Plan de îngrijire

CULEGEREA DATELOR
Surse de culegere a datelor: pacientul, foaia de observaţie, echipa medicală;
Metode de culegere a datelor: interviul, observarea pacientului, studiul documentelor medicale,
colaborarea cu echipa de îngrijire;
DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI
 DATE RELATI V STABI LE
Iniţialele pacientului: M.P
Vârsta: 60
Sex: F
Religie: Ortodoxă
Naţionalitate: Română
Stare civilă: Căsătorita
Ocupaţie: Pensionară
Grup sanguin: A
II
Rh: -
 DATE VARI ABI LE
Domiciliul: Urban
Condiţii de viaţă şi muncă: Locuinţă salubră, locuieşte împreună cu soţul, a lucrat în mediu toxic
Gusturi personale şi obiceiuri: Nefumătoare, Neagă consumul de băuturi alcoolice
Mod de petrecere a timpului liber: Muncă în gospodărie, urmăreşte emisiuni tv
DATE PRIVIND STAREA DE SĂNĂTATE ANTERIOARĂ
 DATE ANTROPOMETRI CE
Greutate: 68kg
Înalţime: 1,60m
 LI MI TE SENZORI ALE
Alergii: Algocalmin, No-Spa
Proteze: Dentară
Acuitate vizuală: Poartă ochelari ( de distanţă)
Acuitate auditivă: Medie
Somn: 6ore/noapte
Mobilitate: Bună
Alimentaţie: Consumă alimente sănătoase, are 3 mese pe zi şi 3 gustări , respectă un regim fără
sare
Eliminări: -micţiuni: 5-6 ori/zi
-scaun: 1/zi
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
- soţ aparent sănătos
ANTECEDENTE PERSONALE
 FIZIOLOGICE:
 PATOLOGICE:

INFORMAŢII LEGATE DE BOALĂ:
 MOTIVELE INTERNĂRII:
- Vertij
- Cefalee
- Vărsături bilioase

 I STORI CUL BOLI I :
- Pacientă în vârstă de 60ani cu AVC în luna aVI
a
în teritoriul vertebro-bazilar, este
internată prin serviciul de urgenţă pentru vertij, greaţă, vărsături alimentare şi
bilioase.

 DI AGNOSTI CUL LA I NTERNARE:
- Sindrom vertiginos, sechele AVC în teritoriul vertebro-bazilar

 DATA INTERNĂRII:
- 12.07.2014
- Ora: 21
20


 EXAMENUL CLI NI C PE APARATE:
 Starea generală: Modificată
 Starea de conştienţă: Păstrată
 Tegumente: Normal colorate
 Mucoase: aspect normal
 Fanere: normale
 Ţesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat
 Sistem ganglionar: fără adenopatii superficiale
 Sistem muscular: normoton, normokinetic
 Aparat respirator: torace emfizematos, murmur vezicular diminuat
 Aparat cardio-vascular: AVC, şoc apexian spaţiul V intercostal stang, zgomote
cardiace ritmice ( AV: 50 b/min, T.A: 110/180 mmHg)
 Aparat digestiv: Abdomen mobil cu mişcări respiratorii
 Ficat, căi biliare, splina: ficatul şi colecistul sunt uşor crescute
 Aparat uro-genital: micţiuni spontane, Giordano absent, Diureză ~ (200mL/ 24h)
 Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: conştient, cooperant, ROT,RFM prezente
 bilateral,OTS