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4 clase de Traumatologa

30-03-2006
FRACTURA EXPUESTA
Corresponde a aquella fractura en que se produce una solucin de continuidad de las partes blandas que
determinan que el foco fracturario se encuentre en relacin al medio ambiente o a una cavidad
Si el hueso est expuesto hacia una cavidad; cavidad bucal, cavidad recta, vagina, etc hueso no se ve, pero de
todas formas est expuesto a una cavidad bastante contaminada, por lo tanto, son fracturas bastante graves.
Suelen obedecer a mecanismos de alta energa; accidentes
vehiculares, cadas de altura. !c en Chile le"os los ms
frecuente son los accidentes de trnsito, # en $% lugar los
accidentes deportivos.
Se producen en todas las etapas de la vida
&ueden afectar a ni'os, a adultos, a vie"os( los
vie"os tienen una ba"a frecuencia de fractura expuesta, pero
tambi)n tienen, no es una cosa propia de la gente "ven(
*ienen diferente grado de dramatismo, de"ando
importantes secuelas # con mortalidad variable. +a desde
cosas mu# peque'as como el tipo que est martillando # se
fractura la falange a cosas como esta que est en la foto
,que es una clara fractura expuesta-. .l tipo est con
manguito, le estn pasando suero # est sentado(
!l comprometes cualquier etapa de la vida, comprometer riesgo vital # por muchas otras ra/ones, la fractura
expuesta es una Urgencia no derivable lo que quiere decir que uno no le puede decir al paciente u###,
caballero, tiene una fractura expuesta, le do# una interconsulta # va#a a pedirle hora al traumatlogo, sino que la
debe enfrentar uno mismo como fractura expuesta en primera etapa del tratamiento ,sobretodo si se trata de un
m)dico general de /ona en lugares rurales-(
0
C1!S232C!C245.S
&or tiempo # lugar del accidente
6 recientes o no contaminadas hasta 7 horas
6 tardas o contaminadas sobre 7 hrs., independiente del grado de exposicin
&or grado de lesin de partes blandas
6 8ustilo es la ms usada
6 1ange
!cotaciones9
: de dentro hacia fuera significa que el paciente se fractura, haciendo deporte, etc, el hueso se quiebra # al ir
quebrndose va rompiendo los te"idos blandos hasta llegar a la piel, es decir, es el hueso el que se expone(
: de fuera hacia adentro por e"emplo heridas de bala, en que la bala va de afuera rompiendo la piel, las partes
blandas # finalmente el hueso produciendo su fractura.
: lugares sucios clsicos terrenos agrcolas, gente que traba"a recogiendo basura, etc.
P!R "RA#! #E $ES%&' #E $AS PARTES ($A'#AS) C$AS%F%CAC%&' #E "UST%$! *$E+!S $A
,-S USA#A.../
! pesar de ser no contaminada, si llega despu)s de 7 hrs. Sin tratamiento pasa a ser contaminada(
$
!l no haber poco o ning;n te"ido avascular o desvitali/ado existe la capacidad de cubrir el hueso, la cobertura
cutnea est buena, o sea, se trata la fractura, se hace el aseo # se puede cerrar la herida sin problemas sin que
queden defectos importantes( .n la herida slo se encuentra un poco de pasto, un poco de tierra, pero nada
significativo.
<esde estas heridas uno saca de todo, # desde bien adentro, e"9 a =>? cms del foco de fractura se puede encontrar
una piedra, peda/o de tabla, tierra, pasto, etc. 1a amputacin aqu es en forma automtica.
=
.l hecho de que ha#a suficiente te"ido para cubrir el hueso es lo que define la 222!, el hueso no queda denudado.
<enudacin peristica el hueso queda expuesto o incluso sin cubierta de periostio.
@
si en la prueba ponen solamente lesin arterial est malo, #a que siempre ha# lesin arterial en una fractura ,#a
que el hueso tb tiene arterias que se rompen-, pero lo que destaca este grado es que A.BC2.A. A.&!A!C2D5EEE
,primero se repara el hueso # una ve/ que est fi"o # no se va a mover ms, viene el especialista vascular # repara la
arteria-
P!R "RA#! #E $ES%&' #E $AS PARTES ($A'#AS
C$AS%F%CAC%&' #E $A'"E 0 C!$1
.sta clasificacin es prcticamente igual a la de 8ustilo, con leves variaciones(
8rado 29
herida F 0 cm, de adentro, con nula o escasa contusin cutnea.
8rado 229
herida G 0 cm, con contusin cutnea # de partes blandas pero sin p)rdida de hueso ni de m;sculo.
8rado 2229
herida abierta grande # grave con extensa contusin cutnea # subcutnea, aplastamiento o p)rdida
muscular # grave denudamiento peristico.
6 %%% a) 2er3da co4 gra5e 67rd3da 8sea 67rd3da muscular les384 de u4 te4d84 o 4er53o1
6 %%% 9) 2er3da asoc3ada co4 les384 arter3al1
6 %%% c) am6utac384 traum:t3ca1
S2*24 <. .H&4S2C2D5
.l grado de exposicin no siempre representa con fidelidad la extensin del compromiso de las partes blandas.
Una pequea herida sobre masa muscular importante corresponde a una grado II de Lange.
?
.sta es una fractura clsica que se
expone desde adentro hacia afuera.
<ebido a que en la cara
anteromedial de la pierna la tibia
es subcutnea, este es el sitio le"os
de ma#or frecuencia de exposicin
,la fractura que ms se expone es
aqu-. 5o es lo mismo la fractura
!, en que el hueso se va hacia
delante # rompe slo la piel que
est al lado, a la fractura I, en que
en la misma pierna, en la misma
ubicacin del hueso, el hueso se
expone por detrs # rompe el
sleo, el gastrocnemio # la arteria
popltea, aunque la herida #
cantidad de hueso sean del mismo
tama'o, la comple"idad de I es
mucho ma#or que en !.
3ractura ! 3ractura I
C1!S232C!C2D5 <. *SCJ.A5. &!A! <!K4 <. &!A*.S I1!5<!S .5 3A!C*CA!S C.AA!<!S
.sta es una clasificacin para fracturas cerradas, # se refiere al grado de da'o de partes blandas alrededor del
hueso, que va de la grado L a la grado =. .n negro se va viendo el da'o de partes blandas que ha# en cada una.
.n la grado L prcticamente nada, un poquito de piel magullada(
.n la grado = ha# una importante contusin de la piel, m;sculo comprometido hasta el periostio, # a pesar de
que )sta es una fractura cerrada se considera como una fractura expuesta grado 2 #a que esa piel no est siendo
barrera para ninguna cosa, est tan da'ada que es igual de permeable que si fuera una fractura expuesta.
!s( la les384 grado 3 e;u35ale a u4a <ractura e=6uesta grado >1
7
J.A2<!S &4A !AM! <. 3C.84
*ienen cierta particularidad dependiendo de qu) tipo de arma de fuego se est hablando(
Jeridas de bala de ba"a velocidad ,por armas de pu'o pistolas o revlveres- producen poco da'o. Aara
ve/ se infectan ,en general( pueden haber excepciones-
Jeridas de alta velocidad ,armas de guerra ametralladoras, fusiles, etc- producen da'o masivo en huesos
# partes blandas # amplia necrosis tisular.
Jeridas por escopeta o de corta distancia gran da'o de partes blandas # huesos ,las escopetas producen
gran da'o porque desperdigan todo, pero no porque sean de una velocidad mu# alta-
Ja# algunos que dicen que las heridas de alta velocidad son bastante est)riles por el calor que generan, la bala
producira necrosis al entrar a mu# alta velocidad pero la de"ara est)ril( eso es una sutile/a, pero en el fondo las
dos ;ltimas son fracturas expuestas de grado 222(
<entro de las balas de ba"a velocidad existen algunas balas especiales que son dise'adas para producir gran da'o,
e"; balas explosivas, balas marcadas a nivel de 1ampa se usa mucho el hacerles marcas especiales con una sierra
,cruces o marcas en la punta de la bala de plomo-. 1as balas de plomo, a diferencia de las de cobre ,que salen
enteritas, tal como entraron, sin de"ar residuos adentro-, se destru#en enteras adentro, # si ms encima estn
marcadas se expanden # explotan para cualquier lado(
1.S245.S <. !1*4 A2.S84
C4A*.S C45 .1.M.5*4S C45*!M25!<4S
Mientras se corta el pasto, traba"ando con
elementos contaminados con tierra, se pasa
la cortadora de paso por encima del pie #
se hace una herida con exposicin( puede
parecer bastante inocente, un corte neto de
una falange o un metacarpiano parece algo
simple, pero est en un terreno de alto
riesgo(
N
J.A2<!S !8AOC41!S
Son le"os lo que se ve ms habitualmente(
J.A2<!S &.5.*A!5*.S
."; un paciente que se entierra un clavo oxidado # se
fractura el hueso
J.A2<!S &4A M4A<.<CA!S
3ractura por golpe de pu'o en la boca relativamente
frecuente ,en realidad la fractura ms frecuente que se da
por golpe de pu'o es la fractura cerrada del ?%
metacarpiano-. .s mu# habitual que estos pacientes lleguen
en forma tarda, no consultan inmediatamente porque no
sienten que estn fracturados, # llegan cuando la mano #a
est como empanada(
P
*A!*!M2.5*4
3!C*4A.S ! C45S2<.A!A
8.5.A!1.S
edad
estado clnico general
gravedad de la lesin
14C!1.S
extensin de la herida
tiempo transcurrido entre la lesin # el tratamiento definitivo ,para ver si se considera como
contaminada o no-
configuracin de la fractura ,no es lo mismo una fractura transversal rasgo ;nico a una fractura
conminuta expuesta(-
existencia de lesiones de estructuras vitales ,vasos-
*A!*!M2.5*4 25M.<2!*4
>1- o9te4c384 de muestras ? cult35o) ha# que obtener muestras de
te"ido para cultivo con el fin de saber si est contaminado # con
qu) est contaminado( 1a muestra no se obtiene en el minuto en
que llega el paciente ,porque ah se sacara pasto u otro ob"eto
extra'o-, sino que una ve/ que se ha#a hecho el primer aseo(
2.- &osterior al cultivo aplicar apsitos est)riles sobre la herida # no retirarlos hasta la llegada al pabelln.
'U'CA %'TE'TAR E'TRAR E$ @UES!..., el hueso se de"a afuera, se lava # se cubre( Si se intenta meter
ms da'o(
31- Adm343strac384 34tra5e4osa de l;u3dos ? a4t3938t3cos de am6l3o
es6ectro9 Se debe poner alg;n suero, analg)sicos, etc. 1o ideal es que
ha#an $ vas venosas, en una de ellas se hidrata # se da analg)sicos.
Q
41- S3 corres6o4de dar 6ro<3la=3s a4t3tet:43ca, con
vacuna o toxoide antitetnico seg;n la edad del paciente,
del terreno # tipo de fractura que tuvo
*A!*!M2.5*4 BC2ARA82C4
.l tratamiento quir;rgico implica lavar la herida # hacer la reduccin # sntesis que corresponda.
irrigacin a presin de la herida
sntesis correspondiente
<e"ar heridas abiertas ,en general-
5o suturar a tensin ,si se puede suturar sin que quede a tensin se hace, si no, se de"a abierto, con puntos
totales de contencin o simplemente con venda"e-
<e"ar cubiertas estructuras sensibles nunca de"ar un tendn o un nervio al aire despu)s se desecan, a
las $@ horas van a estar momificados
Aeali/ar $S aseo @P a =7 horas despu)s del primero
Cierre secundario.
0L
2n"erto de hueso espon"oso entre el 0LS # 0@S das pos trauma si es necesario ,seg;n el tipo de fractura-
F3Aac384 e=ter4a
fracturas grado 222 con grave fragmentacin o p)rdida de hueso en metfisis o difisis. .ste es el
tratamiento quir;rgico de eleccin en las fracturas expuestas grado 222 ,nunca se ocupa otro tipo de
osteosntesis en este tipo de fracturas-
Reducc384 a93erta ? <3Aac384 34ter4a
en fracturas metafisarias expuestas, usando tornillos # placas interfragmentarias.
.n fracturas diafisarias reductibles anatmicamente , en lesiones grado 2 o 22. .n general, las
fracturas grado 2, uno las puede tratar como cualquier fractura despu)s de hecho el aseo(
F3Aac384 com934ada
Significa colocar una fi"acin interna mnima ,por e"emplo, se reduce la fractura, se pone un solo
tornillo de compresin interfragmentaria en el fragmento ms importante- # se le agrega un tutor
externo aparte en fracturas conminutas grado 222, para me"orar estabilidad ,invadiendo lo menos
posible el hueso-. 2n"erto seo diferido.
E4cla5ado e4domedular
no usadas nunca como tratamiento primario en las fracturas expuestas, excepto en las grado 2 ,en
grado 22 # 222 nuncaEE-. &ueden usarse secundariamente si no ha# infeccin, entre el ?S # 0@S das
pos trauma.
de preferencia clavos no fresados ,o sea, clavo maci/o en que no se come el endostio con la fresa
para no da'ar ms la circulacin-
*A!*!M2.5*4
!nte la falta de experiencia o de recursos apropiados, # luego de reali/ado el aseo quir;rgico, siempre es me"or
recurrir al especialista # derivar al paciente, que reali/ar un tratamiento inadecuado
C4M&12C!C245.S
>1- %4<ecc3o4es
21- Am6utac3o4es
iniciales o secundarias( Muchas veces el paciente, por e"emplo grado 222C, se le repara
la arteria # no anduvo ,se tap, no fue capa/ de revasculari/ar # ha# que amputar-
00
31- S4drome com6art3me4tal)
no porque sea una fractura expuesta # el hueso
est) afuera el paciente no va a hacer sd. compartimental
,acu)rdense que las extremidades tienen ms de un
compartimento, por lo tanto el que sea una fractura
expuesta no lo salva de hacer un sd. comp.- Se le hincha #
comien/a a tener mucho dolor. .l sd. comp. no se produce
en el mismo compartimento en que se rompi el hueso,
pero si puede producirse en los otros compartimentos(
C45C1CS245.S
.n el tratamiento de las fracturas expuestas se deben recordar cuatro principios bsicos
<esbridamiento de todos los te"idos desvitali/ados llega el paciente # se le hace un aseo
quir;rgico que tiene dos etapas9
a- eta6a suc3a o s76t3ca llega el paciente a pabelln, se anestesia, se arman los campos est)riles ,igual
que si fuera cualquier ciruga- # con escobilla # suero fisiolgico est)ril T el m)todo usado en ese
hospital para limpiar ,clorhexidina, povidona, etc.- se hace un lavado por arrastre echar el antis)ptico a
la escobilla, se va escobillando # echando suero repetidamente hasta convencerse de que est limpio(
Ucunto suero usarV el necesario hasta convencerse de que est limpio, e"9 en una fractura expuesta
grado 2 por e"emplo en un dedo por martilla/o con falange expuesta probablemente con = litros va a
ser suficiente, pero en un tipo que lo atropellaron # llega con fractura expuesta de f)mur 0$>0?>$L>$?,
etc lts, lo que sea necesario hasta convencerse que est absolutamente limpio, que se sacaron todos los
te"idos desvitali/ados # #a no sale ms ,sacar todos los te"idos desvitali/ados implica no mucho ms en
esta etapa, o sea, solamente el aseo por arrastre # lavar, se puede lavar echando el suero desde el matra/
apretndolo, o vaciarlo en un balde grande e ir limpiando, o como sala en la foto anterior, con una
manguera por donde sale el suero presin se conecta el suero a un aparato que lo tira a presin, # a la
ve/ se va a aspirando mucho ms rpido # limpio que estar echndolo directamente desde el matra/(
*odo lo que est desvitali/ado, o sea, si vemos pedacitos de hueso que no estn unidos a nada, ni a
m;sculo, ni a periostio ni a nada hueso muerto que no tiene ning;n sentido de"arlo ,salvo que sean
fragmentos terriblemente grandes-, # uno los tiene que eliminar(
b- eta6a l3m63a o as76t3ca9 Cno cambia los campos est)riles, el ciru"ano se cambia de ropa ,los guantes, el
delantal, etc-, # ahora con bistur # pin/as reseca los bordes de piel que est)n necrticos o magullados,
reseca los m;sculos que est)n desvitali/ados, si ha# un peda/o de tendn lacerado # que no est unido a
nada lo reseca, saca peda/os de hueso sueltos, # se revisa que no quede nada. Si el m;sculo est ro"o,
sangrante, uno lo toca con la pin/a o el electrobistur # se contrae ese es un m;sculo vital. Si el
m;sculo est absolutamente plido o negro # no se contrae m;sculo muerto, ha# que sacarlo( .l
problema es cuando no es claro si est vivo o muerto, si uno hace algunas pruebas # ve que se contrae
pero d)bilmente, si sangra un poco, etc, uno le puede dar la oportunidad de que se recupere despu)s # en
el segundo o tercer aseo ver si fue capa/ de recuperarse o no( si se recuper se de"a, # si no ha# que
sacarlo ,no sirve de nada de"ar un m;sculo muerto, ni siquiera para relleno, nunca de"ar te"idos
desvitali/adosE-
&reservacin del aporte vascular al hueso # a las partes blandas.
3i"acin estable una ve/ que se termin el aseo; fractura exp. de grado 222 siempre con tutor
externo, grado 2 22 eventualmente con placa(
0$
Movili/acin preco/, activa e indolora de m;sculos # articulaciones com;n a cualquier fractura.
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