Case Report Session

Leukemia Mieloblastik Akut







OLEH:
Jane Elvina Sentosa 06120159
Putri Khairani 06120125
Chris Riyandi Putra 06120123


Preseptor :
dr. Saptino Miro, Sp.PD


BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2011

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG
Leukemia Mieloid (mielositik, mielogenous, mieloblastik, mielomonositik,
LMA) Akut adalah penyakit yang bisa berakibat fatal, dimana mielosit (yang dalam
keadaan normal berkembang menjadi granulosit) berubah menjadi ganas dan dengan
segera akan menggantikan sel-sel normal di sumsum tulang. Leukemia ini bisa
menyerang segala usia, tetapi paling sering terjadi pada dewasa.
Sel-sel leukemik tertimbun di dalam sumsum tulang, menghancurkan dan
menggantikan sel-sel yang menghasilkan sel darah yang normal. Sel kanker ini
kemudian dilepaskan ke dalam aliran darah dan berpindah ke organ lainnya, dimana
mereka melanjutkan pertumbuhannya dan membelah diri. Mereka bisa membentuk
tumor kecil (kloroma) di dalam atau tepat dibawah kulit dan bisa menyebabkan
meningitis, anemia, gagal hati, gagal ginjal dan kerusakan organ lainnya.
Penyakit ini lebih banyak ditemukan pada dewasa (85 %) dari pada anak (15 %).
Insidens LMA umumnya tidak berbeda dari masa anak-anak hingga masa dewasa muda.
50-85% penderita LMA memberikan respons yang baik terhadap pengobatan.
20-40% penderita tidak lagi menunjukkan tanda-tanda leukemia dalam waktu 5 tahun
setelah pengobatan, angka ini meningkat menjadi 40-50% pada penderita yang
menjalani pencangkokan sumsum tulang.
Penting bagi tenaga kesehatan untuk dapat lebih memahami lebih dalam
gangguan sistem hematologi dalam hal ini adalah Leukemia Mielositik Akut (LMA),
karena penyakit ini dapat menyebabkan gangguan yang luas bagi penderita baik pada
kesehatan maupun psikologi. Oleh karena itu pengetahuan dan pemahaman yang
komprehensif tentang LMA sangat penting, agar dapat dapat meningkatkan
kesejahteraan pasien maupun masyarakat dengan optimal.
1.2 BATASAN MASALAH
Case Report Session ini membahas mengenai definisi, epidemiologi, etiologi,
klasifikasi, gambaran klinik, diagnosis, penatalaksanaan serta prognosis dari Leukemia
Mielositik Akut (LMA)
1.3 TUJUAN PENULISAN
Penulisan Case Report Session ini bertujuan untuk menambahkan pengatahuan
mengenai Leukemia Mielositik Akut (LMA)
1.4 METODE PENULISAN
Penulisan Case Report Session ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan
mengacu pada berbagai literatur dan kepustakaan berupa buku, jurnal dan internet.



















BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 DEFINISI
Leukemia Mielositik Akut (LMA) adalah suatu penyakit yang di tandai dengan
transformasi neoplastik dan gangguan diferensiasi sel-sel progenitor dari seri mieloid.
Bila tidak diobati, penyakit ini akan mengakibatkan kematian secara cepat dalam waktu
beberapa minggu sampai bulan sesudah diagnosa.

1.2 EPIDEMIOLOGI
Di negara maju seperti Amerika Serikat, LMA merupakan 32 % dari seluruh kasus
Leukemia. Penyakit ini lebih banyak ditemukan pada dewasa (85 %) dari pada anak (15
%). Insidens LMA umumnya tidak berbeda dari masa anak-anak hingga masa dewasa
muda. Sesudah usia 30 tahun, insiden LMA meningkat secara eksponensial sejalan
dengan meningkatnya usia. Insiden LMA pada orang berusia 30 tahun adalah 0,8 %, pada
yang berusia 50 tahun 2,7 %, sedang pada orang yang berusia di atas 65 tahun adalah
sebesar 13,7 %. Secara umum tidak didapati variasi antar etnik tentang insidensi LMA.

1.3 ETIOLOGI
Pada sebagian besar kasus, etiologi dari LMA tidak diketahui. Meskipun demikian
ada beberapa faktor yang diketahui dapat menyebabkan atau setidaknya menjadi faktor
predisposisi LMA pada populasi tertentu :
1. Benzene, suatu senyawa kimia yang banyak digunakan pada industri penyamakan
kulit di negara sedang berkembang, diketahui merupakan zat leukomogenik untuk
LMA.
2. Radiasi ionik, juga dapat menyebanbkan LMA. Ini diketahui dari penelitian tentang
tingginya insidensi kasus leukimia, termasuk LMA, pada orang-orang yang selamat
dari serangan bom Atom di Hiroshima dan Nagasaki pada tahun 1945. Efek
leukomogenik dari paparan ion radiasi tersebut mulai tampak sejak 1,54 tahun sesudah
pengeboman dan mencapai puncaknya 6-7 tahun sesudah pengeboman.
3. Trisomi kromosom 21 yang dijumpai pada penyakit herediter sindrom Down
mempunyai 10 – 18 kali lebih tinggi menderita untuk menderita leukemia, khususnya
LMA tipe M7.
Beberapa sindrom genetik seperti sindrom Bloom dan anemia Fanconi juga diketahui
punya risiko yang jauh lebih tinggi dibandingkan populasi normal untuk menderita
LMA.
4. Pengobatan denga terapi sitotoksik pada pasien tumor padat. LMA akibat terapi adalah
adalah komplikasi jangka panjang yang serius dari pengobatan limfoma, mieloma
multiple, kanker payudara, kanker ovarium dan kanker testis.
Jenis kemoterapi yang paling sering memeicu LMA adalah adalah golongan
alkylating agent dan topoisomerase II inhibitor. LMA akibat terapi mempunyai prognosi
yang lebih buruk dari LMA de novo, sehingga dalam klasifikasi leukemia versi WHO
dikelompokkan tersendiri.

1.4 PATOGENESIS
Patogenesis utama LMA adalah adalanya blokade maturitas yang menyebabkan
proses diferensiasi sel-sel seri mieloid terhenti pada sel muda (blast) denga akibat terjadi
akumulasi blast di sumsum tulang. Hal ini menyebabkan gangguan hematopoeisis normal
dan pada gilirannya akan mengakibatkan sindrom kegagalan sumsum tulang ( bone
marrow failure sindrom) yang ditandai dengan adana sitopenia (anemia, leukopenia dan
trombositopenia). Selain itu, sel-sel blast yang terbentuk juga punya kemampuan untuk
kigrasi ke luar sumsum tulang dan berinfiltrasi ke organ-organ lain seoerti kulit, tulang,
jaringan lunak dan sistem syaraf pusat dan merusak organ-organ tersebut dengan segala
akibatnya.

1.5 MANIFESTASI KLINIK
Leukositosis terjadi pada sekitar 50% kasus LMA, 15% mempunyai angka leukosit
yang normal dan sekitar 35% pasien mengalami neutropenia. Meskipun demikian, sel-sel
blast dalam jumlah yang signifikan di darah tepi akan ditemukan pada 85% kasus LMA.
Oleh karena itu, sangat penting untuk memeriksa rincian jenis sel-sel leukosit di darah
tepi sebagai pemeriksaan awal, untuk menghindari kesalahan diagnosis pada orang yang
diduga menderita LMA.
Tanda dan gejala utama LMA adalah rasa lelah, perdarahan dan infeksi yang
disebabkan oleh sindrom kegagalan sumsum tulang sebagaimana disebutkan di atas.
Perdarahan biasanya terjadi dalam bentuk purpura/ ptekie yang sering dijumpai di
ekstremitas bawah atau berupa epistaksis, perdarahan gusi dan retina. Perdarahan yang
lebih berat jarang terjadi kecuali pada kasus yang disertai DIC. Kasus DIC ini paling
sering dijumpai pada kasus LMA tipe M3. Infeksi sering terjadi di tenggorokan, paru-
paru, kulit dan daerah perirektal, sehingga organ-organ tersebut harus diperiksa secara
teliti pada pasien LMA dengan demam.
Pada pasien dengan angka leukosit yang sangat tinggi (lebih dari
100ribu/mm3), sering terjadi leukostasis, yaitu terjadinya gumpalan leukosit yang
menyumbat aliran pembuluh darah vena maupun arteri. Gejala leukostasis sangat
bervariasi, tergantung lokasi sumbatannya. Gejalan yang sering dijumpai adalah
gangguan kesadaran, sesak nafas, nyeri dada dan priapismus. Angka leukosit yang sangat
tinggi juga sering menimbulkan gangguan metabolism berupa hiperurisemia dan
hipoglikemia. Hiperurisemia terjadi akibat sel-sel leukosit yang berproliferasi secara
cepat dalam jumlah yang besar. Hipoglikemia terjadi karena konsumsi gula in vitro dari
sampel darah yang akan diperiksa, sehingga akan dijumpai hipoglikemia yang
asimptomatik karena hipoglikemia tersebut terjadi in vitro tetap tidak in vivo pada tubuh
pasien.
Infiltrasi sel-sel blast akan menyebabkan tanda/gejala yang bervariasi
tergantung organ yang diinfiltrasi. Infiltrasi sel-sel blast di kulit akan menyebabkan
leukemia kutis yaitu berupa benjolan yang tidak berpigmen dan tanpa rasa sakit, sedang
infiltrasi sel-sel blast di jaringan lunak akan menyebabkan nodul di bawah kulit
(kloroma). Infiltrasi sel-sel blast di dalam tulang akan menimbulkan nyeri tulang yang
spontan atau dengan stimulasi ringan. Pembengkakan gusi sering dijumpai sebagai
manifestasi infiltrasi sel-sel blast ke dalam gusi. Meskipun jarang, pada LMA juga dapat
dijumpai infiltrasi sel-sel blast ke daerah meanings dan untuk penegakan diagnosis
diperlukan pemeriksaan sitologi dari cairan serebrospinal yang diambil melalui prosedur
pungsi lumbal.

1.6 DIAGNOSIS
Secara klasik diagnosis LMA ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik, morfologi
sel dan pengecatan sitokimia. Sejak 2 dekade tahun yang lalu berkembang 2 teknik
pemeriksaan terbaru: immunophenotyping dan analisis sitogenik. Berdasarkan
pemeriksaan morfologi sel dan pengecatan sitokimia, gabungan ahli hematologi Amerika,
Perancis dan Inggris pada tahun 1976 menetapkan klasifikasi LMA yang terdiri dari 8
subtipe (M0-M7). Klasifikasi ini dikenal dengan nama klasifikasi FAB (French Ameri
can British). Klasifikasi FAB hingga saat ini masih menjadi diagnosis dasar LMA.
Pengecatan sitokimia yang penting untuk pasien LMA adalah Sudan Black B (SBB) dan
mieloperoksidase (MPO). Kedua pengecatan sitokimia tersebut akan memberikan hasil
positif pada pasien LMA tipe M1, M2,M3,M4 dan M6.
Subtipe
FAB
Nama umum
(%kasus)
Mo Leukemia mieloblastik akut dg diferensiasi minimal (3%)
M1 Leukemia mieloblastik akut tanpa maturasi (15-20%)
M2 Leukemia mieloblastik dengan maturasi (25-30%)
M3 Leukemia promielostik akut (5-10%)
M4 Leukemia mielomonositik akut (20%)
M4E0 Leukemia mielomonositik dengan eosinofil abnormal (5-10%)
M5 Leukemia monositik akut (2-9%)
M6 Eritroleukemia (3-5%)
M7 Leukemia megakariositik akut (3-12%)

Pemeriksaan penentuan imunofenotip adalah suatu teknik pengecatan modern
yang dikembangkan berdasarkan reaksi antigen dan antibody. DIketahui bahwa
permukaan mebran sel-sel darah mengekspresikan antigen yang berbeda-beda tergantung
dari jenis dan tingkat diferensiasi sel-se darah tersebut. Sebagai contoh sel limfosit
mengekspresikan antigen yang berbeda dengan sel granulosit maupun sel trombosit dan
eritrosit. Demikian pula limfosit B mempunyai ekspresi antigen yang berbeda dengan
limfosit T. Selain itu sel-sel blast mengekspresikan antigen yang berbeda dengan sel-sel
leukosit yang lebih matur seperti promielosit dan mielosit. Bila antigen yang terdapat di
permukaan membran sel tersebut dapat diidentifikasi oleh antibodi yang spesifik, maka
akan dapat dilakukan identifikasi jenis sel dan tingkat maturitasnya yang lebih akurat.
Identifikasi sel dengan teknik immunophenotyping juga mempunyai nilai prognostic dan
terapi. Sebagai contoh, pasien LMA yang mengekpresikan CD7 mempunyai prognosis
jelek sedang pasien LMA yang mengekspresikan CD2 mmpunyai prognosis yang lebih
baik. Saat ini juga sedang dikembangkan terapi antibody secara spesifik mempunyai
target terapi CD33, gemtumuzab osagamicin, yang diindikasikan bagi pasien LMA usia
lanjut yang mengekspresikan CD33.
Analisis sitogenik pada keganasan hematologi telah dimulai sejak awal 1960
dan berkembang lebih pesat sejak awal 1980an. Terdapat 2 kelainan dasar sitogenik pada
LMA: kelainan yang menyebabkan hilang atau bertambahnya materi kromosom dan
kelainan menyebabkan perubahan yang seimbang tanpa menyebabkan hilang atau
bertambahnya materi kromosom. Kelainan pertama dapat berupa kehilangan sebagian
dari materi kromosom (delesi/del) atau hilangnya satu materi kromosom secara utuh
(monosomi). Penambahan materi kromosom juga daapt bersifat sebagian (duplikasi/d)
atau bertambahnya satau atau lebih materi kromosom secara utuh (trisomi, tetrasomi).
Kelainan kedua berupa dua atau lebih kromosom (translokasi/t) atau perubahan pada
berbagai bagian dalam satu kromosom (inverse/inv).
Kelainan sitogenik t(8,21), t(15,17), in (16)/t dan translokasi 11q23 merupakan
kelainan sitogenik yang dijumpai pada 21-28% pasien LMA dewasa. Kelainan sitogenik
lain yang dijumpai dalam jumlah signifikan ada pasien LMA adalah trisomi, delesi dan
kelainan karyotype yang kompleks (mempunyai kelainan sitogenetik3 atau lebih).
Kelainan sitogenetik pada pasien LMA mempunyai nilai prognostik. Pasien dengan
kelainan sitogenetik: t (15;17), inv (16), t (16;16) atau del (16q) dan t(8;21) yang tidak
disertai del (9q) atau kelainan karyotype yang kompleks mempunyai prognosis yang baik
(favourable); pasien dengan kelainan sitogenetik +8, -Y, +6, del (12p) atau karyotype
yang normal mempunyai prognosis yang sedang (intermediate), sedangkan pasien dengan
kelainan sitogenetik -5 atau del (5q), -7 atau del (7q), inv (3q), del (9q), t(9;22) dan
karyotype yang kompleks mempunyai prognosis yang buruk (unfavourable). Profil
kelainan sitogenetik pada pasien LMA juga mempunyai implikasi terhadap terapi sebab
dewasa ini, meskipun masih controversial, telah dikembangkan strategi terapi pada pasien
LMA berdasarkan profil sitogenetik pasien.
Diagnosis LMA dapat dibuat berdasarkan gambaran darah tepi tetapi
dibuktikan dengan biopsy dan aspirasi sumsum tulang. Darah tepi dapat menunjukkan
mieloblas dalam sirkulasi yang menigat, normal atau menurun dan penurunan jumlah
granulosit absolute. Jumlah trombosit juga menurun, sering di bawha 50.000. Anemia
sedang dapat terjadi. Sumsum tulang umumnya hiperseluler, 30% sampai 90% mieloblas
mengandung batang Auer. Batang Auer merupakan struktur seperti batang dalam
sitoplasma mieloblas dan bersifat diagnostic untuk leukemia myeloid akut. Unsur lain
dalam sumsum tulang dapat tertekan.
Berdasarkan profil kelainan sitogenetik pasien, WHO mengajukan usulan
perubahan klasifikasi LMA, yang telah diadopsi di banyak Negara.
I. LMA dengan translokaso sitogenetik rekuren
LMA dengan t(8;21)(q22;q22), AMLI (CBFα)/ETO
APL dengan t(15;17)(q22;q11-12) dan varian-variannya, PML/RARα
LMA dengan eosinofil sumsum tulang abnormal dengan inv(16)(p13q22) atau
t(16;16)(p13;q11), CBFβ/MHY11
LMA dengan abnormalitas 11q23 (MLL)
II. LMA dengan multilineage dysplasia
Dengan sindrom myelodisplasia
Tanpa sindrom myelodisplasia
III. LMA dan sindrom myelodisplastik yang berkaitan dengan terapi
akibat obat alkilasi
akibat epipodofilotoksin (beberapa merupakan kelainan limfoid)
tipe lain
IV. LMA yang tidak terspesifikasi
LMA diferensiasi minimal
LMA tanpa maturasi
LMA dengan maturasi
LMA dengan diferensiasi monositik
Leukemia monositik akut
Leukemia eritroid akut
Leukemia megakariosit akut
Leukemia basofilik akut
Panmielosis akut dengan mielofibrosis
1.7 TERAPI
Tujuan pengobatan pada pasien LMA adalah untuk mengeradikasi sel-sel
klonal leukemik dan untuk emmulihkan hematopoiesis normal di dalam sumsum tulang.
Survival jangka panjang hanya didapatkan pada pasien yang mencapai remisi komplit.
Dosis kemoterapi tidak perlu diturunkan karena alasan adanya sitopenia, karena dosis
yang diturunkan ini tetap akan menimbulkan efek samping berat berupa supresi sumsum
tulang, tanpa punya efek yang cukup untuk mengeradikasi sel-sel leukemik maupun
untuk mengembalikan fungsi sumsum tulang.
Untuk mencapai eradikasi sel-sel leukemik yang maksimal, diperlukan strategi
pengobatan yang baik. Umumnya regimen kemoterapi untuk pasien LMA terdiri dari
beberapa fase: fase induksi dan fase konsolidasi. Kemoterapi fase induksi adalah regimen
kemoterapi yang intensif yang bertujuan untuk mengeradikasi sel-sel leukemik secara
maksimal sehingga terjadi remisi komplit. Istilah remisi komplit digunakan bila jumlah
sel-sel darah di peredaran darah tepi kembali normal serta pulihnya populasi sel di
sumsum tulang termasuk tercapainya jumalh sel-sel blast <5%. Perlu ditekankan di sini,
meskipun terjadi remisi komplit tidak berarti bahwa sel-sel klonal leukemik telah
tereradikasi seluruhnya, karena sel-sel leukemik akan terdeteksi secara klinik bila
jumlahnya lebih dari 10
9
log sel. Jadi pada kasus remisi komplit, masih tersisa sejumlah
signifikan sel-sel leukemik di dalam tubuh pasien tetapi tidak dapat dideteksi. Bila
dibiarkan, sel-sel ini berpotensi menyebabkan kekambuhan di masa-masa yang akan
datang. Oleh karena itu, meskipun pasien telah mencapai remisi komplit perlu
ditindaklanjuti dengan program pengobatan selanjutnya, yaitu kemoterapi konsolidasi.
Kemoterapi konsolidasi biasanya terdiri dari beberapa siklus kemoterapi dan
menggunakan obat dengan jenis dan dosis yang sama atau lebih besar dari dosis yang
digunakan pada fase induksi.
Seperti yang sudah disebutkan di atas, tujuan utama pengobatan LMA adalah
untuk mengeradikasi sel-sel leukemik di dalam sumsum tulang. Tindakan ini jgua akan
mengeradikasi sisa-sisa sel hematopoiesis normal yang ada di dalam sumsum tulang,
sehingga pasien LMA akan mengalami periode aplasia pasca terapi induksi. Pada saat
tersebut pasien sangat rentan terhadapa infeksi dan perdarahan. Pada kasus yang berat
kedua komplikasi ini dapat berakibat fatal. Oleh karena itu terapi suportif berupa
penggunakan antibiotika dan transfuse komponen darah (khususnya sel darah merah dan
trombosit) sangat penting untuk menunjang keberhasilan terapi LMA.
Terapi pada LMA dibedakan menjadi 2 yaitu terapi untuk LMA pada
umumnya dan terapi khusus untuk leukemia promielositik akut (LPA)
Pilihan terapi LMA non-LPA
Terapi LMA pada umumnya
Terapi standar 7+3 adalah kemoterapi induksi dengan regimen sitarabin dan
daunorubisin dengan protocol sitarabin 100 mg/m2 diberikan secara infusive kontinyu
Sitogenetik
awal
Kemoterapi
induksi
Terapi post remisi
Donor HLA sesuai Tidak ada donor
Favorable Standar 7+3 HDACx 3-4 siklus,
Atau 2-3 siklus
Siikuti HSCT
otolog
HDACx 3-4 siklus,
Atau 2-3 siklus
Siikuti HSCT
otolog
Intermediate Standar 7+3 HSCT alogenik
Sesegera mungkin
Atau HDACx 2-4
siklus
HDACx 2-4 siklus
+ HSCT otology
Unfavorable Standar 7+3 HSCT alogenik
Sesegera mungkin
HDACx 2-4 siklus
± HSCT otology

selama 7 hari dan daunorubisin 46-60 mg/m2/hari iv selama 3 hari. Sekitar 30-40%
pasien mengalami remisi komplit dengan terapi sitarabin dan daunorubisinyang diberikan
sebagai obat tunggal, sedang bila diberikan sebagai kombinasi remisi komplit dicapai
oleh lebih dari 60% pasien. Bila terdapat residual disease pada hari ke-28 perlu
diperitmbangkan adanya gagal terapi primer dan perlu dimulai terapi alternative dengan
regimen lain.
Pada pasien dengan gangguan fungsi jantung pemakaian antrasiklin merupakan
kontra indikasi terutama bila terdapat riwayat miokard infark dan fraksi ejeksi kurang
dari 50%. Pilihan terpai pada kondisi ini adalah High dose cytarabine (ara-C)/HDAC.
Regimen terapi yang dipakai pada HDAC adalah sitarabin 2-3g/m2 infus iv selama 1-
2jam tiap 12 jam selama 12 dosis atau sitarabin 2-3g/m2 selama 2 jam setiap 12 jam pada
hari 1,3, dan 5.
Pilihan untuk terapi post remisi dapat berupa kemoterapi konsolidasi, transplantasi
sel stem hematopoietic (hematopoietic stem cell transplantation/ HSCT) otology, atau
HSCT alogenik. Jenis trapi pasca remisi ditentukan berdasarkan usia dan faktor
prognostic, terutama profil sitogenetik. Sebagian besar pasien usia muda memberikan
respons yang lebih baik disbanding pasien usia tua.
Bila terjadi relaps dapat dberikan lagi kemoterapi intensif dan/atau HSCT untuk
mencapai remisi komplit kedua atau hanya diberikan perawatan suportif. Pencapaian
remisi komplit kedua tidak bergitu dipengaruhi karakter sitogenetik, namun lebih
dipengaruhi oleh durasi remisi komplit pertama, usia, dan ada tidaknya komorbiditas
aktif. Durasi median remisi komplit kedua umumnya kurang dari 6 bulan bila tanpa
HSCT dengan disease-fre survival kurang dari 10 bulan. Survival meningkat bila
sebelumnya pasien telah menjalani HSCT alogenik, namun donor untuk prosedur tersebut
umumnya terbatas.
Terapi Leukemia Promielositik Akut
Insidensi LPA sebesar 10-15% pasien LMA. Penyakit ini ditandai dengan kelainan
sitogenetik berupa t (15;17) yang dijumpai pada sekitar 90% kasus. Kelainan sitogenetik
t(15;17) akan menyebabkan fusi gen PML dan RARα, menjadi gen PML-RARα. Fusi gen
PML-RARα mengakibatkan blockade maturitas pada seri promielosit sehingga terjadi
LPA. Kini dikembangkan suatu obat yang disebut dengan all-trans retinoic acid (ATRA)
yang menjadikan fusi gen PML-RARα sebagai target aksi kerjanya. Pengobatan LPA
dengan ATRA menghasilkan angka kesembuhan pada lebih dari 70%.
LPA merupakan predisposisi untuk terjadinya koagulopati yang dalam hal ini
diakibatkan oleh kombinasi antara DIC dan hiperfibrinolisis primer. Pasien dengan
manifestasi koagulopati harus segera mendapat terapi induksi (ATRA). Pada pasien yang
mengalami perdarahan yang tidak terkendali (setelah terapi transfuse) dapat diberikan e-
aminocaproic acid (EACA) dan tranexamide acid.
Terapi induksi LPA terdiri atas kombinasi ATRA plus kemoterapi berbasis
antrasiklin. Antrasiklin dapat menginduksi remisi pada 60-90% bila digunakan sebagai
obat tunggal. Sel leukemik pasien LPA sensitive terhadap antrasiklin karena rendahnya
ekspresi Pgp dan peanda resistensi lainnya pada sel-sel LPA disbanding dengan subtype
LMA lainnya. ATRA adalah suatu derivative vitamin A yang mampu menginduksi remisi
klinis dengan engaktifkan maturasi sel tanpa menyebabkan hipoplasia sumsum tulang.
Sebagai obat tunggal ATRA menginduksi remisi pada 72-81% pasien. Umumnya ATRA
mulai diberikan dalam 2-3hari pertama pada pasien dengan perdarahan berat untuk
mengatasi koagulopati pada LPA sebelum mulai dengan terapi berbasis antrasiklin. Cara
ini akan menyebabkan angka leukosit menjadi tidak terlalu tinggi lagi. Selain itu cara ini
menurunkan insidens sindrom asam retinoid (retinoic acis syndrome/RAS)
Terapi induksi menggunakan ATRA 45mg/m2/hari per oral yang terbagi dalam 2
dosis setiap hari sampai remisi komplit plus derivate antrasiklin, daunorubisin 50-
60mg/m2/hari selama 3 hari atau idarubisin 12mg/m2/hari selama 4 hari. Terapi induksi
dilanjutkan dengan terapi konsolidasi dengan kemoterapi berbasis antrasiklin dan terapi
pemeliharaan dengan menggunakan ATRA.
RAS dapat terjadi pada 10-15% pasien dan umumnya terjadi 7-14 hari setelah
terapi ATRA. RAS jarang terjadi selama penyembuhan akibat aplasia seteah kemoterapi
dan selama tindakan pemeliharaan. RAS adalah suatu sindrom kebocoran kapiler dengan
manifestasi demam, distress respirasi, dan mnculnya infiltrat pada paru. Dapat juga
terjadi peningkatan berat badan, efusi pleura atau efusi perikard, dan gagal ginjal.
Leukositosis berat merupakan faktor prognostic walaupun RAS sering juga terjadi pada
leucopenia. Bila angka leukosit lebih dari 5000-10000/uL, ATRA dan kemoterapi
diberikan bersama-sama pada saat awal terapi. Bila saat monoterapi ATRA terjadi
leukositosis lebih dari 10.000/uL induksi kemoterapi harus segera dimulai. Tanpa melihat
angka leukosti dan kemungkinan sepsis netropenia, bila terdapat sesak dan infiltrate paru,
dengan atau tanpa demam, terpai deksametason harus segera diberikan (10mg iv 2 kali
sehari). Terapi ATRA dapat dihentikan sampai RAS menunjukkan perbaikan.
Sekitar 20-30% pasien LPA yang mencapai remisi komplit dengan terapi berbasis
ATRA akan mengalami relaps dan umumnya kelompok pasien ini jgua resisten terhadap
terapi ATRA berikutnya. Arsenik, suatu racun yang sudah digunakan sebagai obat pada
pengobatan tradisional CIna sejak beberapa abad yang lalu, saat ini diketahui mempunyai
efek pengobatan yang positif pada pasien ATRA yang relaps atau resisten terhadapa
terapi ATRA. Salah satu komponen arsen yang sering digunakan di dalam klinik untuk
terapi LPA yang relaps atau resisten terhadap terapi ATRA adalah arsenic trioxide
(ATO). Sebagai terapi LPA, ATO mempunyai mekanisme kerja : memacu degradasi fusi
protein PML-RARα (khususnya protein PML) menginduksi apoptosis, memacu
diferensiasi sel-sel leukemik serta menghambat apoptosis. ATO umumnya diberikan
dengan dosis 0,15mg/kgBB melalui infuse 3 jam hingga tercapai remisi komplit dengan
maksimal pemberian 50 hari. Pada pasien LPA relaps, terapi ATO menghasilkan respon
sebesar 70% hingga 100%

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful