RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK

DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2013
Sindroma Koroner Akut

Pembimbing :
Dr. Isfanuddin N.Kaoy, Sp.JP(K), FIHA
Oleh :
Merda Waty 090100072
William Saputra W. 090100135
2
Coronary Circulation
* Koroner kiri mempunyai 2 cabang :
= cabang pembuluh depan kiri (LAD ).
= cabang pembuluh belakang kiri (LCX ).
* Koroner kanan, memperdarahi bagian kanan,
bawah dan belakang kiri otot jantung.
3
Pembuluh Utama Koroner
4
Manifestasi
klinis dari fase
kritikal penyakit
iskemik arteri
koroner
Iskemia
miokard akut
Nekrosis
miokard
UAP
NSTEMI
STEMI
5
WHO → 60% penyebab kematian → PJK
AHA → > 1 juta orang PJK → MI
Indonesia → 26,4% PJK 40% kematian → PJK
EPIDEMIOLOGI
6
EPIDEMIOLOGI
7
ETIOLOGI
8
FAKTOR RESIKO
Faktor Resiko Penyakit Jantung Koroner
Tidak dapat diubah
- Usia
- Jenis kelamin
- Riwayat keluarga
- Etnis
Dapat diubah
- Hiperlipidemia (LDL-C 130-159 mg/dl; tinggi ≥ 160 mg/dl)
- HDL-C rendah < 40 mg/dl
- Hipertensi (≥ 140/90 mmHg atau menggunakan obat anti hipertensi)
- Merokok
- Diabetes melitus
- Obesitas
- Kurangnya aktifitas fisik
Faktor risiko negatif
- HDL-C tinggi
9
Endothelial Dysfunction
•Foam
•Cells
•Fatty
•Streak
•Intermediate
•Lesion

•Atheroma
•Fibrous
•Plaque
•Complicated
•Lesion/Rupture
Endothelial injury
•nitric oxide
•endothelin-1
•vasodilation
Lipid
accumulation
•adhesion molecules
(ICAM, VCAM)
•monocyte adhesion
•macrophage LDL
uptake
Inflammation
•continued macrophage/lipid
accumulation
•leukocyte accumulation
•cytokines (IL-6, TNFa, IFNg )
•MMP's
•CRP (hepatic)
•oxidized LDL
•homocysteine
•smoking
•aging
•hyperglycemia
•hypertension
35-45 yrs 45-55 yrs 55-65 yrs >65 yrs
Pathophysiology of Atherosclerosis
10
CAD
Atherosclerosis
Risk Factors
( , BP, DM,
Insulin Resistance, Platelets,
Fibrinogen, etc)
DYSLIPIDEMIA
Adapted from
Dzau et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263
Myocardial
Ischemia
plaque
Ischemia = oxygen supply and
demand imbalance
The cardiovascular continuum of events
11
CAD
Atherosclerosis
Risk Factors
( , BP, DM,
Insulin Resistance, Platelets,
Fibrinogen, etc)
The cardiovascular continuum of events
DYSLIPIDEMIA
Adapted from
Dzau et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263
Myocardial
Ischemia
Coronary
Thrombosis
12
CAD
Atherosclerosis
Risk Factors
( , BP, DM,
Insulin Resistance, Platelets,
Fibrinogen, etc)
The cardiovascular continuum of events
DYSLIPIDEMIA
Adapted from
Dzau et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263
Myocardial
Ischemia
Coronary
Thrombosis
ACS
13
Stable angina Plaque rupture Coronary thrombosis UA/NSTEMI STEMI
14
- Anamnesis
- EKG
- Enzim Jantung
15
Dimana Rasa Nyeri Dirasakan??

16
- Nyeri dada (spt ditimpa beban, sakit, terjepit,
diperas, terbakar, tercekik atau sesak)
- Dapat menjalar ke lengan kiri, leher, punggung
- > 20 menit
- Keringat dingin, lemah, berdebar → pingsan
- Tidak berkurang dengan istirahat, tambah berat
dengan aktivitas.

17
Acute Coronary Syndrome
18
Grade Gambaran Klinis
I Aktivitas fisik sehari - hari tidak menimbulkan angina, seperti berjalan dan
menaiki tangga. Angina baru muncul pada saat latihan yang berat dan lama
serta terburu-buru pada saat kerja, atau rekreasi.
II Pembatasan ringan pada aktivitas sehari - hari. Nyeri dada muncul bila
melakukan aktivitas yang lebih berat dari biasanya.
III Aktivitas sehari-hari nyata terbatas seperti bila berjalan satu blok atau
menaiki tangga satu lantai dengan kecepatan biasa.
IV Tidak mampu melakukan aktivitas sehari – hari tanpa mengalami angina.
Angina dapat muncul pada saat istirahat.
Canadian Cardiovascular Society Classification of Angina
19








• ST depresi / T inversi pada 
2 sadapan berurutan
• T inversi min 1mm pada  2
sadapan berurutan
• Pada UAP, EKG kembali N
sth serangan hilang
UAP
NSTEMI

• ST elevasi  1 mm pada  2
sadapan extremitas
• Atau  2 mm pada  2 sadapan
prekordial yang berurutan
• Atau gambaran LBBB baru
STEMI
20
UAP/NSTEMI
STEMI
21
CARDIAC ENZYMES
Mortality at 42 days in
troponin positive patients
22
Unstable
Angina
STEMI

NSTEMI
Non occlusive
Thrombus

Non specific
ECG

Normal cardiac
enzymes

Occluding thrombus
sufficient to cause
tissue damage & mild
myocardial necrosis

ST depression +/-
T wave inversion on
ECG

Elevated cardiac
enzymes
Complete thrombus
occlusion

ST elevations on
ECG or new LBBB

Elevated cardiac
enzymes

More severe
symptoms
23
24
Diagnosis banding nyeri dada akut
Penyakit kardiovaskular
Aritmia
Perikarditis
Miokarditis
Diseksi aorta
Penyakit Pulmonal
Emboli paru
Pleuritis
Pneumotoraks
Gangguan Tulang
Fraktur iga/kontusi
Penyakit tulang
Gangguan Pencernaan
Ruptur esofagus
Esofagitis
Pankreatitis
Disfungsi kandung empedu
Lain – lain
Herpes zoster
Keganasan
25
Management ACS
Emergency ward.
1. Oxygen 2 – 3 L /i
2. IV line
3. Nitrate 5 mg sublingual.
4. Killing pain : Morphin 2,5 – 5 mg (Dilute, IV, if HR > 90 x / m.
Pethidine 25 – 50 mg (Dilute, IV, if HR < 90 x /m).
5. Clopidogrel (75 mg/tab) :
600 mg (onset 1- 2 h) ; 300 mg (onset 4 hours), 75 mg/d.
Aspirin : 300 mg (enteric coated- chewed)
80 , 100 , 0r 160 mg /d
Anticoagulant :
-UFH : bolus 5000 units,
maintenance 750 – 1000 U/h
Control :aPTT 2 – 3 normal.
- LMWH => Fondaparinux 2,5 mg / day, sc

 care in ICU ward


26

ESC 2011
27

ACC-AHA 2007
28
ESC 2011
29
30
31
Non Farmakologi
32







KOMPLIKASI
Sudden
Cardiac
Death
Emboli
Paru
HF
Aritmia DVT
Syok
kardiogenik







ACS
Coronary
Thrombosis
Myocardial
Ischemia
CAD
Atherosclerosis
Risk Factors
( , BP, DM,
Insulin Resistance, Platelets,
Fibrinogen, etc)
Adapted from
Dzau et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263
The cardiovascular continuum of events
DYSLIPIDEMIA
Arrhythmia and
Loss of Muscle
Remodeling
Ventricular
Dilatation
Congestive
Heart Failure
End-stage Heart
Disease
33







PROGNOSIS
Keparahan
arteri
Fungsi
ventrikel yang
tersisa
Umur
Gejala
(berat/-)
Komplikasi
(+/-)
34







35







LAPORAN KASUS
36
Nama : SJ
No. MR : 58.29.85
Umur : 49 tahun
J.K. : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Karya Bersama No. 228
Medan
Agama : Islam







37
KU : Nyeri Dada
T : Hal ini sudah dialami o.s. dalam 5 bulan terakhir,
dan sangat mengganggu dalam 5 hari ini. Nyeri dada
muncul saat o.s. beraktivitas, dan berkurang sewaktu
o.s. beristirahat. Sekarang bahkan o.s. mengeluhkan
nyeri dada sewaktu o.s. berjalan ke kamar mandi. Nyeri
dada dialami o.s. sekitar 30 menit. Nyeri berkurang
dengan obat bawah lidah. Nyeri dirasakan o.s. pada dada
sebelah kiri, nyeri seperti ditimpa benda berat dan
menjalar ke bagian punggung. Pada saat nyeri muncul,
o.s. juga mengeluhkan adanya keringat dingin, mual,
dan muntah.
Sesak napas tidak dijumpai, jantung berdebar-debar tidak
dijumpai.

Riwayat darah tinggi (+) dialami sekitar 10 tahun, tekanan darah
tertinggi adalah 240 mmHg, dan o.s. mengaku rutin untuk berobat
selama ini. Riwayat penyakit gula disangkal. O.s. Sudah tidak
haid sekitar 9 tahun yang lalu.

Riwayat keluarga yang memiliki penyakit jantung tidak dijumpai.

Sebelum masuk ke RSHAM, o.s. dibawa dari RSUD Aceh
Tamiang, dan o.s. sudah diberikan 2 tablet obat kunyah dan 1
obat di bawah lidah.

Faktor risiko PJK: Hipertensi, Menopause, Obesitas
RPT : ACS
RPO : Aspilet, ISDN, Obat Antihipertensi (?)
38
Status Presens
KU: sedang

Kesadaran: CM
TD: 110/70 mmHg
Pols: 86 x/i, regular
RR: 22 x/i
Suhu: 37ºC

Sianosis: (-) Ortopnu: (-) Dispnu: (-) Ikterus: (-) Edema (-)
Pucat (-)

BB: 68 kg TB: 167 cm
IMT: BB/(TB)
2
= 68/(1,67)
2
= (24,4 kg/m²)
39
Pemeriksaan Fisik:
Kepala : konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Leher: TVJ: R+2 cmH
2
O
Dinding toraks:
Inspeksi : simetris fusiformis, cardiac bulging (-)
Palpasi : ictus (-)
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Batas jantung:
Atas : ICR III Sinistra
Kanan : Midsternalis
Kiri : 1 cm medial LMCS

40
Auskultasi
Jantung :
S1 (N) S2 (N) S3 (-) S4 (-) regular, HR 86x/i regular
Murmur: (-) Tipe: - Grade: -
Punctum maximum: - Radiasi: -
Paru :
Suara pernafasan : vesikuler
Suara tambahan : ronki basah basal (-/-) wheezing (-/-)

Abdomen :
Palpasi Hepar/Lien: tidak teraba
Asites (-)
Ekstremitas :
Superior : sianosis (-) Clubbing : (-)
Inferior : edema (-) Pulsasi arteri : (+)
Akral : hangat

41
Interpretasi EKG
Interpretasi : SR, QRS
axis N, QRS rate 90x/i, p
wave (+) N, PR interval
0.10”, QRS durasi 0,10”,
ST-T changes (+), QS
V1-V4, LVH (+), VES (-)

Kesan: SR + OMI
Anteroseptal + LVH
42
Hasil Laboratorium
Hematologi
Hb 13.50 gr%
RBC 4.3 x 10
6
/mm
3



WBC 14.11 x 10
3
/mm
3

PLT 262 x 10
3
/mm
3

Ht 38.50 %

Metabolisme CHO:
KGD adR: 134 mg/dL

Ginjal
Ureum 19.5 mg/dL
Kreatinin 0.65 mg/dL

Elektrolit
Natrium : 139 mEq/L
Kalium : 3.4 mEq/L
Klorida : 108 m Eq/L

Enzim Jantung
CK-MB : 131 U/L
Troponin T : 0.56 µg/L

43
44
NSTEMI TIMI Risk 3/7 + Hipertensi Terkontrol

Fungsional : NSTEMI
Anatomi : Arteri koroner
Etiologi : Aterosklerosis

Diagnosis
45
- Bed Rest
- O
2
2 L/i via nasal canule
- IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i (mikro)
- Plavix 1x75 mg
- Aspilet 1x80 mg
- ISDN 3x5 mg
- Simvastatin 1x20 mg

Pengobatan
46
Foto Thorax
Lipid profile
Echocardiography
Angiography coroner
Penjajakan
Follow Up 1 Des 2013
Tanggal Vital Sign & PF Diagnosa Penatalaksanaan
1-12-13 S: Nyeri dada (+) berkurang
O: Sens: CM
TD: 150/90 mmHg
HR: 90 x/i
RR: 20 x/i
Temp: 36.5ºC
Kepala : mata: anemia (-), sklera ikterik (-)
Leher : TVJ R + 2 cm H
2
O
Auskultasi
Jantung: S1(N), S2(N), Murmur : (-)
Paru:
Suara pernafasan : Vesikuler
Suara tambahan : -
Abdomen:
Soepel, H/L/R ttb
Ekstremitas:
Akral hangat, Oedem (-/-)
- NSTEMI TIMI Risk 3/7 +
Hipertensi Stage I

- Bed Rest
- O
2
2 L/i
- IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
(mikro)
- Plavix 1x75 mg
- Aspilet 1x80 mg
- Ramipril 1x2,5 mg
- Bisoprolol 1x1,25 mg
- ISDN 3x5 mg
- Simvastatin 1x40 mg
+ UFH Loading 4000 IU
 840 IU/jam (H1)
47
Follow Up 2 Des 2013
Tanggal Vital Sign & PF Diagnosa Penatalaksanaan
2-12-13 S: Nyeri dada (+) berkurang
O: Sens: CM
TD: 180/70 mmHg
HR: 90 x/i
RR: 20 x/i
Temp: 36.5ºC
Kepala : mata: anemia (-), sklera ikterik (-)
Leher : TVJ R + 2 cm H
2
O
Auskultasi
Jantung: S1(N), S2(N), Murmur : (-)
Paru:
Suara pernafasan : Vesikuler
Suara tambahan : -
Abdomen:
Soepel, H/L/R ttb
Ekstremitas:
Akral hangat, Oedem (-/-)
EKG: QTc 0,58  Prolonged QT
- NSTEMI TIMI Risk 3/7 +
Hipertensi Stage II
- Bed Rest
- O
2
2 L/i
- IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
(mikro)
- UFH 840 IU/jam (H2)
- Plavix 1x75 mg
- Aspilet 1x80 mg
- Ramipril 1x2,5 mg  1x5
mg
- Bisoprolol 1x1,25 mg 
1x2,5 mg
- ISDN 3x5 mg
- Simvastatin 1x40 mg
R/ -Cek aPTT/hari
-Cath standby PCI Kamis
5/12/13
-Prolonged QT  EKG
tiap hari ukur QTc
48
Follow Up 3 Des 2013
Tanggal Vital Sign & PF Diagnosa Penatalaksanaan
3-12-13 S: Nyeri dada (+) berkurang ↓↓
O: Sens: CM
TD: 115/70 mmHg
HR: 85 x/i
RR: 20 x/i
Temp: 36,7ºC
Kepala : mata: anemia (-), sklera ikterik (-)
Leher : TVJ R + 2 cm H
2
O
Auskultasi
Jantung: S1(N), S2(N), Murmur : (-)
Paru:
Suara pernafasan : Vesikuler
Suara tambahan : -
Abdomen:
Soepel, H/L/R ttb
Ekstremitas:
Akral hangat, Oedem (-/-)
EKG: SR + LVH + Iskemik anterolateral, QTc 0,38
- NSTEMI TIMI Risk 3/7 +
Hipertensi Terkontrol
- Bed Rest
- O
2
2 L/i
- IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
(mikro)
- UFH 840 IU/jam (H3)
- Plavix 1x75 mg
- Aspilet 1x80 mg
- Ramipril 1x5 mg
- Bisoprolol 1x2,5 mg
- ISDN 3x5 mg
- Simvastatin 1x40 mg
R/ -Cek aPTT/hari
-Cath standby PCI Kamis
5/12/13
-Cek elektrolit (4/12/13)
49
Follow Up 4 Des 2013
Tanggal Vital Sign & PF Diagnosa Penatalaksanaan
4-12-13 S: Nyeri dada (+) berkurang ↓↓
O: Sens: CM
TD: 110/70 mmHg
HR: 88 x/i
RR: 16 x/i
Temp: 36,6ºC
Kepala : mata: anemia (-), sklera ikterik (-)
Leher : TVJ R + 2 cm H
2
O
Auskultasi
Jantung: S1(N), S2(N), Murmur : (-)
Paru:
Suara pernafasan : Vesikuler
Suara tambahan : -
Abdomen:
Soepel, H/L/R ttb
Ekstremitas:
Akral hangat, Oedem (-/-)
- NSTEMI TIMI Risk 3/7 +
Hipertensi Terkontrol
- Bed Rest
- O
2
2 L/i
- IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
(mikro)
- UFH 840 IU/jam  700
IU/jam (H4)
- Plavix 1x75 mg
- Aspilet 1x80 mg
- Ramipril 1x5 mg
- Bisoprolol 1x2,5 mg
- ISDN 3x5 mg
- Simvastatin 1x40 mg
R/ -Cek DR, elektrolit, HST,
RFT ulang
-Echo hari ini
-Cath standby PCI Kamis
5/12/13
50
Follow Up 5 Des 2013
Tanggal Vital Sign & PF Diagnosa Penatalaksanaan
5-12-13 S: Nyeri dada (+) berkurang ↓↓
O: Sens: CM
TD: 120/80 mmHg
HR: 64 x/i
RR: 20 x/i
Temp: 36,6ºC
Kepala : mata: anemia (-), sklera ikterik (-)
Leher : TVJ R + 2 cm H
2
O
Auskultasi
Jantung: S1(N), S2(N), Murmur : (-)
Paru:
Suara pernafasan : Vesikuler
Suara tambahan : -
Abdomen:
Soepel, H/L/R ttb
Ekstremitas:
Akral hangat, Oedem (-/-)
Hasil Echo:
-EF 51,5%
-Hipokinetik segmen inferior & septal
-normokinetik segmen lainnya
- NSTEMI TIMI Risk 3/7 +
Hipertensi Terkontrol
- Bed Rest
- O
2
2 L/i
- IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
(mikro)
- Plavix 1x75 mg
- Aspilet 1x80 mg
- Ramipril 1x5 mg
- Bisoprolol 1x2,5 mg
- ISDN 3x5 mg
- Simvastatin 1x40 mg
R/ -Cath standby PCI hari
ini
51
52
DISKUSI
53
Teori Kasus

Sindroma koroner akut adalah
manifestasi klinis dari fase kritikal
penyakit iskemik arteri koroner
dengan atau tanpa nekrosis sel
miokard.

Pada pasien terdapat manifestasi
klinis dari penyakit iskemik arteri
koroner, dibuktikan dari anamnesis
nyeri dada, EKG, dan pemeriksaan
enzim jantung. Pada kasus,
tergolong NSTEMI.

Faktor risiko SKA yang tidak dapat
diubah adalah umur, jenis kelamin,
riwayat keluarga, dan etnis

Faktor risiko SKA yang tidak dapat
diubah pada kasus adalah sudah
menopause.
54
Teori Kasus
Faktor risiko SKA yang dapat diubah
adalah:
-Hiperlipidemia (LDL-C 130-159 mg/dl;
tinggi ≥ 160 mg/dl)
-HDL-C rendah < 40 mg/dl
-Hipertensi (≥ 140/90 mmHg atau
menggunakan obat anti hipertensi)
-Merokok
-Diabetes melitus
-Obesitas
-Kurangnya aktivitas fisik
Faktor risiko SKA yang dapat diubah
pada kasus adalah hipertensi, obesitas,
dan kurangnya aktivitas fisik.
Canadian Cardiovascular Society (CCS)
membuat klasifikasi angina menjadi 4
grade.

Pada kasus, nyeri dada dialami os
sewaktu o.s. berjalan ke kamar mandi
tergolong ke dalam CCS 3.
55
Teori Kasus
Tiga manifestasi SKA:
1. Rest angina
2. New onset angina
3. Increasing angina
Pada kasus, didapati new onset angina dan
increasing angina.
Diagnosis SKA:
1.Anamnesis
2.EKG
3.Serum marker

Pada kasus, didapati nyeri dada yang khas,
retrosternal, rasa seperti ditimpa benda berat dan
menjalar ke bagian punggung. Pada saat nyeri
muncul, o.s. juga mengeluhkan adanya keringat
dingin, mual, dan muntah.

Dari hasil EKG didapatkan SR + OMI
Anteroseptal + LVH

Hasil pemeriksaan enzim jantung mengalami
peningkatan.
56
Teori Kasus
Penatalaksanaan SKA:
1.Oksigen
2.Morfin
3. Antiplatelet
4. Penyekat beta
5. Penyekat kanal kalsium
6. Tatalaksana tambahan seperti ACE-i
7. Terapi reperfusi
Pada kasus, pasien mendapatkan
tatalaksana:
- O
2
2 L/i
- IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
- Plavix 1x75 mg
- Aspilet 1x80 mg
- Ramipril 1x5 mg
- Bisoprolol 1x2,5 mg
- ISDN 3x5 mg
- Simvastatin 1x40 mg

Prognosis dari SKA tergantung kepada
usia, fungsi ventrikel kiri yang tersisa,
lokasi dan keparahan arteri yang stenosis,
beratnya gejala, dan ada atau tidaknya
komplikasi.


Pada kasus dijumpai OMI pada
anteroseptal, dan tergolong CCS 3.
Prognosis dubia ad malam.
57

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful