Tinjauan Pustaka

Paralisis Plica Vocalis Pada Pasien Post Operasi Jantung

Ricky Johnatan (102010174/D4)
Universitas Kristen Krida Wacana, Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta, 11510
Little_be3@hotmail.com

Pendahuluan
Vokal atau suara merupakan salah satu alat komunikasi paling penting dalam hidup kita.
Plika vokalis adalah dua buah pita otot elastis yang terletak didalam jaringan, tepat diatas
trakea. Plika vokalis akan menghasilkan suara apabila udara yang tertahan pada paru-paru
dilepaskan melewati pita suara yang menutup sehingga pita suara bergetar. Jika tidak sedang
berbicara, pita suara terpisah satu sama lain sehingga kita bisa bernapas. Kerusakan pada otot
dan saraf pada laring dapat menyebabkan disfonia. Tujuan pembuatan makalah problem
based learning kali ini adalah membahas bagaimana kita menghadapi pasien dengan keluhan
disfonia. Pada makalah ini akan dibahas keluhan disfonia mulai dari anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, etiologi, epidemiologi, patogenesis, tata laksana,
prognosis dan pencegahan.
Anamnesis
Anamnesis merupakan suatu teknik pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu percakapan atau
komunikasi dua arah antara dokter dan pasien. Anamnesis yang baik disertai dengan empati
dari dokter terhadap pasien. Perpaduan keahlian mewawancarai dan pengetahuan yang
mendalam tentang gejala (simtom) dan tanda (sign) dari suatu penyakit akan memberikan
hasil yang memuaskan dalam menentukan diagnosis kemungkinan sehingga dapat membantu
menentukan langkah pemeriksaan selanjutnya, termasuk pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang. Anamnesis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu, autoanamnesis dan
aloanamnesis.
1
Autoanamnesis dilakukan langsung pada pasien, sedangkan aloanamnesis
dilakukan dengan keluarga atau wali dari pasien tersebut. Aloanamnesis dilakukan jika pasien
tidak dapat memberikan informasi kepada kita (koma, cacat, dan bayi atau anak-anak).
1
Pada tahap pertama anamnesis kita harus menanyakan identitas pasien secara jelas, yaitu
sebagai berikut : Nama, Jenis kelamin, Tempat / tanggal lahir, Status perkawinan Pekerjaan,
Alamat, Pendidikan, dan Agama. Pada tahap berikutnya, kita menanyakan keluhan utama,
keluhan penyerta, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
keluarga dan sosial.
1

Kita harus menanyakan apakah terdapat rasa sakit/ nyeri menelan, rasa mengganjal
ditenggorokan, demam,suara serak, batuk, sekret di tenggorokan, penurunan berat badan.
Tanyakan juga apakah keluhan ini sering kambuh atau tidak. Sangat penting untuk
mengetahui riwayat pasien dengan teliti sehingga dapat diketahui diagnosa paralisis plika
vokalis dan penyebabnya. Tanyakan riwayat penyakit sebelumnya pada pasien, dan
pemakaian alkohol atau rokok serta alergi.
2,3

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik dilakukan inspeksi dan palpasi pada leher. Selain itu kita juga dapat
melakukan laringoskopi indirect. Pada inspeksi kita melihat gerakan menelan, JVP, dan
apakah ada benjolan atau kelainan lain pada leher daerah laring. Palpasi, kita periksa apakah
terdapat massa dan fraktur pada leher. Periksa juga kelenjar limfa leher dengan cara berdiri di
belakang pasien dan palpasi dengan kedua belah tangan seluruh daerah leher dari atas ke
bawah. Pada laringoskopi indirect kita menggunakan sebuah spatel cermin yang telah
dipanaskan spiritus. Pasien di minta untuk condong ke depan dan leher agak fleksi. Selain itu,
kita juga harus melakukan penarikan lidah untuk melihat laring. Untuk menilai gerakan pita
suara aduksi pasien diminta mengucapkan iiii, sedangkan untuk menilai gerakan pita suara
abduksi dan melihat daerah subglotik pasien diminta untuk inspirasi dalam.
3,4

Pemeriksaan Penunjang
Terdapat berbagai macam pemeriksaan penunjang pada laring, yaitu radiogram atau foto
polos(anteroposterior dan lateral), esofagogram, CT Scan, sidik tiroid yodium radioaktif,
radiogram vertebra servikalis, radiogram kranium, hitung sel darah putih(leukimia), nitrogen
urea darah, titer virus dan uji toleransi glukosa (neuropati diabetika). Pada foto polos dapat
mendemonstrasi tukang-tulang pada laring dan berguna pada pasien fraktur laring dan suspek
benda asing. Computed tomografi dan MRI dapat digunakan untuk melihat masa pada laring
atau trakea.
3,4
Selain itu, kita juga dapat melakukan elektromyography untuk melihat kerja
dari otot laring dan Stroboscopy untuk melihat frekuensi dan intensitas dari pita suara.
Laringoskopi direct dilakukan dalam keadaan pasien mendapatkan anestesi umum dan posisi
kepala menghadap ke atas. Kita dapat melihat dalam 2 posisi, yaitu phonation dan
respiratory.
3,4

Diagnosis Kerja
Paralisis plika vokalis
Paralisis plika vokalis merupakan suatu kelumpuhan pita suara atau ketidakmampuan untuk
menggerakan otot-otot yang mengontrol pita suara, sehingga salah satu atau kedua pita suara
tidak dapat membuka atau menutup sebagaimana mestinya. Secara umum terdapat lima posisi
dari korda vokalis sesuai dengan derajat ostium laringeus, yaitu median, paramedian,
intermedian, sedikit abduksi dan abduksi penuh. Jika paralisis terjadi unilateral maka
pengamat pertama-tama harus memperkirakan posisi garis tengah sebenarnya dan kemudian
menghubungkannya dengan posisi korda vokalis.
4

Penilaian tingkat pembukaan rima glottis :
4

Posisi median, kedua pita suara berada di garis tengah.
Posisi para median, pembukaan pita suara berkisar 3-5mm
Posisi intermedian, pembukaan pita suara berkisar 7mm
Posisi abduksi ringan, pembukaan pita suara berkisar 14mm
Posisi abduksi penuh, pembukaan pita suara berkisar 18-19mm.
Diagnosis Banding
Laringitis akut
Laringitis akut merupakan radang akut dari selaput lendir laring yang sering timbul sebagai
suatau bagian dari infeksi saluran napas atas yang disebabkan oleh virus influenza,
rhinosinusitis, atau adenovirus. Pada infeksi bakterial seperti K. Pneumoniae, H. Influenzae,
dan Streptococcus kebanyakan sekunder. Gejala peradangan juga dapat timbul akibat iritasi
kimia atau akibat trauma(penyalahgunaan suara). Suara parau selalu merupakan gejala utama,
kadang bahkan terjadi afonia total. Pada peradangan berat, terutama pada anak-anak dapat
timbul stridor karena lumen laring anak sempit. Pada pemeriksaan pita suara tampak merah
dan bengkak sekali. Gerak pita suara berkurang atau menghilang. Suhu badan bisa meningkat
dan kadang ada gejala lain dari saluran nafas atas atau bawah.
5,6
Pengobatan utama pada
laringitis adalah mengistirahatkan suara dan tidak merokok. Selain mengistirahatkan suara,
kita juga dapat menambahkan antibiotik atau anti flogistik sesuai dengan penyebab. Inhalasi
dengan uap dan derivat menthol tindak mempunyai pengaruh.
5,6

Nodul pita suara
Nodul pita suara adalah penebalan setempat yang hampir simetris pada pita suara, di
perbatasan sepertiga depan dan dua pertiga belakang pita suara asli. Nodul ini menghalang-
halangi getaran pita suara dan penutupan glotis, dengan akibat suara menjadi parau.
Gangguan ini paling banyak terdapat pada wanita usia dewasa muda dan anak-anak yang
berusia 7 sampai 13 tahun. Tergantung pada edema lokal yang terjadi, nantinya akan terjadi
lebih banyak jaringan fibrotik. Penyebab dari nodul ini adalah penggunaan suara berlebihan
secara kronis dan atau teknik berbicara yang salah. Nodul terdapat ditempat pita suara yang
beramplitudo getaran terbesar dan yang paling tegang hingga selaput lendir mengalami
tekanan berat. Meskipun demikian, nodul jarang ditemukan pada penyanyi yang terlatih,
kebanyakan terdapat pada orang-orang yang pekerjannya banyak berbicara.
5,6

Gejala klinik yang paling penting adalah suara parau, yang makin bertambah setelah
berbicara lama. Penegakan diagnosis pada umumnya tidak sulit karena letak nodul adalah
khas. Kadang-kadang kista pita suara yang kecil(kongenital) bereaksi dengan pita suara
sebelah, sehingga terlihat seperti nodul pita suara. Terapi utama adalah istirahat berbicara
bahkan larangan berbicara sama sekali selama beberapa minggu. Dengan terapi
wicara(logopedis), teknik wicara dapat diperbaiki sehingga nodul akan hilang dengan
spontan.
5,6

Polip pita suara
Polip pita suara adalah tonjolan selaput lendir pita suara asli, yang kebanyakan sebelah saja
dan lokal. Tidak jelas faktor penyebabnya, kemungkinan yang memegang peranan adalah
rokok, penyalahgunaan suara, dan batuk kronis. Satu-satunya gejala adalah suara parau.
Aspek polip bervariasi, mulai dari pucat mengkilat sampai merah tua bahkan hemoragis.
Eksisi dengan bedah mikro perlu dilakukan, selain itu perlu juga diperhatikan apakah teknik
wicaranya cukup baik dan apakah diperlukan terapi wicara(logopedis).
5,6

Kista pita suara
Kista pita suara maupun kista retensi dapat disebabkan oleh saluran kelenjar yang tersumbat
seperti kebanyakan kista epidermoid kongenital. Kista epidermoid kongenital dapat timbul
setelah pita suara ruptur dan berubah menjadi sulkus glotidis. Pasien mengeluh para tetapi
diagnosis baru dapat ditegakkan dengan mikrolaringoskopi. Pada waktu itu juga dilakukan
bedah mikrolaring dengan mengeksisi kista. Bentuk kongenital sulkus glotidis adalah saluran
di sumbu panjang pita suara. Pada keadaan itu, suara yang dihasilkan kurang lebih
suboptimal. Pada saat melakukan laringoskopi, umumnya tidak disangka-sangka menemukan
kista retensi di valekula atau sekitarnya, di dasar lidah dan di epiglotis. Kista ini tidak
menimbulkan keluhan kecuali terlalu besar.
5,6

Etiologi
Tiap lesi sepanjang perjalanan nervus laringeus rekurens dapat menimbulkan paralisis laring.
Lesi interakranial biasanya disertai gejala-gejala lain dan lebih bermanifestasi sebagai
gangguan neurologis dan bukannya gangguan suara atau artikulasi. Lesi batang otak terutama
menimbulkan gangguan suara, namun dapat pula disertai tanda-tanda neurologis lain.
Multipel sklerosis, tumor batang otak, dan sklerosis lateral amiotrofik mungkin disertai gejala
suara yang cukup bermakna. Pemeriksaan saraf kranialis secara cermat, uji serebelum, serta
pemeriksaan untuk menentukan sindrom horner perlu dilakukan.
4

Lesi pada dasar kranium yang secara selektif melibatkan satu atau lebih saraf kranialis
termasuk tumor nasofaring, aneurisma dan tumor neurogenik. Tumor yang berasal dari
spasium laterofaringeus serta dari lobus profunda kelenjar parotis, juga dapat menyebabkan
paralisis korda vokalis. Demikian pula tiroidektomi atau pembedahan leher lainnya. Bila
segera diketahui setelah pembedahan, maka perlu dilakukan re-eksplorasi saraf untuk
mencari trauma bedah. Tindakan ini harus dilakukan sebelum proses fibrosis mengobliterasi
lapangan pembedahan, sehingga identifikasi saraf menjadi tidak mungkiin. Neoplasma tiroid,
esofagus dan paru merupakan penyebab paralisis korda vokalis yang lazim. Pada paralisis
idiopatik diduga beretiologi virus atau karsinoma tersamar pada tiroid.
4

Epidemiologi
Paralisis plika vokalis unilateral atau bilateral terjadi sekitar 10% dari semua kelainan
kongenital pada laring. Pada berbagai penelitian, insiden dari paralisis N. Laryngeus
bervariasi antara 1-35%. Sekitar 20% terdapat pada pasien dengan kelumpuhan laring yang
tanpa penyebab yang jelas. Insiden ini paling tinggi pada pria dan lebih mengenai saraf
sebelah kanan. Penyebab tersering dari paralisis plika vokalis terdapat pada orang dewasa
yang biasanya disebabkan oleh adanya trauma bedah.
4,5

Patogenesis
Paralisis plika vokalis unilateral
Pada anak paralisis ini memiliki ciri tambahan, yaitu stridor. Hal ini disebabkan karena
ukuran glotis yang kecil, maka paralisis unilateral pada anak dapat membahayakan jalan
napas. Banyak pasien kembali mendapat fungsi korda vokalis yang normal baik karena saraf
yang memulih dan dapat menggerakan korda vokalis, ataupun karena kompensasi korda
vokalis satunya, yang menyeberangi garis tengah untuk menempel dengan korda vokalis yang
lumpuh. Hal ini dimungkinkan bilamana korda vokalis yang paralisis berada dalam posisi
paramedian. Sebelum proseduur restorasi dilakukan, keadaan ini perlu dibiarkan selama 6
sampai 12 bulan agar terjadi kompensasi. Jika mekanisme tersebut tidak terjadi, maka di
lateral korda vokalis sejati dapat disuntikkan suatu teflon guna menambah massa dan
menggerakannya ke medial, sehingga korda vokalis yang mampu bergerak normal kira-kira
dapat mendekat dan menghasilkan suara yang enak didengar.
3,4

Paralisis plika vokalis bilateral
Pada paralisis plika vokalis bilateral, kedua korda vokalis biasanya dalam posisi paramedian,
maka suara tidak terlalu terpengaruh, akan tetapi rima glotis tidak cukup lebar untuk kegiatan
yang menggerahkan tenaga. Pasien bahkan mengalami sesak napas pada waktu istirahat.
Biasanya pasien dengan paralisis korda vokalis bilateral mempunyai korda vokalis yang
hampir melekat, sehingga sebagian besar memerlukan trakeostomi guna mengurangi
obstruksi jalan napas. Jarang pasien paralisis plika vokalis bilateral mempunyai korda vokalis
yang terpisah lebar. Korda vokalis yang dalam posisi teraduksi bukan diakibatkan lesi
neurogenik, namun dapat timbul akibat trauma laring. Pada kasus ini, jalan napas masih baik
namun suara menjadi lemah dan disertai bunyi napas. Pita suara dalam posisi aduksi lebih
sering ditemukan pada paralisis bilateral akibat lesi neurogenik dan pasien memiliki suara
yang baik dengan pernapasan buruk.
3,4

Tata Laksana
Pengobatan pada kelumpuhan pita suara(unilateral) adalah terapi suara (conservative voice
exercises) dan bedah pita suara (phonosurgery). Pada umumnya terapi suara dilakukan
terlebih dahulu. Setelah terapi suara, tindakan bedah dapat dilakukan tergantung pada
beratnya gejala, kebutuhan suara pada pasien, posisi kelumpuhan pita suara dan penyebab
kelumpuhan tersebut. Operasi sendiri baru dapat dilakukan 1 tahun setelah onset paralisis pita
suara untuk menunggu paralisis dapat sembuh spontan. Pembedahan dapat dilakukan segera
pada pasien usia tua. Pada paralisis bilateral dapat dilakukan tracheostomy saat terjadi
gangguan pernapasan.
3,4,6

Laringoplasti injeksi menggunakan kalsium hidroksilapatite, pasta gelatin yang dapat
terabsorbsi, bioplastique, atau lemak. Substansi ini akan diijeksikan di lipatan vokal untuk
menggantikan bagian medial. Kalsium hidroksilapatite digunakan karena minimalnya reaksi
jaringan serta hasilnya mampu bertahan jangka panjang. Pasta gelatin biasanya digunakan
untuk orang yang sudah membaik sesuai harapan untuk merestorasi suaranya (penggunaan
profesional).
Laryngeal framework surgery. Tindakan ini menggunakan implant silastic yang digunakan
unruk menggantikan lipatan vocal bagian medial serta memastikan penutupan glotis yang
adekuat. Proses ini dilakukan melalui pemotongan di daerah kartilago tiroid.
Prognosis
Dengan terapi dan mekanisme kompensasi yang baik, pasien akan sembuh segera dan dapat
berbicara seperti semula kembali.
Pencegahan
Tidak ada pencegahan yang spesifik pada paralisis plika vokalis, jangan menggunakan suara
secara berlebihan.
Kesimpulan
Wanita berusia 30 tahun dengan keluhan suara parau bahkan hilang dengan riwayat post
operasi jantung seminggu yang lalu menderita paralisis plika vokalis unilateral nervus
rekurens. Terapi yang dapat dilakukan pada wanita tersebut adalah terapi suara (conservative
voice exercises).


Daftar Pustaka
1. Supartondo, Setiyohadi B. Buku ajar ilmu penyakit dalam : anamnesis. Ed. 5. Vol.1.
Jakarta. Interna Publishing, 2009. H : 25-7.
2. Soepardi E A. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala dan leher.
Ed. 6. Jakarta. FKUI, 2011. H : 5-6.
3. Probst R, Grevers G, Iro H. Textbook of otorhinolaryngology. German. George
Thieme Verlag, 2006. H : 386-94.
4. Adam GL, Boeis LR, Highler PH. Boeis : buku ajar penyakit tht. Ed. 6. Jakarta. EGC,
1997. H : 385-95.
5. Hermani B, Hutauruk SM. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala
dan leher. Ed. 6. Jakarta. FKUI, 2011. H: 231- 42.
6. Broek PVD, Feenstra L. Buku saku ilmu kesehatan tenggorok, hidung, dan telinga.
Ed. 12. Jakarta. EGC, 2010. H : 139-49.