MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA

BI ENI O 2007-2009
Estudio
Neuropsicolgicodel
TDAH TDAH
Santiago Batlle Vila
2007-2009
SantiagoBatlleVila
Contenido Contenido
Objetivodelaexploracinneuropsicolgica
Introduccin a la neuropsicologia del TDAH IntroduccinalaneuropsicologiadelTDAH
NeuropsicologaCognitiva(Posner)
Investigacin Clnica InvestigacinClnica
TeorasexplicativasdelTDAH(BarkleyyBrown)
Sistema de Control Ejecutivo SistemadeControlEjecutivo
FuncionesEjecutivas
ExploracinneuropsicolgicadelTDAH p p g
Instrumentos
Principalesobservaciones/Conclusiones
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p /
OBJETIVO EXPL. NEUROPSICOLGICA OBJETIVOEXPL.NEUROPSICOLGICA
Eselestudiodelfuncionamientodelasfunciones
superiores. p
Elfuncionamientoneuropsicolgicosepuede
definircomo
observacionesatravsdelascualeselfuncionamiento
delcerebrosereflejaencomportamiento.
Cuandodeterminamoselfuncionamiento
neuropsicolgico,seevalaelcomportamiento
observable y se infiere a partir de ste el observableyseinfiereapartirdesteel
funcionamientorealdelcerebro.
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INTRODUCCIN Neuropsicologa Cognitiva INTRODUCCIN NeuropsicologaCognitiva
Neuropsicologa Cognitiva Neuropsicologa Cognitiva Neuropsicologa Cognitiva Neuropsicologa Cognitiva
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INTRODUCCIN NeuropsicologaCognitiva
EstudiossobrelaAtencin (Posner,M.I)
Prestar atencin Prestaratencin
tenerlahabilidaddefocalizarelesfuerzomentalen
determinadosestmulos,yalmismotiempo,excluir
otros.
Laatencinesunconstructocomplejo
presenteentodasnuestrasactividades
queenglobalosprocesoscognitivosatravsdelos
cuales el organismo cualeselorganismo
utilizalasestrategiasmetdicasparaidentificarla
informacindelentorno
di t ib l d d t ll b
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ydistribuyelosrecursosadecuadamenteparallevaracabo
deformaeficaztareasespecficas.
INTRODUCCIN NeuropsicologaCognitiva
Existeunsistemaatencionalcerebral
determinado por redes de reas determinadoporredesdereas
neuroanatmicas
querealizanfuncionesdiferentesiespecficas
i d interconectadasentres.
Annoesposibleespecificar
completamente el sistema atencional completamenteelsistemaatencional
peroseconocensustresredesfundamentales
Alerting Network AlertingNetwork
OrientingNetwork
ExecutiveNetworkorExecutiveControlSystem
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INTRODUCCIN NeuropsicologaCognitiva
AlertingNetwork
Estado de alerta Requisito necesario para Requisito necesario para
Sistema de ALERTA Sistema de ALERTA
Estadodealerta,
vigilancia(arousal)
Atencintnicaobsica
i
Requisito necesario para Requisito necesario para
los preocesos selectivos los preocesos selectivos
de la atencin de la atencin
necesaria
Dependede
Estructurassubcorticales
Formacinreticular
deltegmento
mesenceflico
Ncleos
intralaminaresdel
tlamo
Se proyectan hacia el
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Seproyectanhaciael
cortex
INTRODUCCIN NeuropsicologaCognitiva
Orienting Network
Orientacin visual y
Sistema Atencional POSTERIOR Sistema Atencional POSTERIOR
Orientacinvisualy
atencinselectiva
PermiteProcesamiento
I f i d d l Informacindesdeel
exteriorhaciaprocesos
internos(bottomup)
Dependede
Estructuraspostrolndicas
Crtex parietalposterior
desenganche
p p
Lbulostemporales
inferiores
Estructurassubcorticales
g
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Colculo Superior
NcleoPulvinar
focalizacin
cambio de foco
INTRODUCCIN NeuropsicologaCognitiva
ExecutiveNetwork
Implicada en la
Sistema atencional ANTERIOR Sistema atencional ANTERIOR
Implicadaenla
selectividad
atencional,elcontrol
d l i l delaaccinyenla
iniciacinyla
inhibicin de inhibicinde
respuesta
Procesamiento
i t d fi (t orientadoaunfin(top
down)
Dependede
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CortexPrefrontaly
GngliosBasales(N.
Caudado)
INTRODUCCIN NeuropsicologaCognitiva
Executive Network
Sistema atencional ANTERIOR Sistema atencional ANTERIOR
ExecutiveNetwork
Funcinselectiva,focalizadorayde
mantenimiento de los estmulos captados mantenimientodelosestmuloscaptados
porelsistemaatencionalsensorialposterior
(OrientingNetwork). ( g )
DivisindelaactividaddelSAA
Atencinfocalizadaimplicacontroldeinterferencia p
Atencinsostenidanecesitamemoriadetrabajo
Atencindivididaimplicaflexibilidadcognitiva
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INTRODUCCIN Investigacin Clnica INTRODUCCIN InvestigacinClnica
Investigacin Clnica Investigacin Clnica Investigacin Clnica Investigacin Clnica
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INTRODUCCIN Investigacin Clnica INTRODUCCIN InvestigacinClnica
Hiptesis de la disfuncin del lbulo frontal Hiptesisdeladisfuncindellbulofrontal
surgealconsiderarqueelpatrnesencialde
l dfi i i i d l TDAH losdficitcognitivosdelTDAH:
deficienciasentareasdeatencin
ydeficienciasenlasfuncionesejecutivas
presentaunparecidoconelsndromedel
lbulofrontal.
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INTRODUCCIN Investigacin Clnica INTRODUCCIN InvestigacinClnica
Loslbulosfrontalesempezaronserconsiderados p
enelTDAH
apartirdelasdescripcionesrealizadasporLuria(1980)
depacientesconlesionesfocalesdelcerebro, p ,
principalmenteanivelfrontal
ycuyocomportamientoeramuysimilaralquepresentanlos
niosconTDAH.
Seempezasospecharqueloslbulosfrontales
participabanenlosprocesosdeactivacine
inhibicinqueestnenlabase q
delaatencinvoluntaria
ylaregulacindelcomportamientomotor
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INTRODUCCIN Investigacin Clnica INTRODUCCIN InvestigacinClnica
Estudiosposterioreshanconfirmadouna
j i ifi ti t semejanzasignificativaentre
lasintomatologacomportamentalasociadaa
daosenloslbulosfrontales
ylossntomasdeTDAH.
Sugiriendoquelaporcinmsanteriorde
los lbulos frontales (reas prefrontales) loslbulosfrontales(reasprefrontales)
estancomprometidaenni@sconTDAH.
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INTRODUCCIN Teoras explicativas INTRODUCCIN Teorasexplicativas
Teoras explicativas Teoras explicativas
del TDAH del TDAH
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INTRODUCCIN Teorasexplicativas
Barkley(1994;1997)avanzaunmodeloterico
enelqueelTDAHaparecevinculadoaundficit
en la inhibicin de respuesta (o enlainhibicinderespuesta(o
comportamiento).
Lafaltadeinhibicindelcomportamientoesvista
l b d l bl comolabasedelosproblemasen:
lamemoriadetrabajo
laautorregulacin g
delafecto
lamotivacin
yelarousal
internalizacindellenguajeguiaelprocesoreflexivo
reconstitucin
capacidadparamanipularrepresentacionesmentales
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p p p p
verbalesynoverbales
funciones ejecutivas funciones ejecutivas
INTRODUCCIN Teorasexplicativas
Barkley,1997
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INTRODUCCIN Teorasexplicativas
Lainhibicinderespuesta aparecevinculadaa
funciones neuropsicolgicas ejecutivas que funcionesneuropsicolgicasejecutivasque
dependendeloslbulosprefrontales.
l id d j i l h ll l lascapacidadesejecutivassonlasquesehallanal
serviciodelautocontrolydelaconductadirigidaa
t metas.
Elresultadodeldficitenlainhibicindeconducta=>la
conducta de los sujetos afectos de TDAH se modula por el conductadelossujetosafectosdeTDAHsemodulaporel
contextoinmediatoysusconsecuencias.
LaconductadelosniossinTDAH,resultamsreguladapor
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informacininternamenterepresentada(planes,reglas,
estmulosautomotivadores...).
INTRODUCCIN Teorasexplicativas
Brown(2000),Douglas(1999),yotros(Sergeant,1999) se
haninteresadoenlosproblemasdeatencinyen p y
lasdificultadesdelafuncinejecutivacomola
fuenteprimaria delasdificultadesenelTDAH.
Activacin Activacin Concentracin Concentracin Esfuerzo Esfuerzo Emocin Emocin Memoria Memoria -- Accin Accin
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INTRODUCCIN Teorasexplicativas
El modelo de Brown incluye todos los ElmodelodeBrownincluyetodoslos
subtiposdeTDAH,mientrasqueelmodelo
de Barkley es especfico para los subtipos HI deBarkleyesespecficoparalossubtiposHI
yC
BarkleylosniosconTDAHdeltipoItienen
un trastorno distinto untrastornodistinto
sonmsbienletrgicosquehiperactivos
y ms bien tmidos que desinhibidos
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ymsbientmidosquedesinhibidos
SISTEMAEJECUTIVO
LateorasactualesdelTDAH
hacenreferenciadeformaexplcitaalSistema p
deControlEjecutivo
emplazadoenelcortexprefrontalyenlas
estructuras vinculadas a ste (Ganglios Basales) estructurasvinculadasaste(GangliosBasales).
FUNCIONESEJECUTIVAS
Lezak(1982)definelasFEcomo
lascapacidadesmentalesesencialesparallevar
acabounaconductadeforma
eficaz
creativa y
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creativay
aceptadasocialmente.
FUNCIONESEJECUTIVAS
LasFEsehandefinidocomolosprocesoso p
capacidadescognitivasempleadasenlas
situacionesenlasqueelsujetodeberealizaruna
accin accin
finalstica,
no rutinaria o norutinariao
pocoaprendida,
queexigeinhibirlasrespuestashabituales,
querequiereplanificacin,
tomadedecisiones
y que precisa del ejercicio de la atencin consciente
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yqueprecisadelejerciciodelaatencinconsciente.
FUNCIONESEJECUTIVAS
FuncionesintegrantesdelSE(Sistema
Ejecutivo): Ejecutivo):
Capacidaddeinhibirtendenciasespontneasque
conducen a un error (Inhibicin de la respuesta) conducenaunerror(Inhibicindelarespuesta)
Capacidadparagenerarconductasfinalistas
Capacidad para resolver problemas de forma Capacidadpararesolverproblemasdeforma
planificadayestratgica
Habilidadparaprestaratencinadistintosaspectosde p p p
unproblemaalmismotiempo(A.Dividida)
Facilidadparadireccionarlaatencindeformaflexible
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(A.FocalSelectivayAlternante)
FUNCIONESEJECUTIVAS
FuncionesintegrantesdelSE(Sistema
Ejecutivo)
2
: Ejecutivo)
2
:
CapacidadpararetenerenlaMTlainformacin
esencial para la accin esencialparalaaccin
Capacidadparacaptarloesencialdeunasituacin
compleja p j
Resistenciaaladistraccinylainterferencia(A.
Selectiva)
Capacidadparamantenerunaconductaduranteun
perodorelativamentelargo(A.Sostenida)
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Habilidadparaorganizarymanejareltiempo
EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
DificultadesenlaexploracinneuropsicolgicadelTDAH
(NO DIAGNSTICO) (NODIAGNSTICO)
Habitualmenteutilizamosdiferentespruebasparaevaluarel
t t t i l i t t l dif i i constructoatencional,sintenerencuentaladiferenciacin
especficadelasFE(ytambindelospropiosmecanismos
atencionales). atencionales).
Cuandoseevalalafuncinejecutivasehaceconjuntamentee
inevitablementeconinterferenciaeintervencindeotras
funciones
Elanlisisdecadacomponentedelafuncinejecutivaysupeso
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factorialesbastantedifcilyconfuso.
EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
Anas
Principalesinstrumentos:
IndependenciadelaDistraccin
SubtestWISCR/KABC
Fl ibilid d C iti FlexibilidadCognitiva
TestdeClasificacindeTarjetasdeWisconsin(WCST)
Trail Making Test TrailMakingTest
InhibicindelaRespuesta
Stroop,Testdeinterferenciacolorpalabra
ReflexividadImpulsividad
TestdeEmparejamientodeFigurasFamiliares
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IMAT(uib)
EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
Principalesinstrumentos
2
:
DependenciadeCampo
TestdeFigurasEnmascaradas
AtencinSelectivaySostenida
CPT CPT
IMAT(uib)
CONNERSCPT
TOVA Test Of Variables of Atenttion TOVATestOfVariablesofAtenttion
GDSGordonDiagnosticSystem
AuditoryCPT
Paced Auditory Serial AdditionTest (PASAT) PacedAuditorySerialAdditionTest(PASAT)
Atencireceptivadelletresidibuixos(PASS)
TestofEverydayAtenttionforChildren(TEACh)
ChildrensCheckingTask
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g
EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
Principalesinstrumentos
3
:
AtencinSelectivaySostenida
2
y
Testsdecancelacin
ToulousePieron
Caras Test de percepcin de diferencias Caras.Testdepercepcindediferencias.
Puntosacontar
ConcentrationEnduranceTest(d2test)
TASS Test de Atencin Selectiva y Sostenida TASS.TestdeAtencinSelectivaySostenida
AtencinDividida
Escuchadictica
IntegracinPerceptiva
TestdeCopiadeunaFiguraCompleja
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TestGuestlticoVisomotorBender
EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
Principalesinstrumentos
4
:
Memoria de Trabajo MemoriadeTrabajo
TestdeAprendizajedePalabrasdeRey(RAVLT)
TestdeMemoriaAuditivaInmediata(MAI) ( )
TestdeCopiadeunaFiguraCompleja(memoria)
Internalizacindellenguaje g j
ITPA
PROLEC
Planificacindetareas
TorredeHanoi
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TorredeLondres
EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
TestdeClasificacindeTarjetasdeWisconsin
(WCST)
Testderesolucindeproblemas,deflexibilidad
mentalyatencinalternante.
Establecer orden en figuras a travs de consignas que Establecerordenenfigurasatravsdeconsignasque
sevanalternando.
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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
TrailMakingTest
(AyB) (AyB)
Evala la Evalala
autorregulacin,la
atencinsostenida,yla
capacidaddecambiar
flexiblementedeuna
j i t (A ejecucinaotra(A.
Alternante).
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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
2007-2009
EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
2007-2009
EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
2007-2009
EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
Testdeinterferenciacolor
palabraStroop
Loquesebuscaesinhibirla
tendenciaautomticay
responderdemanera p
controlada
mediantelasolucinde
estmulosenconflicto.
Estapruebatienela
limitacinenlosniosyen
los analfabetas losanalfabetas
porquerequiereciertonivel
delecturaautomatizada.
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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
2007-2009
EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
2007-2009
EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
2007-2009
EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
CPTs CPT s
Evaluacindelaatencinselectiva:
TiempodeReaccin
ConstantedeCalidad
Atencinsostenida:
Nmero de respuestas correctas Nmeroderespuestascorrectas
ErroresdeOmisin(EO)
Medidadeimpulsividadeinhibicinderespuesta:
ErroresdeComisin(EC)
ECsyEOscorrelacionansignificativamenteconCPRSy
CTRS
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CTRS.
EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
ToulousePieron Toulouse Pieron
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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
Test de Percepcin de diverencias CARAS TestdePercepcindediverencias.CARAS
2007-2009
EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
ConcentrationEnduranceTest(d2Test)
2007-2009
EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
TestdeAtencinSelectivaySostenida
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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
Fase diagnstico 1 meses de tto
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Atencin Selectiva en TASS AtencinSelectivaenTASS
Constantedecalidad
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AtencinSostenidaenTASS
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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
TestdeEmparejamientodeFigurasFamiliares.
MFFT MFFT
Emparejamiento perceptivo
en el que no intervienen de
manera significativa ni la manera significativa ni la
memoria ni el razonamiento
Puntuacin
nmero total de errores a lo nmero total de errores a lo
largo del test, y
latencias: tiempo medio de
respuesta para el total de tems p p
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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
TestdeFigurasEnmascaradas(adultos)EFT g ( )
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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
TestdeFigurasEnmascaradas(ni@s)EFT
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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
TorredeHanoi
Tarea de Tareade
planificacinde
tareasy
i comportamiento
reflexivo.
Se contabiliza Secontabiliza
nmerode
movimientos
realizadosy
tiempoempleado.
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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
Test Guestltico Visomotor de Bender TestGuestlticoVisomotordeBender
Fase diagnstico 1 meses de tto
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PRINCIPALESOBSERVACIONES
(Barkley,1990)
L i TDA H (ti I) ti LosniosconTDAH(tipoI)tienenms
problemascon
laatencinselectiva
velocidaddelprocesamientodelainformacin
(anlisisdelosnputsylarecuperacindelainformacin
almacenada)
LosniosconTDA+H(tiposHIyC)acostumbrana
tenermsdificultadescon
la atencin sostenida laatencinsostenida
elcontroldelaimpulsividad
losparmetrosmotivacionalesimplicadosenlatarea
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PRINCIPALESOBSERVACIONES
Especial cuidado con la sensibilidad de las Especialcuidadoconlasensibilidaddelas
pruebas(NODIAGNSTICO)
Algunosestudiosapuntanlapocaespecificidad
de algunas de ellas dealgunasdeellas
Stroop53%defalsosnegativos
TMT B 80 82%d f l i TMTB8082%defalsosnegativos
WCST6189%defalsosnegativos
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PRINCIPALESOBSERVACIONES
Lamayora(aprox.75%)delosestudiosempricosque
examinanlasFEenni@sconTDAH
encuentranpuntuacionessignificativamenteinferioresenlas
medidasdeevaluacinencomparacinconcontroles.
LasprincipalesdiferenciasentreTDAHycontrolessehan
observado en observadoen
elrendimientogeneraldelosCPT
Semuestracomolamsespecfica
DiferenciaentreTDAHHICycontroles
DiferenciaentreTDAHIycontroles
Resultadosmejoranconmedicacin
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PRINCIPALESOBSERVACIONES
laspuntuacionesdelaTorredeHanoi
DiferenciaentreTDAHHICycontroles
N dif i t TDAH I t l NodiferenciaentreTDAHIycontroles
Resultadosmejoranconmedicacin
loserroresenTestdeEmparejamientodeFigurasFamiliares
MenossensibleendiferenciarTDAHycontroles,igualenmedicacin
eltiempodeejecucindelTestdeEmparejamientodeFiguras
Familiares,
eltiempoenelTrailMakingTest,formaB
eltiempodelTestStroop
HI+Cpeorejecucinquecontroles
HI+CpeorejecucinqueI
WCST
TDAHmayorprobabilidadenerroresdeperseveracinqueen
2007-2009
y p p q
controles
MayorafectacinenHI+CqueenI
PRINCIPALESOBSERVACIONES
Seobservancontradiccionesenlosresultadosdelas
investigaciones
alvalorarquepruebasdiscriminanmejorentrepoblacinTDAHy
controles controles.
Lamayoradeestudiosdelaliteraturacientficahacen
referenciaaTDAH(sinespecificarsubtipos)oaTDAH(HI+C).
EncuantoalsubtipoI,esdecirlosquetienenundficitde
i i di h i h
p q
atencinpropiamentedicho,constituyenungrupomucho
menosestudiado.
supresenciahaenmascaradotanto
losestudiosconnioshiperactivos
comolosestudiosconnioscondificultadesdeaprendizaje.
Unaparteimportantedelascontradiccionesenlasconclusiones
experimentalessobrelahiperactividad p p
podranprovenirdeheterogeneidadenlasmuestrasinvestigadas.
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