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DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO PARA USO EXCLUSIVO DEL IMSS

NOMBRE: CIENCIAS QUMICAS


CLAVE: 040769
PLANTEL EDUCATIVO: UNACAR CAMPUS _________________
REGISTRO IMSS DEL PLANTEL: A11-9900-832-3
NUMERO DE AFILIACION DEL ESTUDIANTE:
NUMERO DE LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR:
D A T O S D E L E S T U D I A N T E
A) NOMBRE
Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno
B) SEXO Masculino Femenino C) FECHA DE NACIMIENTO ( ) ( ) ( )
Da Mes Ao
D) LUAR DE NACIMIENTO
E) DOMICILIO ACTUAL
Calle Nu!e"o Colonia C#$i%o &os'al

Munici(io ) En'i$a$ Fe$e"a'i*a CUR&+

F) NOMBRE DE LOS &ADRES &ADRE, )-ADEMAS DE
(Como en acta de Nac. ESTUDIAR TRABA.A/
MADRE,
H) -DE 0UIEN DE&ENDE ECONOMICAMENTE/ &ADRES C1N2UE OTROS
I) -EN 0UE TRABA.A LA &ERSONA DE LA 0UE DE&ENDE ECONOMICAMENTE/
SEURIDAD &3BLICA MARINO O MILITAR
EM&LEADO DE EN&RESA &ARTICULAR ARICULTOR4 ANADERO4 CAM&ESINO4 &ESCADOR
&ROFESIONAL &5S CUENTA OBRERO
COMERCIANTE INDUSTRIAL OTROS
.) -SE ENCUENTRA &ROTE.IDO4 2A SEA COMO TRABA.ADOR O COMO BENEFICIARIO DE SU &ADRES O DE SU CON2UE
EN ALUNA INSTITUCION DE SEURIDAD SOCIAL/ Si No
6) -0UE INSTITUCI1N LE DA SER7ICIO MEDICOS/
SEURO SOCIAL &EMEX
I+S+S+S+T+E+ INSTITUCION NACIONAL DE CREDITO (BANCOS)
SECRETARIA DE MARINA OTRA
SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL
FIRMA DEL ESTUDIANTE
BAJO PROTESTA DE DECIR LA VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQU ASENTADOS SON CIERTOS
DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO I.M.S.S DELEGACIONAL
SELLO

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
Lic. Gon!"o Ji#$n% To&&%'
SELLO
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
So"ici()* *% S%+)&o F!c)"(!(i,o
SE CERTIFICA QUE EL SOLICITANTE
ES ESTUDIANTE DE ESTE PLANTEL
SOLICITUD PARA LA INCORPORACION DE ESTUDIANTES AL
SEGURO FACULTATIVO DEL REGIMEN DEL SEGURO SOCIAL
MATRCULA:
EMAIL: