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Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy NEONATOLOGIA MEDICINA P7 2010.

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MED RESUMOS 2011
ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
SEMIOLOGIA
AVALIAO DO RECM-NASCIDO
(Professor Joo Medeiros Filho)
O termo recm-nascido (RN) consiste no perodo que se estende desde o nascimento at o 28 dia de vida, aps
esse perodo (e at 1 ano de vida), passa a ser chamado de lactente. Apesar do recm-nascido compreender um
pequeno perodo (28 dias), constitui um grupo heterogneo, tendo assim a necessidade de classific-lo para que seja
necessria a identificao das situaes de risco.
CLASSIFICAO
QUANTO A IDADE GESTACIONAL
Os recm-nascidos podem ser classificados quanto idade gestacional em:
Pr-termo: so aqueles cuja idade gestacional inferior a 37 semanas, podendo algumas literaturas referir 38.
A termo: compreendido entre 37 a 42 semanas (41 semanas e 6 dias).
Ps-termo: mais de 42 semanas.
Essa classificao de extrema importncia para a avaliao semiolgica do RN, principalmente no que diz
respeito ao seu prognstico, como exemplo: recm-nascidos pesando 1,4 kg a termo, tem melhor prognstico do que um
RN na mesma faixa de peso, pr-termo.
Atualmente considera-se que RN com peso menor que 2500g, independente de sua idade gestacional,
considerado um RN de baixo peso.
QUANTO RELAO PESO/IG
Alm dessa classificao descrita, existe outra de grande importncia e que deve ser conhecida pelo mdico
neonatologista. Ela avalia a relao do peso com idade gestacional (IG). Dessa forma temos:
Pequenos para IG (PIG): RN que apresenta peso ao nascer abaixo do percentil 10 na curva de crescimento
intra-uternio.
Adequado para IG (AIG): situado entre os percentis 10 e 90 na curva de crescimento intra-uterino.
Grandes para IG (GIG): superior ao percentil 90 na curva de crescimento intra-uterino.
Assim os recm-nascidos a termo, pr-termo e ps-termo, podem ser pequenos, apropriados e grandes para
idade gestacional. Com isso matematicamente os recm-nascidos podem ser classificados de 9 formas, de acordo com
as classificaes propostas.
Sabe-se que a medicina no uma cincia exata, muito
pelo contrrio, existem diversas condies fisiolgicas,
patolgicas, nutricionais, que podem determinar variaes na
idade gestacional do feto e tamanho. Com isso a maioria das
classificaes trabalha com faixas de normalidade, e no com um
valor absoluto, em neonatologia, no diferente, uma vez que a
relao peso/IG dada em percentil. Por isso foi feita uma tabela
padro, que utilizada em todo o mundo, embora sofra algumas
modificaes devido a questes raciais, tnicas entre outras
especificas de cada pas.
A interpretao da curva de crescimento intra-uterino,
fundamental para a classificao do RN, feita da seguinte forma:
Tomaremos como exemplo um RN nascido com 35 semanas (pr-
termo), pesando 2kg. De acordo com a curva de crescimento
intra-uterino o mesmo apresenta um tamanho apropriado.
Entretanto, outro RN com IG 39 semanas, com o mesmo peso,
considerado pequeno para IG.
Por isso importante salientar que um RN pode-se
apresentar a termo com baixo peso e pequenos para idade
gestacional.
Sobre esse aspecto importante saber que o crescimento
fetal ocorre principalmente devido a fatores genticos, entretanto
pode sofrer influncia de condies patolgicas, como o caso da
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hipertenso arterial, que gera uma vasoconstrico dos vasos uterinos, e com isso, determina um baixo fluxo de
nutrientes e O
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para o feto, e mesmo que seja a termo, apresentar um baixo peso. Entre outros fatores podem ser a
toxoplasmose congnita e rubola, que interferem fortemente no desenvolvimento do RN, alm da nutrio materna, que
desempenha um papel fundamental para o crescimento normal do RN.
PECULIARIDADES FISIOLGICAS DO RN
Antes de iniciarmos o estudo semiolgico propriamente dito do RN importante ter conhecimento sobre algumas
peculiaridades, tais como:
Di stri bui o de gua corprea: quanto a este aspecto deve-se saber que quanto menor por o indivduo, mais
gua corporal ele possui. Dessa forma, um feto de 16 semanas apresenta cerca de 93% do seu peso
representado por gua. No RN a termo esse valor est em torno de 75%, j no adulto corresponde a 55% do
peso. Com isso durante a realizao de infuso de lquidos nos RN deve-se levar em considerao esses
aspectos. Outra considerao importante sobre a distribuio de gua, que nos adultos, grande parte da gua
(2/3) est contida no compartimento intracelular e 1/3 no extracelular. Em contrapartida no feto e recm-nascido
o espao extracelular o compartimento que possui mais gua. Com o crescimento, ocorre uma contrao
desse espao, que vai perdendo gua, e em torno do 10 dia, o espao intracelular passa a ser dominante.
Perda de peso ao nascer: normal o registro de perda de peso nos primeiros 10 dias de nascimento, fato este
que est associado principalmente incapacidade fisiolgica do RN em se alimentar (amamentao) e, alm
disso, ocorre uma perda do excesso de gua descrito anteriormente. Com isso esse RN recupera o peso a partir
do 10 dia. Quando prematuro, inicia a recuperao em torno de 15 dias.
Imaturi dade do Si stema Renal : nos RN a taxa de filtrao glomerular menor quando comparada com
crianas maiores e adultas. Sendo necessria uma ateno especial na infuso de lquidos e bicarbonato de
glicose. Por isso, frequentemente, os RN podem apresentar glicosria, devido a no absoro de bicarbonato
infundido. Alm disso, a filtrao glomerular desempenha um papel importante sobre a vida mdia do frmaco na
circulao sangunea. Um exemplo so os antibiticos que nos RN so administrados em intervalos maiores, por
permanecer maior tempo na circulao sangunea, os aminoglicosdeos, por exemplo, em RN so administrados
em intervalos de 36 horas.
Li mi taes do Aparel ho di gesti vo: a comear pela limitao da capacidade gstrica e deficincia transitria de
lactase. A deficincia de lactase pode levar nas primeiras semanas uma hiperdefecao, com presena de fezes
lquidas, amarelo-ouro, explosivas e cidas, devido a um reflexo gastroclico exacerbado. Entretanto, essas
condies so extremamente normais para um RN. Aps um determinado tempo, em que as condies
absortivas do RN j esto mais amadurecidas, o leite materno bem absorvido, e com isso o RN pode ficar 2 a
3 dias sem evacuar, ou at mesmo 1 semana, sendo est uma condio normal (a no ser que haja uma
distenso abdominal importante). Essas informaes so importantes para que no sejam cometidas
iatrogenias.
Si stema Cardi orrespi ratri o:
Li mi taes do Si stema Imune: sabe-se que a primeira barreira fsica contra a entrada de microorganismos
patognicos a pele. Essa nos RN se apresenta fina, podendo ser facilmente penetrado por bactrias. Alm
disso, apresenta uma deficincia de imunoglobulinas (IgM e IgA). Entretanto a IgG apresenta-se normal ou
elevada, pois por ser de baixo peso molecular, tem a capacidade de atravessar a barreira placentria, conferindo
uma proteo adicional ao feto.
Si stema Endcri no: nos RN prematuros podem desenvolver um quadro de hipotireoidismo transitrio.
AVALIAO SEMIOLGICA DO RN
Constitui uma etapa imprescindvel avaliao do RN. A partir dos dados obtidos atravs de uma anamnese
criteriosa, elabora-se sua histria clnica, identificando-se os fatores de risco, seja nos antecedentes familiares e
maternos, seja na histria da gestao, do parto e do nascimento. Na evoluo ps-natal, informaes indispensveis,
complementadas com um exame fsico cuidadoso, vo ensejar a formulao do diagnstico clnico ou das hipteses
diagnsticas.
ANAMNESE
Consiste em uma etapa de extrema importncia. Considera-se que ela corresponda a cerca de 50 a 80% da
avaliao semiolgica do RN, quando relacionada importncia clnica. Atravs dela possvel o estabelecimento de
uma relao mdico-paciente adequada, principalmente na ocasio, ou seja, me e filho.
Alm disso, atravs da anamnese que se pode pensar nas principais hipteses diagnsticas, levantadas a
partir da histria clnica da gestante, antecedentes fisiolgicos, patolgicos, ginecolgicos, obsttricos, intercorrncias
durante a gravidez, entre outras que fornecem informaes importantes para o diagnstico clnico.
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Assim os principais fatores que devem ser considerados nas pacientes so:
Condi es da Me: pacientes jovens, no incio da puberdade, configuram uma gestao de alto risco, com
histria de promiscuidade, DST. O contrrio tambm vlido: mulheres prximas a menopausa, em faixa de 40
a 45 anos, tambm estabelece gravidez de risco, principalmente para ocorrncia de cromossopatias,
especialmente a sndrome de Down.
Procednci a e Estado sci o-Cul tural : avalia as condies em que a paciente est exposta, principalmente, a
presena de reas com doenas endmicas, condies de moradia.
Pr-Natal : a no realizao de pr-natal j configura uma situao de risco aumentado.
Antecedentes
o Fami l i ares: doenas hereditrias (metablicas, hematolgicas, mucoviscosidade, ECT) e
infectocontagiosas ativas.
o Maternos: avaliar se a me portadora de alguma patologia que pode ter repercusses no concepto.
Entre as principais temos: diabetes, cardiopatias, presena de doenas infecto-contagiosas como
tuberculose, DST, hipertenso arterial, nefropatias, colagenoses, uso de medicamentos, drogas, lcool,
tabagismo.
Hi stri a Obsttri ca:
o Gestaes Prvi as: m histria obsttrica j configura uma situao de risco. Os seguintes dados
devem ser abordados: nmero de gestaes, abortos, mortes neonatais, prematuridade, RN de baixo
peso, malformaes, doena hemoltica do RN.
o Gestao atual: data da ltima menstruao, idade gestacional, incio e termino do pr-natal, nmero
de consultas, gestao nica ou mltipla, DST, infeces, eclampsia, pr-eclampsia, medicamentos e
drogas abortivas (mes epilpticas em uso de cido valproico), sangramentos, lcool, tabaco
o Trabal ho de Parto: incio, apresentao, tempo de bolsa rota, durao do trabalho de parto, tipo de
parto, normal, cesariana, frceps, uso de frmacos, anestesia geral ou bloqueio.
o Condi es de nasci mento do RN: necessidade de reanimao, vitalidade pelo escore de APGAR, uso
de O
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, surfactante, ventilao, eliminao de mecnio, amamentao, avaliar fluxo urinrio.
EXAME FSICO
Aps o nascimento detecta-se que o RN encontra-se estvel hemodinamicamente, com ausncia de sinais e
sintomas que indiquem uma assistncia mais invasiva. Com isso pode-se seguir com a realizao do exame fsico
adequado. Caso contrrio, devemos proceder com os passos de reanimao do RN.
Uma das primeiras medidas a serem tomadas pelo neonatologista ainda na sala de parto identificao do RN,
e posteriormente realizar o primeiro contato do feto com a me, incentivando a amamentao nos primeiros 30 minutos.
Depois disso, segue-se com os dados antropomtricos (1) pesagem, (2) descri o dos permetros cefl i co, torci co
e abdomi nal, alm da auscul ta cardaca e respiratria.
Um exame fsico detalhado deve ser realizado nas primeiras 12 a 24 horas de vida. Lavar previamente as mos
e realiz-lo com o RN despido, tendo-se o cuidado com a hipotermia.
O exame fsico do RN est dividido em trs etapas: (1) i nspeo, (2) exame fsi co geral e (3) exame fsi co
segmentar.
INSPEO GERAL
Consiste em uma etapa do exame em que se observa o comportamento do RN, sendo uma das etapas mais
importantes, pois d informaes globais de muito interesse. Assim entre os principais aspectos que devem ser
investigados nessa etapa da avaliao clnica :
Fcei s: normal ou atpica, quando atpica descrever se sugestivo da alguma patologia como sndrome de
Down, trissomia do cromossomo 18, sndrome de Goldenhar.
Si nai s de Angsti a Respi ratri a: gemido expiratrio, batimentos das asas do nariz, retraes intercostais.
Aval i ar choro: os RN normais apresentam um choro vigoroso e forte, diferentemente do RN prematuro. Alm
disso, os RN a termo que, quando estimulados (toque, mudana de posio) no choram ou se mostram pouco
responsivos, no so considerados normais. H ainda o choro patolgico como na sndrome do miado do gato
(Cri-Du-Chat), que se assemelha ao miado de um gato, choro montono e agudo.
Ati vi dade Espontnea: o RN a termo movimenta-se ativamente, medida que se retiram suas roupas e
cobertas. Letargia e hipoatividade constituem motivo de preocupao.
Postura: o RN normal, a termo, geralmente apresenta uma postura simtrica e semelhante postura fetal
(flexo dos membros inferiores e superiores, cabea e tronco), podendo, se assimtrica, estar relacionada a
trauma com leso neurolgica perifrica.
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EXAME FSICO GERAL
No exame fsico do RN deve-se avaliar os seguintes critrios:
Pel e.
Avaliar a cor da pele, textura, presena de manchas ou erupes. Geralmente os RN se apresentam pletricos
(avermelhados hematcrito elevado). Sua textura depende da idade gestacional, assim nos RN pr-termos, a pele se
apresenta muito fina e gelatinosa, enquanto que, nos RNs ps-termo ela se apresenta seca, enrugada, apergaminhada e
com descamao acentuada, constituindo-se, por isso, um dos parmetros utilizados na avaliao de sua idade
gestacional. Entre os achados mais comuns que podem ser encontrados nos RN temos:
Vrni x Caseoso: substncia esbranquiada oleosa que recobre a pele do RN, constituindo uma barreira perda
de lquidos. Abundante por volta de 35 a 36 semanas de idade gestacional torna-se mais delgado no RN a
termo, e praticamente est ausente no ps-termo.
Mi l i um Sebceo: pequenos cistos epidrmicos de cor branco-perolados ou amarelo-plidos, localizados
predominantemente no nariz, queixo e fronte. Esfoliam-se espontaneamente, sem a necessidade de qualquer
tratamento.
Hemangi oma Macul ar: um nevo vascular verdadeiro. So freqentes, principalmente na fronte, nuca e
plpebra superior. Desaparecem em alguns meses, sem necessidade de tratamento.
Manchas de Vi nho Porto (nevus flammeus): no desaparecem a dgito-presso, e so permanentes. Podem
estar associadas Sndrome de Sturge Weber.
Monteamento: pode ser observados em RNs saudveis sob o stress do frio, hipotrmicos, portadores de
trissomias, spticos ou hipovolmicos. Conhecido tambm como marmreo.
Leses: A presena de leses na pele pode estar relacionada com problemas sistmicos, por exemplo, RN com
sfilis congnita que apresentam fissuras na pele. Podem apresentar ainda petquias que sugerem infeces
graves, septicemias. E ainda existem leses normais na pele dos RN, uma delas so as leses de Montgomery,
manchas arroxeadas conhecidas popularmente como jenipapo, e desaparecem com o tempo. Ainda pode se
apresentam com ppulas eritematosas.
Eri tema Txi co: erupo caracterizada por mculas, ppulas e at algumas vesculas que se espalham pelo
tronco e, frequentemente, pelos membros e pela face. De causa desconhecida, em geral surge no primeiro ou
segundo dias de vida, de curso autolimitado, no necessitando de tratamento. Geralmente esto relacionadas a
processos alrgicos. Contudo ainda podem ocorrer por infeco de estafilococos ou estreptococos.
Icterci a: cor amarelada da pele e das mucosas decorrente do aumento do nveis sanguneos de bilirrubina,
podendo ser normal ou patolgica.
Mucosa e Teci do cel ul ar subcutneo
Avaliar o grau de hidratao, presena de leses na mucosa oral. Na avaliao do tecido celular subcutneo,
nota-se que em RN pequenos para a idade gestacional a gordura escassa e quase ausente. Ao contrrio nos RN
grandes para a idade gestacional, como por exemplo, aqueles portadores de diabetes, podem apresentar um aumento
desse tecido, devendo-se investigar a presena de edema.
Mscul o-Esquel ti co
Avaliar todos os grupos musculares do RN, identificando reas no contrteis e a ocorrncia de possveis dficits
neurolgicos. Alm disso, deve-se saber que os RN apresentam uma hipertonia fisiolgica, tendo uma predominncia do
tnus flexor sobre o extensor. O melhor local para avaliao da musculatura o msculo grande peitoral.
No sistema esqueltico de extrema importncia a avaliao de anormalidades sseas, abaulamentos,
retraes importantes etc.
EXAME FSICO SEGMENTAR
CABEA
Permetro
Como foi dito anteriormente, antes da realizao do exame semiolgico faz-se uma avaliao antropomtrica,
que dentre os aspectos analisados est o permetro da cabea, que normalmente est em torno de 34 cm. Entretanto
esse valor, no tem grande significado uma vez que, depende do tamanho do RN, ou seja, mesmo o RN sendo a termo,
mas pequeno pra idade gestacional poder ter um permetro ceflico menor que 34 cm e no necessariamente ser
patolgico. Da mesma forma, RN de mes diabticas a termo, grandes para idade gestacional, podem apresentar um
permetro ceflico maior que 34 cm.
Na medio, o permetro deve ser feito com uma fita inelstica, passando pela protuberncia occipital e pela
regio mais proeminente da fronte. Investigar a presena de micro ou macrocefalia (hidrocefalia causa comum de
macrocefalia). A microcefalia pode ocorrer por um crescimento inadequado do encfalo, ou ainda soldadura precoce das
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suturas cranianas. Quando ocorre um fechamento precoce dessas suturas, o crnio pode vir a adotar formas anmalas.
Quando o RN apresenta um fechamento precoce da sutura coronal e lambdide vai apresentar uma cabea achatada,
denominada de braquicefalia. J na soldadura precoce da sutura sagital o RN vai apresentar um quadro de
escafocefalia.
Apesar das consideraes explicadas acima, alguns RN podem apresentar um permetro ceflico normal e ser
portador de hidrocefalia. O permetro ceflico normal no afasta o diagnstico de hidrocefalia.
Fontanel as.
As fontanelas so espaos delimitados entre as suturas sseas do crnio,
que fornecem informaes importantes sobre a avaliao fsica do RN. A interseco
fronto-parietal forma a fontanela anterior, e parieto-occipital a posterior. A fontanela
anterior geralmente fecha em torno de 6 meses a um ano e meio, enquanto que a
posterior em torno de 2 a 3 meses.
Nas fontanelas deve-se avaliar o tamanho e tenso. As fontanelas normais
so aquelas descritas como normotensas, e com amplitude 2 x 2 cm. Nas fontanelas
hipertensas pode-se suspeitar de hipertenso intercraniana, podendo esta ser
ocasionada por hidrocefalia. Nas fontanelas amplas, em que devido ao tamanho a
avaliao da tenso prejudicada, pode fazer uma ultrasonografia transfontanela,
para uma avaliao mais precisa.
A fontanela deprimida est presente, por exemplo, em crianas desidratadas.
PESCOO
O pescoo do RN se apresenta curto e frgil, devendo ser avaliado principalmente a procura de massas
palpveis localizadas.
Assim a avaliao do pescoo se inicia com a palpao da parte mediana a fim de detectar bcio, fstulas, cistos
e restos de arcos branquiais; lateralmente, verifica-se a existncia de hematoma de esternocleiodomastideo, pele
redundante ou pterigium coli. Pescoo alado observado nas sndromes de Turner e Down.
Palpar ainda as clavculas para descartar a presena de fratura, que se caracteriza por assimetria do ombro,
diminuio da mobilidade, dor e crepitao palpao.
Explorar a mobilidade e tnus, pouca mobilidade do pescoo sugere anomalias vertebro-crevicais.
FACE
No exame da face so analisados olhos, ouvidos, nariz e boca.
Ol hos.
No exame ocular do RN nascido deve-se avaliar o reflexo vermelho, usando um oftalmoscpio. Sua ausncia
pode ser sinal de catarata congnita. A esclera branca ou levemente azulada no RN pr-termo, contudo podem se
apresentar amareladas. Se for azul-escura deve-se afastar a possibilidade de osteogenesis imperfecta. Observar
tambm sobrancelha, clios, movimentos palpebrais, edema e direo da comissura.
Avaliar a transparncia do cristalino, se o mesmo opaco ou no. A avaliao do cristalino, devido a sua
importncia clnica, atualmente feita atravs do teste do olhinho, que tem o objetivo avaliar a presena do olho
vermelho (colorao dada pelos vasos retinianos). Quando presente sinal que o cristalino translcido e a retina
normal.
Hemorragias conjuntivais so comuns e decorrem da ruptura de pequenos capilares conjuntivais. So
absorvidas espontaneamente e, portanto, no necessitam de qualquer tratamento. Secrees purulentas devem ser
investigadas.
Pesquisar microftalmia (microcrnea crnea com dimetro menor que 9 mm); glaucoma congnito
(macrocrnea dimetro maior que 11 mm). A presena de estrabismo no tem significado nessa faixa etria, assim
como a ocorrncia de nistagmo frequente.
Orel has.
Avaliar forma, tamanho, simetria, implantao e a presena de apndices pr-auriculares (papilomas). A posio
normal do pavilho auricular determinada traando-se uma linha horizontal imaginria, passando pelos cantos
palpebrais internos e externos, cruzando a face perpendicularmente ao eixo vertical da cabea. Se a hlice da orelha
estiver abaixo dessa linha, considera-se implantao baixa que observada em diversas patologias congnitas:
sndrome de Potter (caracterizada por implantao baixa das orelhas, micrognatia, maior distncia entre os eixos
oculares e agenesia renal bilateral), sndrome de Gol denhar (caracterizada por alteraes vertebrais, oculares e
auditivas), triploidias, trissomia do 9 e do 18.
A acuidade auditiva pode ser pesquisada atravs da emisso de um rudo prximo ao ouvido, observando-se a
resposta do reflexo ccleo-palpebral (piscar dos olhos).
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Alm disso, a forma e tamanho do padro auricular guardam uma estreita relao com a idade gestacional,
constituindo um dos elementos para avaliao da IG do RN.
Nari z.
Observar sua forma: malformaes do nariz so observadas nas trissomias cromossmicas 18 e 21, na
acondroplasia e outras condrodistrofias. Verificar a permeabilidade das coanas, usando uma sonda nasogstrica. A
presena de corrimentos nasais serossanguinolentas sugere sfilis congnita precoce. Muito comum no pice do nariz
encontrar pequenos pontos esbranquiados denominados de miliun, j explicado previamente.
Boca.
Na avaliao da boca, inclui a inspeo dos lbios, avaliando sua integridade e presena de leses, alm disso,
presena de mal-formaes, como o caso da fenda labial (lbio leporino). Nos RN que mamam de forma vigorosa
muito comum encontrarmos calos de suco.
Quanto ao palato avaliar se est ntegro e de conformao normal ou em ogiva (palato alto). Na cavidade oral
em si muito comum a presena de placas esbranquiadas sobre a base eritematosa causada por infeco fngica
(Candida albicans). Ocorre com frequncia em RN imunossuprimidos, sendo a infeco transmitida pela prpria me.
Alm disso, pode haver pequenas escoriaes, na maioria das vezes de causa iatrognica, quando a limpeza da
cavidade oral para retirada de muco, no era realizada com a pra, mas sim com gaze, produzindo essas escoriaes.
Um pequeno nmero de RN pode apresentar dentes fragilizados, que devem ser retirados evitando a aspirao.
Avaliar o tamanho da lngua, existindo macroglossia, pode caracterizar uma sndrome onde h um queixo
pequeno, a lngua no se fixa de forma adequada ao assoalho da boca, podendo sufocar o RN, sendo necessria
algumas vezes a realizao de correo.
As prolas de Epstein so pequenas formaes esbranquiadas, junto rafe mediana e, s vezes, nas gengivas.
TRAX
O trax do RN cilndrico e seu permetro cerca de 2-3 cm menor que o ceflico. O apndice xifide saliente
e, por vezes, palpvel. Assimetrias podem ser determinadas por malformaes de corao, pulmes, coluna ou
arcabouo costal.
A hipertrofia bilateral das glndulas mamrias decorre da ao dos estrognios maternos e deve ser distinguida
de mastite, geralmente unilateral, causada por estafilococos. O dimetro da glndula mamria um dos parmetros para
avaliao da idade gestacional. Da mesma forma que no adulto a avaliao do trax, aparelho respiratrio e
cardiovascular deve ser seguida com a inspeo, palpao, percusso e ausculta.
Pul mes.
A respirao do RN do tipo abdominal e irregular, sobretudo em prematuros, quando predominantemente
torcica e com retrao, denotando dificuldade respiratria. A freqncia est em torno de 30 a 50 movimentos por
minuto. Estertores midos, logo aps o nascimento, normalmente so transitrios e desaparecem nas primeiras horas de
vida. Sua persistncia, diminuio global ou assimetria do murmrio vesicular implicam avaliao criteriosa.
Avaliar a presena de angstia respiratria, que se caracterizam principalmente por alteraes na freqncia
respiratria, retraes intercostais, gemidos expiratrios, batimentos de asas do nariz e cianose.
Cardi ovascul ar.
Avaliar a freqncia cardaca, que geralmente est em torno de 120 a 160 batimentos por minuto, no
esquecendo o pulso perifrico, principalmente o pulso femoral, que quando ausente, est associada cardiopatia grave,
denominada de coarctao da aorta. O pulso umbilical ideal para avaliao.
Nos RN normais, h uma hiperfonese da 2 bulha, podendo ouvir sopros, presentes devido ao no fechamento
completo das comunicaes do sistema arteriovenoso, como canal arterial. A palpao e percusso no RN no tm um
grande valor clnico.
Lembrar os sinais de insuficincia cardaca: taquicardia, hepatomegalia, ritmo de galope, taquipnia, sibilos e
estertores.
ABDOME
Inspeo.
O permetro do abdome cerca de 2-3 cm menor que o ceflico. Alm disso, pode se apresentar com aspecto
globoso, devido desproporo do tamanho da cavidade em relao aos rgos. Distenso pode ser devida presena
de lquido, visceromegalias, tumoraes. Entretanto uma condio importante o leo paraltico, em que o abdome se
apresenta liso e brilhante, onde no se observa peristaltismo de luta, mas sim rudos hidroareos diminudos ou
ausentes e, quando administrada sonda nasogstrica, drena secreo biliosa. Ocorre principalmente quando o RN se
apresenta com infeco grave, sepse ou ainda enterocolite necrotizante.
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No abdome distendido por um quadro obstrutivo percebe-se o peristaltismo de luta, com rudos hidroareos
exacerbados. Obstruo ou perfurao intestinal so as principais causas. O abdome escavado por sua vez est
presente principalmente nas hrnias diafragmticas, que est associado com desconforto respiratrio.
A distase de retos abdominais e de observao frequente e sem significado.
Examinar o coto umbilical que de incio de colorao branco-azulada e de consistncia gelatinosa, passando
por um processo de mumificao por volta do 3 e 4 dias, seguida de sua queda entre o 6 e 15 dias de vida.
Normalmente, existem duas artrias e uma veia no umbigo; artria umbilical nica pode estar associada a anomalias
renais ou problemas genticos. A presena de secreo ftida no coto umbilical, edema e hiperemia de parede
abdominal indicam onfalite.
Pal pao.
Observar se existem distenso, rigidez, dor e massas ou vsceras palpveis. Em condies normais, o fgado
pode ser palpado cerca de um a dois centmetros do rebordo costal direito. Uma ponta de bao palpvel na primeira
semana tambm pode ser normal, entretanto deve-se considerar tambm causas patolgicas, tendo em vista a
possibilidade, entre outras, de infeco perinatal. Os rins podem ser palpveis, principalmente o direito, lembrando que o
aumento renal pode ser devido doena policstica, trombose de veia renal e hidronefrose. Pesquisar a existncia de
outras massas abdominais (tumor de Wilms, cistos ovarianos, cistos mesentricos, neuroblastoma, etc.)
Percusso.
Atravs da percusso, possvel delimitar as vsceras, massas abdominais e avaliar com mais preciso a
presena de lquido asctico, pesquisando-se a chamada macicez mvel, com mudana de decbito.
Auscul ta.
Permite verificar a presena de rudos abdominais, conforme se salientou anteriormente.
GENITLIA
Mascul i na.
Presena de fimose a regra no RN masculino. O pnis normal deve medir mais que 2 cm. A palpao da bolsa
escrotal permite verificar a presena ou a ausncia, sensibilidade e consistncia dos testculos. No RN a termo a bolsa
escrotal se apresenta pregueada, enquanto que o pr-termo tem uma superfcie lisa.
A hidrocele frequente e, a menos que seja comunicante, se reabsorver com o tempo. Observar a localizao
do meato urinrio: ventral (hipospadia) ou dorsal (epispadia). A presena de hipospadia associado criptorquidia implica
a pesquisa de cromatina sexual e caritipo.
Femi ni na.
Os pequenos lbios e o clitris so proeminentes por ao estrognica materna, dando um aspecto em couve-
flor. Secrees mais ou menos abundantes e por vezes, hemorragias podem aparecer nos primeiros dias, tambm por
influncia estrognica. Pesquisar imperfurao himenal, hidrocolpos, aderncia de pequenos lbios. Fuso posterior dos
grandes lbios e hipertrofia clitoriana impem a pesquisa de cromatina sexual e caritipo. Anomalias podem levar
eliminao de mecnio pela vagina ou uretra feminina.
nus e Reto.
Verificar cuidadosamente quanto sua perviedade, posio e tamanho (cerca de 10 mm). Se necessrio, usar
sonda ou realizar toque retal para uma melhor avaliao. A eliminao de mecnio dever ocorrer at 48 horas de vida.
EXTREMIDADES
Verificar inicialmente se os membros so simtricos e proporcionais. Observar anomalias dos dedos e membros:
anomalias falangianas, polidactilia, sindactilia, clinodactilias, dismelias, agenesias. Examinar as pregas palmares nica
em ambas as mais, associada ausncia de uma prega falangiana no 5 quirodctilo, observada na sndrome de
Down.
Entretanto, deve-se ter uma ateno especial para a articulao coxo-femoral, devendo esta ser avaliada
criteriosamente para afastar a possibilidade de l uxao congni ta, que caracterizada por uma displasia no acetbulo,
em que a cabea do fmur no se fixa de forma correta no acetbulo. Para isso, utilizando-se as manobras de Ortolani e
Barlow com o RN em decbito dorsal com membros em flexo:
Manobra de Ortol ani : com as duas mos, o examinador deve segurar as pernas e as coxas da criana,
apoiando as mos sobre o joelho do RN e, com os dedos, tentando alcanar a articulao coxofemural (no
intuito de palpar fenmenos vibratrios nesta articulao). As coxas e as penas do RN devem estar flexionadas.
Feito isso, realiza-se, simultaneamente, uma rotao externa e abduo da coxa, realizando, ao mesmo tempo,
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fora contra a articulao coxofemural. Tal manobra positiva mediante a sensao de deslocamento do quadril
e indica, justamente, displasia do quadril com subluxao da cabea do fmur com o acetbulo.
Manobra de Barl ow: consiste no movimento contrrio ao realizado durante a manobra de Ortolani (e, por isso,
devem ser realizadas na mesma ocasio). Para isso, aproveitando a abertura j feita durante a primeira
manobra, com as mos na mesma posio, realiza-se a rotao interna e aduo da coxa. Tal manobra
sensibiliza ainda mais a de Ortolani, e garante que um eventual deslocamento da articulao da coxa no passe
despercebido.
OBS
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: O exame fsico para identificar os casos de DDQ deve ser feito rotineiramente em todos os recm-nascidos. Em resum, a
manobra de Ortolani, quando positiva, permite o diagnstico de displasia de desenvolvimento do quadril (DDQ), porm a negatividade
no o afasta, porque alguns quadris so instveis mas no luxados. A manobra provocativa de Barlowpermite o diagnstico de
instabilidade do quadril. Por outro lado em crianas acima de trs meses a manobra de Ortolani pode ser negativa, j que mesmo o
quadril permanecendo luxado pode no ser mais possvel a colocao da cabea femoral no acetbulo. Emrelao manobra de
Barlow deve ser enfatizado que muitos recm-nascidos com positividade no primeiro exame tornam-se negativos aps duas ou trs
semanas.
Portanto, atravs destas manobras, pode-se realizar o diagnstico precoce de instabilidades na articulao do
quadril, garantindo uma recuperao completa atravs da simples imobilizao. Assimetria de pregas das coxas e
glteas e o encurtamento do membro afetado constituem indcios clnicos que reforam a suspeita diagnstica.
Na maioria dos casos, quando o diagnstico feito antes dos trs meses
de idade com manobra de Ortolani Positiva ou manobra de Barlow que se
mantm positiva, o uso de rtese de abduo (aparel ho de Pavl i ck, cujo uso
pode ser estendido para crianas com at seis meses de idade) oferece
resultados excelentes. Quando a indicao correta, e o aparelho
apropriadamente aplicado, de forma a evitar a reluxao da cabea femoral
excelentes resultados podem ser alcanados em at 95% dos pacientes. Aps
os trs meses de idade o ndice de bons resultados com o aparelho de Pavlick
decresce para 50% , sendo muitas vezes portanto necessria a interveno
cirrgica (manipulao sob anestesia geral, tenotomia dos msculos adutores e
aparelho gessado plvicopodlico).Nas crianas acima de seis meses e antes da
idade da marcha, em torno de um ano, o tratamento preferencialmente por
reduo sob anestesia geral e gesso.
Esta anomalia no comum no Brasil, entretanto, ocorre com maior frequncia em pases norte-americanos,
sendo mais comum no sexo masculino.
EXAME NEUROLGICO
Durante o exame fsico geral do RN, possvel iniciar-se simultaneamente a avaliao neurolgica, com base na
observao da postura, da movimentao espontnea, da resposta ao manuseio, incluindo o choro. Um exame mais
acurado deve ser realizado, aps 24 horas de vida, a fim de minimizar a influncia do estresse do parto sobre sua
performance neurolgica.
O exame neurolgico do RN possui algumas limitaes, principalmente devido aos sinais clnicos, por exemplo,
RN tendo um episdio de convulso, pode ser um problema neurolgico, hipocalcemia, hipoglicemia, ou ainda aqueles
RN que no tem a capacidade de suco, pode ser por dano neurolgico, ou ainda pode ser sinal de sepse.
Com isso, importante a realizao da anamnese, exemplo, RN com parto laborioso, com APGAR 1, com
reanimao ainda na sala de parto. Com isso aps 2 a 3 horas entra em convulso, a principal suspeita diagnstica
leso neurolgica e no hipoglicemia.
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Entretanto no RN, o exame neurolgico pode ser feito com a pesquisa dos reflexos arcaicos que traduzem uma
imaturidade, ou falta de mielinizao do SNC. Alguns desses sinais desaparecem e alguns outros se modificam, entre os
principais so:
Refl exo de Moro: um movimento global do qual participam os membros superior e inferior; facilmente
provocado por um som ou soltando-se subitamente o RN que estava seguro nos braos. A coluna vertebral
arqueia-se para trs, a face mostra surpresa, os braos e mos se abrem, encurvam-se para frente num
movimento que simula um abrao; as pernas se estendem e depois e depois se elevam; pode acompanhar-se
de choro. A ausncia ou reduo deste reflexo indica grave leso do SNC. Quando assimtrico pode significar
paralisia braquial, sfilis congnita (pseudoparalisia de Parrot) ou fratura de clavcula ou mero. Desaparece aos
3-4 meses de idade. Sua forma completa consta de 3 componentes: abduo dos braos e extenso dos
antebraos sobre os braos, abertura das mos, choro. Desaparece entre4 e 6 meses.
Suco: O RN normal apresenta suco reflexa como resposta a qualquer objeto que lhe toque os lbios
Preenso Pal mo-Pl antar: obtm-se por estimulao da palma das mos ou planta dos ps com um objeto ou o
prprio dedo. Entretanto quando o beb est com a 6 a 8 meses, a preenso j considerada voluntria e no
reflexa.
Marcha Refl exa: sustentando-se o RN sob as axilas em posio supina, encosta-se um dos ps do RN sobre o
plano. Este contato vai desencadear uma flexo do outro membro inferior, que se adianta e vai tocar o plano
frente, desencadeando uma sucesso de movimentos que simula a deambulao. Desaparece aos 2 meses.
Fuga ou Asfi xi a: colocando-se o RN em decbito ventral, de modo que as narinas fiquem obstrudas pelo
plano onde est deitado, o RN faz uma rotao da cabea para respirar melhor.