Facultad de medicina Carrera Nutricin y Diettica Integrantes: Constanza Bustos B. Karol Salgado C. Camila Snchez S. Andrea Velsquez P.
Segundo Semestre: Dietoterapia del adulto II
Fecha: 9 de Septiembre del 2013 RESUMEN: Lupus eritematoso sistmico (LES), es una enfermedad autoinmune inflamatoria crnica, que se caracteriza por causar dao a los diferentes sistemas del organismo, por la aparicin de complejos inmunes que proliferan y actan sobre el tejido propio y no propio del individuo. El objetivo del presente informe es, lograr a travs de una revisin bibliogrfica de diversos estudios y publicaciones cientficas, poder identificar la patogenia, diagnstico, epidemiologia y por ltimo el tratamiento, tanto farmacolgico como no farmacolgico; este ltimo enfocado principalmente en la Dietoterapia. Tras la bsqueda realizada se obtuvieron resultados positivos acerca del tratamiento dietoteraputico involucrado con las respuestas inmunes en diferentes infecciones propias de la patologa; se ha comprobado que una dieta basada en protenas y con buen aporte energtico, que adems sea rica en vitaminas, principalmente las que actan como antioxidantes (Vitamina A, E y C); minerales como Zinc y Selenio; prebiticos y flavonoides, en conjunto con un adecuado aporte de AGM y AGP, acta como un factor protector frente al dao tisular, en la supresin inflamatoria y en la mitigacin del riesgo de aparicin de otras comorbilidades asociadas como, aterosclerosis, resistencia a la insulina y finalmente un evento cardiovascular. A pesar que la ciencia ha ido en aumento, aun no existe la cura para esta enfermedad, pero considerando el rol que cumple la dietoterapia en el LES como fundamental, se puede concluir que a travs un buen enfoque y recomendaciones adecuadas, se puede ofrecer una mejor calidad de vida a los pacientes asociados a esta enfermedad.
INTRODUCCIN: El lupus es una enfermedad autoinmune de tipo crnica, que afecta simultneamente numerosos sistemas del organismo provocando gran morbilidad y mortalidad. Se caracteriza por presentar tres tipos: lupus discoide cutneo, lupus eritematoso inducido por medicamentos y lupus eritematoso sistmico o generalizado (LES). El presente informe se centrar en el lupus eritematoso sistmico o generalizado (LES) ya que este es el con mayor prevalencia en nuestro pas, estimando que alrededor de veinte mil personas viven con esta afeccin. La enfermedad se puede presentar a cualquier edad pero es ms comn entre los 30 y 50 aos, predominando en las mujeres en una relacin de 10:1 respecto a los hombres. El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad inflamatoria crnica, de causa desconocida, potencialmente fatal y fcilmente confundible con otras condiciones. A pesar de que su etiologa no es clara, variadas investigaciones sugieren que en su gnesis intervienen factores genticos, hormonales y ambientales. Esta enfermedad tiene la capacidad de afectar a prcticamente todos los sistemas orgnicos, preferentemente la piel, las membranas serosas, la mdula sea, los riones y el cerebro. Sus manifestaciones clnicas varan desde afecciones leves como artritis, dermatitis, fatiga, entre otros; hasta otras muy graves como compromiso renal y alteracin del sistema nervioso central. El tratamiento debe adecuarse individualmente a la actividad de la enfermedad y a la extensin y gravedad del compromiso orgnico. Se centra en el manejo de los sntomas agudos y crnicos de la patologa, teniendo como objetivos, la prevencin de la prdida progresiva de la funcin de los rganos, minimizar la discapacidad resultante de la progresin de la enfermedad y evitar complicaciones del tratamiento farmacolgico. En la utilizacin de frmacos se encuentran: AINEs, antimalricos, corticoides, entre otros. Estos medicamentos buscan apaciguar los sntomas propios y asociados a la enfermedad, que al mismo tiempo si no se realiza una buena indicacin farmacolgica con las dosis adecuadas, pueden producir complicaciones para el paciente. En cuanto a las medidas no farmacolgicas (dietoterapia) no existe una alimentacin especfica que se recomiende a los pacientes con lupus como sucede con otras enfermedades. Esto es porque el lupus puede afectar diferentes rganos por lo que la dieta debe adaptarse a las complicaciones y fallas propias del organismo. A pesar de esto existen ciertos parmetros y antecedentes que pueden guiar hacia un tratamiento dietario que contribuya a la mantencin y recuperacin del estado nutricional del individuo. El objetivo es evitar que se instalen otras enfermedades intercurrentes adems de la actual, y tratar que el paciente lleve una buena calidad de vida y lo ms normal posible. OBJETIVOS DEL TRABAJO: OBJETIVO GENERAL: 1. Investigar sobre el Lupus eritematoso sistmico abarcando los componentes fisiopatolgicos, teraputicos y nutricionales. OBJETIVOS ESPECFICOS: 1. Determinar la fisiopatologa del lupus eritematoso sistmico 2. Sealar la epidemiologa de la enfermedad y su prevalencia en chile 3. Conocer sobre los procedimientos mdicos y farmacolgicos utilizados en el tratamiento del lupus eritematoso sistmico 4. Identificar la dietoterapia utilizada en pacientes con lupus eritematoso sistmico OBJETIVOS PERSONALES: 1. Desarrollar competencias de trabajo en equipo y responsabilidad. 2. Conocer distintos tipos de metdicas para recabar informacin 3. Adquirir conocimientos sobre el lupus eritematoso sistmico y aplicarlas en clnica a travs de la dietoterapia y tratamientos asociados a la formacin profesional.
1) REFERENCIA PATOLOGA: El Lupus es una enfermedad autoinmune, producida cuando el organismo ataca las clulas y tejidos sanos propios; dentro de su clasificacin, podemos encontrar distintos tipos de este: Lupus discoide o cutneo, referido a lesiones localizadas y cambios de pigmentacin de la piel; Lupus eritematoso inducido por medicamentos, que como se enuncia es producido por el tratamiento con algunos frmacos como isoniazida y algunos anticonvulsivos. Finalmente, el tipo de lupus mas prevalente es el conocido como Lupus eritematoso sistmico o LES. El LES es una patologa crnica, multisistmica, inflamatoria de naturaleza autoinmune y de causa desconocida, aunque se ha estudiado la combinacin de factores genticos, hormonales, inmunolgicos y ambientales como posible etiologa para su desarrollo. Se caracteriza por la aparicin de auto-anticuerpos y complejos inmunes generando una hiperreactividad y aumento de la produccin de anticuerpos. Los anticuerpos que se elevan en el LES son principalmente los antinucleares (ANA), entre ellos los anti-DNA. Estos anticuerpos pueden daar tejidos directamente o combinarse con algunos antgenos y as formar compuestos inmunes lesivos. Las sintomatologa clnica del LES se engloba en manifestaciones sistmicas como el compromiso del estado general, baja de peso y anorexia; manifestaciones cutneas, cardacas, pulmonares, gastrointestinales y tambin neurolgicas. Puede clasificarse en leve a moderado, en donde existe manifestaciones generales como fiebre, compromiso mucoso, articular y hematolgico; y en grave, refirindose a la aparicin de compromiso general de varios sistemas. 2) DIAGNSTICO: (4)
El diagnstico de LES puede ser complicado y difcil, para esto el American College of Rheumatology ha definido 11 criterios basados en una anamnesis completa, examen fsico detallado y anlisis sanguneo, esta, aunque es aplicada en investigaciones, ha sido definida como una de las mejores alternativas para diagnosticar LES. La prueba de inmunofluorescencia para detectar ANA (anticuerpos antinucleares) elevados en el 95% de quienes padecen LES es una de las metdicas ms utilizadas, pero no es tan especfica como la prueba para detectar anticuerpos anti-DNA especficamente. 3) EPIDEMIOLOGA: El LES se ve influenciado por el sexo, edad y raza; principalmente afecta a mujeres que a los hombres, con una relacin de 10:1, respectivamente. Su prevalencia a nivel mundial va de 40 casos por 100.000 habitantes en blancos caucsicos del norte de Europa a 200 casos por 100.000 habitantes en afro-americanos. Cuya incidencia es alrededor de 1 a 24 por cien mil habitantes en EE. UU, Amrica del Sur, Europa y Asia. Adems se encuentran otros factores como: ambientales, genticos e inmunolgicos; sumndole a estos la mortalidad es causada por infecciones, enfermedad cardiovascular acelerada, y por complicaciones de la insuficiencia renal. (2) (3)
Respecto al pas, las tasas de supervivencia publicadas en Chile, son 92% a 5 aos, 77% a 10 aos y 66% a 15 aos. En comparacin con Toronto, Canad, las tasas de supervivencia son de 79% a 15 aos y 68% a 20 aos. Donde las causas de muerte son: 16% actividad lpica, 32% infeccin, 31% accidente vascular, infarto al miocardio. (1) (2)
4) TRATAMIENTO MEDICO :(1)
El LES tiene episodios de actividad y remisin para la que no existe tratamiento curativo, pero existen terapias que buscan enfrentar y controlar los episodios de la enfermedad con estrategias que supriman los sntomas a un nivel de tolerancia aceptable para el paciente, y que prevenga a la vez el dao de rganos. Terapia Lupus Leve Medicamento Indicacin Complicaciones Antiinflamatorios no esteroides (AINEs) Artralgias y artritis (inflamaciones en general) Meningitis asptica, elevacin de enzimas hepticas, HTA, dficit en funcin renal. Antimalricos (cloroquina/ hidroxicloroquina) Dermatitis, artritis, fatiga Toxicidad retinal, se recomienda controles oftalmolgicos peridicos. Metotrexato, leflunomida Manifestaciones articulares ligadas a LES
Corticoesteroides sistmicos
Se usa en la mayora de los casos de lupus leve.
Terapia de lupus grave. Requieren dosis altas de esteroides ya sea por va intravenosa u oral, acompaadas de medicamentos inmunosupresores o citotxicos. Si no se lograra una buena respuesta ante el tratamiento se puede intentar diferentesesquemas de terapias de rescate o excepcional. Los efectos adversos de esta terapia inmunosupresora, inciden en el aumento de la susceptibilidad de infecciones y aumento de frecuencia de algunos canceres. Es importante evitar la asociacin de citotxicos, debido a que pueden presentarse complicaciones que pueden tener consecuencias fatales. 5) MEDIDAS NO FARMACOLGICAS (DIETOTERAPIA): (5)
El estado nutricional es importante en el funcionamiento del sistema inmunolgico y est asociado a una mayor o menor morbi-mortalidad; una alimentacin adecuada a los requerimientos de cada paciente es un factor esencial para mejorar el pronstico de las enfermedades autoinmunes, adems previene infecciones y la progresin de ECV. La restriccin de caloras en la dieta altera la progresin de las enfermedades autoinmunes, atenuando el aumento de anticuerpos y citoquinas pro-inflamatorias; por esto la recomendacin es de 1.800-2.000 kcal/da en adulto sedentario eutrfico, y 2.200-2.500 kcal/da con actividad fsica mnima; en cuanto a pacientes con sobrepeso u obesidad se recomienda disminuir 500 a 1000 kcal/da, ya que hay una mayor probabilidad de ECV debido al tratamiento con corticosteroides. Respecto a las protenas, su ingesta excesiva provoca prdida de densidad mineral sea constante en los pacientes jvenes con LES, y debido a que esta enfermedad afecta de forma importante el rin es necesario restringirlas a 0,6 g/kg peso, ya que as se mejora la VFG en pacientes con algn dao renal. En el caso de tratamiento con corticoesteroides, debido a la alteracin que producen en el metabolismo proteco (aumento del catabolismo), es recomendable aumentar su aporte. La restriccin de las grasas saturadas y el incremento del consumo de insaturadas es recomendable debido al importante rol de estas ltimas en el sistema inmune y su respuesta al Cncer y enfermedades infecciosas, pues ayudan a que los linfocitos puedan ejercer sus funciones adecuadamente; en cuanto a los cidos grasos -3 y 6, su ingesta es importante debido a que reducen la produccin de eicosanoides inflamatorios derivados del cido araquidnico teniendo un efecto cardioprotector. Los carbohidratos, al existir tratamiento con corticoides deben ser monitoreados, debido a que estos alteran su metabolismo, generando disminucin en la captacin de glucosa perifrica, aumento de la acumulacin de glucgeno heptico y gluconeognesis a partir de protenas musculares; por esto una de las complicaciones frecuentes es la hiperglicemia (efecto diabetognico), pudindose tomar medidas de fraccionamiento de la alimentacin y seleccin de carbohidratos complejos por sobre los simples. Una adecuada ingesta de Calcio es importante, particularmente en los pacientes con LES que muestran una disminucin en la densidad mineral sea, asociada o no a corticoterapia, teniendo mayor riego de osteoporosis; frente a esto la Vitamina D activa, es importante ya que favorece su absorcin y adems es responsable de una disminucin en la proliferacin clulas Th1 que activan los macrfagos, aumentando la actividad de los anticuerpos. El aporte de sodio debe ser adecuado, debido a las alteraciones en el equilibrio hidroelectroltico que producen los corticoides, por esto se recomienda un aporte de hasta 2000 mg por da, teniendo en cuenta que al existir prescencia de edema o HTA lupica, esta recomendacin disminuye a un mximo de 1500 mg diarios. Se ha demostrado que la vitamina A tiene efectos sobre la inhibicin de las clulas Th17, que estn implicadas en la aparicin de enfermedades autoinmunes, por lo tanto su adecuado aporte puede prevenir la aparicin de LES. La vitamina C ha demostrado modular las funciones inmunes, adems de mejorar los mediadores inflamatorios, disminuyendo las IgC y los autoanticuerpos. El dficit de Zinc produce disfuncin inmune que afecta principalmente a las clulas Th, causando trastornos neurosensoriales y reduccin de la masa corporal; por otra parte una dieta rica en selenio, tiene un efecto anti- inflamatorio y aumenta la especificidad de las clulas Natutal Killer. La recomendacin de sodio es de 3g/da, y deben ser tambin seguidos por una restriccin de la ingesta de liquido (mximo de 1,5 L / da). La digestibilidad, horario y consistencia de la alimentacin depender de las condiciones de cada paciente, de los sntomas gastrointestinales y de las alteraciones que pudiera sufrir. CONCLUSIONES: Considerando el LES como una patologa no masificada en cuanto a conocimiento por la poblacin, se denota que su prevalencia a nivel mundial es diferenciada segn edad, sexo y raza, potencindose en mujeres afroamericanas en edad frtil, debido al efecto negativo que producen los estrgenos en su aparicin. A partir del tratamiento dietoteraputico en los pacientes con Lupus eritematoso sistmico se busca evitar que el tejido muscular perifrico se haga resistente a algunas hormonas como la insulina; incrementar los niveles de colesterol HDL y disminuir los triglicridos sricos, para prevenir ciertos factores de riego que pueden generar procesos aterosclerticos y estados pro- inflamatorios que puedan terminar en un evento cardiovascular. Se ha demostrado la eficacia que tiene el aporte lipdico de buena calidad como factor protector para enfermedades cardiovasculares, debido a sus propiedades antiinflamatorias; esto se logra a travs la entrega de cidos grasos mono y poliinsaturados en alimentos como aceites de canola y oliva, palta y pescados, siendo estos ltimos quienes entregan cidos grasos esenciales. En base a lo mencionado anteriormente, se concluye que el rol del profesional Nutricionista es fundamental, debido a que es el experto en cuanto a la alimentacin y Dietoterapia, y aunque el tratamiento farmacolgico es muy importante y decisivo, debe ir acompaado de tcnicas de alimentacin que ayuden al paciente a mejorar su calidad de vida.
BIBLIOGRAFA:
1. Guia Clinica AUGE de LUPUS, Erimatoso Sistmico. MINSAL. [En lnea] 2013. [Citado el: 02 de Septiembre de 2013.] http://www.minsal.cl/portal/url/item/db8329e1efed9a22e040010165015626.pdf. 2. Margarita Enberg, Mariana Kahn, Cecilia Goity, Mara Valentina Villaln, Juanita Zamorano, Fernando Figueroa. Scielo, Revista mdica de chile. [En lnea] Octubre de 2009. [Citado el: 02 de Septiembre de 2013.] http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034- 98872009001000014. 3. Vega, Dra. Loreto Massardo. Escuela de Medicina de la Pontificie Universidad Catlica. [En lnea] 2008. [Citado el: 02 de Septiembre de 2013.] http://escuela.med.puc.cl/publ/apuntesreumatologia/lupuseritematoso.html. 4. Porth, Carol Mattson. Lupus . Fisiopatologa , Salud- enfermedad: Un enfoque conceptual. s.l. : Editorial Medica Panamericana, 2010. 5. Rev Bras Reumatol: Diet and nutritional aspects in. Karin Klack, Eloisa Bonfa, Eduardo Ferreira Borba Neto. 384 - 394, s.l. : Diet and nutritional aspects in systemic lupus erythematosus, 2012, Vol. 52. l .