You are on page 1of 2

SEKOLAH KEBANGSAAN SUNGAI IMAM

PETI SURAT 554
91008 TAWAU SABAH
No. Tel : 089-749485 , Faks : 089-749486
Emel : xba3047@gmail.com

KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA
Guru Besar,
Sekolah Kebangsaan Sungai Imam,
Tawau
(u.p Unit Bimbingan & Kaunseling)
Tuan,
KEBENARAN MENGIKUTI
MATLAMATKU) 2014

PROGRAM

MOTIVASI

UPSR

(USAHAKU,

Adalah saya __________________________________________________ (ibubapa/penjaga)
nombor kad pengenalan ____________________________ membenarkan anak/murid di
bawah jagaan saya yang bernama _________________________________________ dari
Sekolah Kebangsaan Sungai Imam, Tawau menyertai program tersebut pada ketetapan
berikut:
Tarikh
: 8 dan 9 Ogos 2014
Hari
: Jumaat dan Sabtu
Tempat
: SK Sungai Imam, Tawau.
Ini bermakna, saya bersetuju :
 Membenarkan anak jagaan saya mengikuti Program Motivasi UPSR (Usahaku,
Matlamatku) 2014.
 Saya juga mewakilkan/memberi kebenaran kepada pihak sekolah untuk menandatangani
bagi pihak diri saya, surat yang diperlukan oleh doktor di mana-mana hospital kerajaan
untuk menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke atas anak jagaan saya
apabila berlaku kecemasan yang memerlukan tindakan serta-merta
 Saya adalah difahamkan bahawa pihak sekolah sentiasa berusaha menjagaa dan menjauhi
sebarang kemalangan. Jika terjadi kemalangan, saya tidak akan mengambil tindakan
terhadap pihak sekolah.
Sekian harap maklum dan terima kasih.
Tandatangan Ibubapa / Penjaga

: .......................................................................................

Nama Ibubapa / Penjaga

: .......................................................................................

No. Kad Pengenalan

: .......................................................................................

Alamat Penuh

: .......................................................................................

No. Telefon

: ...............................(R) .......................................(H/P)

Tarikh

: ......................................

Tel : 089-749485 .com .SEKOLAH KEBANGSAAN SUNGAI IMAM PETI SURAT 554 91008 TAWAU SABAH No. Faks : 089-749486 Emel : xba3047@gmail.