Completri sub.

II/3
Spaiul intercostal
Definiie, delimitare, coninut
Fig. 1. Spaiul intercostal
Arterele intercostale (posterioare i anterioare) origine, traiect, raporturi, ramuri
Fig. . Arterele intercostale
Fig. 3. Arterele intercostale
Primele doua artere intercostale posterioare isi au originea in a. intercostala
suprema, ram al trunc!iului costo"cer#ical din a subcla#icular , iar ultimele noua sunt
ramuri parietale ale aortei toracice. Artera a $II"a se numeste a. subcostala.
Arterele intercostale posterioare din dreapta sunt mai lungi, traverseaza anterior de
corpul vertebral si posterior de esofag, de canalul toracic si na azygos. Au raport anterior cu
simpaticul toracic, nervii splahnici si pleura parietala. n partea laterala a toracelui se impart
in doua ramuri, care se anastomozeaza cu ramurile aa. intercostale anterioare. amul superior
reprezinta artera intercostala propriu!zisa, iar ramul inferior este ramul colateral.
Arterele intercostale anterioare in primele sase spatii intercostale sunt ramuri din a.
toracica interna, iar cele ale spatiilor "#!#$ din a. musculofrenica, r lateral% a a toracice
interne..
Coarctaia de aort
Fig. %. Coarctaia de aort
Coarctaia de aort const% dintr!o str&mtorare, pe o distan'% variabil% a lumenului
aortic la nivelul zonei de legatur% dintre cros% i aorta descendent%.
(e )nt&lnete cu o frecven'% de *!+,, *, din totalul bolilor congenitale de cord, mai
ales la se-ul masculin i )n procent de .*, la copiii cu sindrom /urner.
Poate fi situat&
! preductal ()n amonte de deschiderea ductului arterial, care leag% la f%t artera
pulmonar% st&ng% de aort%, constituind limita dintre crosa aortei i aorta
descendent%), pe o distan'% variabil% (form% infantil%).
0iind situat% )naintea originii arterei subclaviculare st&ngi, tensiunea arterial%
m%surat% la bra'ul st&ng este cu c&teva unit%'i mai mic% dec&t cea de la bra'ul drept1
! post"ductal (forma copilului mare), izolat% sau asociat% cu alte anomalii, )n special
ale cordului st&ng.
0ormele clinice diagnosticate la v&rst% mare (scolar%) au fost relativ bine
tolerate (pentru c% erau pu'in severe). 2lasic, se manifest% printr!o dezvoltare atletic%
a 3umat%'ii superioare a corpulu, )n contrast cu dezvoltarea gracil% a 3umat%'ii
inferioare a corpului (hipoperfuzat%). Acest tablou clinic este )ns% e-ceptional.
4e obicei, diagnosticul este evocat de e-isten'a unei diferen'e a valorilor
presiunii arteriale m%surat% la membrele superioare i membrele inferioare (e-5
ma-ima sistolic% 67* mm8g la bra' i +9 mm8g la coaps%), de e-isten'a unui puls
slab la artera femural% (absent )n 79, din cazuri), )n contrast cu un puls saltant la
arterele radiale i carotide.
Se de'#olt, )n timp, circulaia colateral, cu #ase dilatate, cel mai
frec#ent fiind interesate ramurile arterei subcla#iculare st(ngi )artera toracic intern*
+i arterele intercostale )anterioare +i, consecuti#, cele posterioare*, mai ales perec!ile 3 +i
% (fig. : b s%ge'i negre), arterele intercostale 6 i . provenind din trunchiul costocervical,
ramur% a arterei subclaviculare. ,rin arterele intercostale posterioare dilatate, -n care se
in#ersea' direcia de curgere a s(ngelui, s(ngele arterial a.unge -n aorta descendent,
restabilind flu/ul sanguin spre partea distal a trunc!iului +i membrelor inferioare.
Fig. 0. Circulaia colateral
6. artera toracic% intern% .. arterele intercostale anterioare ;. arterele intercostale
posterioare
a b
Fig. 1 a +i b 4ilatarea ramurilor arterei subclaviculare
2onsecutiv dilat%rii arterelor intercostale, dup% v&rsta de *!: ani, apar eroziuni ale
marginilor inferioare ale coastelor (fig. +).
Fig. 2. <roziunea marginii inferioare a coastelor
Circulaia colateral se refer +i la dilatarea anastomo'ei
interepigastrice3
Artera epigastric superioar, ramur% terminal% a arterei toracice interne, se
anastomozeaz%, )n grosimea m drept abdominal, cu artera epigastric inferioar, ramur% a
arterei iliace interne.
,rin arterele epigastrice inferioare, dilatate, -n care se in#ersea' direcia de
curgere a s(ngelui, s(ngele arterial a.unge -n artera iliac e/tern +i, de aici, -n artera
femural, restabilind flu/ul sanguin spre membrele inferioare.
Dilatarea anastomo'ei interepigastrice duce la perceperea pulsaiilor la palparea
m drept abdominal.
Completare pentru sub. III/4 3333
5er#ii intercostali ! origine, traiect, raporturi, ramuri
=ervul intercostal este elementul inferior al pachetului intercostal, i, din acest motiv,
infiltra'iile se fac la marginea inferioar% a coastei pentru a fi interceptat.
Are raport anterior cu fascia endotoracic% i cu pleura parietal% e-!plic&nd nevralgiile
intercostale )n pleurezii.
Fig. 4. 5er#ul spinal
Fig. 6. 5er#ul intercostal
Fie c intr -n alctuirea unui ple/ sau -+i pstrea' distribuia
segmentar, fiecare ner# spinal iner#ea' un anumit teritoriu de piele -ntr"un mod
ordonat +i predictibil.
7eritoriul cutanat iner#at de fibrele sen'iti#e ale unui ner# spinal ce aparine unui
anumit segment medular )neuromer* poart numele de dermatomer (>tilizarea
termenului dermatom este incorect%, dermatomul fiind unn instrument chirurgical utilizat
pentru recoltarea unui strat de piele1).
Fig. 18. Distribuia dermatomerelor ner#ilor intercostali
4e fapt, distribu'ia ramurilor cutanate ale unui nerv dep%ete limitele dermatomerului
s%u, suprapun&ndu!se (overlapping) par'ial teritoriului nervului vecin (fig. 66).
Fig. 11. Fenomenul de o#erlapping
Consecinele fenomenului de o#er"lapping
! le'iunea i'olat a unui singur ner# spinal este mascat de ramurile
sen'iti#e ale ner#ilor spinali -n#ecinai3
! pentru obinerea aneste'iei -n teritoriul unui ner# intercostal, este
necesar aneste'ierea concomitent a ner#ilor supra +i subiacent )deci 3
ner#i*333
Implicaii clinice
1. 5e#ralgia intercostal
9epre'int inflamaia de di#erse cau'e a unui ner# intercostal )sau mai muli* +i se
manifest prin durere toracic&
! ascuit )ca o -neptur* " .ung!i
! ce apare pe traiectul unui ner# intercostal
! ce ine c(te#a secunde
! ce reapare sau se accentuea' la mi+carea toracelui )inspir* +i la apsare
pe peretele toracic.
/rebuie difereniat de durerea cardiac, care e mai difuz% (pacientul o indic% cu
palma1), e legat% de un efort sau emo'ie, nu se modific% cu respira'ia, tusea, schimbarea
pozi'iei, sau la ap%sare.
. Aneste'ia ner#ului intercostal
=ervii intercostali asigur% inerva'ia senzitiv% i motorie at&t la nivelul per'ilor toracelui
c&t i la nivelul celei mai mari p%r'i a pere'ilor antero!laterali ai abdomenului.
Anestezia loco!regionala reprezint% blocarea transmisiei aferen'elor nociceptive senzitive
i simpatice autonome precum i a eferen'elor motorii la nivelul a-onilor nervilor periferici, prin
intermediul unor anestezice locale.
Anestezia local% se realizeaz% prin infiltrarea local% a anestezicului
Anestezia regional% troncular% (bloc minor) se realizeaz% prin blocarea trunchiurilor
nervoase la distan'% de c&mpul operator, prin in3ectarea anestezicului perineural.
?locul nervilor intercostali a fost descris pentru prima data de c%tre ?raun )n 6@9+, )n
4ie AoBalanCstesie.
n 6@79, medicii au observat c% blocurile nervoase intercostale au efect favorabil prin
reducerea complica'iilor pulmonare )n traumatismele toracice i dup% interven'ii chirurgicale
abdominale superioare.
n 6@D6, a fost introdus blocul nervos intercostal continuu, pe cateter. Ast%zi, blocul
nervos intercostal este larg utilizat pentru anestezie preoperatorie sau )n scop antialgic, pentru
dureri acute sau cronice la nivelul toracelui (e-. infiltra'ia nervului intercostal )n fracturile
costale) sau abdominale superioare.
A#anta.ele aneste'iei loco"regionale&
Poate fi utilizat% )n orice mediu
/ehnic% simpl%
#nstrumentar elementar
<ste pu'in traumatizant%
Accidentele aneste'iei locale&
(upradoza3 (@*,)
eac'ii de intoleran'%111 #4 sau administrarea unei pic%turi )n sacul con3unctival pt
a!i testa eventuala reac'ie alergic%111
#ncidente de ordin tehnic
Contraindicaii&
pneumotora-
tulbur%ri de coagulare
infec'ii locale )n regiunea de abord.
7e!nica infiltraiei locale
(e identific% coasta fracturat%.
Acul se introduce razant la marginea inferioar% a coastei apoi se )nclin% .9
9
, pentru a
a3unge )n vecin%tatea nervului i se in3ecteaz% ;ml de solu'ie de anestezic local.
(olu'ia in3ectat% se r%sp&ndete cu uurin'% pe o distan'% de 7!: cm pro-imal i distal de
locul in3ect%rii, strict )n spa'iul intercostal corespunz%tor.
4atorit% fenomenului de overlapping, procedura trebuie repetat% pentru nervii
intercostali supra i suiacent.
Fig. 1. ,o'iia acului pentru abordarea ner#ului intercostal
7e!nica blocului troncular
Preg%tirea psihic% i fizic% a pacientului, inclusiv medicamentoas% (vezi i
toracocenteza1)
(e identific% coastele corespunz%toare nervilor intercostali ce trebuie anestezia'i pentru
interven'ia chirurgical% sau )n scop analgezic.
Punctele de in3ectare sunt situate pe verticala aflat% la :!D cm de linia mediospinal% (fig.
6;), corespunz%toare limitei laterale a mm erectori, resoectiv unghiului coastei.
Fig. 13. ,unctele de in.ectare pentru blocul troncular intercostal
Pacientul este )n pozi'ie ez&nd%, cu trunchiul flectat i coatele pe genuchi (aceast%
pozi'ie asigur% deplasarea lateral% a scapulei i eliberarea primelor spa'ii intercostale fig.
67).
Fig. 1%. ,alparea spaiului intercostal, reperarea marginii inferioare a coastei +i
inseria acului
4up% asepsia regiunii i identificarea punctului de in3ectare se introduce acul, conform
metodei descris% la anestezia local%.
4ac% acul este introdus la unghiul coastei i este diri3at medial .!; cm, v&rful acului
a3unge medial de limita medial% a muchiului intercostal intim, iar cei .9 ml de solu'ie se pot
r%sp&ndi la spa'iile intercostale supra i suiacente, asigur&nd anestezia a ; !* nn intercostali
(fig. 6*)
Fig. 10. (pa'iile intercostale v%zute din cavitatea toracic%. 2olorantul in3ectat la
cadavru, medial de unghiul coastei, difuzeaz% la spa'iile intercostale vecine
9iscul const% )n difuzarea spre m%duv% a anestezicului, de!a lungul tecii durale a
nervului, ce poate a3unge p&n% la D cm distal de canalul vertebral.
4e asemenea, reabsorbia aneste'icului este rapid la ni#elul spaiului intercostal
)#asculari'aia bogat3*, cresc(nd riscul de to/icitate datorit do'elor marinecesare -n
in.eciile multiple.
3. ,uncia pleural )7oracocente'a*
5oiuni generale
Prin punc'ie se )n'elege un gest medical cu semnifica'ie multipl%5
6.Eanoper% de p%trundere cu a3utorul unui ac sau trocar )ntr!o cavitate
aorganismului )n vederea e-tragerii unei cantit%'i de lichid din acea cavitate (prezent )nmod
normal sau care reprezint%un element patologic) )n scop e-plorator, evacuator sau terapeutic.
.. Eanoper% de p%trundere, cu a3utorul unui ac, )ntr!un 'esut sau organ parenchimatos )n
vederea introducerii unor substan'e )n scop diagnostic sau terapeutic, ori )nvederea recolt%rii
prin aspira'ie a unui mic fragment tisular necesar pentru e-amenhistopatologic (punc'ie!
biopsie).
;. Eanoper% de p%trundere cu a3utorul unui ac )n sistemul vascular (venos sau
arterial) pentru recoltarea de s&nge sau pentru in3ectarea unor medicamente.
Clasificarea punciilor
a) dup locali'area coleciei lic!idiene care #a fi puncionat&
! superficial% )n cazul seroamelor, hematoamelor, abceselor sau chistelor situate
superficial
! profund%
b) dup modul de e#acuare a lic!idului
! simpl% evacuarea lichidului se face spontan
! prin aspira'ie utilizeaz% pentru evacuare o surs% de aspira'ie
c) dup% scopul urm%rit prin punc'ie
! e-ploratorie (diagnostic%) urm%rete cunoaterea naturiii compozi'iei lichidului
evacuat prin e-amen macroscopic, completat cu e-aminare biochimic%,citologic%,
bacteriologic%
! evacuatorie urm%rete golirea cavit%'ii respective de )ntreaga cantitate de lichid
! terapeutic% urm%rete introducerea )n cavitate a unor medicamente
saudecomprimarea unor organe
,rincipiile generale care trebuie respectate atunci c&nd se dorete efectuarea unei
punc'ii sunt urm%toarele5
6. obligativitatea cunoaterii perfecte a anatomiei regiunii unde se va efectua punc'ia,
precum i a tehnicii de efectuare.
.. preg%tirea pacientului pentru punc'ie (preg%tire psihologic%, sedative) )n vederea
diminu%rii an-iet%'ii acestuia.
;. asepsia materialelor i instrumentelor folosite la efectuarea punc'iei, precum i
respectarea regulilor de asepsie i antisepsie pe tot parcursul manoperei.
7. toaleta prealabil% cu antiseptice a regiunii corporale unde se va practica punc'ia.
*. anestezia locului de punc'ie )n vederea linitirii pacientului i pentru a )mpiedica
declanarea unor refle-e vegetative inhibitorii (furtuna vegetativ% vagal%) generatoare de
incidente sau accidente (lipotimii, sincope etc.).
:. evacuarea lent%a lichidului (sau )n mai multe etape) pentru a pre)nt&mpina
hemoragiile Fe- vacuoG (prin decompresiune brusc%).
+. evitarea apari'iei unor complica'ii5 lezarea unor structuri anatomice, fistulizarea,
diseminarea unei infec'ii, ocul anafilactic etc.
:aterialele necesare pentru efectuarea unei puncii sunt reprezentate de5
6. substan'e antiseptice pentru tegumente alcool sanitar, betadin%, tinctur %de iod etc.
.. substan'e anestezice pentru anestezia local% (sub form% de solu'ii) -ilin%, novocain%
etc.
;. ace de punc'ie sau trocare (formate dintr!o canul%metalic% i un mandren)
7. instrumente de aspira'ie seringi, aspiratoare
*. recipiente pentru recoltarea lichidului evacuat pl%ci Petri, medii de cultur %,
eprubete etc.
:. pansamente
,uncia pleural )toracocente'a*
Def. eprezint% gestul medical de p%trundere cu un ac sau trocar )n cavitatea pleural%.
Indicaiile punciei pleurale sunt urm%toarele5
a) diagnostic% (punc'ie e-ploratorie) pentru verificarea e-isten'ei colec'iei pleurale,
recoltarea lichidului pleural i precizarea naturii acestuia prin e-amin%ri comple-e
(macroscopic, fizico!chimic, citologic i bacteriologic)
4upa aspect, colec'iile lichidiene aparute )n diferite seroase pot fi5 seroase,
sero!fibrinoase (alb!galbui), purulente, hemoragice.
4up% origine se deosebesc5
! transsudatul (origine mecanica), srac -n proteine;
! e/sudatul (origine inflamatorie), bogat -n proteine.
9eacia 9i#alta, care se poate efectua +i la patul bolna#ului, permite rapid
aprecierea concentraiei -n proteine )fibrina* a unei colecii lic!idiene. 9eacia este
po'iti# c(nd, -n urma introducerii unei picturi din lic!idul de cercetat -ntr"un pa!ar
conic, care conine 188 ml ap acidulat cu acid acetic glacial, apare un nor alb,
comparabil cu fumul de igar.
eac'ia ivalta permite diferen'ierea e-sudatului pleural, pericardic, ascitic (reac'ie
pozitiv%) de transsudat (reac'ie negativa).
b) terapeutic% evacuarea colec'iilor lichidiene sau aerice (punc'ie evacuatorie)5
colec'ii intrapleurale voluminoase (hemotorace posttraumatic, hidrotorace,chilotorace,
pneumotorace sufocant etc.) care perturb% dinamica respiratorie, a unor colec'ii pleurale
refractare la tratamentul medical, a unor pleurezii purulente, precum i pentru introducerea
unor medicamente )n cavitatea pleural%
Contraindicaiile metodei sunt urm%toarele5
a) pacient cu stare general% foarte alterat%
b) infec'ii ale peretelui toracic
c) suspiciune de chist hidatic pulmonar (risc de oc anafilactic)
d) pleurezii )nchistate paramediastinale sau paravertebrale
nainte de efectuarea punc'iei, se recomand% o anamnez% minu'ioas% pentru a constata
dac% pacientul urmeaz% tratament anticoagulant sau are tulbur%ri de coagulare, dublat% de un
e-amen clinic atent pentru depistarea unei afec'iuni care contraindic% punc'ia, precum i de o
radioscopie sau radiografie toracic% pentru a vedea dac% nu cumva este vorba de o colec'ie
)nchistat%.
:aterialele necesare sunt simple5 antiseptice, seringi de 69!.9 ml, ace sau trocare,
anestezic local, eprubete sterile, recipient colector gradat, robinet bidirec'ional (pentru punc'ia
evacuatorie), pansament steril, m%nui sterile.
<ocul de puncie este determinat de prezen'a semnelor clinice i radiologice ale
rev%rsatului pleural. n cazul colec'iilor libere din cavitatea pleural%, acesta este reprezentat de
spa'iul "# sau "## intercostal pe linia a-ilar% posterioar%.
Pentru colec'iile )nchistate, punc'ia se e-ecut% )n centrul matit%'ii.
4ac% punc'ia se practic% pentru pneumotora- sufocant, este indicat ca locul de punc'ie
s% fie situat )n spa'iul ## intercostal pe linia medioclavicular% (aerul se acumuleaz% )n partea
superioar% a cavit%'ii1).
,o'iia pacientului este de regul% ez&nd% (pe un scaun sau la marginea patului), cu
bra'ul de partea afectat% ridicat, cu toracele flectat anterior i coatele spri3inite pe genunchi )n
vederea unei deschideri c&t mai mari a spa'iilor intercostale. Aceast% pozi'ie poate fi
men'inut% de un a3utor plasat )n fa'a bolnavului. n cazul colec'iilor )nchistate sau al
pacien'ilor cu stare general% alterat%, manopera poate fi efectuat% i cu pacientul aflat )n
decubit lateral.
4up% preg%tirea psihologic% prealabil% a pacientului i administrarea premedicaiei
destinate pre#enirii sincopei #agale, se procedeaz% la punc'ia propriu!zis%.
Fig. 11. ,o'iia acului -n toracocente'
7e!nica punciei pleurale&
6. toaleta planului tegumentar cu antiseptice, precum i a inde-ului st&ng al mediculuiH
acesta va repera coasta subiacent% spa'iului intercostal ales pentru punc'ie
.. anestezia local% la nivelul locului de punc'ie (infiltrarea plan cu plan, inclusiv pleura
parietal%)
;. p%trunderea se va face cu acul montat la sering% perpendicular pe planul pielii, razant
cu marginea superioar% a coastei subiacente (pentru a evita lezarea pachetului vasculo!nervos
intercostal)H introducerea acului se va face p&n% ce medicul percepe senza'ia de p%trundere F)n
golG
7. aspirarea de lichid cu pistonul seringii )n cantitate suficient% pentru efectuarea
e-amin%rilor necesare
*. retragerea brusc% a acului la finalul punc'iei
:. masarea locului de punc'ie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de
punc'ie prin deplasarea lateral% a planurilor)
+. aplicarea unui pansament steril pe locul de punc'ie
n cazul unei punc'ii evacuatorii, acul va fi conectat la un tub de cauciuc sau de material
plastic, ori la un robinet bidirec'ional, care s% permit%evacuarea lichidului f%r% e-tragerea
acului i s% diri3eze lichidul )n recipientul colector.
,recauii&
! evacuarea lichidului se va face lent
! nu se va dep%i cantitatea de 6999 ml de lichid evacuat la o punc'ieH )n caz
contrar se poate produce edemul pulmonar Fe- vacuoG, prin sc%derea brusc% a
presiunii intratoracice
! oprirea evacu%rii lichidului dac% pacientul prezint% tuse
Incidentele +i accidentele punciei pleurale sunt reprezentate de5
! punc'ia Falb%G (nu se e-trage lichid)5 cauzele pot fi absen'a colec'iei (eroare de
diagnostic), oprirea acului )ntr!un 'esut dens (pahipleurit%), e-tragere de aer
(pneumotorace), dep%irea colec'iei i p%trunderea cu acul )n pl%m&n (caz )n
carese e-trage o cantitate redus% de spum% sanguinolent%), lungimea
insuficient% a acului
! oprirea brusc% a 3etului de lichid prin obliterarea acului de c%tre pleura
visceral% sau de false membrane impune deplasarea v&rfului acului sau
introducerea unui mandren pentru dezobstruc'ia acestuia
! ruperea acului
! )n'eparea coastei
! durere brutal% iIsau hemoragie )n caz de lezare a pachetului vasculo!nervos
intercostal
! tuse prin iritarea pleurei
! hemoptizie prin p%trunderea acului )n pl%m&n
Complicaiile punciei pleurale sunt urm%toarele5
! pneumotoracele prin lezarea pl%m&nului sau prin intrarea de aer prin acul de
punc'ie )n cavitatea pleural%H se rezoarbe spontan sau poate necesita aspira'ie
pleural% continu%
! sincopa vagal% cu stop cardiorespirator datorat%refle-elor vagale inhibitorii
declanate de emo'ie sau durere, lipsei anesteziei ori a anesteziei
incorectefectuateH impune ini'ierea m%surilor de resuscitare cardio!respiratorie
! edemul pulmonar e- vacuo datorat unei evacu%ri prea rapide sau )n cantitate
prea mare a lichidului pleuralH impune oprirea imediat%a evacu%rii lichidului i
instituirea tratamentului medicamentos adecvat (o-igenoterapie, tonicardiace,
diuretice)
! contaminarea lichidului pleural cu transformarea )ntr!un empiem pleural
datorit% nerespect%rii asepsieiH impune drena3 chirurgical i antibioticoterapie
! lezarea ficatului sau splinei e-trem de rar prin punc'ie transdiafragmatic%
! hematoame i seroame parietale c&nd lichidul este )n tensiune i e-travazeaz%
la nivel parietal
! supura'ia parietal%
:onitori'area posttoracocente' va consta )n5
! repaus la pat
! radiografie toracic% de control
! monitorizarea func'iilor vitale, mai ales dac% punc'ia a fost dificil%, s!a modificat
starea clinic% a pacientului sau punc'ia a fost efectuat% la un pacient cu risc de s&ngerare
! recoltarea unei hemograme i a unui hematocrit.