SINDROME FEBRIL SIN FOCO EN

NIOS
DIEGO ALEJANDRO RAMIREZ MENDEZ
MEDICINA - USCO
DEFINICION
La fiebre es una respuesta compleja, coordinada,
neuroendocrina y adaptativa como parte de la
reaccin de fase aguda a un cambio inmune.
Temperatura rectal de 38C y temperatura axilar de
37,5C.
La deteccin de temperaturas elevadas al tacto
tienen una sensibilidad del 84% y especificidad del
76%.
Academia americana de pediatra en 2010 la define
como una T axilar > 38C
DEFINICIONES
Febrcula: es la elevacin de la temperatura entre 37.5 y 38C
Fiebre: Toda temperatura axilar superior a 38C o rectal superior
a 38.5C.
Fiebre sin foco evidente (FSF): Se trata de los nios con fiebre
de menos de 72 horas de evolucin en los que, tras una
anamnesis y exploracin fsica adecuadas, no se encuentra una
causa que justifique la fiebre (ocurre en el 20% de los menores
de 36 meses).
Fiebre alta (FA): En el nio menor de 24 meses, superior a 39 C
rectal; y en el nio mayor de 24 meses, superior a 39.5 C rectal.
DEFINICIONES
Fiebre de origen desconocido: es la presencia de fiebre igual o > a 2 semanas, cuyo diagnstico
etiolgico permanece incierto a pesar de una anamnesis o un examen fsico detallados y ayudas
bsicas de laboratorio. Otros autores la definen como fiebre en casa > 3 semanas o
documentada intrahospitalariamente > 3 das. O > 2 consultas ambulatorias sin etiologa.
La infeccin bacteriana grave (IBG) es una infeccin con compromiso focal y sistmico
importante como las debidas a meningitis, sepsis, osteomielitis, artritis sptica, infeccin de vas
urinarias con compromiso parenquimatoso, neumona invasiva, enteritis bacteriana y celulitis.
La apariencia txica es la presentacin clnica caracterizada por letrgica, pobre contacto visual,
pobre perfusin perifrica, irritabilidad, cianosis, hipo o hiperventilacin. Numerosos estudios
concluyen en que el aspecto txico o sptico del nio es un buen predictor de enfermedad.
La bacteriemia oculta (BO) es la presencia de bacterias en el hemocultivo de nios con fiebre sin
foco y sin aspecto txico. Se presenta en un 1,5-2,3% (1,9 IC 95%) de los nios entre 3-36 meses
con fiebre sin foco aparente. La importancia de este proceso radica en que un pequeo
porcentaje de estos pacientes desarrollar una IBG.
ETIOLOGIA
En la mayora de los nios acaba por encontrarse una
enfermedad infecciosa aguda que, en general, es
autolimitada.
La causa ms frecuente de fiebre en los nios son las
infecciones vricas.
El neumococo es el microorganismo ms comnmente
aislado en la era posvacunal con el 82-90% de los casos;
los otros grmenes implicados varan en frecuencia
segn las diferentes series: Neisseria meningitidis,
Salmonella, Moraxella Catarrhalis, Escherichia coli,
Estafilococo aureus y el Haemophilus influenzae que es
cada vez menos frecuente

FOD
Lo ms frecuente es que se trate de una
presentacin atpica de una enfermedad comn y no
de una enfermedad extica.
Enfermedades infecciosas
Enfermedades del tejido conectivo
Neoplasias
Alrededor del 10-20% de los casos corresponde a los
casos cuyo diagnstico nunca puede ser establecido
con certeza.
BACTEREMIA OCULTA
En general la bacteriemia oculta no presenta complicaciones
graves, su evolucin es transitoria y la resolucin en la mayora
de los casos es espontnea aun sin antibitico, pero el 11,7%
puede focalizar en infecciones graves.
Baker y colaboradores:
El 1,8% de los nios
con bacteriemia oculta
por S. pneumoniae
desarrolla meningitis
15 veces mayor
para nios con
bacteriemia por
H. influenzae (15-
25% de las BO
por este germen)
81 veces mayor
por N.
meningitidis
(50% de las BO
por este
germen).
BACTEREMIA OCULTA
S. pneumoniae es actualmente la causa ms frecuente de BO y de meningitis
BO ser cada vez menos frecuente en el caso de los pacientes vacunados
eficacia del 97,4% contra la enfermedad invasora.
produce una significativa reduccin de portadores nasofarngeos de neumococo en la
infancia. induce inmunidad de grupo al disminuir la transmisin y el riesgo de infeccin.
Dos de las cepas ms frecuentes en nuestro medio, 1 y 5, no estn presentes en la vacuna
heptavalente actual.
En casos de disentera bacteriana se debe tener en cuenta como potencial
causa de bacteriemia oculta la Salmonella spp.
Cuando hay una infeccin viral evidente, la posibilidad de bacteriemia oculta
es apenas del 0,2-0,6%.
en pacientes con OMA la posibilidad de bacteriemia oculta es similar a la de
los nios con fiebre sin causa aparente (1,5%).
DIAGNOSTICO
La tasa de bacteriemia es dos veces mayor en el primer mes
de vida que en el segundo (7,8 vs. 3,3%).
En el 10-15% de los lactantes febriles menores de tres meses
existe una infeccin sistmica y hay bacteriemia en el 5% de
ellos los virus son responsables de la mayora (40-60%) de
las infecciones tambin a esta edad.
DIAGNOSTICO
Entre las IBG la infeccin de vas urinarias es la ms
frecuente
el 5% de los nios menores de dos aos con fiebre sin
causa aparente la presenta.
Esta frecuencia es inversamente proporcional a la
edad y depende del sexo as: 20% de pacientes febriles
menores de 3 meses, 18% de nias de raza blanca
mayores de 1 ao de edad, 5% de los pacientes febriles
menores de 12 meses (6-8% mujeres y 2-3% hombres)
y 3% de los pacientes febriles menores de 24 meses.
GRUPOS ESPECIALES
Asplenia funcional o anatmica,
deben tenerse en cuenta como primera posibilidad infecciones por bacterias
encapsuladas como N. meningitidis, H. influenzae tipo b y S. pneumoniae.
Anemia drepanoctica
tienen alto riesgo de infecciones por S. pneumoniae, y osteomielitis por
Salmonella y Staphilococcus.
Pacientes con patologas malignas
Alto riesgo de bacteriemia por bacterias gram negativas entricas, S. aureus, S.
epidermidis; fungemia por Candida y Aspergillus.
Pacientes con va venosa central
Riesgo de infeccin por S. aureus, epidermidis y Candida.
EXAMEN CLINICO
El examen clnico repetido (12-48 horas posterior al
inicial) de un nio febril sin foco aparente es de gran
importancia debido a que permite descubrir la
infeccin bacteriana localizada en ms del 40% de los
casos.
PARAMETROS DE LABORATORIO
LEUCOCITOS:
Cuanto ms alto es el nmero de leucocitos, mayor es el riesgo
de IBG, pero la sensibilidad y especificidad no son muy buenas.
Punto de corte
Leucos > 15.000/mm3
Neutrfilos > 10.000/mm3 (S: 82% E: 74% VPN: 93%)
La leucopenia (<5.000/mm3) en un nio con IBG es un signo de
mal pronstico.
Cayados: los valores con riesgo de infeccin son 1.500/mm3 en
nios menores de 3 meses y 500/mm3 entre los 3 y 36 meses.
PARAMETROS DE LABORATORIO
PCR
Marcador de infeccin bacteriana sintetizado en hgado. Valores normales
son <3 mg/dl. En infecciones bacterianas >7 mg/dl (E 86% - S 91%)
Las limitaciones de la PCR para el diagnstico de IBG son:
Valores entre 3-7 mg/dl pueden ser debidos tanto a infeccin bacteriana
como vrica (adenovirus, virus de Epstein Barr).
Puede estar elevada en colagenopatias y enfermedades autoinmunes.
La elevacin de los niveles plasmticos comienza a las 6 horas de la
infeccin y alcanza los valores mximos entre las 36-48 horas, utilidad
limitada en procesos infecciosos de pocas horas de evolucin.
PARAMETROS DE LABORATORIO
PROCALCITONINA
En condiciones normales apenas es detectable en el plasma (<0,5 ng/ml), pero se eleva
rpidamente y de forma proporcional a la gravedad en las infecciones bacterianas graves.
Valores de PCT >0,5 ng/ml son indicativos de IBG y >2 ng/ml de infecciones muy graves
como sepsis o meningitis.
En el periodo neonatal inmediato (<3 das) existe un elevacin fisiolgica transitoria; a
partir de este da, valores de PCT >2 ng/ml son indicativos de IBG.
Sus mayores ventajas son:
Se eleva de forma precoz en la infeccin bacteriana grave (a las tres horas).
Los niveles plasmticos cursan de forma paralela a la evolucin del cuadro (empiezan a
descenderal mejorar la enfermedad).
No se eleva en las infecciones vricas, ni en las conectivopatas o enfermedades
autoinmunes.
Tambin aumenta en los nios inmunodeprimidos que padecen una infeccin
bacteriana grave.
PARAMETROS DE LABORATORIO
La infeccin urinaria (IVU) es la infeccin bacteriana ms frecuente en los lactantes
febriles (4-7%). Es ms probable en las nias menores de 2 aos y en los nios
menores de 1 ao no circuncidados, con temperatura mayor de 39C y si existen
antecedentes de infeccin urinaria o de alteraciones en las vas urinarias.
Tira reactiva
til y barato para la deteccin de IVU. El parmetro ms especfico son los nitritos, aunque
con menor sensibilidad que los leucocitos. Excepto la tincin con Gram o el examen de la
orina en fresco, el sedimento urinario no aporta ms ventajas para la deteccin de IVU que la
tira reactiva. No obstante puede existir una IVU en nios con sedimento urinario y tira
reactiva normales, sobre todo en los menores de 6 meses.
Urocultivo
Es la prueba definitiva para el diagnstico de IVU. Es fundamental que la tcnica de recogida
de la orina sea con el mtodo ms estril posible (puncin suprapbica, sondaje uretral,
miccin espontnea media).
PARAMETROS DE LABORATORIO
Radiografa de trax
Tiene muy poco rendimiento
en los nios con fiebre que
no tienen sntomas
respiratorios. Sin embargo, s
se han encontrado
alteraciones radiogrficas en
los nios con fiebre sin foco
que presentan cifras de
leucocitos >20.000/mm3(12).
Lquido cefalorraqudeo
indicado en nios < de 3
meses con factores de riesgo
de IBG o en nios que
presenten fiebre con
alteracin del estado
general, convulsiones
repetidas o exantema
purpreo.
CRITERIOS DE ROCHESTER
Se considera de bajo riesgo cuando un paciente cumple todos y cada uno de los criterios.
Los menores de 1 mes no deben haber tenido madre portadora de S. agactie, tanto si fue tratada
como si no.
sensibilidad (S): 92%, especificidad (E): 54%, valor predictivo positivo (VPN): 14%, valor predictivo
negativo (VPN): 99,7%
< DE 3 MESES
Consideraciones sobre el husped menor de 3 meses:
No localiza la infeccin y hace sepsis con facilidad.
No presenta signos indicativos de infeccin.
Puede cursar sin sntomas asociadas y si los hay son inespecficos: ictericia, vomito,
catarro de vas altas, tos seca, etc.
Puede aparentar aspecto sptico sin serlo (cardiopatas, enfermedades metablicas,
acidosis, etc.)
Debe valorarse otras causas de fiebre de origen no infeccioso: deshidratacin, dietas
muy concentradas.
Debido a la baja sensibilidad de la anamnesis y de la exploracin para
el diagnstico de IBG, en todos los nios de esta edad que presenten
fiebre sin foco debern realizarse pruebas complementarias
0 A 28 DIAS
Siempre estar indicado hacer un estudio completo
de sepsis que incluya PL. Todos los nios deben ser
ingresados y tratados con antibiticos por va
intravenosa:
ampicilina 100 - 200 mg/kg/da en tres dosis +
gentamicina 5 mg/kg/da en una dosis.

YIOS

29 A 90 DIAS
Los nios que presenten alteracin en la exploracin fsica
(escala de YIOS >7), previa realizacin de un estudio completo
de sepsis, debern ser ingresados con A/B.
Los nios con exploracin fsica normal (YIOS <7) pero que no
cumplen los criterios de bajo riesgo deben ser ingresados
tratamiento tto A/B. Adems, se les realizar una puncin
lumbar si no se encuentra un foco (IVU, neumona).
Periodo gris: ampicilina 200 mg/kg/da en tres dosis +
gentamicina 5 mg/kg/da en una dosis. VS ceftriaxona 50-100
mg/kg/da en una dosis diaria o cefotaxima 200-300
mg/kg/da en 3 o 4 dosis.


ESCALA DE YALE
Si > 10, la
probabilidad de
enfermedad
grave es 13 veces
mayor, y > 16
existe riesgo de
infeccin severa
del 92%.
S: 83-88%, E: 64-
80%, VPP: 48-
56%, VPN: 97%
3 A 36 MESES
Nios con mal estado general (Escala de Yale: 16)
Se realizar estudio completo de sepsis y se ingresarn para tratamiento
antibitico intravenoso con cefotaxima 200-300 mg/kg/da en 3 o 4 dosis o
ceftriaxona 50-100 mg/kg/da en una dosis diaria.
Nios con regular estado general (Escala de Yale: 11-15)
En todos se solicitarn: CH, hemocultivo y reactantes de fase aguda, para
valorar el riesgo de infeccin, y P de O para descartar IVU.
valorar puncin lumbar en < 12 meses y en aquellos que presenten
alteraciones analticas.
Si las pruebas estn alteradas, se ingresarn con tratamiento antibitico,
Aquellos que presenten normalidad en las pruebas complementarias pueden
ser dados de alta, despus de observacin.
La nios de este grupo, con leucocitos >20.000/mm3 y neutrfilos totales
>10.000/mm3, sobre todo si tienen signos respiratorios o fiebre de ms de 5
das de evolucin Rx de trax descartar NAC.
3 A 36 MESES
Nios con buen estado general (Escala de Yale: 10): Actuar
en funcin de la fiebre, ya que cuanto ms elevada sea,
mayor es el riesgo de IBG. punto de corte 39C, por debajo de
este nivel el riesgo de BO es < 1,5%.
Temperatura <39C: los nios sern enviados a su domicilio con
tratamiento antitrmico y observacin.
Temperatura >39C: P de O y urocultivo debido a que la infeccin
de orina es la enfermedad invasiva ms frecuente.
Los nios con signos de infeccin urinaria se tratarn con
antibitico de forma ambulatoria.
3 A 36 MESES
Si el anlisis de orina no es indicativo de infeccin urinaria y T
<40C o es mayor de este valor pero el nio est vacunado con la
VCN7 (al menos 2 dosis) Alta con control y manejo antitrmico.
En los nios con anlisis de orina normal y temperatura >40C que
no estn inmunizados con la VCN7 Se deben dejar en obs y
estudiar.
Aquellos que no tengan criterios de alto riesgo de IBG pueden ser
enviados a su domicilio sin tratamiento antibitico
los nios que tengan algn criterio sern derivados a su casa con
tratamiento antibitico (amoxicilina 80-90 mg/kg/da, en 3 dosis
VO o ceftriaxona 50 mg/kg/da, IM) y control en 24 horas.


> DE 36 MESES
En este grupo de edad, si no existen antecedentes de
riesgo y la exploracin fsica es normal, la actitud
ser de observacin de la evolucin y tratamiento
sintomtico de la fiebre.
Acetaminofem 10-15 mg/kg/dosis
GRACIAS