SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : SMK NEGERI 1 SUWAWA
Alamat Lengkap Instansi : Jl. Kasmat Lahay No. ! "esa #$%e #a&$ Ke'. S$(a(a
Nama Instansi In)$k : "inas *en)i)ikan Ka%$paten #one #olango
#en)aha&a(an + *em%$at "a,ta& Ga-i : ISMI "I"I*U. S.*)
II. "ata *ega(ai
1. Nama Lengkap : Lolo Ism$nasi%. S/
2. N I * : 1012314 431331 1 311
3. *angkat + Golongan 5R$ang6 : *enata M$)a /ingkat 1+ III. #
4. /.M./ Golongan 5R$ang6 : 31 7 13 8 4319
5. /empat + /anggal Lahi& : U-$ng *an)ang. 14 Mei 1012
6. Jenis Kelamin : Laki8Laki
7. Agama + Ke%angsaan : Islam + In)onesia
8. Alamat Lengkap : Jln : Kenangan
R/+RW 5#lok6 : 339+331
"esa + Kel$&ahan:6 : "$lalo(o /im$&
Ke'amatan : Kota /engah
Ka%$paten + Kota:6 : Go&ontalo
9. /.M./ ;*NS : 31 Jan$a&i 4313
10. Jenis Kepega(aian : *e-a%at Nega&a + *NS* + *NS* "p%. I + *NS* "p%. II + *NS*
"pk. I + *NS* "pk. II + + *NS* I + *NS*" "p%. II + *NS*"
"pk. II + *NS" II + *NS "p%.Inst. Lain 5s(asta6 *NS "pk.
Inst. 5s(asta6 + *NS" "pk. *$sat + *NS" "pk.*$sat.:6
11. Stat$s Kepega(aian : ;apeg+*eg./etap+N**+*ens. Uang t$ngg$+*eg+S'o&sing+;$ti
l$a& tangg$ngan Nega&a 5*e&$sahaan "ae&ah6 *eg.
Sementa&a 5*ega(ai "ae&ah6 *eg. #$lanan 5*ens.
*eg.Nege&i "pk. Ja%atan sem$la6. :6
12."iga-i men$&$t 5**+SK6 :
13.#esa&nya penghasilah : Rp. 4.93.!33
14.Ja%atan <$ngsional : G$&$
15.J$mlah Kel$a&ga /e&tangg$ng : 9 =&ang
16.SK /e&akhi& "imiliki : III. #
17.Masa Ke&-a Golongan : 3> /ah$n 3 %$lan
18.Masa Ke&-a Kesel$&$han : 3> /ah$n 3 %$lan
Kete&angan ini saya %$at )engan ses$ngg$hnya )an apa%ila kete&angan ini ti)ak %ena& 5pals$6.
saya %e&se)ia )it$nt$t )i m$ka penga)ilan %e&)asa&kan Un)ang 7 $n)ang yang %e&lak$ )an %e&se)ia
mengem%alikan $ang t$n-angan yang telah saya te&ima seha&$snya %$kan men-a)i hak saya.
Mengetah$i + Mensyahkan S$(a(a.
Kepala SMK Nege&i 1 S$(a(a. *ega(ai yang %e&sangk$tan.
HAMZAH YUSUF, S.Pd, M.Pd LOLO ISMUNASIB, ST
NIP. 19660107 199001 1 002 NIP. 19780512 201001 1 017
;atatan :
Instansi In)$k a)alah instansi asal )an )a&imana *ega(ai ?ang #e&sangk$tan men)apat pem%inaan
Kepega(aian se'a&a langs$ng.
"A/A KELUARGA 5?ANG MENJA"I /ANGGUNGAN
*EGAWAI6
A KAWIN SA@ "ENGAN IS/ERI + SUAMI :6
N= Nama S$ami + Ist&i :6
/empat
Lahi&
/anggal
Lahi&
NI* + NIK :6 *eke&-aan
/anggal
*e&ka(inan
Iste&i + S$ami :6
Ke 8
*enghasilan +
#$lan 5Rp6
Ket.
1. <it&ia Ningsih Gani Go&ontalo 3>83281021 8
Ka&ya(an
#UMN
41 Ma&et 4332 1




#. ANAK 8 ANAK ?ANG MENJA"I /ANGGUNGAN
Memp$nyai anak 8 anak sepe&ti )alam )a,ta& )i%a(ah ini
yait$ :
Anak Kan)$ng 5AK6 Anak /i&i 5A/6 Anak Angkat 5AA6 yang masih men-a)i tangg$ngan %el$m memp$nyai peke&-aan sen)i&i )an mas$k )alam )a,ta& ga-i.
Anak Kan)$ng 5AK6 Anak /i&i 5A/6 Anak Angkat 5AA6 yang masih men-a)i tangg$ngan tetapi ti)ak mas$k )alam )a,ta& ga-i.
No Anak 8 Anak
/empat
Lahi&
/anggal
Lahi&
Stat$s
Anak
"a&i Iste&i +
S$ami :6 Ke 8
Jenis Kelamin
"apat+/i)ak
/$n-angan
S$)ah + #el$m
Masih +
/i)ak
Sekolah
+ K$liah
Ka(in #eke&-a
1. I,,ah M$%asyi&ah Go&ontalo 3>81384332 AK 1 *e&emp$an "apat #el$m #el$m
/i)ak
Sekolah
4. Rayhan A%)$l Jalal Go&ontalo 1383084311 AK 1 Laki8laki "apat #el$m #el$m
/i)ak
Sekolah
9. Siti <atimah Sya(alia Go&ontalo

*) Coret yang tidak perlu