You are on page 1of 10

1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna Utara No 6, Kebon Jeruk. Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PRA ANESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal/Presentasi Kasus:
SMF ILMU ANESTESI
RUMAH SAKIT UMUM BAYUKARTA, KARAWANG

Nama Mahasiswa : Samlek E Sunbanu Tanda Tangan
NIM : 102007135/112010171
Dokter Penguji/Pembimbing : dr. Imam Sudrajat, Sp. An ..................

I. IDENTITAS
Nama : Tn. S
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : laki - laki
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Karang Jati 04/05, Karang Jaya Pedes
Tanggal masuk RS : 23 Mei 2011 Jam: 18.08
No.Medrek : 009253

Keluhan utama : Kejang-kejang sejak 9 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :
Sembilan jam SMRS, OS kejang-kejang, kejangnya terus-menerus, kejang disertai
dengan kaku otot dan sendi, terutama sendi siku dan sendi jari-jari tangan. Kejang
disertai dengan busa yang keluar dari mulut berwarna putih. Lalu OS tidak sadarkan diri.
Istri OS mengatakan bahwa keluhan kejang seperti ini baru pertama kalinya.
2

Dua hari SMRS, istri OS mengatakan bahwa OS mengeluh demam yang tinggi, demam
disertai dengan menggigil dan berkeringat lalu demamnya turun. OS juga mengeluh
lemas, mual-mual dan muntah sebanyak 1 kali, muntah berisi cairan dan makanan yang
dimakan dan tidak terdapat darah dalam muntahan tersebut. OS diberi air putih kurang
lebih sebanyak 1 gelas aqua setelah muntah. OS juga merasakan sakit kepala yang hebat
seperti ditikam-tikam yang dirasakan hampir diseluruh bagian kepala.
Karena keluhan tidak menghilang, maka OS dibawa oleh keluarganya ke RSUD
Karawang untuk mendapatkan tindakan medis. Istri OS mengatakan bahwa OS diberikan
infus dan disuntik obat untuk mengatasi kejangnya. OS selanjutnya dirujuk ke RSU
Bayukarta untuk mendapatkan perawatan yang intensif, sebab tidak tersedianya ruangan
ICU di RSUD karena telah penuh. OS dirujuk dalam keadaan tidak sadar, bebas kejang,
serta telah dipasang infus.
OS mempunyai kebiasaan minum minuman beralkohol sejak SMA, istrinya tidak
mengetahui secara jelas, berapa banyak yang diminum dalam sehari. OS juga mempunyai
kebiasaan makan makanan di pinggir jalan yang kebersihannya kurang. Istrinya
mengatakan bahwa OS mempunyai riwayat bepergian keluar kota 1 bulan yang lalu.
Namun pada saat pulang OS masih tampak sehat.
OS mempunyai riwayat tekanan darah tinggi sejak 1 tahun terakhir, tapi tidak pernah
dikontrol. Tidak ada riwayat alergi, asma dan kencing manis.
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-)
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Petechie
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis (+) Tato
Kepala
(-) Trauma (+) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
3

(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(+) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(+) Bibir kering (+) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
(+) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
4

Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(+) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(+) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (tick)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain lain (-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan sekarang : 65 kg


PEMERIKSAAN JASMANI
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : somnolen
Tekanan darah : 180/90 mmHg
Frekuensi nadi : 88 x/menit
Frekuensi napas : 25 x/menit
Suhu : 39.1
0
C
Kepala : normocephal, distribusi rambut merata
Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+
5

Telinga : normotia +/+, liang telinga lapang +/+,
serumen +/+, fistula -/-
Hidung : normosepta, vestibulum lapang, polip -,
eutrophy konka
Tenggorok : T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis
Gigi dan mulut : bibir kering, lidah kotor dengan tepi hiperemis
foeter ex ore
Leher : tidak teraba membesar
Thoraks :

Paru-paru :
Inspeksi : bentuk normal simetris +/+, sikatrik -, sela iga
normal, retraksi -
Palpasi : sela iga normal, fremitus taktil normal, thrill -,
tidak ada bagian yang tertinggal pada saat
inspirasi dan ekspirasi
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, redup -/-, pekak
-/-.
Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis terletak pada sela iga 5 linea
midklavikularis kiri
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : redup
Auskultasi : BJ I/II normal, reguler, murmur -, gallop -.
Abdomen : :
Inspeksi : dinding perut normal, sikatrik negatif, caput meduse
negatif, spider naevi negatif
Palpasi : nyeri tekan -, nyeri lepas -, Hepar teraba 1 jari dibawah
arcus costae, Lien shuffner 2
Perkusi : timpani
6

Auskultasi : Bising Usus +N
Ekstremitas :
Kanan Kiri
Tonus hipotonus hipotonus
Massa eutrophy eutrophy
Sendi normal normal
Gerakan menurun menurun
Kekuatan menurun menurun
Edema negatif negatif
Lain-lain
Tumor negatif negatif

Refleks Patologis
Kaku kuduk positif
Brudzinsky positif
Kernig negatif
Laseg negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium dari RSUD Kelas B tanggal 23 Mei 2011
Nilai normal
Hemoglobin 12.6 g % 12- 17.
Hematokrit 39 % 37 - 48
Trombosit 356.000/uL 150 - 450
Lekosit 33.700/uL 5000-10000
Hitung jenis lekosit
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 0-3
Batang 0 % 0-5
Limfosit 14 % 20-40
Monosit 2 % 2-8
7

Segmen 84 % 40-70
Kimia Darah
GDS/reduksi 231 mg/dL 80-140
Ureum 35.8 mg/dL 10-45
Creatinin 1.49 mg/dL 0.4-1.5
Elektrolit
Natrium 141 mmol 134-145
Kalium 3.7 mmol 3.5-5.6
Chlorida 103 mmol 100-110

Laboratorium RSU Bayukarta tanggal 23 Mei 2011
Nilai normal
Chlorida kls II
Chlorida 98 mmol/L 75-199
Dislipidemia kls II
Cholesterol 155 mg % 100-200
Trigliserida 179 mg % 50-150
Uric acid 19.7 mg % 2.5-7
Gula darah sewaktu kls II
GDS 89 mg % 80-140
Natrium kls II
Natrium 134 mmol/L 136-145
Kalium kls II
Kalium 4.3 mmol/L 3.5-5.1
R. Panel febris kls II
Hemoglobin 11.4 g/dL 11.5 - 18.0
Hematokrit 39 % 37 - 54
BSE 23 mm/jam 0-15
Trombosit 386 K/uL 150 - 400
Lekosit 27.4 K/uL 4.6 - 10.0
Eritrosit 5.12 M/uL 3.80 - 6.50
8

Hitung jenis lekosit
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 0-3
Batang 0 % 0-5
Limfosit 4 % 25-50
Monosit 6 % 2-10
Segmen 90 % 50-80
Nilai eritrosit rata-rata
VER (MCV) 77.0 fl 80.0-100.0
HER (MCH) 22.3 pg 26.0-32.0
KHER (MCHC) 28.9 g/dL 31.0-36.0
Widal
Salmonella tiphy H 1/40 - (neg)
Salmonella paratiphy AH - - (neg)
Salmonella paratiphy BH 1/160 - (neg)
Salmonella paratiphy CH - - (neg)

Salmonella tiphy O 1/320 - (neg)
Salmonella paratiphy AO - - (neg)
Salmonella paratiphy BO - - (neg)
Salmonella paratiphy CO - - (neg)

Malaria kls II
Ditemukan parasit malaria stadium schizont

RINGKASAN
Seorang laki-laki berumur 26 tahun diantar keluarganya dengan keluhan
kejang terus menerus, kaku otot dan sendi, keluar busa dari mulut, lalu tidak
sadarkan diri. Demam menggigil, lemas, mual, muntah, sakit kepala. Kebiasaan
minum alkohol, makanan dengan hyegien kurang. Riwayat bepergian keluar kota
dan riwayat hipertensi yang tidak terkontrol. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
9

keadaan umum tampak sakit berat dengan kesadaran somnolen, TD 180/90
mmHg, suhu 39.1
o
C, kaku kuduk +, brudzinsky +, CA +/+, SI +/+, bibir kering,
lidah kotor dengan tepi hiperemis, foeter ex ore, hepar 1 jari dibawah arcus
costae, lien shuffner 2, hipotonus, gerakan dan kekuatan otot menurun. Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 11.4 g/dL, LED 23/jam lekosit 33.000/uL,
trigliserida 179 mg %, asam urat 19.7 mg %, Salmonnella tiphy H 1/40,
Salmonella tiphy O 1/320, dan ditemukan parasit malaria stadium schizont.

DIAGNOSIS KERJA
Meningoencephalitis
Dasar: demam, sakit kepala, kejang, penurunan kesadaran, kaku kuduk +,
brudzinsky +, lekositosis
Demam tifoid
Dasar: demam, sakit kepala, mual, muntah, makan makan dengan hygiene
yang kurang bersih, lidah kotor dengan tepi hiperemis, lekositosis,
salmonella tiphy H 1/40 dan O 1/320
Malaria serebral
Dasar: demam, mual, muntah, sakit kepala, kejang, riwayat bepergian
keluar kota, anemia, sklera ikterik, hepatospenomegali dan ditemukannya
parasit malaria stadium schizont dalam darah.
Hipertensi
Riwayat hipertensi yang tidak terkontrol, TD 180/90 mmHg
Hipertrigliserinemia
Trigiserida 179 mg %
Asam urat
Uric acid 19.7 mg %





10

LAPORAN CAIRAN DALAM 24 JAM
1. Tanggal 24 Mei 2011
Input = 2500 cc
Output = urine + IWL
= 3300 + 700
= 4000 cc
Balance = - 1500 cc
2. Tanggal 25 Mei 2011
Input = 2900 cc
Output = urine + IWL
= 4700 + 700
= 5400 cc
Balance = - 2500 cc

Penatalaksanaan:
Infus Asering + 2 amp forgesic 20 tetes per menit
Infus NaCl + 3 amp dilantin
Obat parenteral:
Neurotam 4 x 3 gr
Brainact 2 x 500
Terfacef 2 x 1
Sagestan 2 x 80
Medixon 2 x 1
Acran 2 x 1
Colsansetine 3 x 1 gr