1

BAYI RESIKO TINGGI

SUBDIVISI TUMBUH KEMBANG
DIKA FK-UNHAS / RS DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

No. Rekam Medis :

Nama Pasien : L / P
Umur :
Tanggal Lahir : BBL: PBL: LK:
Alamat :
Telepon :
Tanggal Pemeriksaan :

IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah : ................................ Nama Ibu : ................................
Umur : ................................ Umur : ................................
Anak ke ............ dari ............ saudara Anak ke ............ dari ............ saudara
Agama : ................................ Agama : ................................
Suku Bangsa : ................................ Suku Bangsa : ................................
Perkawinan Ke : ................................ Perkawinan Ke : ................................
Umur Menikah : ................................ Umur Menikah : ................................
Pendidikan : ................................ Pendidikan : ................................
Pekerjaan : ................................ Pekerjaan : ................................

DAFTAR URUTAN SAUDARA KANDUNG (TERMASUK PASIEN)
NO NAMA L / P UMUR PEKERJAAN / SEKOLAH KETERANGAN








*Bila sudah meninggal tulis umur saat meninggal

2

RIWAYAT PRENATAL
Kehamilan ini diinginkan / tidak
Pemeriksaan kehamilan teratur / tidak , oleh dokter / bidan / dukun
Kebiasaan ibu saat hamil : merokok / alkohol / obat jamu
Penyakit ibu saat hamil :
KB yang dipakai sebelum hamil : kalender / obat / IUD / suntik / susuk / tidak KB
Masalah psikologis saat hamil :


RIWAYAT PERINATAL
Kehamilan : minggu
Jenis persalinan : spontan / sungsang / eks. Vakum . eks. Forsep / SC atas
indikasi :
Ditolong oleh dokter / bidan / dukun
Komplikasi persalinan ibu : perdarahan / kejang / tekanan darah tinggi / asma /
sakit jantung
Bayi lahir : segera menangis / tidak segera menangis / tidak menangis,
APGAR Score :
Kelainan kongenital :
Tindakan segera setelah lahir :
Resusitasi O
2
:
- O
2
Nasal Kanul
- High Flow Nasal
- CPAP
Ventilasi Tekanan Positif :
Rawat Inkubator
Obat-obatan :

Diagnosis :



3

RIWAYAT POSTNATAL
Bayi kuning : tidak / ya, (Bilirubin total Bilirubin direk)
Kejang : tidak / ya, disertai demam ya / tidak, bila kejang durasi menit, seluruh tubuh /
tidak
Frekuensi kejang kali, keadaan setelah kejang
Riwayat sakit berat lain / trauma kepala
Minum ASI saja / ASI + susu buatan / susu buatan saja
Refleks isap baik / kurang / tidak baik
Terapi :


RIWAYAT IMUNISASI
BCG : Polio : DPT / DT :
Campak : MMR : Hepatitis B :
Lain-lain :

REACTION OF MOTOR BEHAVIOR

- Simetrical Tonic Neck R + / - - Asimetrical Tonic Neck R + / -
- Giabella R + / - - Palmar Graps R + / -
- Galant R + / - - Plantar Graps R + / -
- Moro R + / - - Rooting R + / -
- Doll Eyes Phenomenon + / - - Sucking R + / -
- Swimming R + / - - Walking / Stepping R + / -

SCREENING :

- Pendengaran :
- Penglihatan :



4

FAKTOR IBU :
- Kehamilan yang tidak dikehendaki (menggugurkan atau minum obat-obatan)
- Kebiasan merokok, minum alkohol
- Bayi lahir tidak langsung menangis (nilai APGAR < 5 pada menit pertama
mendapat resusitasi)
- Bayi lahir dengan umur kehamilan 42 minggu
- Berat lahir > 4200 gram
- Lahir dengan tindakan
- Bayi yang mengalami trauma

FAKTOR ANAK :

BBLR : - BKB / KMK - BKB / SMK - BKB / BMK
- BCB / KMK - BCB / SMK - BCB / BMK
- BLB / KMK - BLB / SMK - BLB / BMK

- Bayi menderita kelainan bawaan
- Hiperbilirubinemia
- Bayi memerlukan perawatan intensif
- Bayi pernah menderita sepsis, infeksi otak atau kejang