You are on page 1of 10

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS
GADJAH MADA
FORMULIR
PENDAFTARAN
YOGYAKARTA
S2 ILMU KESEHATAN
MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTARAN UGM
NAMA
MINAT

:
:

FOTO
3x3

Tahun Lulus : ………………………. Nama Perguruan Tinggi C.. Jurusan/Fakultas : Tahun Masuk : …………………………. ASAL PENDIDIKAN S1 : …………………………………………………………………. …………………….) …………………………… Fax. ………………………………………………………………….KTP : B. …………………… Hp.…… Tlp/ : (…….FOTO 3X4 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STUDI S2 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA A. . DATA PRIBADI Nama Lengkap : Gelar : …………………………………………………………………… Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………… Agama : ………………………………… Jenis Kelamin : Alamat Rumah : Pria Wanita …………………………………………………………………… …………………Kab……………………Prop. …………………..…… Nama Orang tua : Golongan Darah : No. : ……………. IPK S1 : …………………..Prop.. Gelar ijazah : ……………………… AB & C WAJIB DIISI! :…………………. INSTANSI ASAL Nama Instansi : ………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………… Kab : …………………………………… .. ………..Tlp..

C.tambahan tersebut) No Nama dan Tempat Bidang Tahun Lama Pendidikan . PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN / KURSUS ILMIAH (Lampirkan fotokopi ijazah atau sertifikat yang telah disahkan dari pend. MINAT YANG DIPILIH Perilaku dan Promosi Kesehatan Epidemiologi Lapangan Manajemen Rumah Sakit Kebijakan Dan Manajemen Pelayanan Kesehatan Manajemen dan Kebijakan Obat Gizi dan Kesehatan Kesehatan Ibu dan Anak – Kesehatan Reproduksi Kebijakan Pembiayaan dan Manajemen Asuransi Kesehatan Sistem Informasi Manajemen Kesehatan Kesehatan Lingkungan International Public Health Sumber Daya Manusia Kesehatan Sumber dana *) : …………………………………….B.

KEGIATAN LAIN (PENELITIAN. dimana dipublikasikan - ……………………………………………………………………………………………………. - ……………………………………………………………………………………………………… - ……………………………………………………………………………………………………… - ……………………………………………………………………………………………………… . - ……………………………………………………………………………………………………… - ……………………………………………………………………………………………………… - ……………………………………………………………………………………………………… - ……………………………………………………………………………………………………… PUBLIKASI Pengarang.. PUBLIKASI) YANG PERNAH ANDA LAKUKAN PENELITIAN Judul Penelitian. Tahun Penerbitan. Judul. Tahun. Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota).Catatan : Beri tanda “” untuk pilihan yang sesuai D. Sumber dana Penelitian.

maka yang akan membiayay selama saya menempuh pendidikan S2 adalah : Nama : Hubungan keluarga : *(selaku diri sendiri/suami/istri/orang tua/…….. Hormat saya Materai Rp. ………………………. *) coret yang tidak perlu atau sebutkan .……….Diisi calon peserta biaya sendiri.6.. sampai dengan saya menyelesaikan studi S2 di Program Pascasarjana Program Studi Ilme Kesehatan Masyarakat Universitas Gadjah Mada.………………………. jangan diisi bila biaya studi instansidiri/beasiswa E.000.200……. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.) Tempat/tanggal lahir : Nomor telepon : Alamat : Saya menjamin kelancaran biaya studi dari nama penjamin tersebut diatas.. SURAT PENANGGUNG JAWAB BIAYA STUDI Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Tempat/tanggal lahir Agama : : : Dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan S2 saya dinyatakan diterima..

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI . ………………………..6. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.Diisi calon peserta biaya instansi. H. maka yang akan membiayay selama saya menempuh pendidikan S2 adalah : Nama Instansi : Nomor telepon/Fax : Alamat : Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor tersebut diatas.200…….……………………….000.. jangan diisi bila biaya studi sendiri/beasiswa F. Hormat saya Materai Rp. SURAT PENANGGUNG JAWAB BIAYA STUDI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat/tanggal lahir : Agama : Dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan S2 saya dinyatakan diterima.. sampai dengan saya menyelesaikan studi S2 di Program Pascasarjana Program Studi Ilme Kesehatan Masyarakat Universitas Gadjah Mada.

Nama Pendaftar : …………………………………………………………………. 2.. Minat Yang dipilih : …………………………………………………………………. Sebagai mahasiswa selama : …………. tahun b.pendaftar : Bersedia dimintai pertimbangan Tidak bersedia dimintai pertimbangan 7. 3. Pemberi rekomendasi : Nama : …………………………………………………………………… Jabatan : …………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………… Tanda tangan pemberi rekomendasi (……………………………………………) Catatan : Beri tanda “” untuk pilihan yang sesuai .PROGRAM PASCASARJANA (S2) PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT 1. tahun 4. tahun c. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan.. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2 Hal-hal yang dianggap kuat : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Hal –hal yang dianggap lemah : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… 5.. Dalam mengikuti program S2 diperkirakan pelamar akan : Berhasil dengan memuaskan Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil 6. Lama waktu mengenal pendaftar : a. Sebagai kolega selama : …………. Sebagai bawahan selama : ………….

……………… …………………………………………………………………………………………..... Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan S2 Program Pascasarjana UGM : …………………………………………………………………………………………..……………… ………………………………………………………………………………………….……………… …………………………………………………………………………………………..……………… .……………… ………………………………………………………………………………………….... Alasan mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM dengan pilihan program studi tersebut: …………………………………………………………………………………………..……………… …………………………………………………………………………………………...G.……………… …………………………………………………………………………………………..……………… ………………………………………………………………………………………….……………… …………………………………………………………………………………………....……………… ………………………………………………………………………………………….……………… 3.....……………… ………………………………………………………………………………………….. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM : ………………………………………………………………………………………….……………… ………………………………………………………………………………………….……………… ………………………………………………………………………………………….……………… ………………………………………………………………………………………….……………… ………………………………………………………………………………………….……………… …………………………………………………………………………………………..……………… ………………………………………………………………………………………….……………… …………………………………………………………………………………………..……………… …………………………………………………………………………………………. PROYEKSI KEINGINAN Proyeksi keinginan untuk mengikuti Pendidikan S2 Di Program Pascasarjana Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat UGM adalah sebagai berikut : (penjelasan Saudara apabila dirasa perlu dapat ditambah pada kertas lain) 1.……………… ………………………………………………………………………………………….……………… …………………………………………………………………………………………..……………… 2.……………… ………………………………………………………………………………………….

maka saya sanggup dikenai sanksi oleh Program Pascasarjana Universitas Gadjah Mada sesuai dengan peraturan yang berlaku. Legalisir ijazah dan transkip yang saya lampirkan untuk syarat masuk S2 Program Pascasarjana UGM adalah sesuai denganaslinya 2.6.000.H. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Tempat/tanggal lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa 1.………………2011 Hormat saya Materai Rp. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari orang lain.. seperti tercantum pada butir satu dan/atau butir dua diatas. ……………………………… .. Tidak pernah melakukan tindakan yang tidak terpuji Apabila ternyata dikemudian hari saya terbukti melakukan tindakan yang tidak terpuji. ……………………….

yang dilampiri dengan . Fotokopi tanda bukti biaya pendaftaran S2 [ semua berkas (formulir dan lampiran persyaratan dibuat 3 rangkap)] . (masing-masing rangkap dua) a.PERSYARATAN PERMOHONAN PROGRAM MAGISTER 1. Surat izin instansi asal (bagi yang sudah bekerja) c. Fotokopi ijazah dan transkip S1 yang dilegalisir oleh perguruan tinggi asal b. Mengisi formulir yang disediakan oleh Program Pascasarjana UGM. Surat keterangan sehat dari dokter d.