B u l l e t i n o f t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , 6 4 ( 1 ) : 1 4 5 - 1 5 0 ( 1 9 8 6 ) i W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n 1 9 8 6

C i t r a t e c a n e f f e c t i v e l y r e p l a c e b i c a r b o n a t e i n o r a l
r e h y d r a t i o n s a l t s f o r c h o l e r a a n d i n f a n t i l e d i a r r h o e a
M. R . I S L A M'
T h e t h e r a p e u t i c e f f e c t i v e n e s s o f o r a l r e h y d r a t i o n s a l t ( O R S ) s o l u t i o n s c o n t a i n i n g t r i -
s o d i u m c i t r a t e ( O R S - c i t r a t e ) i n p l a c e o f s o d i u m b i c a r b o n a t e ( O R S - b i c a r b o n a t e ) w a s
e v a l u a t e d i n a d o u b l e - b l i n d , r a n d o m i z e d c l i n i c a l t r i a l o n 7 4 c h i l d r e n w i t h c h o l e r a a n d 3 4
i n f a n t s a n d y o u n g c h i l d r e n ( < 2 y e a r s ) w i t h i n f a n t i l e d i a r r h o e a . A l l p a t i e n t s h a d m o d e r a t e -
t o - s e v e r e d e h y d r a t i o n . P a t i e n t s w i t h s e v e r e d e h y d r a t i o n w e r e i n i t i a l l y r e h y d r a t e d w i t h
i n t r a v e n o u s f l u i d f o l l o w e d b y m a i n t a i n e n c e t h e r a p y w i t h O R S s o l u t i o n ( e i t h e r O R S -
b i c a r b o n a t e o r O R S - c i t r a t e ) . C h i l d r e n w h o h a d m o d e r a t e d e h y d r a t i o n r e c e i v e d e i t h e r
O R S - b i c a r b o n a t e o r O R S - c i t r a t e s o l u t i o n d u r i n g b o t h t h e i n i t i a l a n d t h e m a i n t e n a n c e
p h a s e o f t h e r a p y . T h e r e s u l t s o f t h e s t u d y s u g g e s t t h a t O R S - c i t r a t e , w h i c h h a s t h e
a d v a n t a g e o f a l o n g e r s h e l f - l i f e i n h o t a n d h u m i d c l i m a t e s , c a n s a f e l y a n d e f f e c t i v e l y b e
u s e d i n s t e a d o f O R S - b i c a r b o n a t e f o r h y d r a t i o n a n d c o r r e c t i o n o f a c i d o s i s i n c a s e s o f
c h o l e r a a n d i n f a n t i l e d i a r r h o e a .
T h e i n t r o d u c t i o n o f o r a l r e h y d r a t i o n s a l t s ( O R S )
h a s b e e n a m a j o r a d v a n c e i n m o d e r n m e d i c i n e . U s e o f
a n O R S s o l u t i o n w i t h a s o d i u m b i c a r b o n a t e c o n c e n -
t r a t i o n o f 3 0 m m o l / l h a s b e e n r e c o m m e n d e d b y
W H O f o r t r e a t m e n t o f a c u t e d i a r r h o e a i n p a t i e n t s ,
i r r e s p e c t i v e o f a g e .a B i c a r b o n a t e i o n s a r e d i r e c t l y
a b s o r b e d f r o m t h e g u t a n d c o u n t e r a c t a c i d o s i s .
A l t h o u g h O R S s o l u t i o n s c o n t a i n i n g s o d i u m b i c a r -
b o n a t e a r e v e r y e f f e c t i v e i n t h i s r e s p e c t , t h e y h a v e
s o m e p r a c t i c a l d i s a d v a n t a g e s . F o r e x a m p l e , w h e n t h e
c o n s t i t u e n t s a r e m i x e d t o g e t h e r a s s o l i d s i n p o l y e t h y -
l e n e p a c k e t s i n t r o p i c a l c l i m a t e s , s o d i u m b i c a r b o n a t e
r e a c t s w i t h g l u c o s e o r s u c r o s e t o f o r m b r o w n p o l y -
m e r s o f 5 - h y d r o x y m e t h y l f u r f u r a l d e h y d e ( 1 ) .
T r i s o d i u m c i t r a t e d i h y d r a t e i s a s t a b l e s a l t a n d , i n
c o n t r a s t t o s o d i u m b i c a r b o n a t e , d o e s n o t r e a c t s o
r e a d i l y w i t h g l u c o s e o r s u c r o s e . A n i m a l e x p e r i m e n t s
h a v e s h o w n t h a t c i t r a t e i s a c t i v e l y a b s o r b e d b y r a b b i t
i l e u m v i a a n o u a b a i n - s e n s i t i v e , c h l o r i d e - i n d e p e n d e n t
m e c h a n i s m t h a t a l s o s t i m u l a t e s a c t i v e a b s o r p t i o n o f
s o d i u m a n d c h l o r i d e i o n s ( 2 ) . C l i n i c a l s t u d i e s h a v e
a l s o s h o w n t h a t t r i s o d i u m c i t r a t e d i h y d r a t e c a n e f f e c -
t i v e l y r e p l a c e s o d i u m b i c a r b o n a t e w h o l l y o r p a r t l y i n
O R S f o r r e h y d r a t i o n a n d c o r r e c t i o n o f a c i d o s i s i n
a d u l t s a n d c h i l d r e n w i t h d i a r r h o e a ( 3 - 5 ) . W e t h e r e -
f o r e t e s t e d t h e e f f i c a c y o f t r i s o d i u m c i t r a t e d i h y d r a t e
'
A s s o c i a t e S c i e n t i s t , I n t e r n a t i o n a l C e n t r e f o r D i a r r h o e a l D i s e a s e
R e s e a r c h , B a n g l a d e s h , G .P .O . B o x 1 2 8 , D h a k a - 2 , B a n g l a d e s h . R e -
q u e s t s f o r r e p r i n t s s h o u l d b e s e n t t o D r G . H . R a b b a n i a t t h i s a d d r e s s .
a
A m a n u a l f o r t h e t r e a t m e n t o f a c u t e d i a r r h o e a . U n p u b l i s h e d
d o c u m e n t , W H O / C D D / S ER / 8 0 .2 .
i n O R S s o l u t i o n s f o r t h e m a n a g e m e n t o f c h o l e r a a n d
i n f a n t i l e d i a r r h o e a a n d d e s c r i b e o u r r e s u l t s h e r e .
MA T ER I A L S A ND MET H O D S
T h e s t u d y w a s c a r r i e d o u t a t t h e I n t e r n a t i o n a l
C e n t r e f o r D i a r r h o e a l D i s e a s e R e s e a r c h , B a n g l a d e s h ,
f r o m A u g u s t 1 9 8 3 t o J a n u a r y 1 9 8 4 . O n e h u n d r e d a n d
e i g h t c h i l d r e n o f l e s s t h a n 1 2 y e a r s o f a g e w h o
p r e s e n t e d w i t h a h i s t o r y o f s e v e r e , w a t e r y d i a r r h o e a
o f <9 6 h o u r s ' d u r a t i o n a n d w h o w e r e c o n s i d e r e d
c l i n i c a l l y t o h a v e e i t h e r s e v e r e o r m o d e r a t e d e h y -
d r a t i o n , b u t w h o h a d n o t b e e n r e h y d r a t e d i n t r a -
v e n o u s l y , p a r t i c i p a t e d i n t h e s t u d y . T h e d e g r e e o f
d e h y d r a t i o n w a s a s s e s s e d a c c o r d i n g t o W H O g u i d e -
l i n e s .' S t o o l s p e c i m e n s o b t a i n e d o n a r r i v a l a t t h e
c e n t r e w e r e r a p i d l y s c r e e n e d f o r V i b r i o c h o l e r a e
b y d a r k f i e l d m i c r o s c o p y ( 6 ) . D a r k f i e l d - p o s i t i v e
c h i l d r e n a n d d a r k f i e l d - n e g a t i v e i n f a n t s a n d c h i l d r e n
<2 y e a r s o f a g e w e r e s e l e c t e d . P a t i e n t s w h o h a d
t a k e n m e d i c a m e n t s d u r i n g t h e w e e k p r i o r t o a d -
m i s s i o n o r w h o p r e s e n t e d w i t h o t h e r c o m p l i c a t i o n s
n o t r e l a t e d t o d e h y d r a t i o n w e r e e x c l u d e d f r o m t h e
s t u d y . A f t e r p a r e n t a l c o n s e n t h a d b e e n o b t a i n e d a n d
b r i e f c l i n i c a l h i s t o r i e s a n d p h y s i c a l e x a m i n a t i o n s
u n d e r t a k e n , t h e c h i l d r e n w e r e a s s i g n e d u s i n g a
r a n d o m n u m b e r t a b l e t o t r e a t m e n t w i t h e i t h e r O R S
s o l u t i o n c o n t a i n i n g s o d i u m b i c a r b o n a t e ( O R S - b i c a r -
b o n a t e s o l u t i o n o r a n O R S s o l u t i o n c o n t a i n i n g
t r i s o d i u m c i t r a t e d i h y d r a t e ( O R S - c i t r a t e s o l u t i o n )
4 6 4 9 1 4 5 -
M. R . I S L A M
T a b l e 1 . C o m p o s i t i o n o f o r a l r e h y d r a t i o n s a l t ( O R S )
s o l u t i o n s
C o n c e n t r a t i o n ( g / l )
C o n s t i t u e n t O R S - c i t r a t e O R S - b i c a r b o n a t e
S o d i u m c h l o r i d e 3 .5 3 .5
T r i s o d i u m c i t r a t e 2 .9 2 .5
d i h y d r a t e
P o t a s s i u m c h l o r i d e 1 .5 1 .5
G l u c o s e , a n h y d r o u s 2 0 .0 2 0 .0
i n s t e a d o f t h e b i c a r b o n a t e . T h e c o m p o s i t i o n s o f t h e
t w o s o l u t i o n s a r e s h o w n i n T a b l e 1 .
L a b o r a t o r y t e c h n i c i a n s p r e p a r e d p a c k e t s o f b o t h
t y p e s o f O R S s a l t s , v e r i f i e d t h e i r c h e m i c a l c o m -
p o s i t i o n , a n d c o d e d t h e m f o r t h e d o u b l e - b l i n d t e s t .
Nu r s i n g s t a f f d i s s o l v e d t h e c o n t e n t s o f t h e p a c k e t s
a c c o r d i n g t o a r a n d o m s c h e d u l e b e f o r e a d m i n i s t e r i n g
t h e s o l u t i o n s t o t h e p a t i e n t s . Ea c h p a t i e n t w a s p l a c e d
i n a c h o l e r a c o t p r o v i d e d w i t h a p l a s t i c s h e e t d e s i g n e d
t o c o l l e c t l i q u i d s t o o l . T h o s e p a t i e n t s w i t h s e v e r e d e -
h y d r a t i o n ( u n d e t e c t a b l e o r l o w - v o l u m e r a d i a l p u l s e
a n d p o o r m e n t a t i o n ) w e r e r e h y d r a t e d b y i n f u s i o n
w i t h i n t r a v e n o u s n o r m a l s a l i n e s o l u t i o n ( 1 0 0 m l / k g
b o d y w e i g h t ) w i t h i n 4 h o u r s o f a d m i s s i o n . C h i l d r e n
w h o w e r e o n l y m o d e r a t e l y d e h y d r a t e d r e c e i v e d
w i t h i n 4 h o u r s e i t h e r O R S - c i t r a t e o r O R S - b i c a r -
b o n a t e s o l u t i o n ( 1 0 0 m l / k g b o d y w e i g h t ) f o r i n i t i a l
r e h y d r a t i o n t h e r a p y . T o m a i n t a i n h y d r a t i o n , a l l
c h i l d r e n w e r e e n c o u r a g e d t o d r i n k O R S s o l u t i o n i n
v o l u m e s t h a t e q u a l i z e d t h e i r p u r g i n g u n t i l d i a r r h o e a
s t o p p e d .
P a t i e n t s w h o f a i l e d t o r e h y d r a t e o r m a i n t a i n
h y d r a t i o n o n O R S s o l u t i o n a l o n e w e r e c o n s i d e r e d
o r a l t h e r a p y f a i l u r e s a n d w e r e r e m o v e d f r o m t h e
s t u d y . T h e s e c h i l d r e n w e r e t h e n r e h y d r a t e d i n t r a -
v e n o u s l y . T h e c r i t e r i a f o r f a i l u r e o f t r e a t m e n t w e r e
b a s e d o n c l i n i c a l a s s e s s m e n t , t h e r e s u l t s o f i n t a k e a n d
o u t p u t b a l a n c e , a n d f a i l u r e t o g a i n b o d y w e i g h t . C o n -
s u m p t i o n o f b r e a s t m i l k a n d / o r h a l f - s t r e n g t h c o w ' s
m i l k w a s a l l o w e d f r o m 4 h o u r s a f t e r a d m i s s i o n . T h e
a m o u n t o f m i l k i n g e s t e d w a s d e t e r m i n e d b y w e i g h i n g
t h e c h i l d b e f o r e a n d a f t e r e a c h f e e d . O l d e r c h i l d r e n
a b l e t o t a k e s o l i d f o o d r e c e i v e d t h e r e g u l a r B e n g a l i
d i e t o f r i c e a n d c u r r y .
P a t i e n t s w e r e m o n i t o r e d c o n t i n u o u s l y b y a d o c t o r
a n d b y e x p e r i e n c e d n u r s e s , a n d t h e c l i n i c a l s i g n s o f
h y d r a t i o n s t a t u s w e r e r e c o r d e d a l o n g w i t h i n t a k e a n d
o u t p u t m e a s u r e m e n t s a t 8 - h o u r i n t e r v a l s . P a t i e n t s
r e m a i n e d i n t h e h o s p i t a l u n t i l n o w a t e r y o r l i q u i d
s t o o l w a s p a s s e d f o r 1 6 h o u r s o r u n t i l f o r m e d s t o o l
w a s p a s s e d .
B l o o d s a m p l e s f o r d e t e r m i n a t i o n o f h a e m a t o c r i t
( e r y t h r o c y t e v o l u m e f r a c t i o n ) , p l a s m a s p e c i f i c
g r a v i t y , a n d c o n c e n t r a t i o n o f e l e c t r o l y t e s w e r e t a k e n
b e f o r e a n d a f t e r 2 4 h o u r s o f t h e r a p y a n d w h e n
d i a r r h o e a h a d s t o p p e d . T h e c o n c e n t r a t i o n s o f s e r u m
Na + a n d K + w e r e d e t e r m i n e d u s i n g a f l a m e p h o t o -
m e t e r , t h e c o n c e n t r a t i o n o f b i c a r b o n a t e u s i n g a n
a u t o - a n a l y s e r , a n d t h e p l a s m a s p e c i f i c g r a v i t y u s i n g a
r e f r a c t o m e t e r . S t o o l s a m p l e s w e r e c o l l e c t e d a n d
c u l t u r e d f o r s a l m o n e l l a s p p ., s h i g e l l a s p p ., a n d
V i b r i o c h o l e r a e . T e s t s f o r h e a t - l a b i l e ( 7 ) a n d h e a t -
s t a b l e ( 8 ) e n t e r o t o x i n s o f Es c h e r i c h i a c o l i a n d a n
EL I S A t e s t ( 9 ) f o r r o t a v i r u s w e r e o n l y c a r r i e d o u t
w i t h c h i l d r e n y o u n g e r t h a n 2 y e a r s o f a g e w h o h a d
i n f a n t i l e d i a r r h o e a . C h i l d r e n a g e d l e s s t h a n 8 y e a r s
w h o h a d c h o l e r a r e c e i v e d f u r a z o l i d o n e ( 5 m g / k g /
d a y ) , w h i l e t h o s e o l d e r t h a n 8 y e a r s r e c e i v e d t e t r a -
c y c l i n e ( 1 g / d a y i n 4 e q u a l l y d i v i d e d d o s e s ) f o r 3
d a y s ; h o w e v e r , c h i l d r e n w i t h i n f a n t i l e d i a r r h o e a
r e c e i v e d n o a n t i b a c t e r i a l c h e m o t h e r a p y .
T h e e f f e c t i v e n e s s o f t r e a t m e n t w a s a s s e s s e d b y
c o m p a r i n g t h e s u c c e s s r a t e s , s t o o l o u t p u t , O R S
i n t a k e , g a i n i n b o d y w e i g h t , c h a n g e s i n e r y t h r o c y t e
v o l u m e f r a c t i o n a n d p l a s m a s p e c i f i c g r a v i t y , c o r r e c -
t i o n o f a c i d o s i s , a n d m a i n t e n a n c e o f e l e c t r o l y t e
b a l a n c e a t 2 4 h o u r s a f t e r c o m m e n c e m e n t o f t h e r a p y
a n d w h e n d i a r r h o e a h a d s t o p p e d f o r c h i l d r e n r e c e i v -
i n g e i t h e r O R S - b i c a r b o n a t e o r O R S - c i t r a t e . D a t a
w e r e a n a l y s e d b y t h e x 2 t e s t a n d b y a t w o - t a i l e d
n o r m a l t e s t ( 2 - t e s t ) . Ni n e c h i l d r e n ( 3 i n t h e O R S -
c i t r a t e a n d 6 i n t h e O R S - b i c a r b o n a t e g r o u p ) w h o
f a i l e d t o r e h y d r a t e o n O R S s o l u t i o n s w e r e e x c l u d e d
f r o m t h e a n a l y s i s b u t d a t a f r o m t h e s e c h i l d r e n a r e
i n c l u d e d i n T a b l e 2 .
R ES U L T S
T h e c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e t w o g r o u p s o f
c h i l d r e n w i t h c h o l e r a a n d i n f a n t i l e d i a r r h o e a a r e
s h o w n i n T a b l e 2 . B o t h g r o u p s h a d c o m p a r a b l e
e p i d e m i o l o g i c a l , c l i n i c a l , b i o c h e m i c a l , a n d d i a g -
n o s t i c f e a t u r e s o n a d m i s s i o n . Mo r e t h a n h a l f o f t h e
c h i l d r e n w i t h c h o l e r a h a d s e v e r e d e h y d r a t i o n a n d
a c i d o s i s . O f c h i l d r e n w i t h c h o l e r a , 9 2 % o f t h o s e w h o
r e c e i v e d O R S - c i t r a t e a n d 8 6 % o f t h o s e w h o r e c e i v e d
O R S - b i c a r b o n a t e w e r e s u c c e s s f u l l y t r e a t e d . T h i s
c o m p a r e s w i t h a s u c c e s s r a t e o f 1 0 0 % f o r y o u n g
c h i l d r e n w i t h i n f a n t i l e d i a r r h o e a w h o r e c e i v e d O R S -
c i t r a t e a n d 9 4 % f o r t h o s e w h o r e c e i v e d O R S -
b i c a r b o n a t e .
T h e n i n e t r e a t m e n t f a i l u r e s ( 3 i n t h e O R S - c i t r a t e
g r o u p a n d 6 i n t h e O R S - b i c a r b o n a t e g r o u p ) w e r e
w i t h d r a w n f r o m t h e s t u d y b e c a u s e o f p e r s i s t e n t
v o m i t i n g a n d s e v e r e d i a r r h o e a ( g r e a t e r t h a n 2 5 0 m l /
k g / d a y ) . T h e s e c h i l d r e n w e r e s u b s e q u e n t l y t r e a t e d
1 4 6
O R A L R EH YD R A T I O N S A L T S W I T H C I T R A T E
9
C , ,
- H
a w
0
C D
6
0
4 .
t o
C D
C , ,
4 .
0
0
- H
C , ,
C ,
9
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M. R . I S L A M
T a b l e 3 . C o m p a r i s o n o f b o d y w e i g h t , h a e m a t o c r i t , p l a s m a s p e c i f i c g r a v i t y , a n d s e r u m c o n c e n t r a t i o n s o f s o d i u m ,
p o t a s s i u m , a n d b i c a r b o n a t e 2 4 h o u r s a f t e r c o m m e n c e m e n t o f t r e a t m e n t a n d a t t h e e n d o f d i a r r h o e a f o r c a s e s o f
c h o l e r a a n d i n f a n t i l e d i a r r h o e a s u c c e s s f u l l y t r e a t e d i n t h e
s t u d y
C h o l e r a I n f a n t i l e d i a r r h o e a
O R S - c i t r a t e O R S - b i c a r b o n a t e O R S - c i t r a t e O R S - b i c a r b o n a t e
( n = 3 6 ) ( n =3 0 ) ( n = 1 7 )
( n =
1 6 )
B o d y w e i g h t g a i n ( %)
A t 2 4 h o u r s 8 .3 7 .0 7 .7 5 .7 4 .7 3 .4 5 .0 5 .8
A t e n d o f d i a r r h o e a 8 .7 5 .5 9 .2 4 .0 4 .3 3 .2 6 .7 5 .0
H a e m a t o c r i t ( %)
A t 2 4 h o u r s 3 4 .3 3 .7 3 6 .0 4 .2 3 0 .0 3 .6 3 1 .9 4 .1
A t e n d o f d i a r r h o e a 3 3 .5 4 .5 3 3 .7 4 .1 2 9 .3 6 .1 3 1 .4 3 .5
P l a s m a s p e c i f i c g r a v i t y
A t 2 4 h o u r s 1 .0 2 6 0 .0 0 2 1 .0 2 6 0 .0 0 3 1 .0 2 3 0 .0 0 2 1 .0 2 4 0 .0 0 2
A t e n d o f d i a r r h o e a 1 .0 2 6 0 .0 0 2 1 .0 2 5 0 .0 0 2 1 .0 2 4 0 .0 0 2 1 .0 2 4 0 .0 0 2
S e r u m c o n c e n t r a t i o n ( m m o l / l ) o f :
1 . Na +
A t 2 4 h o u r s 1 3 7 .3 4 .7 1 3 7 .3 3 .3 1 3 9 .7 4 .8 1 4 2 .3 8 .1
A t e n d o f d i a r r h o e a 1 3 9 .7 3 .2 1 3 8 .9 2 .5 1 3 8 .5 3 .6 1 3 7 .4 6 .0
2 . K+
A t 2 4 h o u r s 3 .7 0 .6 3 .8 0 .7 4 .4 1 .1 4 .5 1 .0
A t e n d o f d i a r r h o e a 4 .1 0 .8 4 .0 0 .8 5 .2 1 .5 4 .9 1 .9
3 . H C 0 3 -
A t 2 4 h o u r s 1 8 .4 3 .7 1 7 .8 4 .0 1 9 .9 4 .2 1 9 .0 3 .5
A t e n d o f d i a r r h o e a 2 3 .0 4 .4 2 2 .9 4 .8 2 2 .1 5 .0 1 8 .8 4 .6
i n t r a v e n o u s l y . C h i l d r e n w i t h s e v e r e c h o l e r a w e r e
m o r e l i k e l y t o f a i l o n o r a l m a i n t e n a n c e t h e r a p y .
T h e s e c h i l d r e n c o u l d b e i d e n t i f i e d b y t h e f o l l o w i n g
t h r e e c r i t e r i a : ( 1 ) u n d e t e c t a b l e r a d i a l p u l s e o n
a d m i s s i o n ; ( 2 ) p l a s m a s p e c i f i c g r a v i t y > 1 .0 3 4 ; ( 3 )
i n i t i a l 2 4 - h o u r h i g h p u r g i n g r a t e ( > 2 5 0 m l / k g / d a y ) .
A l t h o u g h t h e m a j o r i t y o f c h i l d r e n v o m i t e d d u r i n g t h e
f i r s t 2 4 h o u r s a f t e r a d m i s s i o n , t h e a m o u n t o f f l u i d
l o s t i n t h i s w a y w a s r e l a t i v e l y s m a l l i n c o m p a r i s o n t o
s t o o l o u t p u t .
T h e r e s u l t s o b t a i n e d i n d i c a t e t h a t t r e a t m e n t w i t h
O R S - c i t r a t e i s a s s u c c e s s f u l a s t h a t w i t h O R S - b i c a r -
b o n a t e i n t e r m s o f i t s a b i l i t y t o r e h y d r a t e , c o r r e c t t h e
a c i d o s i s , a n d m a i n t a i n t h e c o n c e n t r a t i o n s o f s e r u m
Na + ,
K
+ , a n d o t h e r e l e c t r o l y t e s , b o t h 2 4 h o u r s a f t e r
c o m m e n c e m e n t o f t h e r a p y a n d w h e n d i a r r h o e a h a d
s t o p p e d ( T a b l e 3 ) .
Mo r e t h a n 6 0 / o o f t h e c h i l d r e n w i t h c h o l e r a w h o
r e q u i r e d e m e r g e n c y i n t r a v e n o u s f l u i d r e p l a c e m e n t
t h e r a p y w e r e s e v e r e l y d e h y d r a t e d . I n c o n t r a s t , s e v e r e
d e h y d r a t i o n w a s l e s s f r e q u e n t i n i n f a n t s w i t h n o n -
c h o l e r a i c d i a r r h o e a , w h o s e l d o m r e q u i r e d e m e r g e n c y
i n t r a v e n o u s r e h y d r a t i o n .
T h e m a j o r i t y o f c h o l e r a p a t i e n t s w h o r e c e i v e d
O R S - c i t r a t e ( 8 7 %) o r O R S - b i c a r b o n a t e ( 8 8 %) w e r e
o f c l a s s i c a l O g a w a s e r o t y p e . F o r i n f a n t i l e d i a r r h o e a
t h e e t i o l o g i c a g e n t s i d e n t i f i e d w e r e e n t e r o t o x i g e n i c
E. c o l i ( 1 8 %o ) a n d r o t a v i r u s ( 8 %) i n y o u n g c h i l d r e n
t r e a t e d w i t h O R S - c i t r a t e , a n d e n t e r o t o x i g e n i c E. c o l i
( 2 3 %) a n d r o t a v i r u s ( 2 5 %) i n t h o s e t r e a t e d w i t h
O R S - b i c a r b o n a t e .
D I S C U S S I O N
T h e r e s u l t s o f t h e s t u d y d e m o n s t r a t e t h a t O R S -
c i t r a t e s o l u t i o n i s a s e f f e c t i v e a s O R S - b i c a r b o n a t e
s o l u t i o n f o r r e h y d r a t i o n a n d c o r r e c t i o n o f a c i d o s i s i n
c a s e s o f p a e d i a t r i c c h o l e r a a n d i n f a n t i l e d i a r r h o e a . A
s u c c e s s r a t e o f g r e a t e r t h a n 9 0 %0 f o r o r a l t h e r a p y w i t h
O R S - c i t r a t e f o r b o t h c h i l d r e n w i t h c h o l e r a a n d
i n f a n t i l e d i a r r h o e a c o m p a r e s w e l l w i t h t h e s u c c e s s
r a t e s w i t h O R S - b i c a r b o n a t e a n d i s m u c h h i g h e r t h a n
t h e r a t e s r e p o r t e d i n o t h e r s t u d i e s ( 3 , 1 0 , 1 1 ) . T h i s i s
m a i n l y b e c a u s e i n t h e p r e s e n t s t u d y s e v e r e c a s e s o f
d e h y d r a t i o n w e r e i n i t i a l l y r e h y d r a t e d i n t r a v e n o u s l y .
1 4 8
O R A L R EH YD R A T I O N S A L T S W I T H C I T R A T E
W e h a v e p r e v i o u s l y r e p o r t e d t h e r e s u l t s o f a t t e m p t s
t o r e h y d r a t e w i t h O R S s o l u t i o n s a l o n e a l l d i a r r h o e a
p a t i e n t s , i n c l u d i n g c h o l e r a p a t i e n t s w i t h m o d e r a t e t o
s e v e r e d e h y d r a t i o n c a u s e d b y h e a v y p u r g i n g a n d p e r -
s i s t e n t v o m i t i n g , w h o n o r m a l l y w o u l d h a v e n e e d e d
i n i t i a l i n t r a v e n o u s f l u i d t h e r a p y ( 3 ) . T h e r e s u l t s o f
t h e p r e s e n t s t u d y c o r r o b o r a t e o u r p r e v i o u s p r o p o s a l
t h a t i f i n t r a v e n o u s f l u i d i s u s e d o n l y f o r i n i t i a l
r e h y d r a t i o n o f p a t i e n t s s u f f e r i n g f r o m s e v e r e o r
m o d e r a t e - t o - s e v e r e d e h y d r a t i o n , o r a l f a i l u r e r a t e s
c a n b e r e d u c e d c o n s i d e r a b l y . I n o u r p r e v i o u s s t u d y
( 3 ) w e d i d n o t u s e a n t i b i o t i c s , e v e n f o r c a s e s o f
c h o l e r a , b u t i n t h e p r e s e n t s t u d y w e u s e d f u r a z o l i d o n e
o r t e t r a c y c l i n e a n d t h i s a l s o c o n t r i b u t e d s i g n i f i c a n t l y
t o t h e O R S s u c c e s s r a t e b y d e c r e a s i n g t h e p u r g i n g r a t e
a s e a r l y a s 6 h o u r s a f t e r a d m i n i s t r a t i o n o f t h e d r u g
( 1 2 ) .
T h e r e s u l t s o f t h e s t u d y r e p o r t e d h e r e s u g g e s t t h a t
t r i s o d i u m c i t r a t e d i h y d r a t e c a n e f f e c t i v e l y r e p l a c e
s o d i u m b i c a r b o n a t e i n t h e s t a n d a r d O R S s o l u t i o n f o r
t r e a t m e n t o f c h i l d r e n w i t h s e v e r e c h o l e r a i f u s e d a s a n
a d j u n c t t o s t a n d a r d h y d r a t i o n a n d a n t i b i o t i c t h e r a p y .
I n f a n t i l e d i a r r h o e a a s s o c i a t e d w i t h l e s s s e v e r e d e h y -
d r a t i o n c a n a l s o b e t r e a t e d s u c c e s s f u l l y w i t h o u t
a d d i t i o n a l i n t r a v e n o u s f l u i d a n d a n t i b i o t i c t h e r a p y .
T h e g r o u p o f c h i l d r e n m o s t l i k e l y t o f a i l w i t h O R S
t h e r a p y a r e t h o s e a d m i t t e d i n a s t a t e o f s h o c k a n d
w i t h a p u r g i n g r a t e o f > 2 5 0 m l / k g / d a y . G e n e r a l l y
s u c h c h i l d r e n h a v e p l a s m a o f h i g h s p e c i f i c g r a v i t y
( > 1 .0 3 4 ) o n a d m i s s i o n .
T h e s t u d y a l s o i n d i c a t e s t h a t t h e t r e n d a m o n g
c h i l d r e n w h o r e c e i v e d O R S - c i t r a t e s o l u t i o n w a s
t o w a r d s a l o w e r m e a n p u r g i n g r a t e , l o w e r O R S
i n t a k e , a n d l e s s v o m i t i n g ; h o w e v e r , t h i s w a s n o t
s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t . T h i s s u g g e s t s t h a t O R S -
c i t r a t e s o l u t i o n i s w e l l a b s o r b e d a n d t o l e r a t e d . C o n -
s i d e r a b l e i m p r o v e m e n t i n O R S m a y b e f e a s i b l e w h e n
t r i s o d i u m c i t r a t e d i h y d r a t e i s u s e d i n c o n j u n c t i o n
w i t h o t h e r a b s o r p t i o n - p r o m o t i n g a g e n t s ( 3 , 4 ) t h a t
c a n r e p l a c e t h e d e f i c i t o f w a t e r a n d e l e c t r o l y t e s m o r e
e f f i c i e n t l y t h a n t h e O R S f o r m u l a t i o n r e c o m m e n d e d
b y W H O .
A C KNO W L ED G EMENT S
T h i s s t u d y w a s s u p p o r t e d b y g r a n t s f r o m t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , t h e U n i t e d Na t i o n s D e v e l o p m e n t
P r o g r a m m e ,
a n d t h e I n t e r n a t i o n a l C e n t r e f o r D i a r r h o e a l D i s e a s e R e s e a r c h , B a n g l a d e s h ( I C D D R , B ) .
T h e s t a f f o f t h e I C D D R , B c l i n i c a l r e s e a r c h u n i t a r e t h a n k e d f o r t h e i r h e l p , a n d D r S . Ma s u d A h m e d f o r h i s c o o p e r a t i o n
i n l o o k i n g a f t e r t h e p a t i e n t s . T h e a u t h o r i s a l s o g r a t e f u l t o D r T h o m a s B u t l e r f o r h i s v a l u a b l e s u g g e s t i o n s i n p r e p a r i n g t h e
m a n u s c r i p t a n d Mr Me e r Md . R a m z a n A l i f o r s k i l l e d s e c r e t a r i a l w o r k .
R ES U ME
L E C I T R A T E P EU T EF F I C A C EMENT R EMP L A C ER L E B I C A R B O NA T E D A NS L ES S EL S D E
R t H YD R A T A T I O N O R A L E D ES T I Nt S A U T R A I T EMENT D U C H O L t R A ET D E L A D I A R R H EE I NF A NT I L E
L ' e f f i c a c i t e t h e r a p e u t i q u e d ' u n e s o l u t i o n d e s e l s d e r e -
h y d r a t a t i o n o r a l e ( S R O ) c o n t e n a n t d u c i t r a t e t r i s o d i q u e
( S R O a v e c c i t r a t e ) a u l i e u d e b i c a r b o n a t e d e s o d i u m ( S R O
a v e c b i c a r b o n a t e ) a f a i t l ' o b j e t d ' u n e s s a i c l i n i q u e p r o s p e c t i f
r a n d o m i s e , e n d o u b l e i n s u , v i s a n t a a p p r e c i e r s o n p o u v o i r
d e r e h y d r a t e r l e s m a l a d e s e t a c o r r i g e r l ' a c i d o s e a s s o c i 6 e a u
c h o l e r a e t a l a d i a r r h 6 e i n f a n t i l e . L ' e t u d e a p o r t e s u r 7 4
e n f a n t s a g e s d e m o i n s d e 1 2 a n s a t t e i n t s d e c h o l e r a e t s u r 3 4
n o u r r i s s o n s e t j e u n e s e n f a n t s ( d e m o i n s d e 2 a n s ) a t t e i n t s d e
d i a r r h e e , q u i p r e s e n t a i e n t u n e d e s h y d r a t a t i o n e t u n e a c i d o s e
m o d e r e e s o u g r a v e s a u m o m e n t d e l ' h o s p i t a l i s a t i o n . C e s
e n f a n t s o n t e t t r a i t e s s o i t a u m o y e n d e S R O c o n t e n a n t 2 , 5 g
d e b i c a r b o n a t e d e s o d i u m , s o i t a u m o y e n d e S R O c o n t e n a n t
2 , 9 g d e c i t r a t e t r i s o d i q u e , a d e u x m o l e c u l e s d ' e a u , p a r l i t r e
d e s o l u t i o n . L e s a u t r e s c o m p o s a n t s d e s S R O e t a i e n t l e s
m e m e s d a n s l e s d e u x s o l u t i o n s . O n a a d m i n i s t r e p a r v o i e
i n t r a v e i n e u s e u n e s o l u t i o n s a l i n e n o r m a l e ( 1 0 0 m l / k g d e
p o i d s c o r p o r e l ) a u x p a t i e n t s a t t e i n t s d e c h o c h y p o v o l e m i q u e
p o u r c o r r i g e r l a d e s h y d r a t a t i o n i n i t i a l e , a l o r s q u e l e s
m a l a d e s m o d e r e m e n t d e s h y d r a t e s o n t
r e q u
u n e s o l u t i o n d e
S R O a v e c b i c a r b o n a t e o u d e S R O a v e c c i t r a t e ( 1 0 0 m l / k g d e
p o i d s c o r p o r e l ) . L ' a p p o r t d e S R O , l e v o l u m e d e s s e l l e s
e m i s e s e t l a f r e q u e n c e d e s v o m i s s e m e n t s o n t e t d e t e r m i n e s
t o u t e s l e s h u i t h e u r e s . P o u r d o s e r l e v o l u m e g l o b u l a i r e
( h e m a t o c r i t e ) , l a d e n s i t e p l a s m a t i q u e e t l e s c o n c e n t r a t i o n s
d ' e l e c t r o l y t e s , o n a e f f e c t u e d e s p r e l e v e m e n t s d e s a n g a u
m o m e n t d e l ' h o s p i t a l i s a t i o n , 2 4 h e u r e s a p r e s l e d e b u t d u
t r a i t e m e n t e t a l a f i n d e l ' e p i s o d e d i a r r h e i q u e . O n a r e c u e i l l i
c h e z c h a q u e e n f a n t u n e c h a n t i l l o n d e s s e l l e s p o u r l a c u l t u r e
d e V i b r i o c h o l e r a e , S a l m o n e l l a s p p . e t S h i g e l l a s p p . O n a
r e c h e r c h e , c h e z l e s s e u l s n o u r r i s s o n s e t j e u n e s e n f a n t s
a t t e i n t s d e d i a r r h e e , l e s Es c h e r i c h i a c o l i p r o d u c t e u r s
d ' e n t e r o t o x i n e s t h e r m o l a b i l e s e t t h e r m o s t a b l e s , a i n s i q u e l e
r o t a v i r u s p a r l a m e t h o d e EL I S A . O n a a p p r e i e l ' e f f i c a c i t e
d e s d e u x s o l u t i o n s d e S R O e n c o m p a r a n t l e t a u x d e s u c c e s
g l o b a l d e l a t h e r a p e u t i q u e o r a l e , l e v o l u m e d e s s e l l e s 6 m i s e s ,
1 4 9
1 5 0 M. R . I S L A M
I ' a p p o r t d e l a s o l u t i o n d e S R O , l a p r i s e d e p o i d s ,
I ' a b a i s s e m e n t d e l ' h e m a t o c r i t e e t d e l a d e n s i t e p l a s m a t i q u e ,
l a c o r r e c t i o n d e l ' a c i d o s e e t l e m a i n t i e n d e l ' 6 q u i l i b r e
6 l e c t r o l y t i q u e a p r e s 2 4 h e u r e s d e t r a i t e m e n t e t l o r s q u e l a
d i a r r h 6 e a c e s s e .
Q u a t r e - v i n g t d o u z e p o u r c e n t d e s e n f a n t s a t t e i n t s d e
c h o l 6 r a q u i o n t r e c u u n e s o l u t i o n S R O a v e c c i t r a t e e t 8 6 % d e
c e u x q u i o n t
r e q u
u n e s o l u t i o n S R O a v e c b i c a r b o n a t e a i n s i
q u e t o u s l e s n o u r r i s s o n s e t j e u n e s e n f a n t s , a l ' e x c e p t i o n d ' u n
c a s ( a p p a r t e n a n t a u g r o u p e S R O a v e c b i c a r b o n a t e ) , o n t e t
t r a i t 6 s a v e c s u c c e s . L e s n e u f 6 c h e c s t h 6 r a p e u t i q u e s ( 3 d a n s l e
g r o u p e S R O a v e c c i t r a t e e t 6 d a n s l e g r o u p e S R O a v e c
b i c a r b o n a t e ) o n t e r e t i r e s d e l ' e t u d e e n r a i s o n d e
v o m i s s e m e n t s p e r s i s t a n t s e t d u v o l u m e e l e v 6 d e s s e l l e s
6 m i s e s ( s u p e r i e u r a 2 5 0 m l / k g / j o u r ) . C h e z l e s c h o l e r i q u e s
t r a i t 6 s a v e c s u c c e s a u m o y e n d ' u n e s o l u t i o n d e S R O a v e c
c i t r a t e l a c o n c e n t r a t i o n s e r i q u e m o y e n n e d e H C O 3 e s t
p a s s & e d e 1 3 , 7 m m o l a u m o m e n t d e l ' h o s p i t a l i s a t i o n A 1 8 , 4
e t 2 3 , 0 m m o l , r e s p e c t i v e m e n t , a p r e s 2 4 h e u i r e s d e t r a i t e m e n t
e t A l a f i n d e 1 ' 6 p i s o d e d i a r r h e i q u e . En c e q u i c o n c e r n e l e s
m a l a d e s q u i o n t r e c u l a s o l u t i o n d e S R O a v e c b i c a r b o n a t e
r e c o m m a n d 6 e p a r l ' O MS , l a c o n c e n t r a t i o n d e H C O 3 e s t
p a s s 6 e d e 1 4 , 4 m m o l / l a 1 7 , 8 e t 2 2 , 9 m m o l / l i t r e , r e s p e c -
t i v e m e n t . L e s d e u x s o l u t i o n s d e S R O o n t c o r r i g 6 l ' a c i d o s e
c h e z l e s n o u r r i s s o n s e t j e u n e s e n f a n t s a t t e i n t s d e d i a r r h 6 e . I I
n ' a e t o b s e r v e a u c u n e d i f f 6 r e n c e s i g n i f i c a t i v e d a n s l e s
c o n c e n t r a t i o n s s e r i q u e s d e Na + , K + e t H C 0 3 - e n t r e l e s
s u j e t s a y a n t b W n e f i c i 6 d e l ' u n o u l ' a u t r e d e s t r a i t e m e n t s .
D ' a p r e s l e s r 6 s u l t a t s d e c e t t e e t u d e l e c i t r a t e t r i s o d i q u e , a
d e u x m o l 6 c u l e s d ' e a u , d o n t l a d u r 6 e d e c o n s e r v a t i o n e s t
s u p e r i e u r e s o u s d e s c l i m a t s t r o p i c a u x , p e u t e f f i c a c e m e n t
r e m p l a c e r l e b i c a r b o n a t e d e s o d i u m d a n s l e s s o l u t i o n s d e
S R O d e s t i n e e s a u t r a i t e m e n t d u c h o l 6 r a e t d e l a d i a r r h & e
i n f a n t i l e .
R EF ER ENC ES
1 . I ZG I I , E. & B A YKA R A , T . T h e s o l i d s t a t e s t a b i l i t y o f o r a l
r e h y d r a t i o n s a l t s . J o u r n a l o f c l i n i c a l a n d h o s p i t a l
p h a r m a c y , 6 : 1 3 5 - 1 4 4 ( 1 9 8 1 ) .
2 . NEW S O ME, P . M. ET A L . S t i m u l a t i o n o f i l e a l a b s o r p t i o n
b y s o d i u m c i t r a t e . S c a n d i n a v i a n j o u r n a l o f g a s t r o -
e n t e r o l o g y , 1 8 ( s u p p l . 8 7 ) : 1 1 9 - 1 2 1 ( 1 9 8 3 ) .
3 . I S L A M, M. R . ET A L . O r a l r e h y d r a t i o n t h e r a p y : e f f i c a c y
o f s o d i u m c i t r a t e e q u a l t o s o d i u m b i c a r b o n a t e f o r c o r -
r e c t i o n o f a c i d o s i s i n d i a r r h o e a . G u t , 2 5 : 9 0 0 - 9 0 4
( 1 9 8 4 ) .
4 . S U NO T O ET A L . O r a l r e h y d r a t i o n s o l u t i o n : a n a p p r o p r i -
a t e f o r m u l a f o r a c u t e i n f a n t i l e d i a r r h o e a . P a e d i a t r i c a
I n d o n e s i a n a , 2 0 : 2 0 5 - 2 1 5 ( 1 9 8 0 ) .
5 . I S L A M, M. R . ET A L . A c o m p a r i s o n o f o r a l r e p l a c e m e n t
s o l u t i o n s c o n t a i n i n g s o d i u m i n c o n c e n t r a t i o n s o f
1 2 0 m m o l s / l a n d 6 0 m m o l s / I i n p a e d i a t r i c d i a r r h o e a .
I n d i a n j o u r n a l o f p e d i a t r i c s , 4 9 : 3 4 9 - 3 5 5 ( 1 9 8 2 ) .
6 . B ENENS O N, A . S . ET A L . R a p i d i d e n t i f i c a t i o n o f V i b r i o
c h o l e r a e b y d a r k f i e l d m i c r o s c o p y . B u l l e t i n o f t h e
W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , 3 0 : 8 2 7 - 8 3 1 ( 1 9 6 4 ) .
7 . G U ER R A NT , R . L . ET A L . C y c l i c a d e n o s i n e m o n o -
p h o s p h a t e a n d a l t e r a t i o n o f C h i n e s e h a m s t e r o v a r y c e l l
m o r p h o l o g y : a r a p i d , s e n s i t i v e i n v i t r o a s s a y f o r t h e
e n t e r o t o x i n s o f V i b r i o c h o l e r a e a n d Es c h e r i c h i a c o l i .
I n f e c t i o n a n d i m m u n i t y , 1 0 : 3 2 0 - 3 2 7 ( 1 9 7 4 ) .
8 . D EA N, A . G . ET A L . T e s t f o r Es c h e r i c h i a c o l i e n t e r o -
t o x i n u s i n g i n f a n t m i c e : a p p l i c a t i o n i n a s t u d y o f
d i a r r h e a i n c h i l d r e n i n H o n o l u l u . J o u r n a l o f i n f e c t i o u s
d i s e a s e s , 1 2 5 : 4 0 7 - 4 1 1 ( 1 9 7 2 ) .
9 . YO L KEN, R . H . ET A L . En z y m e - l i n k e d i m m u n o s o r b e n t
a s s a y ( EL I S A ) f o r d e t e c t i o n o f h u m a n r e o v i r u s - l i k e
a g e n t o f i n f a n t i l e g a s t r o e n t e r i t i s . L a n c e t , 2 : 2 6 3 - 2 6 7
( 1 9 7 7 ) .
1 0 . I S L A M, M. R . ET A L . U s e o f c h l o r p r o m a z i n e i n t h e t r e a t -
m e n t o f c h o l e r a a n d o t h e r s e v e r e a c u t e w a t e r y
d i a r r h o e a l d i s e a s e s . G a s t r o e n t e r o l o g y , 8 2 : 1 3 3 5 - 1 3 4 0
( 1 9 8 2 ) .
1 1 . I S L A M, M. R . & B A R D H A N, P . K. A c o m p a r i s o n o f o r a l
s o l u t i o n s f r o m c o m m o n s a l t a n d c r u d e s u g a r ( m o l a s s e s )
w i t h a n d w i t h o u t b i c a r b o n a t e i n s e v e r e p e d i a t r i c
d i a r r h o e a . A s i a n m e d i c a l j o u r n a l , 2 7 : 2 4 3 - 2 4 9 ( 1 9 8 4 ) .
1 2 . P I ER C E, N. F . ET A L . C o n t r o l l e d c o m p a r i s o n o f t e t r a -
c y c l i n e a n d f u r a z o l i d o n e i n c h o l e r a . B r i t i s h m e d i c a l
j o u r n a l , 3 : 2 7 7 - 2 8 0 ( 1 9 6 8 ) .
1 3 . P A T R A , F . C . ET A L . I s o r a l r i c e e l e c t r o l y t e s o l u t i o n
s u p e r i o r t o g l u c o s e e l e c t r o l y t e s o l u t i o n i n i n f a n t i l e
d i a r r h o e a ? A r c h i v e s o f d i s e a s e i n c h i l d h o o d , 5 7 :
9 1 0 - 9 1 2 ( 1 9 8 2 ) .
1 4 . P A T R A , F . C . ET A L . I n s e a r c h o f a s u p e r s o l u t i o n : c o n -
t r o l l e d t r i a l o f g l y c i n e - g l u c o s e o r a l r e h y d r a t i o n
s o l u t i o n i n i n f a n t i l e d i a r r h o e a . A c t a p a e d i a t r i c a
S c a n d i n a v i c a , 7 3 : 1 8 - 2 1 ( 1 9 8 4 ) .