4ª clase de Traumatología

30-03-2006
FRACTURA EXPUESTA
“Corresponde a aquella fractura en que se produce una solución de continuidad de las partes blandas que
determinan que el foco fracturario se encuentre en relación al medio ambiente o a una cavidad”
Si el hueso está expuesto hacia una cavidad; cavidad bucal, cavidad recta, vagina, etc  hueso no se ve, pero de
todas formas está expuesto a una cavidad bastante contaminada, por lo tanto, son fracturas bastante graves.
Suelen obedecer a mecanismos de alta energa; accidentes
vehiculares, cadas de altura. !cá en Chile le"os los más
frecuente son los accidentes de tránsito, # en $% lugar los
accidentes deportivos.
Se producen en todas las etapas de la vida
&ueden afectar a ni'os, a adultos, a vie"os( los
vie"os tienen una ba"a frecuencia de fractura expuesta, pero
tambi)n tienen, no es una cosa propia de la gente "óven(
*ienen diferente grado de dramatismo, de"ando
importantes secuelas # con mortalidad variable. +a desde
cosas mu# peque'as como el tipo que está martillando # se
fractura la falange a cosas como esta que está en la foto
,que es una clara fractura expuesta-. .l tipo está con
manguito, le están pasando suero # está sentado(
!l comprometes cualquier etapa de la vida, comprometer riesgo vital # por muchas otras ra/ones, la fractura
expuesta es una “Urgencia no derivable” lo que quiere decir que uno no le puede decir al paciente “u###,
caballero, tiene una fractura expuesta, le do# una interconsulta # va#a a pedirle hora al traumatólogo”, sino que la
debe enfrentar uno mismo como fractura expuesta en primera etapa del tratamiento ,sobretodo si se trata de un
m)dico general de /ona en lugares rurales-(
0
C1!S232C!C245.S
 &or tiempo # lugar del accidente
6 recientes o no contaminadas  hasta 7 horas
6 tardas o contaminadas sobre 7 hrs., independiente del grado de exposición
 &or grado de lesión de partes blandas
6 8ustilo  es la más usada
6 1ange
!cotaciones9
: “de dentro hacia fuera” significa que el paciente se fractura, haciendo deporte, etc, el hueso se quiebra # al ir
quebrándose va rompiendo los te"idos blandos hasta llegar a la piel, es decir, es el hueso el que se expone(
: “de fuera hacia adentro” por e"emplo heridas de bala, en que la bala va de afuera rompiendo la piel, las partes
blandas # finalmente el hueso produciendo su fractura.
: lugares sucios  clásicos terrenos agrcolas, gente que traba"a recogiendo basura, etc.
P!R "RA#! #E $ES%&' #E $AS PARTES ($A'#AS) C$AS%F%CAC%&' #E "UST%$! *$E+!S $A
,-S USA#A.../
! pesar de ser no contaminada, si llega despu)s de 7 hrs. Sin tratamiento pasa a ser contaminada(
$
!l no haber poco o ning;n te"ido avascular o desvitali/ado existe la capacidad de cubrir el hueso, la cobertura
cutánea está buena, o sea, se trata la fractura, se hace el aseo # se puede cerrar la herida sin problemas sin que
queden defectos importantes( .n la herida sólo se encuentra un poco de pasto, un poco de tierra, pero nada
significativo.
<esde estas heridas uno saca de todo, # desde bien adentro, e"9 a =>? cms del foco de fractura se puede encontrar
una piedra, peda/o de tabla, tierra, pasto, etc. 1a amputación aqu es en forma automática.
=
.l hecho de que ha#a suficiente te"ido para cubrir el hueso es lo que define la 222!, el hueso no queda denudado.
<enudación perióstica  el hueso queda expuesto o incluso sin cubierta de periostio.
@
“si en la prueba ponen solamente “lesión arterial” está malo, #a que siempre ha# lesión arterial en una fractura ,#a
que el hueso tb tiene arterias que se rompen-, pero lo que destaca este grado es que A.BC2.A. A.&!A!C2D5EEE”
,primero se repara el hueso # una ve/ que está fi"o # no se va a mover más, viene el especialista vascular # repara la
arteria-
P!R "RA#! #E $ES%&' #E $AS PARTES ($A'#AS
C$AS%F%CAC%&' #E $A'"E 0 C!$1
.sta clasificación es prácticamente igual a la de 8ustilo, con leves variaciones(
8rado 29
 herida F 0 cm, de adentro, con nula o escasa contusión cutánea.
8rado 229
 herida G 0 cm, con contusión cutánea # de partes blandas pero sin p)rdida de hueso ni de m;sculo.
8rado 2229
 herida abierta grande # grave con extensa contusión cutánea # subcutánea, aplastamiento o p)rdida
muscular # grave denudamiento perióstico.
6 %%% a) 2er3da co4 gra5e 67rd3da 8sea 67rd3da muscular les384 de u4 te4d84 o 4er53o1
6 %%% 9) 2er3da asoc3ada co4 les384 arter3al1
6 %%% c) am6utac384 traum:t3ca1
S2*24 <. .H&4S2C2D5
.l grado de exposición no siempre representa con fidelidad la extensión del compromiso de las partes blandas.
“Una pequeña herida sobre masa muscular importante corresponde a una grado II de Lange”.
?
.sta es una fractura clásica que se
expone desde adentro hacia afuera.
<ebido a que en la cara
anteromedial de la pierna la tibia
es subcutánea, este es el sitio le"os
de ma#or frecuencia de exposición
,la fractura que más se expone es
aqu-. 5o es lo mismo la fractura
!, en que el hueso se va hacia
delante # rompe sólo la piel que
está al lado, a la fractura I, en que
en la misma pierna, en la misma
ubicación del hueso, el hueso se
expone por detrás # rompe el
sóleo, el gastrocnemio # la arteria
popltea, aunque la herida #
cantidad de hueso sean del mismo
tama'o, la comple"idad de I es
mucho ma#or que en !.
3ractura ! 3ractura I
C1!S232C!C2D5 <. *SCJ.A5. &!A! <!K4 <. &!A*.S I1!5<!S .5 3A!C*CA!S C.AA!<!S
.sta es una clasificación para fracturas cerradas, # se refiere al grado de da'o de partes blandas alrededor del
hueso, que va de la grado L a la grado =. .n negro se va viendo el da'o de partes blandas que ha# en cada una.
.n la grado L  prácticamente nada, un poquito de piel magullada(
.n la grado =  ha# una importante contusión de la piel, m;sculo comprometido hasta el periostio, # a pesar de
que )sta es una fractura cerrada se considera como una fractura expuesta grado 2 #a que esa piel no está siendo
barrera para ninguna cosa, está tan da'ada que es igual de permeable que si fuera una fractura expuesta.
!s( la les384 grado 3 e;u35ale a u4a <ractura e=6uesta grado >1
7
J.A2<!S &4A !AM! <. 3C.84
*ienen cierta particularidad dependiendo de qu) tipo de arma de fuego se está hablando(
 Jeridas de bala de ba"a velocidad ,por armas “de pu'o” pistolas o revólveres- producen poco da'o. Aara
ve/ se infectan ,en general( pueden haber excepciones-
 Jeridas de alta velocidad ,armas de guerra ametralladoras, fusiles, etc- producen da'o masivo en huesos
# partes blandas # amplia necrosis tisular.
 Jeridas por escopeta o de corta distancia gran da'o de partes blandas # huesos ,las escopetas producen
gran da'o porque “desperdigan” todo, pero no porque sean de una velocidad mu# alta-
Ja# algunos que dicen que las heridas de alta velocidad son bastante est)riles por el calor que generan, la bala
producira necrosis al entrar a mu# alta velocidad pero la de"ara est)ril( eso es una sutile/a, pero en el fondo las
dos ;ltimas son fracturas expuestas de grado 222(
<entro de las balas de ba"a velocidad existen algunas balas especiales que son dise'adas para producir gran da'o,
e"; balas explosivas, balas marcadas a nivel de 1ampa se usa mucho el hacerles marcas especiales con una sierra
,cruces o marcas en la punta de la bala de plomo-. 1as balas de plomo, a diferencia de las de cobre ,que salen
enteritas, tal como entraron, sin de"ar residuos adentro-, se destru#en enteras adentro, # si más encima están
marcadas  se expanden # explotan para cualquier lado(
1.S245.S <. !1*4 A2.S84
C4A*.S C45 .1.M.5*4S C45*!M25!<4S
Mientras se corta el pasto, traba"ando con
elementos contaminados con tierra, se pasa
la cortadora de paso por encima del pie #
se hace una herida con exposición( puede
parecer bastante inocente, un corte neto de
una falange o un metacarpiano parece algo
simple, pero está en un terreno de alto
riesgo(
N
J.A2<!S !8AOC41!S
Son le"os lo que se ve más habitualmente(
J.A2<!S &.5.*A!5*.S
."; un paciente que se entierra un clavo oxidado # se
fractura el hueso
J.A2<!S &4A M4A<.<CA!S
3ractura por golpe de pu'o en la boca relativamente
frecuente ,en realidad la fractura más frecuente que se da
por golpe de pu'o es la fractura cerrada del ?%
metacarpiano-. .s mu# habitual que estos pacientes lleguen
en forma tarda, no consultan inmediatamente porque no
sienten que están fracturados, # llegan cuando la mano #a
está “como empanada”(
P
*A!*!M2.5*4
3!C*4A.S ! C45S2<.A!A
8.5.A!1.S
 edad
 estado clnico general
 gravedad de la lesión
14C!1.S
 extensión de la herida
 tiempo transcurrido entre la lesión # el tratamiento definitivo ,para ver si se considera como
contaminada o no-
 configuración de la fractura ,no es lo mismo una fractura transversal rasgo ;nico a una fractura
conminuta expuesta(-
 existencia de lesiones de estructuras vitales ,vasos-
*A!*!M2.5*4 25M.<2!*4
>1- o9te4c384 de muestras ? cult35o) ha# que obtener muestras de
te"ido para cultivo con el fin de saber si está contaminado # con
qu) está contaminado( 1a muestra no se obtiene en el minuto en
que llega el paciente ,porque ah se sacara pasto u otro ob"eto
extra'o-, sino que una ve/ que se ha#a hecho el primer aseo(
2.- &osterior al cultivo aplicar apósitos est)riles sobre la herida # no retirarlos hasta la llegada al pabellón.
'U'CA %'TE'TAR E'TRAR E$ @UES!..., el hueso se de"a afuera, se lava # se cubre( Si se intenta meter
 más da'o(
31- Adm343strac384 34tra5e4osa de lí;u3dos ? a4t3938t3cos de am6l3o
es6ectro9 Se debe poner alg;n suero, analg)sicos, etc. 1o ideal es que
ha#an $ vas venosas, en una de ellas se hidrata # se da analg)sicos.
Q
41- S3 corres6o4de dar 6ro<3la=3s a4t3tet:43ca, con
vacuna o toxoide antitetánico seg;n la edad del paciente,
del terreno # tipo de fractura que tuvo
*A!*!M2.5*4 BC2ARA82C4
.l tratamiento quir;rgico implica lavar la herida # hacer la reducción # sntesis que corresponda.
 irrigación a presión de la herida
 sntesis correspondiente
<e"ar heridas abiertas ,en general-
• 5o suturar a tensión ,si se puede suturar sin que quede a tensión se hace, si no, se de"a abierto, con puntos
totales de contención o simplemente con venda"e-
• <e"ar cubiertas estructuras sensibles nunca de"ar un tendón o un nervio al aire despu)s se desecan, a
las $@ horas van a estar “momificados”
• Aeali/ar $S aseo @P a =7 horas despu)s del primero
• Cierre secundario.
0L
• 2n"erto de hueso espon"oso entre el 0LS # 0@S das pos trauma si es necesario ,seg;n el tipo de fractura-
F3Aac384 e=ter4a
 fracturas grado 222 con grave fragmentación o p)rdida de hueso en metáfisis o diáfisis. .ste es el
tratamiento quir;rgico de elección en las fracturas expuestas grado 222 ,nunca se ocupa otro tipo de
osteosntesis en este tipo de fracturas-
Reducc384 a93erta ? <3Aac384 34ter4a
 en fracturas metafisarias expuestas, usando tornillos # placas interfragmentarias.
 .n fracturas diafisarias reductibles anatómicamente , en lesiones grado 2 o 22. .n general, las
fracturas grado 2, uno las puede tratar como cualquier fractura despu)s de hecho el aseo(
F3Aac384 com934ada
 Significa colocar una fi"ación interna mnima ,por e"emplo, se reduce la fractura, se pone un solo
tornillo de compresión interfragmentaria en el fragmento más importante- # se le agrega un tutor
externo aparte en fracturas conminutas grado 222, para me"orar estabilidad ,invadiendo lo menos
posible el hueso-. 2n"erto óseo diferido.
E4cla5ado e4domedular
 no usadas nunca como tratamiento primario en las fracturas expuestas, excepto en las grado 2 ,en
grado 22 # 222 nuncaEE-. &ueden usarse secundariamente si no ha# infección, entre el ?S # 0@S das
pos trauma.
 de preferencia clavos no fresados ,o sea, clavo maci/o en que no se come el endostio con la fresa
para no da'ar más la circulación-
*A!*!M2.5*4
!nte la falta de experiencia o de recursos apropiados, # luego de reali/ado el aseo quir;rgico, siempre es me"or
recurrir al especialista # derivar al paciente, que reali/ar un tratamiento inadecuado
C4M&12C!C245.S
>1- %4<ecc3o4es
21- Am6utac3o4es
 iniciales o secundarias( Muchas veces el paciente, por e"emplo grado 222C, se le repara
la arteria # “no anduvo” ,se tapó, no fue capa/ de revasculari/ar # ha# que amputar-
00
31- Sí4drome com6art3me4tal)
 no porque sea una fractura expuesta # el hueso
est) afuera el paciente no va a hacer sd. compartimental
,acu)rdense que las extremidades tienen más de un
compartimento, por lo tanto el que sea una fractura
expuesta no lo salva de hacer un sd. comp.- Se le hincha #
comien/a a tener mucho dolor. .l sd. comp. no se produce
en el mismo compartimento en que se rompió el hueso,
pero si puede producirse en los otros compartimentos(
C45C1CS245.S
.n el tratamiento de las fracturas expuestas se deben recordar cuatro principios básicos
 <esbridamiento de todos los te"idos desvitali/ados  llega el paciente # se le hace un aseo
quir;rgico que tiene dos etapas9
a- eta6a suc3a o s76t3ca  llega el paciente a pabellón, se anestesia, se arman los campos est)riles ,igual
que si fuera cualquier ciruga- # con escobilla # suero fisiológico est)ril T el m)todo usado en ese
hospital para limpiar ,clorhexidina, povidona, etc.- se hace un lavado por arrastre echar el antis)ptico a
la escobilla, se va escobillando # echando suero repetidamente hasta convencerse de que está limpio(
Ucuánto suero usarV  el necesario hasta convencerse de que está limpio, e"9 en una fractura expuesta
grado 2 por e"emplo en un dedo por martilla/o con falange expuesta  probablemente con = litros va a
ser suficiente, pero en un tipo que lo atropellaron # llega con fractura expuesta de f)mur 0$>0?>$L>$?,
etc lts, lo que sea necesario hasta convencerse que está absolutamente limpio, que se sacaron todos los
te"idos desvitali/ados # #a no sale más ,sacar todos los te"idos desvitali/ados implica no mucho más en
esta etapa, o sea, solamente el aseo por arrastre # lavar, se puede lavar echando el suero desde el matra/
apretándolo, o vaciarlo en un balde grande e ir limpiando, o como sala en la foto anterior, con una
manguera por donde sale el suero presión  se conecta el suero a un aparato que lo tira a presión, # a la
ve/ se va a aspirando  mucho más rápido # limpio que estar echándolo directamente desde el matra/(
*odo lo que está desvitali/ado, o sea, si vemos pedacitos de hueso que no están unidos a nada, ni a
m;sculo, ni a periostio ni a nada  hueso muerto que no tiene ning;n sentido de"arlo ,salvo que sean
fragmentos terriblemente grandes-, # uno los tiene que eliminar(
b- eta6a l3m63a o as76t3ca9 Cno cambia los campos est)riles, el ciru"ano se cambia de ropa ,los guantes, el
delantal, etc-, # ahora con bistur # pin/as reseca los bordes de piel que est)n necróticos o magullados,
reseca los m;sculos que est)n desvitali/ados, si ha# un peda/o de tendón lacerado # que no está unido a
nada lo reseca, saca peda/os de hueso sueltos, # se revisa que no quede nada. Si el m;sculo está ro"o,
sangrante, uno lo toca con la pin/a o el electrobistur # se contrae  ese es un m;sculo vital. Si el
m;sculo está absolutamente pálido o negro # no se contrae  m;sculo muerto, ha# que sacarlo( .l
problema es cuando no es claro si está vivo o muerto, si uno hace algunas pruebas # ve que se contrae
pero d)bilmente, si sangra un poco, etc, uno le puede dar la oportunidad de que se recupere despu)s # en
el segundo o tercer aseo ver si fue capa/ de recuperarse o no( si se recuperó se de"a, # si no ha# que
sacarlo ,no sirve de nada de"ar un m;sculo muerto, ni siquiera para relleno, nunca de"ar te"idos
desvitali/adosE-
 &reservación del aporte vascular al hueso # a las partes blandas.
 3i"ación estable  una ve/ que se terminó el aseo; fractura exp. de grado 222  siempre con tutor
externo, grado 2 ó 22  eventualmente con placa(
0$
 Movili/ación preco/, activa e indolora de m;sculos # articulaciones com;n a cualquier fractura.
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