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Nicaragua Peditrica

2a. poca; Vol. 2; No. 2. Mayo-Agosto 2014



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FASCITIS NECROTIZANTE
Las infecciones en piel y tejidos blandos son causadas
por una amplia variedad de patgenos entre los que se
encuentran grmenes como Staphylococcus aureus,
Streptococcus del grupo A y Clostridium spp. Las for-
mas necrotizantes son la expresin ms severa de las
infecciones en piel y tejidos blandos y este trmino ha
sido abocado como la forma que rene todas las enti-
dades que comparten una manifestacin tpica necro-
tizante y un abordaje mdico quirrgico similar. La
























mortalidad continua siendo alarmantemente alta con
reportes que varan entre 676% en la literatura m-
dica; una de las principales razones para que la morta-
lidad contine siendo tan elevada en la fascitis necroti-
zante es la dificultad en el reconocimiento de la enfer-
medad debido a los pocos signos cutneos especficos
y la poca familiaridad de los mdicos con la entidad,
por esto es indispensable un alto ndice de sospecha
para el reconocimiento temprano.
REPORTES DE CASOS
Fascitis necrotizante
Marco Rivera Meza
Mdico Pediatra, Hospital SUMEDICO CMP-INSS, Managua.
Corresponding author e-mail: dr.marco.rivera@gmail.com

Presentacin del caso
Paciente masculino de 18 meses de edad, el cual inicia cuadro respiratorio superior asociado a picos febriles
leves siendo medicado tradicionalmente. Al tercer da de la enfermedad se muestra hiporxico por lo que la
madre lo auto medica con complejo B intramuscular en glteo derecho. A las 8 horas de la inyeccin inicia dolor
leve que posteriormente se hace ms intenso y con impotencia funcional discreta. A las 10 horas de la inyeccin
se observa discreto enrojecimiento y tumefaccin del sitio de inyeccin con dolor, calor y rubor; 12 horas des-
pus se observa cambios de coloracin con zonas oscuras y con ampollas peri lesionares que van en incremento
progresivo de volumen del glteo y muslo derecho, 18 horas despus hay mayor nmero de flictenas con edema
importante, dolor, tumefaccin generalizada de todo el miembro inferior derecho, se asocia a fiebre elevada con
cansancio leve, se conserva el estado general, el paciente es admitido en sala de emergencias donde se encuentra
obnubilado, con polipnea leve moderada, tiros intercostales, febril con respuesta leve a estmulos. Se observa
edema generalizado de miembro inferior derecho con amplias flictenas coloracin obscura de todo el miembro y
extensiones de las lesiones hacia testculos as como edema importante de los mismos. Se documenta una acido-
sis metablica importante y luego de un periodo de estabilizacin breve cae en choque mixto refractario falle-
ciendo a las 36 horas de haberse aplicado la inyeccin intramuscular.
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Incidencia y clasificacin
La fascitis necrotizante tiene una incidencia de aproxi-
madamente 1.000 casos por ao en los Estados Unidos
0.04 casos por 1000/personas/ao, la incidencia tu-
vo un incremento notorio entre los aos de 1980-2000
aunque la razn exacta no se conoce y posiblemente
est en relacin con el incremento de la virulencia y la
resistencia bacteriana; En Reino Unido entre 1995 y
2006 0.24% de los ingresos a unidades de cuidado in-
tensivo (UCI) fueron debidos a fascitis necrotizante y
su estancia promedio en UCI fue de 21 das con estn-
cia promedio en sala general de 32 das para quienes
sobrevivieron y 12 das para los que no sobrevivieron.
Las infecciones en piel y tejidos blandos pueden clasi-
ficarse en numerosas vas y por razones especficas,
para propsitos de investigacin la FDA las ha clasifi-
cado en 2 grandes ramas 1) Infecciones de piel y teji-
dos blandos no complicadas que incluyen infecciones
superficiales como imptigo, celulitis, fornculos y
abscesos que no ameritan manejo quirrgico excepto
posiblemente incisin de drenaje y 2) Infecciones de
piel y tejidos blandos complicadas como las ulceras in-
fectadas, quemaduras infectadas y grandes abscesos
que requieren intervencin quirrgica dentro de su
manejo integral, curiosamente las infecciones necroti-
zantes son frecuentemente un criterio de exclusin en
los ensayos clnicos y no es frecuente la investigacin y
ensayo de efectividad de nuevos antibiticos en esta
patologa. Es mucho ms til la clasificacin de la en-
fermedad basada en la ubicacin anatmica (gangrena
de Fournier, angina de Ludwig) y profundidad de la le-
sin (adipositis, fascitis, miositis) o segn el origen mi-
crobiolgico de la infeccin. Bsicamente se han des-
crito 3 subtipos microbiolgicos de la infeccin y es es-
tas son determinante en el manejo antimicrobiano.
La fascitis tipo I que es la forma ms comn de la en-
fermedad y tiene origen polimicrobiano. Los reportes
de aislamientos en tejidos demuestran en promedio 4
organismos diferentes. Aproximadamente entre el 55-
75% de todas la fascitis necrotizantes resultan de in-
fecciones tipo I o polimicrobianas e incluyen una com-
binacin de cocos Gram positivos (Streptococcus spp,
Staphylococcus spp, Enterococcus spp.), bacilos Gram
negativos (Escherichia coli, Acinetobacter spp, Pseu-
domonas spp. y Klebsiella spp.), anaerobios (Bacte-
roides spp. y Clostridium spp.); Clostridium septicum
que normalmente habita el colon de los humanos es
una causa rara de fascitis en pacientes con carcinoma
de colon perforado. Las fascitis necrotizantes tipo I
tienden a ocurrir en reas corporales como tronco y
perin donde la gangrena de Fournier es un claro
ejemplo de fascitis tipo I, adems son frecuentemente
diagnosticadas en pacientes Inmunocomprometidos,
diabticos y pacientes con enfermedad vascular peri-
frica, otros factores de riesgo incluyen obesidad, en-
fermedad renal crnica, infeccin por VIH, alcohlicos,
usuarios de drogas intravenosas, trauma abdominal
penetrante, heridas quirrgicas, varicela, uso de cat-
teres, picaduras de insectos y raramente perforaciones
gastrointestinales por cncer de colon o diverticulitis;
Adicionalmente existe otro ejemplo claro de fascitis
tipo I y es la fascitis necrotizante cervical donde la pe-
netracin bacteriana a los compartimentos fasciales de
la cabeza y cuello lleva a una celulitis gangrenosa rpi-
damente progresiva que puede obstruir la va area,
estn asociadas en un 7890% de los casos a procedi-
mientos dentales o periodontales pero otros factores
de riesgo incluyen el trauma, perforaciones en la len-
gua, neoplasias e infecciones parafaringeas. Ambas, la
fascitis cervical y la angina de Ludwig son usualmente
causadas por mltiples anaerobios como Fusobacte-
rium spp, Peptostreptococcus spp, Bacteroides spp y
espiroquetas que son usualmente sensibles a penicili-
na y clindamicina.
La fascitis tipo II es una infeccin monomicrobiana
causada por Streptococcus del grupo A (Streptococcus
pyogenes) solo o en combinacin con Staphylococcus
aureus. Son un tipo aislado porque pueden estar aso-
ciadas a sndrome de choque toxico; particularmente
en la ltima dcada la incidencia de infecciones necro-
tizantes de piel y tejidos blandos causadas Staphyloco-
ccus aureus meticilino resistente ha aumentado y hoy
se pueden aislar hasta en el 40% de las heridas con te-
jido necrtico, las fascitis tipo II son menos comunes
que las tipo I y tienden a ocurrir en las personas jve-
nes, saludables e inmunocompetentes, adems suelen
ocurrir en extremidades y est asociada a historia de
trauma, heridas quirrgicas y uso de drogas intrave-
nosas los cuales son algunos factores de riesgo que
comparte con las fascitis tipo I.
Las fascitis tipo III, clasificacin que no est amplia-
mente aceptada ya que tambin es una entidad mono-
microbiana incluye a Clostridium spp., bacilos Gram
positivos anaerobios formadores de esporas que se
encuentran en el suelo y tracto intestinal de los seres
humanos y que clsicamente estn asociadas a trauma,
ciruga y/o usuarios de drogas intravenosas; como se
mencion anteriormente son una causa poco frecuen-
te de fascitis necrotizante y cuando se presenta el ger-
men causal es un 7080% de los casos Clostridium per-
fringens que genera sus efectos locales y sistmicos a
travs de potentes toxinas extracelulares; La toxina al-
fa (una fosfolipasa C) y la toxina theta (perfringolisina)
que son dos de las ms potentes toxinas que causan
hemolisis, trombosis microvascular y mionecrosis, la
alfa toxina puede deprimir directamente la contractili-
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dad miocrdica y generar expresin de citocinas que
amplifican la respuesta inflamatoria y contribuir as al
colapso cardiovascular visto en esta infeccin. Dentro
de las fascitis tipo III se encuentran miembros de la fa-
milia vibrionaceae; Vibrio vulnificus y Aeromonas spp,
bacilos Gram negativos no formadores de esporas y
muy resistentes a los medios adversos; V. vulnificus es
endmico en zonas clidas, reas costeras y est en re-
lacin a la ingesta de mariscos crudos o contacto con
peces de mar, mientras que las Aeromonas, bacilos
Gram negativos anaerobios facultativos se encuentran
en agua salobre, agua dulce, el suelo o la madera y est
en relacin a la ingesta o contacto con peces de agua
dulce; la presentacin clnica de V. vulnificus y Aeromo-
nas es similar, los pacientes con bullas hemorrgicas,
sangrado subcutneo, prpura, necrosis, gangrena y
curso agudo fulminante pueden hacer sospechar esta
entidad, la historia clnica y el antecedente exposicio-
nal podran ayudar a diferenciar entre las dos; antece-
dentes de consumo de mariscos o contacto con agua
de mar sugiere Vibrio vulnificus mientras que la expo-
sicin a peces de agua dulce, agua salobre, madera o
suelo apuntan a Aeromonas, estas infecciones suelen
ser muy agresivas llevando a alta tasa de amputacin y
muerte, los paciente diabticos y con enfermedades
hepticas parecen tener mayor predisposicin a esta
entidad. Vibrio vulnificus suele ser sensible a el manejo
con ceftazidime ms doxiciclina, mientras que las Ae-
romonas suelen ser resistentes a penicilinas, cefalos-
porinas y macrolidos, en Las cepas americanas y euro-
peas se ha documentado sensibilidad a las quinolonas
sin embargo se ha reportado resistencia en las cepas
asiticas.

Evaluacin y Diagnstico Clnico
En los casos de infecciones de la piel y de los tejidos
blandos necrotizantes, ms aun en la fascitis necroti-
zante el diagnstico temprano, la instauracin de una
teraputica adecuada quirrgica y antibitica est di-
rectamente relacionada con disminucin de la mortali-
dad, ya que los hallazgos clnicos son variables e ines-
pecficos durante el curso de la enfermedad se re-
quiere de un alto ndice de sospecha y agresividad en
la propuesta de manejo. En diversas revisiones de la li-
teratura entre los hallazgos ms relevantes que se han
descrito desde el punto de vista clnico podremos en-
contrar en orden de frecuencia: Dolor ms all de los
mrgenes del eritema 7398% de los casos, edema
7592%, eritema 66100%, fiebre 3253%, bullas 23
45%, crepitacin o necrosis de la piel 1331%, indu-
racin 1245% e hipotensin 1118%. Adicionalmen-
te los pacientes con estas entidades suelen presentar-
se ansiosos, diaforticos con empeoramiento rpida-
mente progresivo. Solo 1040% de los pacientes se
presentara con historia de trauma previo; Como en
otras entidades de carcter isqumico el dolor suele
ser desproporcionado respecto a los hallazgos del exa-
men fsico; menos del 50% de los pacientes se pre-
sentan con sndrome de choque toxico y posiblemente
si el diagnstico es hecho en este momento usted ha
hecho un diagnstico tardo o se est enfrentando a
posibles grmenes de evolucin y curso fulminante
como Streptococcus pyogenes, Vibrio vulnificus o Aero-
monas spp estando en desventaja frente a su paciente
y la entidad por lo cual deber revisar detalladamente
los antecedentes del paciente, iniciar manejo quirr-
gico ms antibitico de inmediato y asegurar la admi-
sin del paciente en una unidad de cuidados intensi-
vos.
Wong y colaboradores propusieron en el ao 2004
una herramienta para diferenciar la fascitis necroti-
zante de otras infecciones de tejidos blandos basados
en hallazgos y resultados de laboratorios realizados a
la admisin de los pacientes que indican el riesgo de
que la entidad evaluada se deba a fascitis necrotizante;
el sistema de puntaje se conoce como LRINEC (Labora-
tory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) y su valor
predictivo positivo ha sido descrito por el autor como
del 92% (95% CI 84.396.0) con valor predictivo ne-
gativo del 96% (95% CI 92.697.9) cuando el puntaje
es mayor a 6, la importancia de este puntaje radica en
que los parmetros necesarios para medirlo son fcil-
mente realizables y estn disponibles en la gran ma-
yora de las instituciones lo que sera una factor ms
que debe estar sumado a la sospecha clnica para co-
rroborar el diagnstico clnico de fascitis necrotizante,
sin embargo este sistema de puntaje aun a la fecha
continua siendo evaluado en busca de validacin en la
literatura mdica ya que autores posteriores no han
logrado reproducir los ndices de confiabilidad y valor
pronstico reportados por los autores originales.
El estndar de oro para el diagnstico de fascitis ne-
crotizante continua siendo la exploracin quirrgica y
sus hallazgos intraoperatorios incluyen la prdida del
brillo de la fascia, perdida de la resistencia de la fascia
ante la diseccin con los dedos (prueba del dedo), mal
olor y flujo de lquido similar a agua de caera. Cuan-
do se realizan biopsias de los tejidos intraoperatorios
deben se obtenidas de la interface entre el tejido vivo
y el tejido muerto y debe ser revisada simultneamen-
te por un patlogo con experiencia, los hallazgos tem-
pranos de la biopsia mostraran edema cutneo, necro-
sis epidrmica hialina, infiltracin de la dermis por po-
limorfonucleares, ms tarde se encontrara infiltracin
y trombosis de los vasos y finalmente grados variables
de necrosis en los tejidos lo que determinara en lti-
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mas la extensin del desbridamiento.

Puntaje LRINEC (Indicador de riesgo de laboratorio
para fascitis necrotizante)

Protena c reactiva (mg/dl)
< 150 0
> 150 4
Conteo total de clulas blancas (mm3)
<15.000 0
15.000 25.000 1
> 25.000 2
Hemoglobina (g/dl)
> 13.5 0
11 11.5 1
< 11 2
Sodio (meq/l)
> 135 0
< 135 2
Creatinina (mg/dl)
< 1.6 0
> 1.6 2
Glucosa (mg/dl)
<180 0
> 180 1

Adaptado de Chin-Ho Wong and Yi-Shi Wang: The diagnosis
of necrotizing fasciitis, Current Opinion in Infectious Diseases
2005, 18:101106.

Tratamiento quirrgico
El tratamiento de la fascitis necrotizante requiere de la
coordinacin e interaccin entre el cirujano y el inten-
sivista. En la unidad de cuidados intensivos el manejo
del paciente con fascitis necrotizante incluye reanima-
cin guiada por metas, inicio de terapia antibitica con
el espectro adecuado y desbridamiento quirrgico
completo, todas estas medidas deben ser iniciadas en
forma simultnea siendo el desbridamiento quirrgico
adecuado el pilar fundamental del tratamiento, nunca
debe retrasarse en espera de la estabilizacin hemodi-
nmica o el riesgo de inestabilidad durante la induc-
cin anestsica ya que esto podra no ocurrir sin el
control y completo desbridamiento del foco sptico; el
retardo y el inadecuado desbridamiento quirrgico
eleva el riesgo relativo de muerte en 7.5 veces y hay
varias series en la literatura mdica que reportan in-
crementos en la mortalidad.
Desde 438%. Los bordes de la incisin deben ser al
menos tan amplios como el borde del eritema encon-
trado, sin embargo con frecuencia los bordes deben
ser ampliados en un segundo y hasta tercero o cuarto
desbridamiento quirrgico debido a que el compromi-
so de la piel no se correlaciona completamente con el
de la fascia y es comn que tejidos isqumicos solo se
hagan visibles horas o das despus del desbridamien-
to inicial, los desbridamientos siguientes no deben re-
trasarse ms all de 24 horas ya que esto tambin ha
demostrado aumento de la mortalidad al no lograr
adecuado control del foco sptico; frecuentemente es
necesario disponer de apoyo por el equipo de patolo-
ga con anlisis simultneo de las muestras obtenidas
de la reseccin en el transoperatorio con fines de deli-
mitar adecuadamente la extensin del desbridamiento
ya que ni siquiera para el cirujano es fcil determinar
el compromiso de los tejidos en la interface del tejido
viable y del tejido muerto.

Tratamiento antimicrobiano intravenoso
La terapia antibitica inicial debe ser amplia en el cu-
brimiento de diversos agentes causales, las dosis altas
de penicilina G deberan ser consideradas para infec-
ciones potencialmente causadas por Clostridium, Strep-
tococcus y Peptostreptococcus. Anaerobios como Bacte-
roides, Fusobacterium y Peptostreptococcus deberan
ser cubiertos con clindamicina o metronidazol; clinda-
micina es tambin el medicamento de eleccin en pa-
cientes alrgicos a la penicilina y se ha descrito efecto-
vidad en la modulacin de las infecciones necrotizan-
tes por Streptococcus del grupo A (Streptococcus pyo-
genes), Staphylococcus aureus y Clostridium por supre-
sin de la produccin de exotoxinas debido a su meca-
nismo de accin inhibiendo la sntesis proteica de los
microorganismos efecto que tambin poseen al menos
en forma terica macrlidos como la eritromicina y
medicamentos como el linezolid. El cubrimiento para
Gram negativos se puede lograr mediante la adicin de
aminoglucosidos, cefalosporinas de tercera o cuarta
generacin, fluoroquinolonas o carbapenmicos, por
otra parte la penicilina o la ampicilina pueden ser sus-
tituidas por piperacilina tazobactam o ticarcilina cla-
vulanato que incluyen cubrimiento a grmenes Gram
negativos. Cuando los pacientes manifiesten sntomas
o signos de choque los antimicrobianos con efecto mo-
dulador de produccin de toxinas deben ser iniciados
de inmediato. En casos sospechosos de infecciones por
estafilococos resistentes (MRSA) debe iniciarse banco-
micina prontamente adems siempre debe conside-
rarse su presencia hasta que se demuestre lo contra-
rio, si se determina la existencia de resistencia a van-
comicina existen alternativas como linezolid, daptomi-
cina o quinupristin/dalfopristin. La recomen-dacin
de tratamiento para Vibrio y Aeromonas incluye dosis
altas y combinadas de agentes activos contra la pared
bacteriana como cefalosporinas de tercera generacin,
fluoroquinolonas, carbapenemicos ms inhibidores de
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sntesis de protenas como tetraciclina o minociclina.
La terapia antibitica debe ser ajustada tan pronto co-
mo se logre aislamiento del germen causal, la duracin
de la terapia sin embargo continua discutida y muchos
autores recomiendan extenderla hasta que no se re-
quieran ms desbridamientos y haya defervescencia
de la fiebre o de otros signos de respuesta inflamatoria
sistmica lo cual en promedio segn la experiencia ha
requerido 1014 das de tratamiento.

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