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Dirección de Prestaciones Médicas
Unidad de Atención Médica
Coordinación de Áreas Médicas
División de Medicina Familiar












Guía Técnica para otorgar Atención Médica en el Módulo DiabetIMSS a
Derechohabientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2, en
Unidades de Medicina Familiar



















Fecha de actualización: Mayo 2012.





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Índice

1 Introducción

3
2 Objetivo

5
3 Glosario

6
4 Desarrollo del proceso de atención:

8
4.1 Módulo DiabetIMSS

8
4.2 Infraestructura y equipamiento

8
4.3 Funcionamiento

11
4.4 Responsables de la asesoría y supervisión del Módulo

13
Nivel Delegacional

13
Director de la Unidad Medica

14
Jefe de Servicio de Medicina Familiar

14
4.5 Actividades del personal que conforma el Módulo
DiabetIMSS

15
Médico Familiar

15
Enfermera General

22
Trabajo Social

35
Nutricionista Dietista

39
Estomatología

48
Psicología

Coordinadora de Asistentes Medicas
49

50

4.6 Anexos 51





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Guía Técnica para otorgar Atención Médica en los Módulos DiabetIMSS
a Derechohabientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2, en
Unidades de Medicina Familiar


1. Introducción

El Programa Institucional para la Prevención y Atención de la Diabetes fue elaborado con el
objetivo de mejorar las acciones de prevención y atención integral de la diabetes en el IMSS

Hoy en día, la diabetes, afecta a uno de cada 10 mexicanos, lo que la convierte en uno de
los problemas de salud pública más importantes; además, es una enfermedad cuya
frecuencia es cada vez mayor entre la población adulta e infantil, siendo un padecimiento
que conlleva al deterioro y la aparición de secuelas que generan un importante aumento en
la demanda de los servicios de salud

La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS por que:
 La diabetes mellitus es la primera causa de muerte a nivel nacional y se estima que
la tasa de mortalidad crece 3% cada año (Gutiérrez T et al, 2006),
 Sus complicaciones se sitúan entre los cinco motivos de hospitalización de mayor
mortalidad y costo
 Es la principal causa de ceguera, amputación no traumática de miembros inferiores y
falla renal en todo el mundo
 Es la primera causa de pensión por invalidez (14.7% del total) con una relación
hombre mujer de 6 a 1
 Contribuye importantemente a la mortalidad de causa cardiovascular, segunda causa
de muerte en México

Además, es un padecimiento con múltiples factores de riesgo, evolución crónica y compleja
y que, consecuentemente, requiere un enfoque estructurado, integral, multidisciplinario
enfocado en el paciente para su prevención, control, limitación del daño y rehabilitación. Los
costos asociados a la diabetes indican que el elemento más caro de la atención son las
complicaciones crónicas y sus consecuencias, de esta manera, la inversión que se haga en
medidas que prevengan o retrasen la enfermedad; ofrecerá la posibilidad de que en el
IMSS, tenga impacto en la atención que se brinda a sus pacientes






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La diabetes Mellitus es un problema de salud pública a nivel mundial debido a su creciente
incremento en la prevalencia, se estima que para el año 2025 habrá 300 millones de
diabéticos (Gale DAM, 2003). En México, en 2006, la Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición (ENSANUT) informó una prevalencia de 9.5%, 20% mayor que 5 años antes
(Rojas R et al, 2006). En un período de 5 años, la incidencia de diabetes creció 35% (SS,
2006). La diabetes es la primera causa de muerte tanto en el ámbito nacional como en el
IMSS y se estima que la tasa de mortalidad crece 3% cada año (Gutiérrez T et al, 2006),
que consume entre 4.7% y 6.5% del presupuesto para la atención de la salud (Mendrano M,
2005)


Para que el programa se establezca como un modelo de atención exitoso, se han
considerado los siguientes elementos:

1.1. Actualización de guías de práctica clínica (GPC) obtenidas por consenso, aplicables
en la práctica habitual y con base en la mejor evidencia disponible

1.2. Establecimiento de metas realistas, con base en variables que predicen eventos
clínicos relevantes

1.3. Difusión e implementación de las GPC y metas a través de:

 La implantación del SIMF como herramienta para la capacitación continua a través
diagramas de flujo y recordatorios específicos

 Pósters y otras formas de comunicación visual en los consultorios y salas de espera

 Elaboración de solicitudes de laboratorio, gabinete o procedimientos desde el
Sistema de Información de Medicina Familiar

 Evaluación periódica y publicación de los resultados

1.4. Otorgar incentivos al buen desempeño del personal de salud

Para que un programa de este tipo logre éxitos a mediano y largo plazo, es necesario que la
atención de la diabetes se conciba como un sistema integrado y coordinado en el que todos
los participantes, incluido el paciente y su familia, trabajen en equipo, conozcan, acepten y
se identifiquen con las metas, que atiendan las necesidades e intereses del paciente con
medidas y acciones de utilidad para su bienestar








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A esta forma de organización y vinculación entre los pacientes y el equipo de salud se le
ha denominado Módulo DiabetIMSS el cual se implanta como una estrategia para mejorar
las acciones de prevención y atención integral de la diabetes

En este orden de ideas ésta guía deberá emplearse como apoyo técnico para la operación
del Módulo DiabetIMSS, en ella se señalan las actividades específicas para la operación


2. Objetivo

Describir las actividades para que el personal de salud este en posibilidad de:

 Proporcionar servicios de atención médica con el fin de promover, proteger y
restaurar la salud, que permitan mejorar el control metabólico y prevenir o retrasar
la aparición de complicaciones y de rehabilitación

 Fomentar la corresponsabilidad del paciente y su familia para la prevención,
tratamiento, control y rehabilitación

 Desarrollar en forma permanente el sistema de información, gestión clínica y de
recursos

 Otorgar atención médica a la población derechohabiente del IMSS diagnosticados
con diabetes, basada en evidencia científica y que se traduzca en:

- Incrementar el número de pacientes que logren metas de control

- Identificar o retrasar las complicaciones

- Generar una mayor sobrevida

- Mejorar el nivel de salud

- Propiciar satisfacción en los pacientes

- Propiciar el uso eficiente de los recursos







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3. Glosario

3.1 grupo: Conjunto de personas que tienen opiniones o intereses comunes

3.2 diagnóstico nutricio: Es la integración e interpretación de los datos que nos proveen
los indicadores del estado nutricional (parámetros clínicos, dietéticos, antropométricos y
bioquímicos). Para emitir un juicio sobre el estado nutricional

3.3 educación individual: Intervenciones dirigidas a individuos para abordar un
problema de salud determinado o aspectos de su salud

3.4 educación grupal: Intervenciones dirigidas a grupos homogéneos de personas para
abordar determinados problemas de salud o aspectos de su salud cuyo objetivo es
Informar, motivar, intercambiar conocimientos e inducir cambios de conductas y actitudes
de un determinado grupo poblacional con relación con su salud

3.5 entrevistas diagnosticas: Intervenciones dirigidas a grupos homogéneos de
personas para abordar determinados problemas de salud o aspectos de su salud cuyo
objetivo es Informar, motivar, intercambiar conocimientos e inducir cambios de conductas
y actitudes de un determinado grupo poblacional con relación con su salud. Detectar las
problemáticas individuales, familiares y grupales implícitas en la demanda individual,
permitiendo diagnosticar, analizar e interpretar las problemáticas individuales y familiares

3.6 esquema dietético ó guía dietética ó dieta otorgada: Documento impreso que
contiene; datos del paciente como nombre peso, estatura, fecha de entrega
características especificas del tratamiento nutricio, recomendaciones de higiene
alimentaria, indicaciones generales de acuerdo al estado de salud, raciones indicadas por
servicio, ejemplo de menú, alimentos recomendables y no recomendables. Nombre y
firma del profesional de la nutrición

3.7 grupo de autoayuda: Es un grupo de pacientes, familiares, amigos o cuidadores que
aprenden acerca de la enfermedad y el cuidado que deben tener, ofreciendo la
oportunidad de hablar sobre los problemas que les afectan o las elecciones que tienen que
hacer para mejorar sus hábitos alimenticios, evitar el sedentarismo, realizar ejercicio y no
suspender su tratamiento médico
 Escuchar a otros que comparten los mismos sentimientos y experiencias
 Ayudar y expresar ideas e información dando apoyo
 Ofrecer al paciente o cuidador un descanso y una oportunidad de mejorar su salud
 Fomentar el auto cuidado de la salud, mejorando su calidad de vida y bienestar
personal




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3.8 plan de manejo nutricio: Régimen diseñado por el profesional de la nutrición en base
a una evaluación nutricional, en donde se incluye elaboración de un esquema alimentario
del paciente, orientación alimentaria, asesoría nutriológica, seguimiento de evaluación de
la conducta alimentaria y reforzamiento de acciones de forma individualizada atendiendo
a las circunstancias especiales de cada paciente

3.9 Sesión grupal: Es una técnica donde se exponen temas para fomentar la calidad de
vida y el autocuidado de la salud














































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4. Desarrollo del proceso de atención

4.1 Módulo de DiabetIMSS

El programa dentro de sus estrategias contempla la creación de módulos, en los que se
proporcione atención (médico-asistencial) con un enfoque estructurado, integral y
multidisciplinario dirigido al paciente con diagnóstico de Diabetes; para la prevención de
complicaciones, limitación del daño y rehabilitación, con el objetivo de lograr conductas
positivas y cambios de estilo de vida saludables, buscando la corresponsabilidad del
paciente y su familia, ya que la diabetes es un padecimiento con múltiples factores de
riesgo, de evolución crónica y compleja en el que participan múltiples factores como son el
social, educacional, económico, médico y ético y en los que debe de participar en forma
oportuna y permanente el paciente y su familia

Los criterios para el envío de los pacientes por el Médico Familiar al Módulo de
DiabetIMSS son:

 Portador de diabetes tipo 2
 Que acepte ser referido al módulo
 Que no presente complicaciones crónicas de:
 Retinopatía no proliferativa severa o proliferativa
 Úlceras en pies (Wagner 3, 4, 5)
 Claudicación intermitente secundaria angiopatía
 Enfermedad renal crónica etapas 4 y 5 (clasificación KDOQUI TFG<30
ml/min.)
Así como:
 Trastornos psiquiátricos (psicosis, depresión severa, esquizofrenia)
 Embarazo
 Sin deterioro cognitivo o fármaco-dependencia
 Con compromiso de red de apoyo familiar o social
 Sin problemas para acudir una vez al mes a una sesión con una duración de 2.5
hrs.


4.2 Infraestructura y equipamiento:

El módulo DiabetIMSS, se caracteriza por tener una estructura definida para lograr los
objetivos descritos en esta guía






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Estructura Física:

Requiere de:

 Un consultorio que reúna los requisitos de acuerdo a la NOM-178-SSA1-1998 y al
Modelo Continuo de Equipamiento

 Un área física (aula) con capacidad para 20 a 35 personas, que funcionen en el
turno matutino y vespertino

Equipamiento para el consultorio del Módulo de DiabetIMSS:

 Equipo de computo con SIMF

 Impresora

 Cableado con nodos

 Mesa de exploración con pierneras

 Banco giratorio de tornillo

 Lámpara de chicote

 Diapasón

 Monofilamentos

 Equipo de exploración ginecológica

 Insumos de guantes desechables y cubre bocas

 Estuche de diagnóstico con oftalmoscopio

 Estetoscopio

 Baumanómetro

 Libreta de inventario

 La cámara de retina

NOTA: Este equipo se asignará en cuanto este disponible conforme lo disponga la normativa del
nivel central.




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Equipamiento para el aula:

 Báscula con estadímetro

 Cinta métrica

 Glucómetro

 Cintas reactivas

 Sillas

 Pizarrón

 Porta rotafolio

 Escritorio o mesa de apoyo

 Material o insumos (torundas, libreta de inventarios, etc.)


Insumos para pacientes del Módulo DiabetIMSS:

Fármacos para el tratamiento del paciente diabético, incluidos aquellos que son de
trascripción para el primer nivel de atención

Disponibilidad de estudios de laboratorio para medir: hemoglobina glucosilada, fracción
1Ac, facciones de colesterol (LDL y HDL), triglicéridos, micro albuminuria y examen
general de orina


Material necesario para otorgar las sesiones educativas:

 Material didáctico para apoyo de las sesiones educativas

 Programa de Educación en Diabetes

 Manual del Aplicador

 Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus
Tipo 2




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Recursos Humanos:

El personal responsable de aplicar las recomendaciones de atención a la salud son:

 Personal responsable para atender el Módulo DiabetIMSS en los turnos matutino y
vespertino:

- 2 Médicos Especialistas en Medicina Familiar
- 2 Enfermeras Generales

 Personal con intervenciones programadas de tiempo establecido previa
coordinación del equipo del módulo:
- 1 Trabajadora Social por turno
- 1 Nutricionista Dietista, por turno,
- 1 Estomatólogo, por turno y
- 1 Psicólogo por turno, si existe esta última categoría en la unidad

4.3 Funcionamiento:

Se caracteriza por ser flexible, adaptable a las condiciones de cada Unidad de Medicina
Familiar y las particularidades de la Delegación y Zona Médica

Los Médicos Familiares de la UMF, deben conocer, estar capacitados en el Programa del
módulo DiabetIMSS y saber cómo funciona el Módulo de DiabetIMSS

Premisas:

El Médico Familiar del módulo es el líder del equipo de salud, proporciona atención
médica y funge además como asesor clínico de los pacientes, familiares e integrantes del
equipo

La Enfermera General, será la responsable de coordinar y otorgar las sesiones de
educación, promoción y capacitación e identificará los factores de riesgo para la salud de
los pacientes

La Trabajadora Social será la responsable de la integración de los grupos educativos del
Módulo, entrevista motivacional y reconquista de pacientes




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Todo el equipo multidisciplinario, promoverá la asiduidad del equipo de salud y de los
integrantes del grupo educativo durante las sesiones de educación, capacitación y
asistencia médica

La Enfermera General, coordinará con la nutricionista dietista su participación en la
sesión 5 y 6, así como la participación del psicólogo cuando exista esta categoría en la
unidad y con la trabajadora (or) social cuando exista la categoría exclusiva para el módulo
y se integren a los grupos educativos

Simultáneamente a la actividad grupal se otorgará consulta médica, para lo cual se
conformarán dos grupos por turno, con 20 pacientes cada uno, además de considerar 8
pacientes espontáneos por turno para consulta médica, se podrá considerar la
participación de familiares

La actividad grupal tendrá una duración de 2 a 2.5 hrs. y serán 12 sesiones una cada
mes

Los pacientes podrán acudir a la actividad grupal sin pasar a consulta médica, esto
dependerá de sus metas de control

La consulta de control puede ser mensual o trimestral, dependiendo del alcance en las
metas de control de los pacientes

La Enfermera General será la responsable de coordinar a los pacientes durante la sesión
educativa para que pase uno por uno a la consulta médica

El equipo multidisciplinario otorgará durante 1 año la atención médica integral donde se
imparte una vez al mes la sesión educativa, de acuerdo al Manual del Aplicador y el
Programa de Educación en Diabetes

La capacidad del Módulo DiabetIMSS, es para 80 grupos educativos mensuales, 4 grupos
diarios, 2 en el turno matutino y 2 en el turno vespertino, con un total de 1,600 pacientes

Para cumplir los objetivos del Módulo DiabetIMSS, el Director de la Unidad de Medicina
Familiar deberá considerar la cobertura de ausentismo programado y no programado del
personal y no debe limitar o suspender la atención a los derechohabientes, por lo que
deberá prever la capacitación del personal substituto

Esquema de atención del Módulo DiabetIMSS: ( Ver Anexo 1)




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4.4 Responsables de la asesoría y supervisión del Módulo de DiabetIMSS:

Nivel Delegacional:

El Coordinador de Prevención y Atención a la Salud, , Coordinador Auxiliar en Atención
Médica de Primer nivel, el Líder del Equipo de Supervisión, el Coordinador Delegacional
de Enfermería en Atención Médica, Coordinador Delegacional de Trabajo Social,
Coordinador Delegacional de Nutrición y Dietética, serán los responsables de asesorar,
supervisar y evaluar el buen funcionamiento del Módulo de DiabetIMSS

Director de la Unidad Medica:

Es el responsable del buen funcionamiento del Módulo de DiabetIMSS, a través de la
vigilancia de las actividades operativas que debe de llevar el personal del módulo, las
cuales están establecidas en los siguientes documentos:

 Programa de Educación en Diabetes

 Manual del Aplicador

 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus
tipo 2

Es el responsable de:

 Planear, organizar, integrar y el controlar el Módulo de DiabetIMSS

 Vigilar los procesos de consulta de medicina familiar, auxiliares de diagnóstico,
urgencias y/o atención continua

 Programar de acuerdo a necesidades, reuniones periódicas con el personal del equipo
de salud y los Jefes de Servicio

 Incentivar periódicamente el buen desempeño del personal del módulo

 Informar periódicamente a las autoridades Delegacionales los avances y resultados del
módulo

 Implementar estrategias de mejora en base al análisis de los resultados





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Jefe de Servicio de Medicina Familiar:

Es el responsable de:

 Supervisar la organización, integración y control operativo del módulo, su interrelación
con los procesos de medicina familiar, auxiliares de diagnóstico, urgencias y/o atención
médica continua

 Verificar que los médicos familiares deriven al módulo a los pacientes que cumplan con:

 Criterios de envío

 Formato 4-30-200

 Estudios de laboratorio recientes

 Avalar el envío de pacientes al módulo

 Verificar las solicitudes de auxiliares de diagnóstico y tratamiento farmacológico

 Vigilar la interrelación entre los diferentes servicios de la Unidad y el Módulo

 Programar actividades de supervisión de acuerdo a indicadores de desempeño

 Retroinforma mensualmente al equipo de salud del módulo y al Director de la Unidad
sobre los resultados obtenidos en los indicadores vigentes y en los aspectos relevantes
del funcionamiento ocurridos durante la operación del Módulo de DiabetIMSS

 Identifica en conjunto con el equipo de salud las desviaciones y consensuarán las
acciones de intervención para mejorar el proceso

 Incentiva continuamente el buen desempeño del personal adscrito al módulo

 Registra en el formato de control establecido por las áreas normativas para realizar los
informes correspondientes al Director de la Unidad y toma de decisiones

 Supervisa y avala la referencia a segundo nivel






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4.5 Actividades del Equipo de Salud que conforman el Módulo DiabetIMSS:

MEDICO FAMILIAR











Conoce y consulta:

 Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo
2
 Manual del Aplicador
 Programa de Educación en Diabetes

 Utiliza el expediente clínico electrónico (hoja de control de Diabetes Mellitus e
Hipertensión Arterial)

 Recibe de la enfermera la cartilla de salud y citas médicas, así como la “agenda de
autocontrol” para los pacientes citados

 Accesa a la agenda de citas, identifica a los pacientes del día y organiza la secuencia de
la consulta

 Verifica que la enfermera haya registrado los datos requeridos en la “agenda de
autocontrol”.

 Selecciona la hoja de control del paciente con DM-HTA y otorga la atención acorde a la
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2







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 Analiza estudios de laboratorio, con lo que evalúa las metas de control:


Metas de control metabólico en la DM2
Parámetro Meta de control
HbA1c (%) <7
Glucemia basal y preprandial
(*)

70-130
Glucemia posprandial
(*)
<140
Colesterol total (mg/dl) <200
LDL (mg/dl) <100
(1)

HDL (mg/dl) >40♂ >50♀
Triglicéridos (mg/dl) <150
Presión arterial (mmHg) <130/80
(2)

Peso (IMC=Kg/m
2
) IMC<25
Cintura (cm) <90 ♂; <80♀
Consumo de tabaco No
(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinará a las 2
horas tras la ingesta de alimentos a partir del primer bocado
(1)
Pacientes con riesgo cardiovascular < 70 mg/dl
(2)
Paciente con micro albuminuria 120/75
Fuente: ADA, 2011.















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Valoración y seguimiento de la persona adulta con diabetes mellitus tipo 2
Procedimiento Inicial
Cada 3 o 4
meses
(1)

Anual
Historia clínica completa x

Actualización datos historia clínica

x
Evolución de problemas recientes y nuevos
eventos
x

Examen físico completo x

x
Talla x

Peso e IMC x x x
Circunferencia de cintura x x x
Presión arterial x x x
Síntomas y signos neuropático y de
neuropatía autonómica
x

x
Examen de los pies(
4)
x x x
Sensibilidad pies (vibración,
monofilamento)
x

x
Reflejos aquiliano y patelar x

x
Pulsos periféricos x

x
Fondo de ojo con pupila dilatada x

X
(3)

Agudeza visual x

x
Examen odontológico x Cada 6 meses
Glucemia x x x
HbA1c x x x
Perfil lipídico x

x
Examen general de orina x x x
Microalbuminuria x

x
Creatinina sérica para estimar TFG x

x
Electrocardiograma x

x
Prueba de esfuerzo.
(2)
x

?
Programa educativo
Sesión mensual
12 sesiones al año
Reforzamiento de conocimientos y actitud
ante la enfermedad
x

Evaluación psicosocial x

x
(1)
Toda persona con diabetes debe ser controlada al menos cada tres o cuatro
meses pero puede ser más frecuente si el caso lo requiere, por ejemplo, cuando
se está haciendo ajustes en las dosis de los medicamentos para lograr control
metabólico
(2)
Se recomienda en personas mayores de 35 años, especialmente si van a iniciar
un programa de ejercicio intenso. No hay evidencia que indique la frecuencia de
este examen.
(3)
Estudios de costo-beneficio sugieren que el examen oftalmológico se repita
cada dos años cuando es normal
(4)
Diario por parte del paciente y/o red de apoyo

Fuente: Guía de Asociación Latinoamericana de Diabetes, 2006






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 Ajusta tratamiento de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y
Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

 Coordina al equipo de salud para comentar los casos especiales y refuerza la evaluación
integral del paciente

 Registra el diagnóstico, seleccionándolo de acuerdo a la clasificación CIE 10

 En caso necesario, en el recuadro de “complementación diagnóstica”, se podrá registrar
un diagnóstico complementario o precisar la región ó área física afectada, lo cual se
lleva a cabo a texto libre

 Basado en la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes
Mellitus tipo 2, registra las indicaciones de actividad física y dieta a texto libre en el
recuadro inferior

 En caso de prescripción de medicamentos, selecciona el medicamento deseado, registra
su modo de uso, vía de administración, dosis, intervalo y periodicidad, de acuerdo a la
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

 En caso de ser un paciente que se encuentra en metas de control, se utilizará la receta
resurtible

 Para la expedición de medicamentos de trascripción de acuerdo al “Procedimiento para
la transcripción de Medicamentos entre Unidades Médicas 2660-003-001 26 Agosto
2010” se estableció que el que médico familiar del módulo, elabora 4-30-8 (nota de
referencia-contrarreferencia) la cual será validada por el Director de la Unidad

 El Director de la Unidad, entrega a la farmacia el formato 4-30-8 debidamente autorizado
para que sea dado de alta en SAI farmacia, continuándose con el trámite hasta ahora
establecido para el surtimiento de medicamentos, con apego al Procedimiento de
Transcripción de Medicamentos

 Se otorgará certificado de incapacidad temporal para el trabajo, cuando presente
descompensación de diabetes o su comorbilidad y situaciones atribuibles a la Diabetes

 La prescripción de estudios de laboratorio, se hará con apego las especificaciones de la
Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2,
seleccionando si es ordinario o urgente





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Detección de retinopatía:
 En caso de sospecha de presencia de retinopatía, de acuerdo a la Guía de Práctica
Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, realiza
referencia al servicio de oftalmología

 En caso de contar con cámara de retina, programa la fecha para la toma de fotografía de
retina y registra en la “agenda de autocontrol”, el día y hora en que se realizará el
estudio

 Deriva de acuerdo a la existencia de lesión identificada en la fotografía de retina al
servicio de oftalmología, como lo recomienda la Guía de Práctica Clínica para el
Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Detección de neuropatía:
 Realiza exploración de miembros inferiores de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica
para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, e identifica a los
pacientes con alteraciones de la sensibilidad, mecánica de pies, circulatorias y lesiones
ulcerosas

 Refiere con oportunidad al segundo nivel de atención a los pacientes con presencia de
neuropatía dolorosa, pie insensible, alteraciones de mecánica de pies, enfermedad
arterial periférica y ulceras a partir de Wagner 2

Detección de Enfermedad Renal Crónica:
 Revisa resultados de estudios de microalbuminuria y estima la tasa de filtración
glomerular para estadificar la Enfermedad Renal Crónica

 Inicia nefroprotección como lo refiere la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y
Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

 Refiere a los pacientes en etapa 3, 4 y 5 a segundo nivel de atención

Envío a nutrición y dietética:
 Enviará al servicio de nutrición y dietética a aquellos pacientes que presenten:
 IMC >25 ≤ 29.9
 IMC mayor 30
 Colesterol (LDL, HDL), triglicéridos, fuera de valores normales
 Pacientes identificados con Enf. Renal Crónica etapas 2 y 3
 Si existe dificultad para el apego a su plan alimentario
 Si se detecta cualquier otro riesgo en su salud




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Envío a estomatología:

 Enviará a todos los pacientes del módulo en forma semestral, para que se le realicen
acciones preventivas y en caso de tener enfermedad bucal de acuerdo a la Guía de
Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Población en edad fértil:

 Identificará en toda mujer en edad fértil el riesgo reproductivo y promoverá el uso de un
método anticonceptivo, apoyado en la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y
Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

En caso de urgencia médica:

 Identifica la urgencia médica y envía al paciente con indicaciones médicas de acuerdo a
la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo
2, al servicio de urgencias ó atención médica continua de la unidad (en caso de contar
con el servicio), para su estabilización mediante el formato de solicitud de la UMF y
solicita a la enfermera que lleve al paciente con su familiar y/o acompañante y realiza
posteriormente en caso de requerirlo la referencia a segundo nivel de atención

Referencia a segundo nivel de atención:

 Identifica el diagnóstico en donde se considera que rebasa la capacidad resolutiva de la
unidad y se decide enviar una referencia a segundo nivel, se procede a registrar el
envío, con base en la Guía de Práctica Clínica, para el Diagnóstico, Tratamiento de la
Diabetes Mellitus tipo 2

En todos los casos de Contrarreferencia:

 El Medico Familiar al recibir la contrarreferencia, registra en el SIMF expediente clínico
electrónico los datos que el médico no familiar ha escrito, referentes al plan de manejo
terapéutico instituido, de acuerdo a evolución del paciente y apegado a la Guía de
Práctica Clínica, para Diagnóstico, Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Pronóstico:
 Establece el pronóstico para el problema principal de salud del individuo y lo registra en
la nota médica






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Atención grupal en el módulo:

 Incentiva al paciente y su familia, a atender el problema de salud, a través de un plan de
manejo por el equipo multidisciplinario de salud

 Vigila que se lleve a cabo el programa de sesiones en forma secuencial, de acuerdo al
Manual del Aplicador y al Programa de Educación en Diabetes

 Participa de acuerdo a las necesidades explicitas o implícitas del equipo de salud o del
grupo de pacientes, asumiendo el rol de integrador en las actividades del equipo de
salud
































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ENFERMERA GENERAL


Conoce y aplica:
 Manual del Aplicador
 Programa de Educación en Diabetes
 Guía de Práctica Clínica, para Diagnóstico, Tratamiento de la Diabetes Mellitus
tipo 2


Organización de los grupos educativos:

 Elabora en coordinación con la trabajadora social el calendario de sesiones
educativas
 Diseña el material didáctico acorde a las sesiones educativas
 Recomienda a los pacientes que acudan desayunados, así como tomar sus
medicamentos
 En coordinación con la Trabajadora Social, verifican que los pacientes tengan
continuidad en el mismo grupo durante un año

Atención grupal:

 Organiza las actividades del grupo

Asegura que los materiales didácticos estén disponibles y funcionando
 Conduce a los grupos en las sesiones educativas con base al:
 Manual del Aplicador
 Programa de Educación en Diabetes
 La Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes
Mellitus tipo 2

 Da la bienvenida y realiza la integración grupal

 Establece un control terapéutico con el paciente, sensibilizándolo y orientándolo
sobre la importancia que tiene su participación en los aspectos de capacitación,
reflexión y aplicación de medidas de autocuidado para su salud. Deberá de
reforzarlo en cada sesión educativa

 Toma la presión arterial y enseña al paciente y/o acompañante a realizarlo.




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 En la primera sesión educativa, enseña a los integrantes del grupo a medir: su
circunferencia abdominal, su talla, peso y a determinar su índice de masa
corporal (IMC), registrándolo en la “agenda de autocontrol”

 A partir de la segunda sesión, supervisa y verifica que los pacientes realicen la
medición de su circunferencia abdominal, su talla, peso y a determinar su índice
de masa corporal (IMC), registrándolo en la “agenda de autocontrol” e invita a
realizar reflexión entre los pacientes sobre estas mediciones

 Organiza a los pacientes para pasar a la consulta con el médico

 Entrega la “agenda de autocontrol” al médico familiar

 Desarrolla los temas educativos, en el orden y periodicidad que especifica el
Manual del Aplicador y al Programa de Educación en Diabetes, combinando el
componente educacional con la discusión estructurada, efectuando:

 La presentación didáctica del tema
 Interactúan con preguntas abiertas a diferentes participantes, sobre sus
dificultades emocionales y problemas
 Identifica y explora el contenido emocional de los participantes
 Escucha palabras clave que resalten el punto de vista optimista
 Elabora conclusiones que favorecen la solución del problema basados en los
puntos de vista optimistas
 Favorece la participación breve pero significativa de todos los miembros del
equipo
 Promueve el aprendizaje significativo. Propicia el aprendizaje activo y
desarrollo de nuevas habilidades para el auto cuidado de la diabetes, la
prevención y retardo de complicaciones, favoreciendo cambios de conducta y
estilo de vida saludables

 Participa en reuniones periódicas con el resto del equipo de salud, para ajustar
los procedimientos técnicos, de información, comunicación y educación para
asegurar el correcto funcionamiento del módulo

 Efectúa coordinación con la Nutricionista Dietista en caso de identificar falta de
apego al tratamiento nutricio o con el Médico del módulo cuando exista
problema para comprender o llevar a cabo su tratamiento médico






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 Favorece la discusión en el grupo, usando la reflexión, planteando metas
individuales y modelando su comportamiento de acuerdo a sus elecciones

 Establece coordinación con el equipo de salud para identificar pacientes que no
estén interactuando con el grupo, no acuden a las sesiones educativas o que
requieran la participación de un familiar

 Establece coordinación con trabajo social para la reintegración del paciente a los
grupos educativos

 Registra en los formatos establecidos el control (libreta y/o hojas de registro) de las
sesiones grupales

 Agradece a los pacientes su asistencia y motiva para que asistan a la siguiente
sesión

 Verifica que en la agenda de autocontrol cada paciente registre sus datos

Temas a tratar en las sesiones educativas: Programa de Educación en Diabetes y el
Manual del Aplicador



Sesión 1: ¿Qué sabes acerca de la diabetes?

 Bienvenida e integración grupal
 Presentación del grupo
 Enseña a los integrantes del grupo a medir: su circunferencia abdominal, su talla,
peso y a determinar su índice de masa corporal (IMC), registrándolo en la “agenda
de autocontrol”
 Actividad de aprendizaje No. 1 “la reflexión en mi vida”




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 ¿Qué sabes acerca de la diabetes?
 ¿Sabes cuántos tipos de diabetes existen?
 Consecuencias de la diabetes en el cuerpo
 ¿Quiénes pueden tener diabetes?
 Intolerancia a la glucosa
 Actividad de aprendizaje No. 2


Sesión No.2: Romper con los mitos acerca de la diabetes
 Supervisa y verifica que los pacientes realicen la medición de su circunferencia
abdominal, su talla, peso y a determinar su índice de masa corporal (IMC), registrándolo
en la “agenda de autocontrol” e invita a realizar reflexión entre los pacientes sobre estas
mediciones

 Realidades acerca de la diabetes
 ¿Qué hay acerca del tratamiento de la diabetes?
 Decálogo de la persona con diabetes tipo 2
 Medicamentos para el tratamiento de la diabetes tipo 2
 Actividad de aprendizaje No. 3 “la diabetes en mi vida”
 Cómo establecer las metas de tú tratamiento
 Actividad de aprendizaje No. 4. Tarea para llevar a casa


Sesión No.3 Auto- monitoreo
 Cómo checar tú azúcar en sangre
 Llevar registros para un mejor control
 Actividad de aprendizaje No.5. Tarea para llevar a casa

 Además dentro del auto-monitoreo, enseña al paciente a identificar factores de riesgo
para complicaciones
 IMC > 30
 Presión arterial fuera de valores normales (>130/80)
 Parámetros de laboratorio fuera de metas de control:
 Glucosa plasmática o capilar en ayunas 80 – 130 mg/dl
 Glucosa postprandial < 140 mg/dl
 Hemoglobina glucosilada (fracción A1c) < 7.0%
 Colesterol LDL < 100 mg/dl (< 70 mg/dl)
 Triglicéridos < 150 mg/dl
 HDL > 50 mg en mujeres y > 40 mg en hombres




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 Circunferencia de cintura fuera de normalidad (hombres  90 cm. y mujeres 80)
 Procesos infecciosos en boca, piel, genitales y sitios de inyección de insulina
 Problemas de sensibilidad en pies
 Disminución progresiva de la visión


Sesión No.4: Hipoglucemia e hiperglucemia
 Hipoglucemia y su tratamiento
 ¿Qué se puede hacer cuando baja el azúcar?
 Hiperglucemia y su tratamiento
 ¿Qué hacer cuando sube el azúcar?
 Actividad de aprendizaje No.6. Tarea para llevar a casa
 Botiquín para los días de enfermedad
 ¿Qué hacer en los días de enfermedad?

Sesión No.5: El plato del bien comer y selecciones saludables de alimentos (interviene la
nutricionista dietista en caso de contar con esta categoría en la UMF)

 ¿Cuánto debo comer? ¿Estoy comiendo demasiado?

Sesión No.6: (interviene la nutricionista dietista en caso de contar con esta categoría en la
UMF)
 Conteo de carbohidratos
 Aprender a leer etiquetas
 Endulzantes con y sin calorías
 Conteo de grasas

Sesión No.7
 Técnica de modificación de conducta: aprende a solucionar tus problemas

Sesión No.8
 Técnica de modificación de conducta: prevención exitosa de recaídas
 Técnica de modificación de conducta: enfrenta el estrés saludablemente
 El estrés puede controlarse








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Sesión No.9
 Actividad física y Diabetes
 Situaciones que limitan temporalmente la actividad física aeróbica
 Precauciones al iniciar tu actividad física
 Actividad de aprendizaje No.13. Tarea para llevar a casa

Sesión No.10
 Cuida tus pies
 Cuida tus dientes
 Las vacunas y tu salud

Sesión No.11
 Tu familia y tu diabetes
 Actividad de aprendizaje No.15. Tarea para llevar a casa

Sesión No.12
 La sexualidad y la diabetes. Las emociones y tu diabetes
 Actividad de aprendizaje No.16. Tarea para llevar a casa

 Elabora en coordinación con el equipo multidisciplinario el informe de productividad
mensual y lo analiza con todo el quipo de salud

Educación para el manejo y control de la administración de la insulina:

 Imparte sesión sobre el tipo de insulina y tiempos de acción

 Orienta al paciente y familia respecto al propósito, acción y tiempos teóricos de acción e
Instruye al paciente acerca de la dosis, vía y duración de la insulina

 Instruye al paciente y/o familiar acerca de la administración/aplicación (zonas de
inyección correcta, tamaño adecuado de las agujas, ángulo de inyección)

 Enseña al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de administrarse la
insulina (comprobar el nivel de glucosa, fecha de caducidad de la insulina,
características de la insulina en el envase, cambiar aguja, purgar, etcétera)

 Informa al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis

 La actividad física: favorece la absorción más rápida, sobre todo en las extremidades





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 Instruye al paciente sobre los criterios que han de utilizarse al decidir alterar la
dosis/hora de la medicación, si procede

 Informa al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la
medicación

 Instruye al paciente sobre los posibles efectos secundarios (hipoglucemia,
hiperglucemia)

 Enseña al paciente almacenar y trasportar correctamente la insulina

 Instruye al paciente acerca de la eliminación adecuada de las agujas y jeringas en casa,
y donde deshacerse de los recipientes de objetos afilados en la comunidad

 Proporciona información acerca de la acción, propósito, efectos secundarios, ajuste y
administración de la insulina

 Ayuda al paciente a desarrollar un horario de administración

 Advierte al paciente los riesgos asociados a la administración de medicamentos
caducados

 Advierte al paciente contra la administración de medicamentos prescritos a otros
pacientes

Cuidados de enfermería en la Administración de insulina:

 De acuerdo al prescripción médica, explica al paciente y familia las recomendaciones
para la aplicación y almacenaje de la misma:

 Sitio de administración: la aplicación en las áreas de brazos, pared abdominal,
muslos, y glúteos, que se dividen en cuadrantes, estos son los sitios de preferencia
por su absorción más rápida y homogénea, deben de ser rotatorios

 Orienta al paciente en la autoaplicación de insulina en las áreas de mayor absorción
subcutánea en donde también puede utilizarse la región del tórax posterior

 Verificar de acuerdo a la receta médica horario y dosis de insulina

 Profundidad de la inyección: dentro del tejido celular subcutáneo es más lenta que
inmediatamente después debajo de la piel




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Instruye al paciente y familia respecto a la conservación y almacenamiento de la
insulina:

 Los frascos o cartuchos de insulina en uso pueden conservarse a la temperatura
ambiente, siempre y cuando no excedan 30ºC y no se expongan al sol

 Si se conservan en refrigeración se requiere de una temperatura entre 2 y 8º sin permitir
que se congelen

 Deben sacarse del refrigerador y permitir que alcancen la temperatura ambiente antes
de su aplicación

 Seguir las instrucciones de cada laboratorio y revisar la apariencia física de la insulina,
previo a su aplicación

 Capacita al paciente y familia respecto a la técnica de administración de la insulina
enfatizando los siguientes aspectos:
 La insulina se inyecta normalmente en el tejido subcutáneo
 Para evitar las inyecciones intramusculares de la insulina se recomienda hacer un
pellizco con los dedos índice, medio y pulgar tomando la dermis y el tejido
subcutáneo sin tocar el músculo
 Todas las inyecciones con pellizco pueden hacerse indistintamente en un ángulo de
45 a 90 grados, dependiendo de la preferencia de cada paciente
 No se debe soltar el pellizco antes de haber retirado la aguja, ya que podría
producirse una inyección intramuscular
 Orienta al paciente y familia respecto a la importancia de aplicar la insulina en
forma rotativa, con lo cual se logra un descanso armónico y temporal de cada
región, evitando alteraciones locales
 Instruye al paciente respecto a las zonas de inyección (muslos, abdomen, brazos y
glúteos) y de cómo rotarlas para lograr inyecciones más seguras, cómodas y
eficaces
 Instruye al paciente y familia respecto a las medidas para la extracción de la
insulina del frasco y la técnica de mezclado enfatizando en lo siguiente:
 Verificar que el frasco, la marca y el tipo de insulina sea el apropiado
 Asegurarse de que la fecha de caducidad en el frasco de insulina no haya
vencido
 Una vez que un frasco o vial de insulina ha sido abierto, debe ser utilizado
preferentemente durante los 30 días siguientes





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 Antes de la extracción de la insulina (con apariencia turbia o lechosa se debe
rotar (nunca agitar) el frasco o vial entre las manos varias veces a fin de
favorecer la disolución de los cristales de la insulina y homogeneizarla. Si no se
realiza la rotación del frasco o vial y se logra una mezcla homogénea, la dosis de
insulina puede variar significativamente

 Desinfecte el tapón de caucho del vial con un algodón o toalla con alcohol

 Informa al paciente y familia respecto a las ventajas del automonitoreo de la glucemia
capilar

 Capacita al paciente y familia respecto a la técnica para la toma de glucemia capilar y
evalúa su realización correcta, tanto al inicio del tratamiento como a intervalos regulares

Prevención y control de Lipodistrofias:

 Orienta al paciente y familia respecto al tipo y características de lipodistrofias
secundarias a la administración de insulina:

1. Lipodistrofia hipotrófica: perdida de tejido graso subcutáneo en los lugares de
inyección de insulina

2. Lipodistrofia hipertrófica: generalmente ocasionada por el uso repetido de insulina en
un mismo sitio de inyección y obedece a la actividad hipogénica de la insulina. Se
manifiesta como una zona de hinchazón y enrojecimiento o como una tumoración
blanda e indolora, la zona muestra fibrosis y generalmente es vascular, por lo cual
es indolora a las inyecciones y, esto, en ocasiones, hace que el enfermo utilice esta
zona empeorando la situación

 Precisa al paciente y familia las medidas a adoptar para prevenir y controlar la
lipodistrofia:

1.- Lipodistrofia hipotrófica: adoptar un sistema rotatorio para la administración de
insulina en brazos, muslos y abdomen

2.- Lipodistrofia hipertrófica: no inyectar en la zona que presente hipertrofia y modificar
el lugar de inyección en forma rotatoria








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Prevención y control de complicaciones agudas: Hipoglucemia

 Precisa al paciente las medidas preventivas para evitar la hipoglucemia de acuerdo a la
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
(Recomendaciones para la prevención de hipoglucemia)

 No retrasar u olvidar el consumo de alimentos

 Actuar rápidamente ante los primeros síntomas

 Llevar siempre consigo una fuente mínima de 15 a 20 g de hidratos de carbono de
absorción rápida

 Recomendar que tenga disponible alimentos como jugos o dulces en lugares accesibles.

 Portar identificación “soy diabético” cuando salga a la calle

 Consumir alimentos ligeros antes de acostarse, en pacientes con hipoglucemias
nocturnas

 Orientar sobre la No ingesta de bebidas alcohólicas

 Prevención y control de complicaciones agudas: Hiperglucemia de acuerdo a la Guía de
Práctica Clínica para el, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
(recomendaciones complicaciones agudas)

 Orienta al paciente respecto a las principales causas de hiperglucemia

 Por déficit de insulina

 Disminución u olvido de la dosis de insulina

 Errores en la administración de medicamentos

 Situaciones de estrés: infecciones, traumatismos, cirugías, estrés psíquico, etc.

 Precisa al paciente las medidas preventivas para evitar la hiperglucemia:

 Aumentar la frecuencia de los controles de glucemia capilar





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 No dejar de tomar los medicamentos prescritos, evitar el ejercicio físico si la glucemia es
superior a 280 mg/dl.

Cuidado de la piel
 Realiza acciones de educación para la salud encaminada a que el paciente asuma su
responsabilidad relacionada con el cuidado de la piel

 Orienta al paciente sobre la importancia del baño diario utilizando jabón de preferencia
neutro para no afectar el ph normal de la piel

 Orienta sobre la lubricación de la piel:

 Xerosis y grietas impregnarla con vaselina
 Instruye al paciente respecto a mantener la piel seca, sobre todo en pliegues y
lubricada después del baño
 Orienta sobre los cuidados de la piel en la zona de aplicación de insulina

 Cuidados a los pies de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y
Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

 Realiza acciones de educación para la salud encaminadas a que el paciente asuma su
responsabilidad relacionada con el cuidado de los pies, al mismo tiempo que explora al
paciente

 Enseña medidas de prevención de complicaciones de los pies

1. Inspección periódica de los pies
2. Detecta factores de riesgo:

 Traumatismos, calzado inapropiado, andar descalzo, caídas, accidentes, objetos
dentro de los zapatos, presencia de callos, deformidades, prominencias óseas,
movilidad articular limitada, pérdida total o parcial de la agudeza visual, falta de
apoyo en el hogar, problemas de acceso a los servicios de salud

 Realiza el siguiente interrogatorio al paciente antes de la exploración de los pies:
¿Tiene hormigueos?, ¿calor en los pies?, ¿frío?, ¿dolor en los pies?, en piernas,
en ambos, ¿el dolor es mas fuerte en las noches?, ¿le sudan los pies?






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Educación para dejar de fumar:

 Realiza acciones de educación para la salud encaminada a que el paciente asuma su
responsabilidad relacionada con dejar de fumar

 Informa al paciente sobre los efectos perniciosos del tabaco sobre la salud

 Explica al paciente los beneficios inmediatos en la salud al dejar de fumar,
independientes del tiempo que lleve fumando

 Define con el paciente el uso de estrategias individuales y grupales para dejar de fumar:

1. Orienta sobre la disminución de tabaco en forma paulatina y evalúa en
cada sesión

2. Usar alternativas de tabaco (chicle sin azúcar)

3. Realizar la actividad física recomendada, sobre todo, cuando tenga ganas
de fumar

4. Orientar a la familia la importancia de no fumar en presencia del paciente
y de no acudir a sitios que propician esta actividad

5. Procurar estar lejos de sitios donde normalmente se fume

6. Evitar situaciones asociadas al consumo de tabaco

 Actividades Preventivas para la Salud Reproductiva en mujeres en edad fértil de
acuerdo a la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes
Mellitus tipo 2 (recomendaciones para la prevención en diabetes gestacional)

1. Orienta sobre la importancia de no embarazarse cuando se encuentra
descompensada

2. Favorece la participación del varón en la toma de decisiones para la
aceptación de la metodología anticonceptiva

3. Orienta sobre la metodología anticonceptiva de alta continuidad







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Motivos de comunicación inmediata al Médico Familiar y/o equipo de salud:

 Descompensación de cifras tensiónales

 Falta de adherencia al tratamiento

 Aparición de efectos secundarios indeseables al tratamiento

 Falta de participación familiar

 Cuando la conducta alimentaria sea inadecuada, como la existencia de rasgos
bulímicos, síndrome del comedor nocturno

 Cuando identifica un cuadro depresivo, ansioso u otro tipo de trastorno psíquico

 Falta de adherencia al plan de alimentación

 Enfermedad bucal

Medidas de autocuidado del pie

Medidas de autocuidado de los pies en el paciente diabético
1. Aseo:
 Los pies deben ser lavados a diario.
 Se usará agua templada y jabón suave, con un pH similar al de la piel.
 Esponja de baño suave o un cepillo blando de mango largo.
 No emplear aditamentos que puedan lesionar los pies.
 La duración del lavado será de 5-10 minutos.
 Prestar especial atención a los espacios interdigitales.

2. Secado.
 Realizar minuciosamente con una toalla suave, insistir en los espacios interdigitales.
No frotar fuertemente.

3. Hidratación
 Aplicar loción emoliente tras el secado (lanolina o vaselina pura) en una fina capa
mediante un ligero masaje.
 Evitar el empleo de cremas irritantes o abrasivas (talcos, antisépticos, agresivos,
etc.)




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 Si existe hiperhidrosis, emplear sustancias que eviten la transpiración excesiva
como la solución alcohólica de cloruro de aluminio.
 No se debe aplicar pomada entre los dedos.

4. Cuidado de las uñas
 Deben cortarse tras el lavado de los pies, cuando están blandas y limpias.
 Usar tijeras de puntas romas
 El corte de la uña debe hacerse horizontal y limar las puntas laterales, para que no
traumaticen los pliegues periungueales.
 No dejar las uñas muy cortas, el espacio libre debe ser al menos de 1 mm.
 Si el paciente no es hábil, o no ve bien, el corte debería realizarlo otra persona.

5. Examen del pie
 Realizar diariamente tras el lavado.
 Es deseable el retiro de callosidades y tomar las medidas oportunas para que no
aparezcan (Ej: plantillas ortopédicas, siliconas).
 No emplear objetos cortantes o abrasivos, ni aplicarse preparados callicidas.

6. Calcetines y medias
 Serán suaves y absorbentes
 Se ajustarán al pie de forma que no queden holgados ni demasiado estrechos.
 Deben estar limpios y cambiarlos diario, ó dos veces al día si el pie transpira en
exceso
 Calcetines gruesos con calzado deportivo, calcetines o medias finos con zapato
normal

7. Calzado
 Elección: Se debe comprar al final del día, cuando los pies están más
edematizados.
 Tiene que ser transpirable, preferiblemente de piel, blando y ligero.
 Tendrá una suela antideslizante y no demasiado gruesa (para que “sienta” el suelo).
 Debe ajustarse lo más perfectamente posible al pie.
 Existe calzado especial en caso de amputación de los dedos
 Nunca intentar ajustar el pie al zapato.
 Tacón con una altura máxima entre 20-25 mm. para hombre y 30-35 mm. en
mujeres.
 La puntera no debe ser demasiado estrecha ni ancha.
 La zona del talón debe ser ajustado y potente para que el retropié quede en su sitio.
 Para escoger un buen calzado realizar estas comprobaciones: Al pisar, el tacón
debe apoyarse perfectamente. Al retroceder, el tacón de la suela no debe perder su




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forma. Al doblar, la suela no debe quedar arrugada.

8. Mantenimiento:
 Llevar de 30-60 minutos el calzado nuevo durante los primeros días.
 Comprobar todos los días el interior de los zapatos con la mano, para descubrir la
existencia de grietas, clavos o irregularidades.
 Lustrar los zapatos regularmente para la buena conservación de la piel.
 Tener al menos dos pares de zapatos para dejar airear un par cada día.
 Reparar las partes desgastadas del zapato.
 No utilizar un calzado que deje a descubierto el talón y/o los dedos.
 Nunca andar descalzo.

9. Equilibrio térmico: Es importante mantener los pies calientes, empleando ropa de abrigo.

 No calentarlos por aproximación directa a una fuente de calor (estufa, brasero).






























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TRABAJADOR SOCIAL

DENTRO DEL MODULO DE DiabetIMSS

 Conoce, consulta y revisa el Manual del Aplicador, el Programa de Educación en
Diabetes y la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes
Mellitus tipo2 para el desarrollo de cada sesión










 Recibe al paciente y familiar acompañante, referido por el médico familiar, solicitándole
la Cartilla Nacional de Salud y Solicitud UMF 4-30-200 con el aval del Jefe de Servicio
de Medicina Familiar para ser integrado a los grupos educativos del módulo de
DiabetIMSS

 Realiza la entrevista diagnóstica e identifica las redes de apoyo que requiere para su
integración al Módulo de DiabetIMSS

 Proporciona al paciente y familiar la información completa sobre los grupos educativos y
la importancia de ser parte de ellos, para lograr su auto control y mejorar su calidad de
vida

 Sensibiliza al paciente y familiar sobre la importancia de asistir a la consulta, así como a
las 12 sesiones con duración de 2 a 2.5 hrs. cada una, que conforman la estrategia
educativa de DiabetIMSS

 Informa al paciente, que el mismo día de la sesión recibirá consulta por el médico del
módulo

 Aclara las dudas y verifica que la información proporcionada se haya recibido
correctamente, por el paciente y su familiar

 Otorga cita en la agenda electrónica




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 Informa al paciente y familiar, la fecha, hora y lugar en el que se llevará a cabo la sesión
grupal

Organización para la integración de los grupos del módulo de DiabetIMSS:

 Elabora en conjunto con la Enfermera el calendario de sesiones educativas

 Conformara 2 grupos por turno con 20 pacientes cada uno y no abrirá nuevo grupo
hasta no tener conformado otro de veinte pacientes

 Una vez conformado el grupo con 20 pacientes, informará a la enfermera para que de
fecha de inicio con la primera sesión

 Elabora el perfil del grupo de acuerdo a los datos obtenidos en la entrevista e informa a
la Enfermera y a la Nutricionista Dietista las características del grupo, para que utilice la
técnica más adecuada en la sesión

El día de la sesión:


 Solicita la cartilla nacional de salud, así como la “agenda de autocontrol” a los pacientes

 Entrega a la enfermera la cartilla nacional de salud de los pacientes, así como la
“agenda de autocontrol”. Confirma su asistencia en la agenda electrónica y otorgará
nueva cita para la siguiente sesión educativa








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Reintegración a Tratamiento Médico-Grupal

 Realiza la coordinación con la Enfermera del módulo para identificar a los pacientes que
no asistieron a la sesión

 Realiza las acciones necesarias para la reintegración del paciente al tratamiento médico-
grupal

 Identifica las causas de la inasistencia a su actividad grupal y realiza el análisis de las
cinco primeras causas de inasistencia al grupo e informa al equipo de salud los
resultados de su intervención

 Otorga nueva cita en otro grupo, al paciente que no asistió a la sesión educativa pero
además dará cita a la sesión que le corresponda con su grupo origen con la finalidad de
no perder ninguna sesión educativa y continuar con el grupo inicial

Atención Social

 Realiza las acciones e intervenciones necesarias en aquellos casos con problemática
social que interfiera en el control y tratamiento médico

Coordinación con los integrantes del equipo de salud del módulo

 Participa en las reuniones con el equipo de salud del módulo, con el fin de analizar las
estrategias de intervención individual o grupal con el paciente, así como lo relativo a la
organización del módulo

 Analiza en coordinación con el equipo multidisciplinario el informe de productividad
mensual








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INTERVENCION DE LA TRABAJADORA SOCIAL
FUERA DEL MÓDULO DE DiabetIMSS

 Recibe al paciente y familiar acompañante, referido por el médico familiar, para ser
integrado a los grupos de ayuda de pacientes con Diabetes

 Realiza la entrevista diagnóstica e identifica las redes de apoyo que requiere para su
integración a los “Grupos de ayuda” fuera del módulo

 Identifica necesidades y expectativas de los pacientes así como redes de apoyo
necesarias para su integración a los “Grupos de Ayuda”

 Elabora el perfil del grupo con los datos obtenidos de la entrevista, para seleccionar
la técnica adecuada para la integración grupal

 Se coordina con la Nutricionista-Dietista para su partición en las sesiones 5 y 6 y
fuera del módulo, evitando programar más de una sesión diaria por turno,
informando las fechas y horarios de participación en las sesiones educativas

 Desarrolla la estrategia de “Grupos de Ayuda” como se tiene conformada en las
Unidades de Medicina Familiar

 Coordina con el Jefe de Servicio de Medicina Familiar el uso de los espacios dentro
de la unidad para el desarrollo de las sesiones educativas de los “Grupos de Ayuda”

 Durante las sesiones educativa el personal de salud promueve la participación de
los asistentes para aclarar dudas en relación a las metas de control de acuerdo con
los criterios establecidos en la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y
Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

 Promueve la reflexión en los pacientes y familiares para lograr los cambios de
conductas favorables para el autocontrol y el autocuidado de su salud

 Llevará al grupo al manejo y solución de problemas entre los integrantes del grupo,
logrando una participación activa, manejando las experiencias favorables en la
solución de problemas

 Permitirá a los integrantes del grupo el manejo de sus emociones, ante su
enfermedad y las experiencias favorables de otros pacientes que lleven a la reflexión
al resto de los integrantes

 Agradece a los pacientes su participación y asistencia, otorgando nueva cita para la
siguiente sesión







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NUTRICIONISTA DIETISTA



 Conoce, consulta, revisa la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento
de la Diabetes Mellitus tipo 2, el Manual del Aplicador del Módulo DiabetIMSS y al
Programa de Educación en Diabetes, para el desarrollo y apoyo de sus temas en cada
sesión y en forma individual

 Conoce la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005, servicios básicos de salud.
Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar
orientación

 Prepara material didáctico para las sesiones educativas

Actividades de apoyo para el modulo de diabetIMSS



 Coordina y acuerda con Enfermería la programación de sesiones grupales sobre
alimentación. Sesión 5 y 6

 Coordina con la Trabajadora Social la programación de las sesiones 5 y 6

 Recibe de la Enfermera el calendario de las sesiones grupales en las que participa con
los temas de su competencia




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 Organiza su consulta individual los días que otorgará las sesiones programadas

 Participa en las sesiones en forma secuencial y de acuerdo a:

 Manual del Aplicador
 Programa de Educación en Diabetes
 La Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes
Mellitus tipo 2

 Otorga la sesión educativa 5 y 6 de su competencia a pacientes del modulo de
DiabetIMSS. Que comprende los temas de:

 Plato del bien comer, recomendaciones cualitativas y cuantitativas
 Cuenta de hidratos de carbono y grasas, lectura de etiquetas

 Identifica durante la sesión educativa problemática sobre la alimentación incentiva a
los pacientes para su reflexión y observa

 Orienta y aclara dudas sobre el tratamiento nutricional

 Al concluir la sesión educativa entrega y explica la tareas a los pacientes para llevar a
casa y realiza un preámbulo de lo que se vera en la siguiente sesión a fin de incentivar al
paciente para que continúe con sus asistencias al grupo

 Se coordina con el Médico del módulo y la Enfermera a fin de proporcionar
recomendaciones nutricias individuales a los pacientes que así lo requieran

 Participa en reuniones periódicas con el resto del equipo, para ajustar los
procedimientos a las condiciones locales y para asegurar su correcto funcionamiento

 Analiza en coordinación con equipo multidisciplinario el informe de productividad
mensual











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Intervención individual:









 Organiza y programa su consulta individual con el propósito de evitar que se empalmen
las sesiones con la consulta individualizada

 Otorga la consulta individualizada a pacientes programados y espontáneos

 Otorga plan nutricional individual a petición del médico familiar de acuerdo al diagnóstico
realizado derivado de la intervención del equipo multidisciplinario

 Valora y aplica la antropometría, realiza y determina los requerimientos energéticos, plan
alimentario conforme indica el procedimiento para otorgar atención de nutrición y
dietética en Unidades de medicina familiar 2640-003-005, al Manual del Aplicador del
Módulo DiabetIMSS y al Programa de Educación en Diabetes

 Emite diagnóstico nutricio

 Entrega, explica y verifica la comprensión sobre el esquema dietético y aclara dudas al
paciente y/o cuidador sobre su tratamiento nutricional

 Conocer y aplicar los criterios de manejo para la consulta individual y de sesiones
grupales












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Grupo Verde: Verduras y Frutas:
 Aportan principalmente agua, fibra, vitaminas y minerales

Grupo Amarillo: Cereales y Tubérculos
 Aportan principalmente energía (calorías). Algunos son una buena fuente de
fibra y de proteínas

Grupo Rojo: Leguminosas y Alimentos de Origen Animal
 Aportan principalmente proteínas, hierro, grasas y vitaminas


Medidas Antropométricas

Las medidas más utilizadas para esta estrategia son:

 Peso
 Talla
 Circunferencia de cintura
 entre otras

Se utilizan para determinar y evaluar el estado nutricio

Peso: Es un indicador antropométrico más utilizado, no solo inicialmente para conocer el
estado de nutrición si no también como registro diario, durante el curso de una terapia
nutricional, para el profesional de la nutrición se utiliza también para el cálculo de los
requerimientos de energía, proteínas, control de líquidos y es un indicador para el
cambio del estado nutricio

Peso en kilos (Kg.)

Instrumento: Báscula

El peso debe emplearse siempre en una báscula con una precisión mínima de una
diferencia de 100g. Esta debe estar calibrada constantemente o bien antes de cada
medición

¿Como se debe pesar a un sujeto?:

Verifica que la báscula se encuentre en ceros




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Pide al paciente:
 Se quite Zapatos
 Quite los objetos como monedas, bolsas entre otros
 Quede con la ropa lo mas ligero posible
 Suba a la báscula
 Colocarse en el centro de la báscula
 Posición recta
 De espaldas a la báscula
 Los brazos deben colgar de manera libre a lado del tronco

Nota: Se pide al paciente que cuando se vaya a pesar tenga presente haber evacuado vejiga e intestino
preferentemente.

Como obtener el peso ideal en un paciente:

Puede guiarse atreves de tablas o por la formula siguiente:

TALLA CM / 2 – 20 en HOMBRES
TALLA CM / 2 – 25 en MUJERES

Talla (Estatura): Es un indicador clínico de crecimiento esquelético dado que a
diferencia de la ganancia de peso no esta incluida en la acumulación de agua y grasa

Talla en centímetros o metros (mts)

Instrumento: Estadímetro, infantómetro

 Para adolescentes y adultos la técnica de medición consiste en que el paciente debe
de estar descalzo, colocado de espaldas al estadímetro con los talones juntos puntas
separadas, hombres y cabeza en contacto con plano vertical. La cabeza debe
mantenerse erguida, con el borde orbital inferior en el mismo plano horizontal que el
conducto auditivo externo (plano de Frankfurt), los brazos deben colgar de manera libre
a lado del tronco

 Para infantes la talla se toma desde el nacimiento a los 3 años de edad se medirá desde
la longitud del borde de la cabeza hasta el talón. La técnica consiste en acostar al menor
en una mesa con una regleta, una cabecera fija de madera y un extremo móvil de
madera, se requiere de la ayuda de un asistente para verificar que el niño este en una
posición completamente longitudinal, en contacto con la cabecera y la tabla móvil la cual
se ajusta a la planta de los pies del niño sin presionar y se mide la longitud




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Circunferencia de cintura

Es un indicador para conocer el riesgo en el desarrollo de las complicaciones
metabólicas relacionadas con la obesidad de acuerdo con la Circunferencia de Cintura

Es manera muy sencilla de saber si se tiene riesgos para la salud con tan solo medirse
la cintura. En las mujeres, la circunferencia debe de encontrarse en 80 centímetros y en
el hombre debe 90 centímetros, y si en ambos casos es mayor se corre el riesgo de
sufrir cardiopatías, diabetes y enfermedades cardiovasculares

Como se toma la circunferencia de cintura:

Se solicita al paciente
 Alzar camisa o blusa
 Quitar el cinturón
 Desabrochar falda, pantalón
 Colocarse erguido
 Con el abdomen relajado
 Los brazos a lado del tronco
 Los pies juntos


 Se coloca una cinta no elástica alrededor del paciente en plano horizontal en la parte
mas estrecha del dorso. (Altura del ombligo)

 Para medir la circunferencia de cintura se localiza el punto superior de la cresta ilíaca, se
coloca la cinta alrededor del abdomen a este nivel, asegurar que la cinta no apriete y
esté en paralelo con el piso. La medición se hace al final de la expiración normal

 Perímetro abdominal.- Datos internacionales han permitido relacionar un diámetro de
cintura elevado con aumento del riesgo de padecer enfermedad cardiovascular y otras
enfermedades metabólicas. Este indicador se relaciona con el acumulo de grasa
abdominal y grasa corporal total, es por ello que la OMS lo recomienda

Nota. Para disminuir la circunferencia de la cintura es necesario hacer ejercicio y comer
saludable





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Interpretación:


Índice de Masa Corporal (I.M.C.): Es el cociente entre el peso de una persona y su
altura (expresada en metros) elevada al cuadrado. Es sumamente importante para
conocer el estado nutricional de cada persona

Es una manera sencilla de obtener y universalmente acordada para determinar si una
persona tiene un peso adecuado

En la práctica clínica, la grasa corporal se estima de una forma muy simple: utilizando
una fórmula que combina peso y altura. Para traducir las medidas corporales en un
índice, se utiliza la formula del IMC (Índice de Masa Corporal), que relaciona el peso y la
estatura, aunque además se cuenta con tablas que ya tienen calculado el promedio

Conocer el IMC es importante porque sirve para saber qué clase de complicaciones
puede tener la salud a causa de la obesidad

Esto es posible porque el valor que se obtiene como resultado de la fórmula indica qué
tipo de obesidad tiene y sus posibles consecuencias. El Índice de Masa Corporal es un
método de cálculo aceptado universalmente para poder determinar el grado de sobrepeso
u obesidad de una persona


Riesgo de complicaciones
metabólicas
Mujeres Hombres
Normal 80 cm  90 cm
Inicia Riesgo 81 a 87.9 cm 91 a 101.9 cm
Riesgo > 88 cm >102 cm




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La ecuación fue desarrollada a mediados del siglo pasado por Lambert Adolphe Jacques
Quételet, matemático belga y se basa en relaciones entre el peso y la estatura de una
persona

La formula utilizada es:

I.M.C. = PESO / (ESTATURA)
2
Divida el peso en kilogramos entre su estatura en metros elevada al cuadrado


Ejemplo: si su peso es de 100 Kg. y su estatura 1.8 mts. el I.M.C será:
IMC= 100 / (1.8)
2
= 100 / 3.24 = 30.86
El resultado es Obesidad I

Clasificación IMC (kg/m
2
)

Valores principales Valores adicionales
Infrapeso <18,50 <18,50
Delgadez severa <16,00 <16,00
Delgadez moderada 16,00 - 16,99 16,00 - 16,99
Delgadez aceptable 17,00 - 18,49 17,00 - 18,49
Normal 18,50 - 24,99
18,50 - 22,99
23,00 - 24,99
Sobrepeso ≥25,00 ≥25,00
Preobeso 25,00 - 29,99
25,00 - 27,49
27,50 - 29,99
Obeso ≥30,00 ≥30,00
Obeso tipo I 30,00 - 34-99
30,00 - 32,49
32,50 - 34,99
Obeso tipo II 35,00 - 39,99
35,00 - 37,49
37,50 - 39,99
Obeso tipo III ≥40,00 ≥40,00


Fuente: Organización Mundial de la Salud - O.M.S. 2007 Quételet

Recuerde que el Índice de Masa Corporal (IMC), se traduce en el peso del sujeto y su
talla elevada al cuadrado y este permite clasificar la obesidad y establecer la relación que
existe con la magnitud del riesgo





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ESTOMATÓLOGO



Aspectos Bucodentales:

Existe una predisposición del paciente con diabetes mellitus para las infecciones
estomatológicas atribuibles en su mayoría por la xerostomía que producen algunos
medicamentos, lo que favorece de este modo proliferación bacteriana, siendo de mayor
frecuencia los abscesos periodontales

Cuando el paciente diabético llega a perder algún órgano dentario o siente molestias,
tiende a decidir alimentos que son más factibles de masticar y digerir, corriendo el riesgo de
salirse del plan alimentario prescrito por el nutricionista-dietista, de ahí que la coordinación
entre los especialistas debe ser estrecha para la atención integral

El trabajo coordinado entre el médico y el estomatólogo, garantiza el éxito en el tratamiento
dental y hace que el manejo y respuesta al mismo, sea con éxito, igual que en los
pacientes no diabéticos. Una vez que haya concluido el tratamiento integral en el servicio
de estomatología por lo menos deben tener un examen bucal cada 6 meses en el servicio

Detección de factores de riesgo:

 Detección de placa dentobacteriana y/o sarro
 Detección de gingivitis
 Detección de periodontopatías
 Detección de movilidad dentaria
 Prótesis removibles y fijas mal ajustadas
 Detección de úlceras con más de 10 días de evolución
 Detección de xerostomía
 Candidiasis
 Lesiones en tejidos blandos




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 La atención estomatológica integral constituye una de las prioridades en el manejo del
paciente Diabético e incluye los procedimientos médicos y quirúrgicos descritos en la
Guía Técnica para otorgar Atención Estomatológica en Unidades de Medicina Familiar y
que engloban acciones de promoción, prevención y curativas. Se otorgará en el servicio
de estomatología de la unidad de medicina familiar; en cada una de las consultas

 El envío oportuno del paciente al servicio de estomatología previene en gran medida las
complicaciones




PSICÓLOGO CLÍNICO (En Unidades que cuenten con este personal)

Intervención Grupal:

 Coordina y asesora a la enfermera y trabajadora social para planear la dinámica de los
grupos

 Participa en el adiestramiento al equipo de salud sobre elección y aplicación de técnicas
de modificación de conducta

 Participa en las sesiones y reuniones periódicas para la intervención en la terapia
conductual, cuando se cuente con el recurso en la UMF


Intervención individual:

 Otorga atención psicológica a pacientes en los que se detecten problemas
emocionales

 Realiza la intervención, evaluación y seguimiento a los pacientes identificados

 Retroinforma al paciente sobre la evolución de su patología










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Coordinadora de Asistente Medica


 Recibe de la Trabajadora Social o Trabajador Social Clínico la “Solicitud UMF 4-30-200”
de los veinte pacientes que conforman el Grupo DiabetIMSS e identifica la fecha de la
primera sesión

 Elabora la “Relación de integrantes del Grupo DiabetIMSS” 2640-021-011 en tres tantos y
entrega dos tantos a la Enfermera General

 Archiva un tanto de la “Relación de integrantes del Grupo DiabetIMSS” 2640- 021-011
en carpeta de trabajo

 Se Coordina con Enfermería para conocer las fechas de las sesiones programadas

 Otorga citas subsecuentes para la atención médica con base a las sesiones educativas
e indicación médica

 Registra la fecha y hora en la cartilla Nacional de Salud

 Informa al paciente o familiar la cita médica correspondiente


Nota: Deberá coincidir la sesión grupal y cita médica





FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PROGRAMA DIABETIMSS
Jefe de Servicio
revisa y autoriza
el envío
Enfermera
Coordinan y/o conduce las sesiones educativas
Participan en reuniones con grupo multidisciplinario
Identifican a pacientes con problemas (médicos,
familiares ó sociales)
Sensibilizan y orientan al paciente
Verifica criterios
Realiza nota e HC
Solicita Aux Dx
TRABAJO SOCIAL MEDICO FAMILIAR
Recibe y entrevista al paciente
Verifica redes de apoyo
Registra agenda de grupo
Requisita agenda de autocontrol
de DiabetIMSS
Reintegra a Tx Med y grupal
Pacientes
DM
con criterios
de inclusión
Atención Grupal
Consulta DiabetIMSS
Trabajo Social
Recoge cartilla Nacional de salud agenda
de autocontrol DiabetIMSS
Registra asistencia a la sesión educativa
Otorga cita de próxima sesión educativa
Entrega carnet a enfermera
Enfermera General
Recibe cartilla de nacional de salud y
agenda de autocontrol
Realiza y enseña al paciente
somatometría y signos vitales
Entrega carnet y agenda de autocontrol
al Médico Familiar
Médico Familiar
Acuerda con Enf la secuencia de consulta
Revisa en la hoja de control de DM - Otorga
consulta
Analiza resultado de estudios de laboratorio.
Retroinforma al paciente
Evalúa metas de control y ajusta tratamiento
Otorga: receta,, solicitud Aux Dx, etc.
Participan en reuniones con grupo
multidisciplinario
Evalúa desempeño de la atención grupal.
Estomatólogo
Recibe pacientes derivados del MF
Otorga consulta
Cita semestral
Individual
Determina requerimientos
energéticos
Aplica antropometría
Otorga plan nutricional
Aclara dudas
Psicología
Recibe y evalúa casos críticos
Brinda asesoría en dinámica grupal
Orienta sobre elección y aplicación
de técnicas
Grupal
Coordina c/Enf y TS sesiones
educativas 5 y 6
Proporciona Educ y
orientación alimenticia
Aclara dudas
Nutricionista-Dietista
Jefe de servicio
Evalúa
Retroinforma
Incentiva
SI
No cumple criterios
Se ofrece otra
estrategia grupal
Módulo DiabetIMSS
Elabora relación de
integrantes
Se coordina con
Enfermería
Otorga cita médica
subsecuente
COORDINADORA DE
ASISTENTES
MÉDICAS