SUMBER ANYAR
KECAMATAN MLANDINGAN
. Nama : SAIFUL, S.Pd
3. Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, ! Juni "#$
4. (lamat Tempat Tinggal : Kp. Timur Sawah ) *t. $+$,, Sumber (n-ar .landingan
Situbondo
6. Jenis Kelamain : Laki-Laki
,. (gama : )slam
:.Status %erkawinan : a. Sudah
b. nama istri:
' Tika Juniati, S.%d
c. 2umlah anak &satu' orang
!. %eker2aan : ;uru Swasta
#. *iwa-at %endidikan : a. .adrasah )btidai-ah Nurul Jadid .landingan ""6
b. .adrasah Tsanawi-ah Nurul Jadid .landingan ""!
c. .adrasah (li-ah Nurul Jadid %aiton 3$$$
d. 5)N Jakarta 3$$!
". %engalaman <rganisasi : a. %engurus <S)S .( Nurul Jadi %aiton
""#
b. %engurus =.) /abang /iputat 3$$6
c. >akil Ketua 5mum %(*.( &%artai .ahasiwa' 3$$,
$. %engalaman %eker2aan : a. LS) &Lembaga Sur?e- )ndonesia'
3$$6
b. %5SK5.=(. Jakarta 3$$:
c. %T 1elta Sur-a Jakarta 3$$#
. Lain-lain : 1apat mengoprasikan komputer dengan luma-an baik
1emikian 1a@tar *iwa-at =idup ini dibuat dengan sebenarn-a untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan pers-aratan pencalonan (nggota 0%1.
Sumber (n-ar, , .ei 3$4
Yang .embuat %ern-ataan
/alon (nggota 0%1 Sumber (n-ar
Kecamatan .landingan
SAIFUL, S.Pd